& 气管插管后的气管切开术
气管插管后的气管切开术
摘 要：目的总结气管插管后的气管切开术的方法、效果和并发症。方法对我科在全院范围内施行的气管插管后的气管切开术与同期作的未插管的气管切开术进行效果与并发症的对比。结果本组409例中共发生手术并发症39例次，发
【题　名】气管插管后的气管切开术
【作　者】余静 王晋 付尤英 王静 罗启荣 陈瑶
【机　构】成都市第三人民医院耳鼻喉科,四川成都610031
【刊　名】四川医学,
2007(6): 684-685
【关键词】气管插管 气管切开术 并发症
【文　摘】目的总结气管插管后的气管切开术的方法、效果和并发症。方法对我科在全院范围内施行的气管插管后的气管切开术与同期作的未插管的气管切开术进行效果与并发症的对比。结果本组409例中共发生手术并发症39例次，发生率为9、53％，其中插管后行气管切开术286例，发生并发症19例，发生率为6、64％；直接气管切开术123例，发生并发症20例，发生率为16．26％，两组相比．P〈0．01。结论气管插管后行气管切开术的并发症明显减少，其效果更好，更安全，是一种值得推广应用的方法。
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气管插管,气管切开术,并发症
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气管插管下气管切开术与常规气管切开术并发症的比较
目的 探讨降低气管切开术并发症的有效措施.方法 回顾分析我院198例气管切开术,其中常规气管切开组(A组)149例,气管插管下气管切开组(B组)49例,比较两组气管切开术并发症的发生类型及发生率.结果 198例气管切开术后发生并发症17例,发生率8.59%,其中A组(常规气管切开组)15例,发生率10.07%;B组(气管插管下气管切开)2例,发生率4.08%.结论 气管插管下气管切开组(B组)并发症的发生率明显低于常规气管切开组(A组),是降低严重并发症的有效措施.
作者单位：
阆中市人民医院耳鼻喉科,四川,阆中,637400
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惊心动魄的气管切开术
文/@罩得住他爸
来源：健康界
气管切开手术，是耳鼻喉科的看家急诊手术。咽喉颈部狭窄堵塞了，封了咽喉要道，或肺里面痰咳不出来了，通常就得做气管切开。一般来说，住院医生不熬些年份，动不了这个。混到住院总了，就要整天地做这手术。像是我们这样的大医院，几千张床，每天至少做几个，一年老总当下来，几百台的经验就有了。我有十来年没怎么做过这个手术了，但是当年做住院总时的一些经历，至今仍历历在目。
气管切开手术，是耳鼻喉科的看家急诊手术。咽喉颈部狭窄堵塞了，封了咽喉要道，或肺里面痰咳不出来了，通常就得做气管切开。一般来说，住院医生不熬些年份，动不了这个。混到住院总了，就要整天地做这手术。像是我们这样的大医院，几千张床，每天至少做几个，一年老总当下来，几百台的经验就有了。我有十来年没怎么做过这个手术了，但是当年做住院总时的一些经历，至今仍历历在目。在这里，讲几个印象最深的气管切开故事，第一个其实是我父亲的故事。“抢”过孩子做手术上世纪60年代，白喉流行，喉部白膜形成脱落，堵住患者喉咙，送到医院时，往往已是呼吸极度困难。尤其是小儿，本来喉腔就狭窄，一堵上呼吸困难就特别重，最后大多死在了喉梗阻上。有次一母亲抱着三岁孩子来到急诊科，父亲值班，看到孩子已是极度呼吸困难，大小便失禁，口唇茄子般发紫。来不及挂号和办理入院手续，就一边让母亲签字手术，一面作手术准备。不料母亲哪见过这阵势，光知道着急，嘴里念叨着，早上还好好的嘛，怎么就这样了……就是不签字，抱着孩子死不放手。我爸眼看孩子已经不行了，便和助手把孩子从母亲怀里硬抢过来，摁在地上就开切。