专家述评 | 头晕≠眩晕，如何诊断需鉴别！
(文摘精选)
专家述评 | 头晕≠眩晕，如何诊断需鉴别！
作者：海军总医院神经内科 戚晓昆&&来源：中华内科杂志
　　初步调查头晕、眩晕症候的诊断，运用最多的术语是“颈性头晕”、“颈性眩晕”、“脑供血不足”或“椎基底动脉供血不足”。 连患者本人也会像大多数医生一样给本人冠以颈性头晕/眩晕(认为与颈椎病有关)或椎基底动脉脑供血不足(误以为动脉受压)的诊断。这正是由于部分医师不能正确理解头晕或眩晕的概念，缺乏细心区分和判断病因所致。因此，正确认识头晕及眩晕的概念，了解症候相关常见疾病的特点，正确诊断，对于临床医师的日常临床工作就显得尤为重要。笔者结合国里头晕诊治进展及本人的临床理论经验，引见头晕的正确概念、常见头晕与眩晕疾病的特点，以供相关临床医师在理论中参考，避免盲目地选择检查手腕和药物治疗。
　　一、头晕的流行病学特点及诊断中存在的成绩
　　头晕与眩晕几乎是最常见的临床症候之一，其发病率和患病率均较高，是内科、神经内科及耳鼻咽喉科门诊就诊的次要症候群，也是急诊的次要病症之一。美国的一项年度国家卫生服务调查研讨显示，65岁以上人群中大约19.6%有头晕及平衡妨碍症候。这与美国和英国另一项基于社区并基于人口所获得的调查数据相当(21%-29%的发生率)。荷兰一项一切年龄人群的头晕调查显示，年发生率为4.7‰。头晕绝大多数是发作性的，不到5%为持续性。头晕发作的频率在不同的研讨有所不同。在一项基于社区的头晕研讨中每月有头晕发作者占51%，每周发作者占14%，每天发作者占35%。
　　虽然头晕的发生率较高，但某些临床医生对于头晕的诊断常常比较“困惑”和“随意”。所谓“困惑”是指某些头晕的确会由于患者表述不清或问诊者缺乏相关经验而难以诊断；所谓“随意”是指医生对于“病因不清”的头晕或眩晕较随意地给予了“脑供血不足”、“颈性头晕”的诊断，或者干脆就以“头晕”二字进行症侯学诊断，而不是深化进行头晕与眩晕的诊断分析与考虑。
　　例如，当患者以头部活动时出现头晕或眩晕为主述时，不同专科医生对其诊断常常不同，部分医生常常以己之见或从所在学科的视角片面地加以诊断。有的医生仅仅根据颈椎X线所示有骨质增生、椎间隙狭窄就考虑为颈性头晕或颈性眩晕；有的看到经颅多普勒超声提示某支动脉血流速度偏快就诊断动脉狭窄或痉挛形成了脑供血不足；有的根据单纯的眩晕直接诊断梅尼埃病或前庭周围性眩晕；还有的医师笼统的以“虚”字辩证。结果，同一患者像被“盲人摸象”一样得出了不同的诊断，并给予不同的诊疗措施及药物，而收效甚微，有的甚至病情加重。因此，必须理清头晕、眩晕的概念与诊断思绪。
　　二、正确把握头晕的概念
　　2009年Bisdorff等对前庭疾病提出了新的分类。该新分类对前庭症状分为眩晕、头晕(广义的非眩晕性头晕)、视前庭症状、体位性症状。而且由于每一症候相关更细的分类非常繁复，实践上并不特别合适临床操作，所以，此分类尚未被广泛运用。
　　广义地说，2010年Post和Dickerson从临床适用的角度将头晕(dizziness)概念分为下列4类情况：头昏(1ightheadedness)、眩晕(vertigo)、平衡不稳(disequilibrium)、晕厥前形状(presyncope)。这个分类对于头晕的诊治非常简便，且易于把握。这些症状发生在患者认识清醒之下。换言之，在认识丧失时发生的晕厥、癫痫等疾病不包括在内。由此，我们明白头晕是广义的大概念，而眩晕、头昏仅仅是它的一部分。
