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2011颈部临床讨论
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3秒自动关闭窗口颈部开放伤
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这是一个重定向条目，共享了的内容。为方便阅读，下文中的颈部开放性损伤已经自动替换为颈部开放伤，可点此恢复原貌，或使用备注方式展现目录1 概述颈部包含、咽、喉、、及重要和，有下颌骨、、、肩、颈椎等给予支撑保护，但其开放性仍不少见。
导致的因素，多为切割伤和穿入伤。平时多为锐器所伤（自伤和他伤），战时多为火器所伤（弹伤和弹片伤等）。
颈部开放伤（open injury of neck）常可致喉气管、咽食管、颈脊等部分或完全断裂，并引发颈部、、甚至压塞和大等。病情非常凶险，死亡率2%～10%。因此，必须立即现场急救处理。转运意保护颈椎，防止再度操作损伤。2 疾病名称颈部开放伤3 英文名称open injury of neck
4 颈部开放伤的别名颈部开放性损伤5 分类普通 & 颈部疾病 & 颈部损伤6 ICD号S11.97 颈部开放伤的病因导致颈部开放伤的因素，多为切割伤和穿入伤。平时多为锐器所伤（自伤和他伤），战时多为火器所伤（弹伤和弹片伤等）。8 发病机制颈部切割伤好发于甲环区，穿入伤则以颈侧为最多（图1）。颈部损伤按部位可分为3个区（图2）：Ⅰ区为胸骨上窝至环状软骨；Ⅱ区为环状软骨至下颌角之间；Ⅲ区为下颌角至颅底。
损伤部位不同，病理改变亦有区别，常见病理改变有：
1.喉气管、咽食管连续性中断：连续性被破坏，可有移位，并致喉径变短，声门闭合异常。喉气管、咽食管软，或黏膜肿。从喉气管或咽食管破口逸出的空气未能顺利排出，或因性可致直接进入颈部间隙及皮下组织，皮肿、甚至。
2.顶破裂：若破口未能迅速被块、结缔组织或破裂肌片所闭塞，则空气将进入，影响肺的。进入气体不多，呼吸运动部分受限，不明显或很轻微。若胸膜顶破口未闭塞呈活瓣状，吸气时空气易进入胸膜腔，呼气时空气不能逸出，则力逐渐增高，形成，压缩肺组织并发生纵隔向健侧移位。此体交换严重障碍。发生大量，还会导致血胸。
3.颈椎和损伤。
9 颈部开放伤的临床表现9.1 喉气管损伤颈前中线或靠近中线的开放性损伤，都有损伤喉气管的可能性。9.1.1 （1）逸气、失声损伤时伤口有气泡逸出，或有或的表现。若喉软骨骨折移位，则喉正常轮廓不清，喉前后径变短，可立即发生声嘶或失声。因骨折片重叠，移向外侧，声门闭合不全或完全不能闭合，致大量空失，失去声门下足够气压，此时只能发出气息性语音。9.1.2 （2）吞咽困难、转头受限杓状软骨脱位及声门或声门上下血肿也有声嘶或失声现象，有时在吸气时出现。常诉，，咳嗽无力，不能转动头部。9.1.3 （3）呼吸困难因、、物和破碎组织片等，或因异物阻塞，喉、气管软骨骨折移位，，喉黏膜下血肿等，均可出现呼吸困难，有时为进行性。9.1.4 （4）皮下气肿和纵隔气肿颈部肿胀，可扪到。严重者颈部皮下气肿可向上、下扩展。向上可至，向下可至胸壁、腹壁，甚至整个躯干，直至上、下肢。颈部组织间隙内的气体，可扩展至纵隔，形成纵隔气肿及气胸。严重的纵隔气肿可阻碍腔血液的回流，影响，继而发生呼吸困难。
扪诊颈部无捻发音，胸骨前实音消失；胸骨片可见胸骨后有空气存在。9.1.5 （5）心脏压塞纵隔内空气亦可进入心包腔，引起心脏压塞。此时患者静脉压升高，变弱，下降，变慢，亦变大。
纵隔气肿、气胸或心脏压塞可致患者迅速死亡，应及早发现，及时抽气或引流前上纵隔，并请胸外科急会诊，作出恰当处理，以挽救患者。9.1.6 （6）体检①喉气管软骨骨折移位的早期，可见喉软骨变平或一侧塌陷，喉的正常标志消失；扪诊时甲状软骨上切迹和消失；有时可扪到折断软骨的摩擦音，或可摸清骨折移位情况。
