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　　直肠前突，你了解多少呢？
　　作者：北京中医药大学东直门医院 张渊博
　　指导：北京中医药大学东直门医院 张书信
　　原载于微信公众号“书信肛肠医生”
　　直肠前突(rectocele，RC)由于直肠阴道隔薄弱，直肠前壁在压力下呈囊袋状向前突入阴道内，为盆底松弛综合征的一种表现，其发病率极高,约为75%~81%[1,2]。在顽固性便秘的病例中，直肠前突发病率占30.6％~62.0%。
　　1.RC的发生
　　女性直肠前壁主要由直肠阴道隔支持。直肠阴道隔又名 Denonvilliers筋膜,是盆底最坚硬的筋膜板，成人RVS上、中 、下段的厚度,分别为:4.8&3.6 mm、8.1&3.2 mm、5.5&2.2 mm[3]。粪块下降时产生向下向前的压力，正常女性的直肠阴道隔可以对抗向前的压力。经阴道分娩、雌激素水平下降、长期腹压增高、直肠阴道隔发育不良以及退变等众多因素均可使直肠阴道隔薄弱、松弛、缺损，支撑强度下降，不能有效对抗来自直肠内压力，直肠前壁部分突向阴道方向，粪块受力改变，导致部分粪块向前陷入直肠前膨出内，难以排出，需用手辅助。当排便结束后，腹腔压力降低，粪便返回到直肠内，机械刺激排便感受器，使患者产生排便不尽感，这种感觉又迫使病人下次排便更加用力，形成恶性循环。直肠前突所导致的便秘、疼痛等症状会给病人带来不同程度的心理负担。NEHRA等[4]报道在排便障碍和便秘患者中65%存在心理障碍，心理因素也降低躯体症状感觉阈值。由此可见，精神因素在这些疾病中的负作用不可忽视。
　　2.RC的分类
　　直肠前突的诊断可依靠肛门指诊或肛门阴道双合诊，患者肛门不适、便秘和性功能障碍等主要临床症状，结合排粪造影等辅助检查，其诊断并不难。Sehapayak统计355例直肠前突患者，便秘是主要症状(82%),其次为直肠疼痛(70%),便血(63%)。仅有26%患者有典型的手助排便。20%患者具有性功能障碍。
　　根据排粪造影结果将直肠前突分为3型。I型：指状前突或直肠阴道隔孤立疝出。Ⅱ型：大的囊袋状前突，直肠阴道隔松弛，直肠前壁粘膜脱垂，Dougas窝凹陷，常伴有阴道后壁疝。Ⅲ型：伴有粘膜脱垂或直肠脱垂［5］。
　　国内医学界根据排粪造影检查，将其分为轻中重三度。轻度 ：深度在 0.6~1.5 cm；中度：深度在1.6~3.0 cm；重度：深度在3.0 cm以上[6]。该分度法在临床上普遍被采用。
　　有学者按照解剖位置把直肠前突分为低位(阴道下1／3)、中位(阴道中l／3）和高位(阴道上1／3)3种［7］。
　　3.RC的治疗
　　3.1轻度直肠前突患者可采取保守治疗。如注意饮食:多食粗制主食或富含纤维的蔬菜水果、多饮水、多运动等;药物治疗:可选用一些预防便秘的药物，不主张采用泻剂或灌肠［8］;其他治疗:如生物反馈治疗等。
　　3.2手术治疗是目前治疗中重度直肠前突的主要手段，其目的是消除突出囊袋，修补缺损，消除薄弱区域，重建坚固的直肠阴道隔，恢复直肠正常生理解剖形态[9]。
　　手术指征：排粪造影示直肠前突大于3 cm。排粪造影示直肠前膨出有钡潴留，不能排空。直肠和（或）阴道症状长达12个月以上。改善饮食4周以上仍不能解除直肠或阴道症状。需要手指经直肠（阴道）和（或）会阴部支持协助排空。
　　3.2.1经直肠闭式修补
　　Block手术，该术适用于单纯的轻中度直肠前突。庄有信[10]在Block手术基础上进行改良,将连续锁边缝合改为间断垂直褥式缝合,并在缝合处及其周围注射消痔灵, 再将肛门前正中切开。随访1年,远期总有效率为97.9%。操作注意：1.缝合阴道壁薄弱部位应呈下宽上窄，避免上部较宽形成黏膜瓣影响排便。2.缝合的深度要够深，一般需要达到两侧肛提肌部位，从而形成强有力的肌柱支撑，减少复发可能。3.缝合完毕后可以选择性的在缝合两侧注入适当的硬化剂（如消痔灵），使薄弱部分黏膜与肌层相连，加固直肠阴道隔。