　　头昏是指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等。高血压、精神要素等常常惹起头昏表现。头昏症候有时可能属生理过程，不一定是病理机制，如睡眠不足、疲劳、长工夫加日班等，若适时调整可以纠正。眩晕是患者主体对静态的周围客体或本身地位产生了运动错觉的症候，多为病理景象。常常表现为视物旋转或本身旋转感，也可有摇晃不稳、波浪崎岖、跌落感等。眩晕时普通患者不敢睁眼，常伴有恶心，严重时出现呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候，有的可伴眼震、共济失调等神经零碎定位体征。晕厥前形状是指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。如直立性低血压发生时，容易出现晕厥前形状。平衡不稳是指有举动中站立不稳或运动失调的头晕症候。
　　因此，对于就诊的头晕患者该当区分他们能否为头晕，若是，为哪品种型。当然，对于患者个体而言，在头晕症候发生时可以有头昏、眩晕或平衡不稳症状的单独出现、同时出现或相继出现的情况。
　　三、掌握头晕的常见疾病及其症候特点
　　头晕普通分为非前庭零碎疾病性头晕和前庭零碎疾病性头晕两大类。非前庭零碎疾病性头晕次要指由内科零碎疾病[如心血管疾病(血压高低、心律正常)、血液疾病(贫血、红细胞增多症)、内分泌疾病]、环境变化及活动过度(高温、中暑、久立、过劳等)、头部轻微内伤后综合征、视觉疲劳及眼部肌病(如重症肌有力、青光眼等)、五官的炎症(口腔、副鼻窦炎)、上呼吸道感染及药物影响或药物中毒、周围神经疾病等惹起。此外，也还包括心因性头晕，如抑郁焦虑形状、轻度躁狂等。这些头晕并非前庭零碎本身受累。多数以头昏、平衡不稳、晕厥前形状为主。
　　前庭零碎疾病性头晕又分成中枢性及周围性。周围前庭零碎疾病性头晕次要有良性阵发性地位性眩晕(BPPV)、梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中枢性前庭零碎疾病性头晕包括椎基底动脉供血不足、后循环缺血、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。还有的既有中枢前庭受累，又有周围前庭受累性表现，如偏头痛性眩晕(即偏头痛等位症)可有视野缺损、短暂认识模糊等中枢症候，且外周前庭检查多数可有单侧半规管轻瘫。
　　根据国内外最新的文献材料统计来看，头晕常见病因次要为BPPV、偏头痛性眩晕、心因性头晕、非前庭零碎疾病性头晕、后循环缺血或卒中。而像梅尼埃病、前庭神经元炎或其他中枢神经零碎疾病(脱髓鞘、肿瘤、炎症)等属于较少见的头晕情况，颈性头晕国外越来越少提及，除非是颈椎过度屈伸损伤或颈部内伤所致。
　　BPPV也称耳石症，是指耳内担任平衡的前庭器官椭圆囊内的耳沙石零落掉到了相连接的像呼啦圈样的半规管内，由于半规管内有感受平衡的壶腹嵴，遭到体位变化时耳石的碰撞而产生眩晕的症候。因此，其临床特点为：(1)头位变化时发作眩晕：起床和卧床、低头、转头时可诱发，患者常“望床兴叹”、“不堪回首”；(2)每次头位变化的眩晕发作工夫是以秒来计，多在10s以内，故眩晕“瞬间即逝”；(3)发作时是眩晕，发作后短工夫内仍可有头昏沉感；(4)这种眩晕症候有自我好转性，也可复发；(5)不伴发听力下降、耳鸣，亦无复视、行走不稳感等脑干症候；(6)治疗次要采用耳石手法复位。