②皮下气肿时颈部肿胀，可扪到捻发音。凡遇有颈部皮下气肿者，应警惕有无纵隔气肿的发生。
③喉气管伤情。如系切割伤，应从敞开的伤口，了解软骨受伤程度、喉气管断离程度及气管断端的退缩情况等。
气管有时可完全断离，向上下退缩。气管向下收缩，则呈现重度呼吸困难与发绀。喉气管损伤者，吞咽时出现呛咳，可能为食物坠入呼吸道，或为所引起的。9.2 咽食管损伤9.2.1 （1）呕血、吞咽困难咽时可有、、吞咽疼痛和吞咽困难。9.2.2 （2）漏物、漏气吞咽时唾液、食物或空气可自咽食管破口处漏出。亦可出现颈部皮下气肿、气胸和纵隔气肿。9.2.3 （3）感染咽易并发颈深部或纵隔。9.2.4 （4）体检明确咽食管损伤情况。不能明确咽食管有无破裂时，可用灌入颈部软组织伤口，令患者大口。颈部伤口中有气泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用或稀液，使患者吞下，如发现颈部伤口有颜色，即表示有咽食管破口。行可直接观察咽食管损伤情况。
在切割，易发现破口，有时食管完全被切断，向上下退缩可在深处看到颈椎体。但颈部穿入伤所致咽食管破口，有时易被忽视，甚至需作颈部切开探查术，才能发现。9.3 血管损伤参阅普通外科。9.4 胸导管损伤起于第2腰前方的池，由左、右腰干和肠干汇合而成，向上穿膈入，在奇静脉和胸主之间沿前面上行，渐向左斜到左颈根部，汇入左静脉角（图3）。因此胸导管在第5以上破裂时，发生左侧，第5胸椎以下破裂时，则出现右侧乳糜胸。
左颈根部损伤时，易合并。此时伤口可有乳糜液流出，或在胸膜穿刺时抽出乳糜液才确诊，或在颈部切开探查术时才发现有胸导管损伤。胸导管损伤的乳糜液逸出量，在24h内可达l～3L之多，含高和高，以致常引起患者严重和。胸膜腔内大量积蓄乳糜液，可以导致严重的呼吸困难。
9.5 甲状腺损伤损伤在切割伤患者中，易于查出。可能被切破，也可能被切去一部分；但穿入伤常在颈部切开探查时，才能发现此类损伤。甲状腺血管丰富，受伤后较多，且容易形成，甚至引起。9.6 唾液腺损伤可伤及下颌下腺或。伤口内有唾液，但无泡沫。9.7 胸膜顶损伤胸膜顶损伤主要表现为呼吸道通畅，但存在呼吸困难。即可发现气胸或血气胸。肺呼吸运动部分受限，呼吸困难可不明显，只需密切观察，暂不作特殊处理。如进入胸膜腔的空气甚多，呼吸困难很明显，应即抽出胸膜腔内的空气或血液。形成张力性气胸伴纵隔移位时，患者呼吸极度困难，发绀脉微，情况十分危急，须立即抽气抽血，随后作封闭式胸腔引流，以挽救患者生命。9.8 颈椎损伤颈椎损伤时，轻者可无，或诉轻微颈痛，头颈固定位置，运动受障碍，颈椎可能有压痛、叩痛或。颈椎损伤较重者，可出现高位（痪），或在损伤以下脊神经区有障碍。
对疑有颈椎损伤的患者，要谨慎搬动。搬运时应固定头位，不可过度仰头，以免增加的损伤，致高位截瘫或死亡。9.9 舌骨或锁骨骨折或有局部肿胀、或畸形等，扪之有压痛，有骨摩擦或骨折重叠现象。吞咽时剧烈疼痛，时疼痛加重，是舌骨骨折的特征。9.10 合并损伤的检查颈部开放伤时，常合并其他部位复合性损伤，应协同有关科共同检查处理。10 颈部开放伤的并发症1.颈深部组织和及：咽食管损伤时易并、咽旁间隙、咽后间隙脓肿、下、进行性食管周围炎、食管周围脓肿、咽食管颈部瘘、喉气管颈部瘘和食管气管瘘等。入血，可引致。
2.血胸和心包积血：大量出血沿组织间隙进入胸腔和心包等，可导致肺叶和心脏的压塞，出现呼吸困难、。
3.感染：分泌物、呕吐物误吸入，引起和。
4.、假性动脉瘤、动静脉瘘和颈部性静脉性静脉炎等。