　　3.2.2经直肠开放式修补
　　常用的代表术式有Khubcharidalni 术、Sehapayak 术、直肠粘膜切开修补术等。
　　3.2.2.1 Sehapayak术适用于轻、中度直肠前突合并直肠远端黏膜脱垂者。操作注意事项：1.缝合时缝针要穿透肛提肌，以加强直肠阴道隔。2.游离直肠黏膜瓣的要深达黏膜下层，太浅黏膜容易坏死，太深易损伤阴道壁。一般分离到阴道壁的时，组织颜色呈苍白色，应提高警惕。3.缝针时，助手手指插入阴道内指导缝针的方向及深浅度，且手指不可用力顶，以防误伤。
　　3.2.2.2 Khubcharidalni术适用于中重度直肠前突合并直肠远端黏膜脱垂者。操作注意事项：切口出血常影响手术操作，可先在切口注射少量肾上腺素，用弯血管钳夹住切口黏膜，用电刀切开分离。
　　并发症及处理：直肠阴道瘘是严重的并发症，若术中损伤了阴道，则应立即用肠线做分层间断缝合，首先缝合阴道壁，其次缝合直肠黏膜肌层，并用生理盐水反复冲洗。术中及术后应用大量抗生素液可减少直肠阴道瘘。若术后发现直肠阴道瘘，则必须手术治疗。由于直肠内有大量细菌滋生,手术前应按常规作充分肠道准备,经瘘管或经肛灌肠及口服肠道消炎药，充分的术前准备可大大提高手术成功率[11]。
　　3.2.2.3经阴道切开直肠前突修补术适用于重度中位或高位直肠前突伴阴道后壁松弛或脱垂。其可发生阴道狭窄、缩短，术后性交痛，直肠阴道瘘等并发症。
　　操作注意事项：1.彻底消毒阴道，减少术后感染率。2.修补直肠阴道隔时注意肛提肌解剖结构，保证缝线穿过肛提肌，加强修补作用。3.彻底止血。
　　3.2.2.4 STARR（Stapled Transanal Rectal Resection）手术，该手术可同时解决直肠黏膜内脱垂、内痔及混合痔。STARR手术由意大利学者A.longo提出，采用两把PPH吻合器，分别切除直肠中下段前壁及后壁冗长、脱垂的黏膜及黏膜下层。
　　操作要点：1.该手术操作的要点是切除黏膜的宽度与深度及被切除部分的定位，切除黏膜的宽度是尽量宽，切除的深度是黏膜下层及少许肌层，定位的要求是术后的吻合口在前突部位的上缘。荷包缝合时荷包缝线不要深达肌层，过深不易将黏膜完全拉入吻合器内。2.在旋紧吻合器之前须用挡板先遮挡非手术侧。3.击发前术者检查阴道后壁，防止阴道黏膜被夹入吻合器，导致直肠阴道瘘。4.前后壁黏膜切除吻合后，前后吻合口出连接往往形成突向肠腔的“猫耳朵”样黏膜，需剪开连接处之黏膜。
　　STARR并发症主要有出血、血肿、尿潴留、疼痛、裂开、感染、直肠阴道瘘、大便失禁、坏死性筋膜炎、腹膜炎、大便急迫、直肠憩室、狭窄、耻骨直肠肌痉挛。ASCRS便秘指南（2016）认为由于并发症发生率高，通常不推荐经直肠吻合器修补直肠前突和直肠内套叠。推荐等级:2B(基于中等质量的弱推荐)。
　　正常女性由于生产、雌激素水平下降、便秘等原因，排粪造影直肠前突的发生率极高，若没有临床症状，单纯的解剖学改变不需要手术纠正，也没有证据表明，解剖学改变程度与症状严重程度存在必然联系。
　　直肠前突手术成败的关键在于对直肠前突正确的定位，以及全面了解可能同时存在的各种盆底薄弱的异常情况。外科手术虽然可以解除其直肠阴道隔薄弱的解剖学问题，但不能恢复肌肉协调问题，难以缓解其精神症状，亦不能恢复其神经损伤。因此，患者临床症状的根本病因是否为直肠前突，患者是否适合做直肠前突的修补术，患者术后能有多大改善，术者都应考虑。
　　参考文献
　　[1]戎兴元,姚忠民,贺诚.72例直肠膨出的排粪造影分析.中国肛肠病杂志,.