　　偏头痛性眩晕，也称前庭性偏头痛，实践就是偏头痛等位症。临床特点是：(1)该病好发于女性；(2)各年龄段均有发病，以青中年和老年为多；(3)临床表现为头晕或眩晕为主，有的有明显的偏头痛发生，多数无偏头痛或头痛症状；(4)头位变化时头晕或可加重，但有方向性；(5)可有或无前兆症状；(6)眩晕发作时多伴恶心、呕吐，吐后症状减轻，多有明显畏声、畏光、喜静、心境烦躁等表现；(7)可有视物模糊，多数患者可有极短暂的认识模糊；(8)该病常反复发作，频度不一，有的数年1次，有的数周或数天1次，稀密不定；(9)症状持续多在2-3 h内(短的数十秒，长的数小时或2-3 d)，普通经过安静休息或睡眠后(次日)症状好转。有的在发作期间接受输液3-4 h盲目好转，实践上病情好转多为自然过程，而并非药物之效；(10)多数有而多数无偏头痛史，有的年轻时有偏头痛表现，随年龄增大，只出现头晕或眩晕的症候，不再头痛了，头痛、眩晕方式转变要掌握；(11)前庭功能检查：可正常或单侧半规管轻瘫，文献报告发生率为8.1%-23.8%，随着工夫推移及治疗，多数可基本恢复；(12)治疗：按偏头痛的治疗准绳进行，对症止痛或配合镇静药物，并适当休息。
　　对头晕与眩晕的病因研讨发现，长期、慢性持续性头晕或眩晕的病因次要与精神妨碍有关，如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化妨碍等，这类头晕可占20%左右。Staab和Ruckenstein认为不明缘由持续的头晕中60%为原发或继发的焦虑症所致。眩晕患者中有4.6%为心因性头晕。本期对我院208例心因性头晕患者的临床症候及诊治进行了详细的分析，在精神科专家指点下初次将心因性头晕分成3个类型，便于理论中操作，这对此类患者的诊治提供了有价值的经验参考。
　　眩晕也是后循环缺血的首发症状之一，过去常用椎基底动脉供血不足的诊断，但后循环缺血的概念既包括短暂性脑缺血发作，又有脑梗死的含义，因此比椎基底动脉供血不足更合适临床运用。有的后循环缺血开始仅表现为眩晕，而无其他症候，有时详细的MRI检查(含DWI像位)都未发现梗死表现，但很快发生脑干梗死，甚至累及呼吸，并伴认识妨碍，一定要小心这种情况的发生。对于后循环缺血的诊断，一定要有其发生的病因，如吸烟史、“三高”史(高血压、高血糖、高血脂)，并能证明动脉粥样硬化斑块的构成，而不要强调颈椎病的存在。
　　当患者出现眩晕、耳鸣、耳聋(多次发作后出现)、耳内胀满感时应留意梅尼埃病的诊断。当患者对尖锐的声响或在自行用力情况下出现眩晕时，要留意上半规管裂的发生。当患者眩晕较重、强迫头(侧卧)位、体检站立时明确向一侧倾倒，且指鼻实验向患侧偏指，无其他听觉受累症状，应留意前庭神经元炎的诊断。老年人群应特别留意合并用药所惹起的头晕成绩，如降压药、前列腺治疗药物等；也应留意与营养不良、贫血、维生素缺乏及甲状腺功能减退等所惹起头晕的鉴别。
　　四、熟习头晕的诊断思绪
　　临床理论中对于头晕的患者如何快速诊断是相当重要的，清楚而简捷的头晕诊断思绪可以使临床医生在繁忙的日常工作中迅速对头晕的病因加以判断。笔者结合临床实践总结出从头晕症候进行分析的诊断流程图，很多临床医生运用后认为简便易行，可供自创与参考。此外，临床理论中应注重基本检查与细致体检相结合。如测血压，有的头昏实践上就是长期高血压所致；有时长工夫看书出现头晕，实践上是青光眼的成绩，只需经过阅读诱发出眼压迅速降低就不难进行初步判断。
　　（引自：邱峰，戚晓昆．605例神经内科门诊头晕患者的病因分析．中华老年多器官杂志，0-182）