5.神经损伤：因颈椎移位或局部肿胀压迫脊神经或脊髓横断，或颈动脉损伤和出血性休克使脑组织长时间缺氧等，均可致脊神经和损害。如休克后脑缺血性紊乱，声带，Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ脑神经损伤，膈肌瘫痪，，臂丛轻瘫，颈动脉损伤后脑缺血性，颈后高位截瘫和等。
6.声门性狭窄、气管及等。
7.并发颈椎和锁骨骨髓炎等。11 检查11.1 X线检查（1）胸部侧位片：纵隔气肿时，胸骨侧位X线片可见胸骨后有空气存在。
（2）颈椎X线片：可以协助排除有否颈椎移位和骨折等情况。
（3）头颈X线片：疑有舌骨骨折时，头颈X线片可协助诊断。
（4）扫描。
（5）必要时作颈部。11.2 行纤维食管镜检查咽食管损伤时可行纤维食管镜检查，直接观察咽食管损伤情况。11.3 间接喉镜、纤维喉镜和气管镜检查疑有喉气管断裂、喉软骨骨折和皮下气肿等情况，可进接喉镜，或喉镜，或气管镜检查等检查，以协助诊断。12 颈部开放伤的诊断1.病史：有颈部史。
2.临床表现：颈部有开放性伤口；伤口有逸气；患者失声伴吞咽困难、呼吸困难等。头部运动异常，有皮下气肿、气胸、脊神经损伤等体征。
3.检查诊断。13 颈部开放伤的治疗13.1 急救处理颈部开放伤的主要危险为出血、休克、窒息、截瘫及等。急救处理应执行复苏的ABC原则，即首要气道（airway），出血（bleeding）和（circulation）状况，挽救生命，减轻病残。13.1.1 （1）止血颈部开放伤常伤及颈部大血管，出血快而多，是颈部损伤最重要的致死原因。13.1.1.1 ①指压止血法指压法用于颈总动脉紧急止血。以在的前缘，齐环状软骨平面，向第6颈椎横突施压，可闭合颈总动脉。亦可将手指伸入伤口内紧压出血血管。13.1.1.2 ②臂颈加压包扎止血法臂颈加压包扎止血法用于单侧小血管出血。将健侧上肢举起，贴于头侧。以举起的手臂为支柱，将举起的手臂和颈一起加压包扎（图4）。此法不致压迫呼吸道，有压迫止血。加压包扎止血时切不可单独将绷带围绕颈部加压包扎，以免压迫呼吸道，造成呼吸困难。小血管出血，亦可采用填塞止血法。
13.1.1.3 ③加压包扎颈部破损时，应立即加压包扎。因为颈部大静脉与密切相连，静脉破裂后，破口不能闭合，反而张开。当吸气时，胸腔负压可将空气吸入静脉破口中，发生。故伤后应立即加压包扎，严密观察患者的呼吸情况。
注意：初步处理时，忌用止血钳盲目钳夹止血。特别是颈颈内动脉出血时，盲目钳夹会导致同侧供血不足。此外，出血点不明时切勿盲目钳夹止血。因易损伤颈部重要的血管、神经等，造成不良后果。13.1.1.4 ④手术探查初步处理无效，须立即手术，进管插管术及颈部切开探查术止血。有作者认为，颈部大血管损伤的处理，可按颈部3区分别。
A.血流不者，病情危急，无论损伤何区，均需即刻手术探查止血。
B.血流动力学稳定者，可行选择性处理：Ⅰ区邻近胸腔，Ⅲ区邻近颅底，解剖复杂，处理较难，多需辅助检查（血管造影、内镜检查等）确定损伤部位和性质，决定手术进路和措施。Ⅱ区损伤，以往多采取立即手术探查血管，由于阴性率较高，近年主张亦行选择性处理，效果较好。13.1.2 （2）抗休克紧急止血是抗休克最重要的前提。
①出血虽已止住，但因失血过多，出现或即将出现休克时，应立即血压。收缩压低于12.0kPa（90mmHg），脉搏高于100次/min，应考虑休克的存在。应迅速双。给予2 000ml，一般可使丢失10%～20%血容量的成年人恢复血容量。严重血容量降低、重症休克或婴休克及原有功能损害者，可改用林格液或碳酸氢钠与等渗盐水的混合液，或加碳酸氢钠。
②严重血容量不足等血容量不足，而有继续出血者，必须加输，使达到100g/L以上，以维持正常血容量及重要器官的生理功能。继续输入溶液。
③能迅速恢复血压，对大量者确为有效的。