直到孩子转危为安，那个母亲还在念叨，早上还好好的，怎么就这样了！？这在那个年代，对于医生来讲再正常不过了，脑子里只有救死扶伤，没有那么些法律框框和社会压力，但要搁在现今，家属不签字，谁敢擅自动刀？一刀下去，活了死了，都可能吃官司，一打官司，还必输无疑，输了轻则赔钱，重则进监，当然也不会有医生傻到这么干。那年头，父亲的老师常给他们说一句话：耳鼻喉科医生，出门必须随身带把小刀，若是遇到卡喉封喉的事儿，你这把刀就能救人一命。当然，现在时代不同了，当街动刀做手术的事不会发生了，不知道这是社会的进步还是倒退？“医生，救……我……”我仍记得那人姓桑，是条农村汉子，体格健硕，身上满是毽子肉，家里的顶梁柱。话不多，就爱憨厚地笑。第一次见到他，是感染科请会诊。问病史时，桑汉子说，上周赶集，就在街上把牙拔了。乡下集市上的牙医摊儿，连基本的消毒措施和有菌观念都没有。桑汉子拔了牙，就开始牙龈肿痛，过几天，脖子也红肿起来，吞不下东西。这叫“路德维希颈炎”，是一种很凶恶的感染。此时桑汉子脓肿还没有形成，也没有呼吸困难，唯一能做的就是抗感染。又过了4天，普外科一个急会诊把我们叫去，没想到却是桑汉子，由于颈部脓肿形成，普外科给做了脓肿切开术，但术后呼吸愈发困难，请我们做气管切开来了。此时的桑汉子，从下巴到肚脐，从颈胸腹到项背部，整个皮肤都像烫熟的虾一般，酒红色肿胀起来，手指一压就凹进去，红色褪去，一放手，红色呼啦一下又汇过来。颈部已经有俩切口，但脓水还是压迫了气管。桑汉子艰难地呼吸着，血氧饱和度只有75%，极度缺氧。这脓肿进展得真快，手术必须马上进行，但首先还得做气管切开，先把呼吸困难的问题解决了。尽管身经百战，我也估摸着这手术不好做。签好字，我到床旁拍拍他的肩，说，“老桑，别怕，坚持一会儿，待会儿切的时候，有不舒服你得忍住，可能你会觉得气憋得紧，切开就好了，千万别乱动。”氧气面罩扣着，桑汉子说的话，我勉强听得见：“我们乡坝头的人，懂不起，医生我听你的。”从打麻药开始，就真不好做。一针下去，针眼不停冒血，几针麻药打完，颈前几个冒血的小点，呲呲不停。麻药一打，颈部皮肤更肿了，于是桑汉子气更紧了，还没开始动刀，他就有点挣扎开了。一边安慰着他，第一刀就下去了，通常只该是少许出血，在桑汉子这，就是涔涔地来。皮下淤积的脓液也迫不及待跟着血一块儿往外涌，阻挡我进一步深入的视野，脓肿的特殊感染，腐败的气味腥中带着恶臭，钻进我的肺里，我人就开始恶心，头像被打了一闷棍，被臭晕了。刀下躺着的桑汉子，呼吸愈发紧了，而此时离需要切开的气管还远，不仅不能避，还必须把脸往前凑，在血脓腐肉中探出一条路来。分开皮下脂肪，又是几股浊脓出来，他的颈部已经布满了脓腔，就像沼泽地里的池塘，等分离肌肉的时候，更大的脓水被释放出来，颈部气管的骤然减压，由于迷走反射，加之桑汉子的缺氧耐受已经被最后一根稻草压垮，他停止了呼吸！这就是气管切开最惊险刺激的一幕了，这个时候，不在十来秒中把气管给切开，一般来说，患者就回不来了。我必须最快速度切开气管，常规的解剖层次无暇顾及，我一根手指摸到气管轮廓定位，一手下刀，不到十秒钟搞定。护士赶紧递过来吸引管，插进肺里把涌进去的血脓痰呼呼呼往外吸。助手按压胸腔。少顷，桑汉子突然一阵猛呛，呼吸回来了，喷出来的血、脓、痰就像蒸汽管道破口“呲呲呲”喷出的烟雾。我们所有人浸淫在氤氲曼妙的喷射物里，那场景，跟铁人王进喜穿着袄子跳进原油池搅和一般壮烈。把气管套管插进去，打上气囊，阻止血脓继续倒灌。桑汉子的剧烈呛咳，一阵紧过一阵，下呼吸道里，似乎有吸不净的秽物。人慢慢清醒了，氧饱和度却一直徘徊在70%左右，麻醉医生不停地吸痰，面罩给氧，我们则处理伤口的血和脓。直到最后带上呼吸机，病情基本稳定了，再写好会诊记录，手术记录，下好医嘱，足足折腾了一个多小时。这种手术，手术费150元，我可以得10元，当年刚够买两个盒饭。