　　总之，头晕是常见的临床症候，是一个看似“简单”，又的确诊断“不简单”的症候。常见病因是BPPV、偏头痛头晕或眩晕、心因性头晕以及后循环缺血等。前庭神经元炎、梅尼埃病或颈性头晕是少见的病因，尤其是颈性头晕。对于可能的后循环缺血患者一定要高度警惕，应立即到医院诊治，以免留下遗憾。对于头晕，需求相关专科医生在理论中不断掌握其不同疾患的特点，进步诊断与鉴别诊断的程度；同时，内科及神经科医生也应学会BPPV的手法复位技巧，为这些最先就诊于你的患者解除苦楚，妙手回春。
　　来源：中华内科杂志 2014年10月第53卷第10期
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: 961-964. DOI: 10.3760/cma.j.issn.14.12.001
摘要 头晕是门诊最常见的就诊原因，患者通常说的头晕往往含括4种原因，即眩晕、晕厥或晕厥前、不典型头晕、行走不稳。不同原因的头晕，有的病情不危重，如精神心理因素造成的头晕；有的比较危重，如椎基底动脉血栓形成等。因此，在就诊时迅速做出准确的诊断和鉴别诊断，对头晕患者而言是很重要的。对头晕患者做出准确诊断也是基层医生临床技能的体现。
头晕的诊断流程
[J].&中华全科医师杂志,2014,13(
): 961-964. DOI: 10.3760/cma.j.issn.14.12.001
基金 &关键词
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头晕(dizziness)是一种常见的脑部功能性障碍，表现为头昏、头胀、头重脚轻、脑内摇晃、眼花等感觉。患者所述的"头晕"常常分为4个类型，即A.眩晕(vertigo)、B.晕厥(syncope)或晕厥前(presyncope)、C.不典型头晕、D.行走不稳[]。对于一个主诉"头晕"的患者，首先就是要明确是哪一种类型，再进一步明确每种类型的具体原因。头晕是临床常见的症状之一，患病率和发病率高，是最重要的门诊就诊原因。欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中、重度头晕，其中25%为眩晕；人群中前庭性眩晕终身患病率为7.8%，年患病率为5.2%，年发病率为1.5%[]。我国研究发现，10岁以上人群眩晕总体患病率为4.1%[]。国内报道的1 979例神经内科急诊患者就诊原因中，排在第一位的症状是头晕，占50.8%[]。头晕的发病随年龄而增加，老年人群高发。由于头晕的原因多样且复杂，因此在针对头晕进行诊断时需要按照完善而有序的流程进行，避免误诊和漏诊，同时可以加快诊断的速度，避免延误导致头晕的严重疾病的治疗。头晕的诊断流程头晕的原因很复杂，病情轻重有别，一般来讲可以分为4个类型，即A.眩晕、B.晕厥或晕厥前、C.不典型头晕、D.行走不稳。为了避免漏诊或误诊，以便及时安排准确而有效的治疗，接诊医生需要对头晕的原因有全面的了解，按照有规律的检查流程进行问诊和体格检查，并安排相应的辅助检查。(一) 头晕的诊断流程图头晕的具体诊断流程见。图1头晕的诊断流程图图1头晕的诊断流程图(二)头晕的诊断思路从头晕的诊断流程入手，对主诉"头晕"的患者进行相关的病史询问及体格检查，明确"头晕"属于哪种类型。而对于4种不同类型的"头晕"，则需要安排进一步的相关辅助检查，直到明确"头晕"的具体病因及诊断。因此，从理论上来讲，所有"头晕"均有原因，也需要明确原因。如果因为医疗条件不够，而患者的"头晕"又无法缓解，且逐渐加重，影响到生活和工作，则应该转至上级医院进一步诊治。如果的确查不到神经、耳源性及躯体功能障碍，而又存在精神心理因素，在进行抑郁及焦虑等精神心理量表的测评后，可以根据实际检查结果考虑抑郁症或焦虑症的诊断，试用抗抑郁或抗焦虑的药物治疗。