④其他：如给予吸氧、镇痛、镇静、保暖和头低位等。13.1.3 （3）解除呼吸困难颈部开放伤时，必须密切观察呼吸情况。呼吸困难时立即采取有效通畅措施。13.1.3.1 ①排除气道异物用吸引器或抽吸口腔、或喉气管破口内的血液和分泌物等。如发现异物，应立即取出。13.1.3.2 ②防止舌后坠舌后坠者，应用舌钳将牵出口外。或托起下颌骨，或插入管，以解除呼吸困难。13.1.3.3 ③气管插管与断端缝合喉气管破裂时，可经破口处暂时插入气管套管，或适宜的管和橡皮管等。如喉气管断离，应立即将向下退缩的气管向上拉起并作暂时缝合固定，在断口内暂时置入适当的管子，以维持呼吸道通畅。13.1.3.4 ④低位气管切开待颈部开放伤患者运抵有条件的医疗机构后，应立即进行低位，以免伤口内长期置管，造成。13.1.3.5 ⑤环甲膜切开在下，也可作环甲膜切开术，插入气管套管或塑料管、橡皮管等，以暂时解除患者呼吸困难（图5）。待情况稳定后，再行低位气管切开术。
此外，Mosher急救管，喉插管或气管镜，如能迅速插入，可有效解除呼吸困难，但有些颈部开放伤的黏膜或颈部软组织高度肿胀，或颈部有大血肿，无法仰头致不易插管，此时须立即施行紧急气管切开术或环甲膜切开术。
若呼吸道通畅后，仍有呼吸困难，应想到气胸或血胸的可能，需立即进行胸部检查及处理。13.1.3.6 ⑥急症喉部探查术颈部开放伤波及喉部，应视情况行急症喉部探查术及低位气管切开术。
A.喉部探查术证：呼吸道阻塞和颈部皮下气肿进行性加重者；喉腔内可见大块粉碎撕裂的喉软骨片者；喉软骨塌陷或骨折致喉部严重；双侧者。
B.的作用：解除呼吸困难，创造抢救和进一步诊断治疗的机会，避免死亡；若发生突然窒息（如血液或血块进入呼吸道）时，易行紧急处理，减少上呼吸道；易于呼吸道分泌物经短路（气管套管）无阻碍地咳出，或管套管抽吸，减少颈部感染和气肿发生的；方便有效的给氧；减轻咳嗽时的气道内压力，减小伤口的缝合张力，促进伤口愈合，防止破裂；促进伤喉的休息和功能的恢复。13.1.4 （4）头部制动如有颈椎疼痛、压痛、血肿或畸形，应想到颈椎损伤（骨折和移位）的可能性。若患者高位截瘫，说明脊髓受到损伤。急救时切忌伸屈和扭转头颈；搬运时用双手托起肩部和头部；静卧时应去枕平卧或俯卧，头部两侧应置沙袋等。
忌行气管切开术、麻醉喉插管和内镜手术。必须时，应在不仰头的情况下施行。13.1.5 （5）昏迷的处理昏迷提示合并有颅脑损伤或失血过多，应立即急救，并请神经外科及内科医生协助处理。13.1.6 （6）异物的处理在急救时一般可以不取出伤口内异物，除非异物造成呼吸障碍，而且又容易取出。还须注意取出异物是否会发生再度大出血，如有出血可能，可留待手术处理时再摘取异物。13.1.7 （7）合并伤的急救、胸腹、损伤一并予以急救，并请外科医生协助。
急救场所的抢救设备有限，颈部开放伤患者经初步处理即应迅速转送到有条件的医疗机构，以便更好地作进一步处理。为了避免血液、唾液、呕吐物吸入呼吸道，造成呼吸困难，在运送时，应将头部转向患侧，亦可采取。若患者昏迷或下呼吸道分泌物较多，应行气管切开术后再转诊，但者，气管切开要特别慎重。13.2 一般手术处理13.2.1 （1）清创缝合术未伤及颈部重要者，应行。13.2.1.1 ①清创、止血以无菌纱布塞住伤口，用无菌肥皂水及生理盐水洗涤伤口周围的（图6A）。更换手套和无菌布单后，经创缘外皮肤注射l%溶液作麻醉，用无菌生理盐水洗涤伤口并仔细检查伤口。已丧失活力的组织，可予切除（图6B）。但对重要结构组织的切除应慎重。仔细寻找出血点，尤其是潜在的出血点，予以结扎。以防休克纠正后，因血压恢复，或术后、咳嗽、血块感染等，再度诱发性出血，甚至大出血。13.2.1.2 ②取除异物对创口内异物，原则上应及时取除，这是减少并发症和病死率的关键。异物的存留，不仅增加了伤口的感染几率，还会进一步损伤颈部的重要结构。取除异物需结合术前检查和术中所见，对其位置、和等，进行深入的检查和研究，拟定安全取出的方法和步骤后再行取除。13.2.1.3 ③创口缝合A.不严重的伤口经仔细探查和，可以缝合关闭：充分伤口，将断端拉拢，予以缝合；缝合皮下组织及皮肤，在缝合创口的低处放入橡条或卷烟式引流条；术后配合应用。