在护士站我洗洗脸，顺带着用肥皂把头也洗了，留着个光头，好处显而易见。三天之后，半夜三点，刚躺下在迷糊着，电话响了，还是那个桑汉子，颈部大出血。我们奔到床旁，看到血直接从他的颈部，划过一道飞虹，喷到对面的病床上。我们一把扑上去，一面从气管套管里吸血，一面打紧气囊，以免血液倒灌，但看来是颈内动脉被感染腐蚀破裂了，全身的的血恨不得一分钟全冲出来。桑汉子死了，死前最后一句话：“医生，救……我……”气管切开的患者，喉发不出声音来，桑汉子就是用嘴里的那口气冲着牙齿说出来的！桑汉子遮上了白布，他的老婆一边哭一面往家里电话报丧。不到半小时，床上空了，哭啼声渐渐远去，病房恢复了平静。我还想着他满身黝黑的键子肉，不到10天，就躺进了太平间。十多年过去了，桑汉子的模样我已模糊，他说的最后的那一句话，却一直都无法忘记。惊心动魄的环甲膜穿刺各种气管切开做多了，我的白大褂兜里会随身揣着一根麻醉插管，这个管子比气管套管长，有时候会派上大用场。电话响起，高干病房呼叫，一离休干部下呼吸道感染，咳痰困难，需做气管切开。老太爷斜趴着窝住脖子，除了眼皮微颤，全身哪儿都不能动。他颈部都变形了，窝着脖子侧着身子，气管寻起来都难，手术难度相当大。老人家不能动，我们只有将就着他的姿势，调整姿势。这手术做的，蹲在地上，斜打着灯，扭着腰，考古一般地把手术完成了。难虽难但很顺利，刚回到病房，屁股还没挨着凳子，楼下骨科一护士急冲上来，说，快，快，老总，我们科一病人不行了，切气管！！一般来说，不是万分紧急，都是电话打过来，我们赶过去。这回人家跑上楼来喊，而且看那神态，刻不容缓。我和值班住院医生，心领神会，话不多说，直接拎包冲下骨科。跑进监护室里，骨科医生正在给那患者做心脏按压，这说明患者已经呼吸心跳停止。骨科医生见我们来了说：“颈椎术后，突然就出不过气来了！”呼吸心跳都没了，当然也来不及消毒铺巾了，我摸着病人环甲膜一刀就下去了，然后血管钳一分一扩，把随身带的麻醉插管塞进去，带上球囊做人工呼吸，那边心脏继续按压。一分钟左右，病人呼吸心跳总算是回来了，这时候，我们才又重新消毒铺巾，做常规的气管切开，换上气管套管。手术做完，患者还没醒来，我们任务完成，惊心动魄几分钟，生死来回一刹那。那种成就感，还真就是医生满足感最爆棚的时候。跟我同去的值班住院医生说：“赵老师，环甲膜切开我只在书上看到过，活的现场直播，这可是第一次！”我说：“说实话，我也是第一次做这个环甲膜切开。一般气管切开就是紧急救命的手术了，再紧急到连气管切开都来不及做的境况，确实少之又少，不过今儿咱们不就遇上了吗？”环甲膜切开或穿刺，就是在甲状软骨和环状软骨间那点缝隙里，捅开气管。与一般气管切开不一样的地方是，这手术只需要几秒钟搞定，对那些封喉到将死的患者，这一刀下去，就可能将患者从死亡边缘拉回来，晚那么几十秒，可能患者就驾着仙鹤奔西边去了，拽也拽不回来。这救命的手术，关键是要找准环甲膜间隙，这除了医生的经验，病人脖子上的肉也不要太厚，不然医生摸不准，找不稳，一刀切下去，难说就能打开那扇生命之门。失之毫厘，谬以千里，下刀若是伤到环甲动脉，血汩汩往气管里灌，这就是加速死亡。这是不是也应该算胖子必须减肥的理由？被患者打破头却一阵轻松抢救完病人，夜已深。紧张之后，是一种略带疲倦的兴奋，我俩边走边聊走回科室。路过一楼的烧伤科，我问助手，你有没有切过烧伤病人？他摇摇头，我指着额头上的一块疤说，你看，这就是一次被烧伤病人打的。那是俩爷子去池塘钓鱼，来到池塘旁边，老爷子鱼竿一扬，鱼线一甩，就搭在了高压线上，火光闪过，俩爷子瞬间被打翻，烧糊，但没有死。送到医院后三天，呼吸道水肿达到高峰，挨不过去了，我和副老总被请去切气管。老爷子上半身没有一块好皮，神智不清、呼吸困难、烦躁不安，尽管两手被布带牢牢固定在床栏上，仍不停扭动着身躯，这是缺氧造成的烦躁。我戴着头灯，开始床旁手术，手术并不算太困难，但患者的躁动和挣扎越来越厉害，就快切开气管前一瞬间，那人砰~~~挣脱了布带，一记上勾拳把我额头上的头灯打掉在地。