遇到"头晕"的患者，诊断流程考虑可以分为如下几步展开。第一步：判断是否为眩晕(A型"头晕")。眩晕为前庭神经周围及中枢通路病变导致的身体与外界物体发生相对运动的一种主观感受。表现为睁开眼睛发现周围的物体在运动(上下、水平、旋转等)，闭上眼睛时感觉身体不稳定或者在漂移。如果是眩晕，则需要鉴别出是周围性眩晕还是中枢性眩晕，参见。第二步：对于非眩晕的"头晕"患者，则首先应该确定头晕是否为晕厥或晕厥前(B型"头晕")。晕厥是指脑灌注不够(传统概念包括低血糖及低氧血症)导致的短暂意识丧失。对没有意识丧失者，称为晕厥前。主要病因包括心源性、脑血管病变导致的低灌注、迷走反射性血压降低、低血糖以及低氧血症(如一氧化碳中毒)。第三步：对于非眩晕、非晕厥的患者，要确定是否为神经系统疾病或其他躯体疾病(如骨关节病)导致的行走不稳(C型"头晕")，如周围神经病、深感觉异常、前庭小脑疾病、大脑疾病导致的行走不稳等。需要医生从中枢神经系统直到骨骼肌，进行详细的神经系统病史询问、体格检查及相关辅助检查。第四步：对于非眩晕、非晕厥且排除导致行走不稳的疾病的患者，则归入不典型头晕(D型"头晕")，需要进一步对身体健康状况进行评估，排除重要脏器疾病，特别是危及生命的疾病(出现异常生命体征)。第五步：在除外上述器质性疾病之后，需要寻找心因性因素，"头晕"也可以考虑是由于精神心理因素导致的，如抑郁、焦虑等。不同头晕类型诊断内容阐述(一)眩晕的诊断1．眩晕的临床解剖生理：眩晕诊断的关键是掌握前庭神经从内耳到大脑的传导通路以及伴随的神经结构。前庭神经的起点来自一侧内耳迷路水平半规管神经纤维，其兴奋信号依次传导进入至同侧延脑前庭小脑核(下小脑脚或绳状体)，同侧小脑绒球、小结叶皮质区、顶核和齿状核；从齿状核传导出小脑，至同侧上小脑脚，中脑后部，交叉到对侧红核、丘脑，最后投射到颞上回前庭投射区。上述前庭神经通路上任何一个部位的病变都会导致眩晕。2．眩晕伴发症状的临床特点、解剖生理和发病机制：(1)眼球震颤：前庭性眼球震颤乃是一种不自主的节律性眼球颤动。双眼先向一侧慢慢转动(称慢相运动)，然后急速转回(称快相运动)。前者系迷路半规管壶腹嵴神经末梢及其传入径路受刺激所引起的一种反射性运动，其眼震方向与内淋巴在半规管内的流动方向一致；后者乃系受大脑支配所引起的一种继发性运动，其眼震方向与内淋巴在半规管内的流动方向相反、和患者自感眩晕的方向一致。(2)倾倒：系因眩晕和眼球震颤导致患者对外物和自身(向眼震快相侧)的倾倒幻觉，大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜的错误矫正所致。患者闭目站立或行走时躯干向眼球慢相(半规管功能低下)侧倾倒。其反射弧为：来自半规管功能低下侧前中央回的神经兴奋→皮质脊髓束→延脑→对侧脊髓全程前角细胞→对侧颈和躯干的伸肌和外展肌张力增强。(3)自主神经症状：常见的有恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进、便意频繁，重症病例甚至可出现低血糖和休克等症状，系因前庭迷走神经反射功能亢进所致。其反射弧为：来自一侧半规管神经纤维的兴奋→同侧前庭内侧核→经双侧前庭延脑束→迷走神经背运动核、疑核和孤束核→相应脏器。以耳性、前庭神经性和核性眩晕患者为著，除小脑绒球、结节病变外的其他脑型眩晕患者缺如(因其低位的前庭—迷走神经反射弧未受影响)。3．