B.有明显感染的创口，必须敞开换药：去除伤口的脓性分泌物，清洗伤口后盖上纱布块及敷料，结束手术（图6C）。术后每日用液或抗生素换药，使创口肉芽由底部逐渐向外。待创口后植皮，或任其上皮化，或予二期缝合（图6D）。
13.2.2 （2）颈内重要结构损伤的处理颈部大血管、重要神经、喉气管和咽食管等重要结构的损伤，常发生危险的并发症，使病死率增加。因此必须及时予以恰当的处理。13.2.2.1 ①喉气管损伤的手术处理颈部开放伤的诊断明确后，及早在全麻下（必要时采用喉气管插管麻醉）进行清创缝合。13.2.2.1.1 A.软骨缝合喉气管切割伤，多系横切口，可采用吸收缝合线（4-0号铬制肠线）或Dexon缝线，将喉气管破口的外软缝合。如软骨只有一处被横行切开，并无碎软骨片，则只需将外软骨膜间断缝合，软骨和黏膜即可对合复位，良好固定。若软骨切口较大，只缝好软骨膜不能很好地对合固定切断的软骨，则可用极细不锈钢丝（28号），将软骨钻几个，对准缝合固定。如软骨系粉碎性骨折，不可随便取出软片，必须很好地复位、缝合和固定。13.2.2.1.2 B.放置喉扩张管为了预防喉气管瘢痕性狭窄，复位后要放置喉扩张管。
喉扩张管（喉模）可用刺激性较小管制成。术中根据修成一定的形状，通过气管切开口，送入气管和喉腔，放在喉气管腔的适置，然后将穿过喉扩张管下端的细不锈钢丝拴在气管套管上以固定之。
摘取喉扩张管时，先剪断拴在气管套管上的钢丝，然后在直接喉镜下，用钳子钳住喉扩张管抽出。
手术时也可将喉扩张管置于喉气管腔内适当的位置，再把软骨碎片很好地对合复位，以4-0号铬制肠线或Dexon缝线将外软骨膜缝合。如喉气管破口较大，管壁缺损较多，放置喉扩张管后，可以松松地把软组织缝拢一些，再用邻近可利用的或甲状腺覆盖，并用缝线固定。最后缝合断裂肌肉、皮下组织和皮肤，置橡皮膜条或卷烟式引流于缝合伤口的最低处，予以包敷，结束手术。13.2.2.1.3 C.严重污染化脓创口的处理对于严重污染化脓的创口，修复喉气管破口后，可用肌肉或甲状腺盖在缝合破口处，并予以缝线固定。颈部伤口让其敞开，不予缝合，术后每天用呋喃西林液或的抗生素换药，待其逐渐愈合。13.2.2.1.4 D.会厌软骨被切断时的处理软骨被切断，如有黏膜联系在一起，可用28号不锈钢丝缝合软骨l～2针，使之复位，并用4-0铬制肠线或Dexon缝线间断缝合黏膜。如会厌软骨已被切断有根蒂相连，可间断缝合软骨及破损黏膜即可。
缝合软骨片时，多使用三和28号不锈钢丝。一般青年人和人的软骨尚未钙化，可以用三角针缝合。老年人的软骨已钙化，须用0.5mm直钻头钻孔，然后穿好钢丝用钳子钳住。待全部钢丝穿好以后，再行打结。13.2.2.1.5 E.气管大缺损的处理大缺损可用皮片或筋膜包在喉气管扩张管表面，置入缺损处，环状软骨前壁和气管前壁缺损过多，可用自体软骨片或带蒂片进行修补。如气管完全切断退缩，要将气管上、下端游离后拉拢，进行对端。13.2.2.1.6 F.穿入伤手术如系颈部穿入伤，喉气管损伤诊断一经确定，就应及早在局麻或气管插管麻醉下切开颈部，查明损伤，予以修复。可采用线纵行切口，或通过甲状软骨中点作一微弧形横切口，即沿皮纹切开，术后切口瘢痕不明显。无论采用何种切口，可不切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，在游离皮下组织以后，向两侧拉开，使手术野宽敞。缝合喉气管软骨和置放喉扩张管都很方便。