　　[2]吉冈和彦,早田和训,松井阳一,等.Rectocele 生理学的解剖学、探讨.日本大肠肛门病会,5-1029.
　　[3]张东铭.直肠阴道隔重建术治疗直肠前突的解剖学基础[J]. 结直肠肛门外科,-330.
　　[4]NEHRAV,BRUCEBK,RATHHARVEYDM,etal.Psycho-logicaldisordersinpatientswithevacuationdisordersandconstipa-tioninatertiarypractice[J].AmJGastroenterol,):
　　[5]陈朝文.直肠前突的诊断和手术方法评价[J].中国临床医生杂志,);16.18．
　　[6]王长云，王爱国，徐国安． 排粪造影诊断便秘117例分析［J］．中国肛肠病杂志，):31――32
　　[7]赵兴明.手术治疗直肠前突研究进展[J].结直肠肛门外科,)：141.144．
　　[8]李哲．STARR手术治疗直肠前突临床观察［J］．济宁医学院学报，):159-160．
　　[9]韩少良，倪士昌主编．大肠肛门疾病外科治疗［M］．第1版．北京:人民军医出版社，
　　[10]庄有信.改良直肠内闭式修补治疗直肠前突[J].中国肛肠病杂志,)L:17-18.
　　[11]郑科炎,钱群,刘志苏,李颀,江从庆,何跃明,秦前波,罗亨卿.直肠阴道瘘的病因分析和临床对策[J].临床外科杂志,-343.
　　[12]张书信 赵宝明 张燕生主编 肛肠外科并发症防范与处理．第2版.北京:人民军医出版社,2012.9
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97患病做痔疮手术后，出现直肠内粘膜套叠、直肠前突
状态：就诊前
尊敬的李女士：
建议您在方便的时候到我科找李胜龙主任检查一下，以便确诊和确定治疗方案。
祝您早日康复！
南方医院肛肠外科 鲍铭 医师
疾病名称：直肠内粘膜套叠、直肠前突&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
做过痔疮手术后，出现了前说的病症，病证已有十多年现象，每天出现排便不净和肛门堵塞涨肚现象。请教专家有什么好办法吗？
曾经治疗情况和效果...
疾病名称：直肠前突直肠粘膜内套叠&&
病情描述（主要症状、发病时间）：
我母亲今年55岁。2000年3月份，由于肝内胆总管炎性梗阻，进行了切除，及胆摘除手术。手术刀口很大。之后，身体一直不好。
最近发现大便变细，且总是排...
疾病名称：直肠粘膜内套叠症&&
李教授您好!
感谢您的回答。！
请问直肠粘膜内套叠为什么大便排不于净?？是否仍有部分大便停留在结肠里。是粘膜作堵吗？为什么会小腹不适坠胀。有胀气。(左下腹_)上午大便后小腹不适要到...
疾病名称：直肠内粘膜套叠、直肠前突&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
做过痔疮手术后，出现了前说的病症，病证已有十多年现象，每天出现排便不净和肛门堵塞涨肚现象。请教专家有什么好办法吗？
曾经治疗情况和效果...