眩晕诊断流程：(1)现病史：应包括发病时间、起病形式、有无先兆和规律、眩晕的性质和方向、持续时间、发病频率、原因、诱因、病程、病情演变和进展情况等。这将有助于对眩晕的肯定和病因的了解。(2)相伴的症状和体征：如有无头痛、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、感觉障碍和肢体瘫痪或抽搐等症状，以及它们与眩晕出现间的先后次序等，均须仔细询问，以有助于眩晕的定位、定性诊断。(3)既往史、家族史：如眩晕有关的心血管疾病、耳部疾病、颅脑外伤、感染、中毒，有无晕车晕船、不敢转圈和类似发作，以及耳毒药物服用等既往史和有关家族史等，均应详加询问，可为眩晕的定性诊断提供线索。(4)既往的诊治史：如以往的各项检查结果、治疗和疗效情况，均应仔细了解，可为以后的诊治决策提供参考。(5)细致的查体：除注意与眩晕有关的一般常规查体，以及听力、眼震、半规管和耳石功能检查以外，尚需重点检查有无其他(特别是第5～7和9～12对)颅神经和运动、感觉神经传导束的受损，以及脑膜刺激征等神经体征和耳病体征。对重症患者尚应做眼底检查，了解有无眼底视神经乳头水肿和视网膜出血等情况。(6)实验室及仪器检查：除常规的血液、脑脊液和中耳液检查以外，应据情选行电测听、听觉诱发电位、眼震电图、中耳功能分析、声阻抗、脑电图、颞骨岩部螺旋CT(对骨迷路的检查效果较佳)、头及内耳迷路MRI及其水成像(对膜迷路的检查效果较佳)，以及超高速电子束CT(EBT)扫描(对心脏、颈部和脑动脉的检查效果较佳)和经颅多普勒超声(transcranial Doppler sonography，TCD)等方面的检查，为眩晕的定位及定性诊断提供资料。4．眩晕的定位诊断分析：从内耳到大脑的颞叶，任何部位的病变都可以引起眩晕，因此眩晕的病变部位包括以下方面。(1)耳性眩晕：系由内耳迷路半规管病变所致。眩晕和眼震常呈水平性，患者多能明确地叙述眩晕的性质和方向，恶心和呕吐等自主神经症状多明显，头部运动和睁眼可加重，常有病侧耳鸣、听力下降(重振试验阳性)、半规管功能检查异常和耳疾既往史。如果没有听力障碍，耳源性的眩晕可见于耳石症、鼓膜异常、胆脂瘤、中耳炎等。(2)前庭神经性眩晕：系由脑底前庭神经病变所致。其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，但常伴有同侧邻近的第5、7、9、10对颅神经受损症状和体征(如桥小脑角肿瘤等)；如出现听力障碍(耳窝神经受损)，其听力重振试验为阴性。上述眩晕又称为周围性眩晕，病变部位在脑外，临床表现不涉及中枢神经系统。(3)脑性眩晕：①前庭神经核性眩晕：系由脑桥前庭神经核性病变所致。其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，但无耳鸣和听力障碍，且常伴有同侧邻近的第5、7、9、10对颅神经以及对侧运动或/和感觉长束等脑实质受损症状和体征。②脑干性眩晕：系由脑干内的眩晕传入路径病变所致。临床上较少见。患者多不能明确地叙述眩晕的性质和方向。头部运动和睁眼多不导致眩晕加重。如伴发眼震，则持续时间长，且常呈旋转型。恶心和呕吐等自主神经症状缺如(因其低位的反射弧未受损)，无听力障碍(因听觉纤维从两侧脑干上升)，常伴有邻近的颅神经、运动或/和感觉长束受损症状和体征。③脑性眩晕：系由大脑颞上回前庭皮质区病变所致。眩晕与脑干性眩晕相似，无听力障碍和恶心、呕吐等症状，但可伴有邻近大脑受损症状和体征。常以癫痫先兆或癫痫发作形式出现，可有癫痫性异常。④小脑性眩晕：主要是由小脑绒球、小结叶病变所致。