不过，看来这是他攒足最后一股气力干的事儿了，我的头灯摔落在地上，他的呼吸也停了。我捡起头灯，重新戴上，再把切在气管上的最后一刀落下，然后插管鼓气，胸廓按压，他不久也就回来了。呼吸问题解决了，他安静地昏睡了过去。突然一道血划过我眼皮，我正纳闷，手术都做完了，哪儿来的血？这时助手说：“老赵，你咋流血了？！”刚才老爷子那记上钩拳，正好打在我的头灯上，我的额头被头灯摁破了皮，我成了二郎神。搁平时，谁打我一拳，我立马流星飞锤还给他。这回儿，看着打破我头的人睡去，我心里反倒是一阵轻松。我吸进去多少结核菌？那次是去神经外科会诊手术，电话催得急，估计人快不行了，我和助手三步并两步冲到神经外科病房，到了那儿，周围却没有医生护士，灯也没准备好。助手说，我去叫他们，我一把拽住他，说，别去了，来不及了，这人呼吸都没了。来不及打灯、消毒、铺巾、麻醉，我摸出手术刀，一刀就下去了。没了呼吸，估计心跳也很微弱了，切开皮肉血都不怎么流，颜色也偏暗，加上是个瘦瘦的女患者，我切开她的气管也就不到半分钟。赶紧掏出麻醉插管从切口插进去，打上气囊。我对助手说，你压心脏，我吹气儿。于是我取下口罩，口含着管子，就往她肺里吹，做人工呼吸。我能感觉自己胸腔内一腔热气灌进她已渐冷却的胸膛。每吹一口，她的胸膛被充起，歇一口，她的胸廓又塌下去......记不清楚连续几十次，我由于连续过度通气，有点头晕恶心了。欣慰的是，她的嘴唇和脸色慢慢有了血色，心跳也在助手不停的按摩下回来了。我停止吹气，看到管壁被患者呼出的雾气一阵一阵变白变清，说明患者在自主呼吸了。等神经外科医生赶到，我们都抢救完了。我为自己的果断麻利而稍微有点得意，还有什么比瞬间挽回即将逝去的生命更令人开心的呢？收拾战场，我志得意满地写会诊记录，猛然发现，这个患者是结！核！性！脑膜炎，伴肺结核。我当时仿佛觉得自己肺里灌满瘴气，半天捂不热乎自己的胸膛，连心脏都寒得拔凉拔凉，艰难地咬着牙写下“谢邀”。回科室路上，我不由自主地大口呼气，虽然知道其实这一点用没有，但就是想把刚才吸到自己肺里的结核吐出去。本文发表于@罩得住他爸博客，健康界经@罩得住他爸授权转载，并于转载时精编。&
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气管切开术后的一些问题的解答
核心提示：本文解答一些关于气管切开术后的疑问的解答，如气管套管可以放置多少时间等。
　　1.气管套管可以放置多少时间?
　　气管套管放置的时间决定于做气管切开的初衷，如果做气管切开是因为喉部肿胀阻塞呼吸，那么气管套管必须在喉部肿胀消失后才可以去除.在某些情况气管套管只须带几天，但在另外一些情况下可能要好几个月，对某些OSA的病人或者其它病人，则需要终身带管。
　　2.气管切开术后可以讲话吗?
　　如果气管切开后使用有气囊的套管且上呼吸道不漏气，患者在讲话时用手指按住气管套管的开口即可讲话，一些公司在气管套管的根部放置一个阀门， 在讲话时不需要按住开口即可讲话，其中一种被称做 Passey-Muir 阀.其本质上是单向阀门，只允许空气单向通向气管，而所有的呼出的气体都经过声呼出口外。
　　3.什么时候拔除气管套管，拔除后怎么处理?
　　当上呼吸道阻塞的症状消失后，些时可拔除气管套管，一个简单测定方法就是在开口处放一个塞子，如果可以正常呼吸一段很长的时间，(一般是24小时)， 此时基本上可以去除套管，方法是直接将其拔除，颈部的切口一周后多可以自行愈合，但在愈合前，说话时可有气体从切口处漏出，因此在说话或者咳嗽时最好堵住切口。在某些病历，如果长期切口有愈合，可以使用外科手术方法将其关闭，存在较多的疤痕组织时也应该切除。（实习编辑：陈俊琦）
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