疾病名称：直肠黏膜脱落&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
大概有10个月左右大便困难，有时水肿。
曾经治疗情况和效果：
县医院不给麻醉。
想得到怎样的帮助：
有什么地方可以看。
疾病名称：直肠粘膜内套叠&&
病情描述（主要症状、发病时间）：排粪不尽，尤其饭后坠涨感，一天排便次数为3-4次排便时感觉肛门鼓出一团，肛门内手指摸到软团，通便口不畅感觉后移，并带有肛裂和痔疮。。
曾经治疗情况和效...
疾病名称：直肠前突3度，直肠粘膜套叠&&
直肠前突3度，直肠粘膜套叠
症状：肛门堵，便不出来
问：若做手术，效果能如何
疾病名称：排便非常的困难&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
患者女，76岁，以前直肠手术、痔疮手术。直肠手术后效果较好，但在一次检查时被检查者用力过猛好像又不太好了，以至于到现在排便非常的费事儿，...
疾病名称：做过痔疮手术，5个月前做的子宫全切除手术&&
病情描述（主要症状、发病时间）：
曾经治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：
化验、检查结果（请使用右侧的工具上传）：
疾病名称：直肠前突&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
您好！ 我从2004年就开始便秘，后来医院检查说有痔疮，09年是用HCPT做的痔疮手术，手术后还是天天便秘排便排不干净。（每天清早起床就有便意，就...
疾病名称：混合痔&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
患者男，40岁，此次病情：大便后，里面脱出大概有二三厘米，红红的还带有些许血，而且每次大便后都要用手帮忙还纳。
曾经治疗情况和效果：
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
鲍铭大夫的信息
肛门、直肠各类疾病的诊断和治疗
鲍铭，男，主治医师，国家卫生部单病种（血栓性外痔）临床路径负责人。毕业后即在南方医院肛肠外科工作至今...
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> pph治疗直肠前突
pph治疗直肠前突
直肠前突pph手术
我只有30多岁呢，老便秘，家人催我去医院检查，结果说我有直肠前突，并且还有直肠粘膜脱垂，我现在很担心，请问直肠前突有何治疗方法，去哪家医院治...
排便不尽而用力努挣，结果腹压进一步增加，使已松弛的直肠阴道膈承受更大的压力，从而加深前突，微创疗法利用高频电容场产热原理，直接对病灶...
共位医生回答
直肠前突内痔已做了pph术术后两周憋涨放屁大便困难
术后两周仍感觉坠、胀、疼，同时放屁大便都困难，这样的状况正常吗？吻合钉脱落后能好些吗？怎样做才能好受些？我的妈妈很痛苦，请各位医生给予帮助...
据所述情况考虑术后逐渐会好转些，建议忌辛辣刺激饮食，多吃膳食纤维丰富蔬菜水果粗粮，多喝水，多活动
共位医生回答
直肠前突pph术后当日外痔复发，直立或
直肠前突pph术后当日外痔复发，直立或坐后症状加重，已持续十天，问原因及治疗方法？
病情分析：你好，目前的描述的病情分析，考虑消炎指导意见：朋友，根据你描述的症状，一般可以试试结合独一味颗粒?...
共位医生回答
去年9月份查出直肠前突和直肠粘膜套叠，效果不好，现在该怎样治疗，用安式芍倍可能治好，可有后遗症
这种情况建议多吃膳食纤维丰富蔬菜水果粗粮，多喝水多活动，应用润肠通便药物观察，必要时肛肠科进一步治疗
共位医生回答
这段时间肛门长痔疮处疼的厉害，怎么办？痔疮经常疼，但大便时没有血。尤其每年春季犯病次数更多，犯病时大便干燥，追疼，每次上厕所都很害怕，请问...
PPH微创术就是治疗痔疮的新方法中的一种， PPH手术又称为“痔上黏膜环切钉合术”，是通过吻合器将痔核以上的黏膜与黏膜下组织环行切除两厘米，然后?...