喉气管破口的修复很重要，应该做到细致、牢靠，体和分泌物不能防止并发症的发生，使术后迅速。13.2.2.2 ②咽食管损伤的手术处理手术前放入，不仅可以供给，且对辨认和查明咽食管破口很有帮助，若术前未能插入鼻胃管，可在手术开始时或术中，插入鼻胃管。13.2.2.2.1 B.咽食管肌层的缝合为了防止咽食管内容物漏入颈部伤口，对咽食管肌层也要予以仔细缝合，还可用邻近的结缔组织或其他肌肉或甲状腺盖在缝合破口处，并予以缝线固定，以加强破口修复的机会。咽食管损伤时间较长的，也要予以缝合，并引流伤口。
如咽食管破口很大，无法进行初期缝合时，可用细肠线松松地间断缝合几针，将破口适当地拉拢。如能愈合最为；若不能愈合，也希望破口尽量变小，日后也较易修复。颈部伤口可让其敞开，以便充分引流，有利于破口愈合。已感染化脓的伤口，也应修复咽食管破口，将颈部伤口敞开。如咽食管破口修复成功则颈部伤口也会慢慢地愈合。13.2.2.2.2 C.食管断离的处理食管完全切断退缩者，必须将食管上、下端游离，予以对端吻合。13.2.2.2.3 D.创口引流咽食管损伤易并发颈部和纵隔感染，常由于手术修复不妥或颈部引流不畅等原因所致。所以，颈部伤口充分引流是修复成功的关键，否则，将造成颈部和纵隔严重感染，甚至死亡。必要时，缝合切口的两端都要放置引流条，但须注意引流条不能放置在咽食管破口修复处，以免影响修复处的愈合。13.2.3 （3）胸导管损伤的手术处理颈部伤口有乳糜液漏出时，提示有胸导管损伤，须立即加压包扎。13.2.3.1 ①清创缝合清创缝合时，需查明乳糜液漏出的破口或断离情况，将胸导管破口处的两端，予以丝线结扎，这是最可靠的处理。结扎胸导管后，不致发生后患，因其与右侧间有许多交通支，且有许多静脉通道。如系颈部穿入伤，在颈部切开探查术时，也要仔细寻找乳糜液漏出的部位，予以同样处理。
如经上述处理乳糜漏复发者，需再度开放颈部伤口，再行结扎止漏。术前15min嘱患者进食含脂肪的饮食或适量脂溶性染料，术中即可见到涌出的乳白色液体和染料，有助于胸导管破损处的辨认。13.2.3.2 ②乳糜胸处理发生乳糜胸时，需进行胸腔穿刺抽液，必要时作闭式胸腔引流。无论是颈部乳糜瘘或是乳糜胸，可发生长时间、多量乳糜液漏出，患者常有严重脱水和，应积极处理，每天给予足量静脉输液补充电解质、蛋白质及脂肪。如颈部开放伤患者能够进食，应给予高脂肪、高蛋食。13.2.4 （4）甲状腺损伤的手术处理甲状腺破损的主要问题是顽固性出血，难以止住，有时可形成颈部大血肿，压迫呼吸道，引起呼吸困难，甚至死亡。应立即止血，将破碎的甲状腺切除，予以贯穿结扎。如左右两叶甲状腺均有破损出血，可均予切除，将甲状腺峡留在原位，一般不致有甲状腺功能不足或黏液性水肿出现。如甲状腺破损严重，界限模糊不清，出血难以止住，切除破损甲状腺又无法进行，此时可以压住颈外动脉，减少出血，立即找到甲状腺上下动脉，予以结扎，方能止血。虽结扎两侧上、下甲状腺动脉，亦不致发生甲状腺。13.2.5 （5）唾液腺损伤的手术处理一般可进行缝合，若破口内有明显腺管可见，则应结扎。如下颌下腺破损严重，难于修复，或修复后有造成唾液瘘的可能时，可将下颌下腺切除。一般唾液瘘在3个月之内可自行封闭，如长久不愈，则可考虑行切除术或修复术。伤及腮腺总管者较少见，如已断离，需用小塑料管自口腔内插入腮腺总管两断端内，然后再作对端吻合术。待连接处愈合后，即将小塑料管拔出。13.2.6 （6）胸膜顶损伤的手术处理胸膜顶损伤多并发气胸或血气胸。手术中发现胸膜顶破口，应予以结扎，如不能查明，可用颈部结缔组织或肌肉填塞在胸膜顶损伤处，以阻止空气继续进入胸膜腔，并可促使其愈合。此外，还应抽出胸膜腔内空气，如系张力性气胸，须立即进行闭式胸膜腔引流术。