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痔疮的治疗首先要保持大便通畅，进食易消化、少含渣滓的食物。饮食应粗细搭配，少饮浓茶、咖啡、酒类及少进辛辣食物，以减少对肛管的刺激。便后要温...
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久治不愈或已形成较大的混合痔或花环痔者，应手术治疗。目的是摘除痔核或用缝扎等机械方法使之栓塞或萎陷。电凝或激光照射也很有效。外痔急性血栓形...
共位医生回答
我一个月前做了PPH痔疮手术，现在时常会觉得很痒，用温水清洗肛门时，总会发现有两处突起的地方。清洗肛门时，会发现两个突起的地方，洗完后，可以?...
你好，根据描述的问题分析属于术后的症状，基本还是可以及时的休息保养，，继续痔疮膏试试。
共位医生回答
中度直肠前突黏膜脱垂，做过pph,还是老样。
四五年来一直大便难下。一年前造影检查出中度直肠前突伴黏膜脱垂，随即做了pph手术，至今还是老样：便意急，费劲，解了还想解，一蹲大半天。生不如?...
这样的情况如果要治愈，还是应该 是手术的啊，。没有七他的方法的
共位医生回答
直肠前突（rectocele,RC）的译文是直肠膨出，即直肠前...
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手术后直肠前突的一些禁忌和保养
来源：放心医苑网
虽然我们现在的生活水平提高了，但越来越多的疾病出现在我们的生活中，给大家造成了很大困扰。每个人的人生都有一道坎，就是在我们面临疾病的时候我们不要怕，只要我们和医生好好配合，但是当靠医生也是解决不了问题了，更重要的是要靠自己，下面我给大家介绍
虽然我们现在的生活水平提高了，但越来越多的疾病出现在我们的生活中，给大家造成了很大困扰。每个人的人生都有一道坎，就是在我们面临疾病的时候我们不要怕，只要我们和医生好好配合，但是当靠医生也是解决不了问题了，更重要的是要靠自己，下面我给大家介绍一下有关手术后的一些禁忌和保养直肠前突术后注意事项
饮食护理：术后禁食2～3d,控制排便3～4d,此期间给予静脉补充能量。然后直肠前突进流食2～3d,半流食2d,其后给予软食逐渐至正常饮食。术后第3天开始口服麻仁软胶囊，保持每天排便1次，排便后及时冲洗并换药。3d后饮食上坚持三多一少，多吃蔬菜、水果及富含粗纤维的食品，水，坚持每天睡前用蜂蜜2匙冲开水150～200ml代茶饮,晨起空腹喝淡盐水1杯,制定合理的饮食种类,建立良好的饮食习惯，保持饮食的营养，选择清淡、高蛋白、量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、青菜、鱼、蛋等，以利于创口愈合，少吃辛辣刺激性的食品。健康指导：为了巩固手术疗效，术后必须给予正确的指导：①术后3d内告诫患者尽量卧床休息,减少活动。②多吃蔬菜、水果，多饮水，少吃辛辣、刺激之品。③养成每天定时排便习惯，切勿久站、久坐、久蹲，避免用力排便。④加强肛门及盆底肌肉锻炼(提肛)，即先用力收缩肛门括约肌，然后全身放松，2～3次/d，每次不少于50次。肛肠科患者出院后保持大便通畅最重要。平时饮食规律，多食蔬菜、水果，多饮水。经常按摩腹部，并适当活动，有利于排便。以上为大家介绍了手术后直肠前突的一些禁忌和保养的相关知识，望广大患者朋友接纳，争取早发现早治疗，望您在医生的指导下和家人的悉心照顾中您能早日康复。提醒患者在治疗的时候一定要选择正规的医院。（责任编辑：jbwq）
主任医师 副教授
擅长:胸外科
主任医师 副教授
擅长:各种心血管
主任医师 副教授
擅长:胸腔镜
[功能主治]清热解毒，透表豁痰。用于急性惊...详情
[功能主治]用于气血不足。心悸。失眠。食少乏...详情
[功能主治]清血败毒。消肿止痛。用于脏腑毒热。...详情
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