胸膜腔积血一经发现须立即施行胸膜腔穿刺，抽出积血。如血液不断进入胸膜腔内，则需作闭式胸膜腔引流，同时进行止血，给予，必要时。如胸膜腔内有大量，心肺受压，则须进行取出其中血块。13.2.7 （7）颈椎损伤的手术处理如颈部开放伤患者出现进行性神经功能障碍，或者椎管内有骨折片和弹片存在时，应进行颈部椎管切开探查术，由脊柱专科处理。颈椎骨折移位或压迫脊髓时，应采用，使之复位和固定。13.3 颈部切开探查术13.3.1 （1）适应证疑有重要结构损伤者，须扩大原有伤口，进一步探查。穿入伤系高速度枪弹所致，或有明显颈部重要结构损伤，则应作颈部切开探查术。若为戳伤或系低速度枪弹所致，无明显的颈部重要结构损伤者，是否作颈部切开探查术，意见尚不一致。但已穿过颈阔肌的穿入伤，均应作颈部切开探查术。
如穿入伤位于颈后三角区，多无重要结构损伤，可观察6～10h，如仍无深层结构受伤的证据，亦应继续观察。如在观察过程中出现大出血、流血不止、血肿形成、脉弱、两臂血压有差别、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、血胸、唾液漏出、气泡逸出、喉软骨骨折、气管移位、唾液带血、带血、吞咽困难、呼吸困难、声嘶、神经功能障碍、偏瘫、四肢瘫痪、等，在急救处理的同时，应进行间接喉镜、纤维喉镜、气管镜、食管镜、颈或胸X线及CT扫描等检查，必要时作颈部血管造影或其他检查，以便及时了解情况，然后进行颈部切开探查术。
如颈部切开探查术后，不久又出现颈内重要结构的损伤征象，应迅速采取有关的诊断措施，以查明损伤的情况，还可以进行第2次颈部切开探查术。13.3.2 （2）麻醉方法多采用，便于手术中进行广泛的探查及扩大伤口。伴有颈椎损伤时，不宜进行气管插管，可采用法。若颈部有大血肿，喉气管被挤压偏向一侧，不易插入气管插管，应在麻醉插管前，作气管切开术。13.3.3 （3）手术方法13.3.3.1 ①插入鼻胃管前，先插入鼻胃管，以便抽内容物，防止胃扩张，同时可探查食管有无损伤。13.3.3.2 ②切开探查皮肤后，自胸骨切迹起，沿胸锁乳突肌前缘，到乳突尖处为止，切开皮下组织和颈阔肌，并切开胸锁乳突肌前缘筋膜，将胸锁乳突肌向外侧牵开，暴露颈动脉鞘内的颈动脉、静脉和。将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌向中线牵拉。必要时，可切断以上两肌，亦可切断舌骨肌，使手术野暴露更好。如需探查双侧颈部，可以作领式横行切口，与甲状腺切除术的切口，但其位置较高较长。
锁骨上及锁骨管损伤时，若无胸腔伤的证据，不必作紧急处理。暴露锁骨下动脉损伤，可切除锁骨内半，作初期动脉损伤修复。
如右侧锁骨下动脉损伤靠近起源处，则须从第3或第4进入胸腔，暴露其近心端加以处理。右锁骨下动脉、动脉及左颈总动脉损伤，则宜作胸骨正中劈开切口，以出血，进行修复（图8）。
如颈部伤口严重出血，在紧急情况下，可用手指插入伤口内，压迫血管暂时止血。然后从下向上劈开胸骨，在血管远近两端，用带或线围绕迅速止血。当患者休克逐渐恢复后，可延长切口至颈部，然后处管及其他损伤。
如出血漏入胸膜腔，则应作胸侧切口，以手指压住出血处，即用涤纶带或脐带线，控制出血的动脉远近两端。如系左侧开胸，暂时胸主动脉，有助于急救。然后可在胸锁乳突肌前缘或锁骨上，另作一切口，以处理颈部创伤。如创伤累及纵隔，上述两切口不能暴露，可再劈开胸骨全长，以利操作（图9）。
颈内静脉破口应立即压住或结扎，以免吸入空气，造成内空气栓塞。颈内静脉上端出血，宜采用乳突凿开术，暴露乙状窦，用纱布条或凡士林纱布条填塞，压住乙状窦，可以止血。
在颈内重要结构修复以后，仔细冲洗伤口，再进行详细检查。要查明手术伤口内有无异物存在。最后将胸锁乳突肌前缘筋膜缝合，然后再缝合切断的肌肉。将胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头肌腱合并在一起，缝合固定于胸骨上缘的骨膜上，然后缝合皮下组织和皮肤，关闭伤口。伤口两头各置入橡皮膜条或卷烟式。已开胸的还应缝合胸壁切口，并作胸腔闭式引流。13.4 手术后处理13.4.1 （1）术后观察术后应严密观察颈部伤口内腔和全身情况，注意其伤口有无红肿、压痛等感染现象，有无积液或血肿体征。13.4.2 （2）伤口处理伤口无感染或积液情况，可术后24h取除引流条；如有感染，需每12～24小时换引流条1次，直到感染为止。如有明显化脓和积液或积血现象，应及时拆除全部或部分缝线，用止血钳开放伤口，置入引流条，以后每日换药数次。如系严重感染的未缝合伤口，应敞开伤口，每天1次或多次用抗生素液纱条换药。较多者，可用无刺激性的生理盐水、液或稀淡的抗生素溶液冲洗，然后用抗生素液纱条放在伤口内，再予以包扎。待感染被控制，伤口长出健康肉芽时，可作第2次缝合或植皮。13.4.3 （3）抗生素应用除伤口的、换药处理外，术后应给予有效抗生素，直到得到控制时为止。13.4.4 （4）加强营养颈部开放伤患者多用鼻胃管或输液维持其营养。鼻胃管留置时间，一侧1～2周，到期后换新管，从另一插入。使用鼻胃管并不排斥输液，可补充输入高渗葡萄糖、、、全血或其他营养液等，同时可注入治疗。鼻胃管供食超过l～2月者，如病情需要可作胃造口或空肠造口术，插入橡皮管，注入饮食，以达到长期维持营养的目的。13.4.5 （5）气管套管的拔除视气道通畅情况和颈部开放伤愈合的情况而定。如气道已恢复通畅，伤口又无后患之忧，应及时按常规拔管。14 预后颈部开放伤的死亡率为2%～10%。其致死原因有：14.1 大量失血特别是大血管破裂大量出血可立即死亡。其他如总失血量很大、深度不可逆转的休克；出血性休克后致；大血管管壁糜烂引起大出血、动脉瘤或动静脉瘘突然破裂、持续性胸腔出血未能及时止住；心包积血引起的心脏压塞等。还有少见的颈根部大血管破口与气管破口通连，当时被血凝块堵住，未及时查出，术后血凝块脱落，突然大出血而窒息死亡。14.2 感染颈部损伤后并发、纵隔炎、纵隔脓肿、食管气管瘘所致的吸入性肺炎、、、等。14.3 气道阻塞常因呼吸道损伤，血块堵塞呼吸道所致。亦可因颈部大血肿或瘤压住呼吸道引起窒息。张力性气胸亦可致死。14.4 脑组织和脑功能异常颈部大血管损伤后，大脑血管内，颈内动脉或颈部大血管损伤后结扎所致严重脑缺血；颈部大静脉破口后，空气吸入循环系统，形成空气栓塞；大出血后，外伤后脑膜炎等，均可引起死亡。14.5 颈椎脊髓损伤脊髓损伤引起的高位截瘫常导致死亡。14.6 合并其他部位重要器官的损伤可致死14.7 其他原因上述致死性并发症的突然出现，如未能采取有效措施，患者可立即死亡。因此及早注意到这些致死性并发症的可能性，及时采取有效措施，往往可以挽救患者生命。
病死率的高低与止血关系极大，如能及时止血，常可以挽救患者生命。同时也与及时预防和治疗休克有密切关系。有人报道入院时收缩压低于12.0 kPa（90mmHg）者，病死率约20%；高于12.0 kPa者，病死率约5%。休克愈深，持续时间愈长，病死率亦愈高。又据统计，输入全血l000ml以上者，病死率为5%；而输血少于1000ml者，病死率为18%。足见休克的预防和治疗是很重要的。
迅速准确地查明损伤情况和及时恰当地施行颈部切开探查术，亦是很重要的。有报道，到达后6h内施行颈部切开探查术者，病死率约10%；而6h以后施行颈部切开探查术者，病死率约30%。足见尽早施行颈部切开探查术可以减少病死率，而延迟探查手术，往往会增加病死率。
颈部重要结构是否受损，受损程度及受损数目等，亦与病死率有关。重要结构的损伤程度、损伤数量与死亡率呈正。
身体其他部位是否存在合并损伤、是否损伤体内重要器官、损伤程度及受损数目等，都直接影响病死率。15 相关药品甲紫、亚甲蓝、氧、碳酸氢钠、葡萄糖、普鲁卡因、呋喃西林、碘仿、硼酸16 相关检查血红蛋白相关文献
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