其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，无耳鸣和听力障碍，但常有同侧脑实质受损的其他症状和体征。(4)颈性眩晕：多由颈椎增生或椎动脉病变等引起内耳迷路或/和前庭神经核缺血所致。除出现耳性或/和核性眩晕症状外，常伴有颈椎增生或脱位、椎动脉狭窄或缺如，以及椎动脉压迫试验阳性等临床症状。颈椎病导致的眩晕既可以是周围性的(内耳迷路缺血)，也可以是中枢性的(椎动脉压迫)，需要根据患者的临床表现等资料进行分析。5．眩晕的定性诊断：因眩晕不仅可由神经系统本身疾病所引起，也可继发于其他系统疾病，故眩晕的定性诊断必须从整体出发进行全方位的分析；再因眩晕病变的定位也有助于病变性质的推断，故眩晕病变的定性与定位诊断多是相互参照和同时进行的。临床上的常见病因有：(1)感染：起病急或亚急性，病情于数日或数周内达到高峰。神经体征较广泛，病前或/和病中多伴有感染、发热史，血象和脑脊液检查可有炎性反应。如耳部感染、前庭神经元炎、脑炎和脑膜炎等。高热患者的眩晕发作多因高温血液刺激了半规管所致。(2)血管性：起病急骤，病情可于数分钟、数小时或数天内达到高峰。病前多有相应的血管性疾病既往史，并可有相应的阳性查体和实验室检查所见。多见于内耳迷路、椎动脉或后下小脑动脉缺血性损伤，以及小脑出血等。(3)外伤：有明显的颅脑或/和耳部外伤史。起病急，大多在外伤后立即或稍后出现眩晕发作，影像学检查可发现伤及内耳迷路的岩骨骨折、脑蛛网膜下腔或/和脑干的出血。(4)中毒：具有明确的毒物接触史或耳毒药物服用史。急性中毒起病急和伴有急性中毒症状；慢性中毒则起病隐袭，多与职业或环境有关。病史询问或相关化验检查有助于诊断。(5)肿瘤：起病缓慢，呈进行性加重，其中以小脑桥脑角部位的听神经瘤、胆脂瘤最为多见。前者大多伴有耳蜗神经及其他邻近颅神经受损症状和体征。颅内肿瘤长大影响脑脊液循环时还可伴发头痛、呕吐和视神经乳头水肿等颅内压增高症状。(6)代谢障碍：大多起病缓慢，具代谢障碍病史及其相应的化验表现。如糖尿病、尿毒症和黄疸病等。(7)先天遗传病：多幼年发病，少数也可在成年后发病。如扁平颅底和Arnold－Chiari畸形等，由于小脑、脑干和基底动脉受压而导致眩晕和相应的神经体征。相应的影像学改变可协助诊断。(二)晕厥或晕厥前的诊断1．晕厥或晕厥前的临床解剖生理：晕厥的根本原因是大脑灌注不够(传统原因中还包括低血糖、低氧血症等血液成分的变化)。因此，一切可以导致血压下降，心脏排出量下降的疾病，只要导致大脑低灌注足够严重时，多可导致晕厥发生，无意识丧失则称为晕厥前。2．晕厥的临床表现： 晕厥主要是大脑灌注不够，因此主要表现为一种虚脱的症状。晕厥前有头晕、心慌、出汗、眼前发黑等表现，继而出现短暂意识丧失。意识恢复之后，有一种疲乏的感觉。需要鉴别的疾病主要是癫痫、癔症等疾病。3．晕厥或晕厥前的诊断流程： 针对晕厥或晕厥前的患者，需要从4个方面进行诊断分析。(1)脑源性晕厥或晕厥前：主要是入脑大动脉严重狭窄或梗阻导致的脑灌注不够，如颈内动脉闭塞等。需要对颈部及颅内大动脉进行仔细检查。有时头部影像学检查，如头部MRI，可以发现脑灌注不够的影像学证据。(2)心源性晕厥：如心律失常、心肌梗死急性发作等。(3)迷走反射性晕厥：如颈动脉窦受压、排尿性晕厥、肺栓塞等。(4)血液成分变化等：如低血糖发作、一氧化碳中毒等。通过上述诊断流程，可以对晕厥或晕厥前患者进行明确的定位诊断。由于晕厥或晕厥前的病变性质很单纯，即脑灌注不够(包括低血糖及低氧血症)，因此定性诊断主要体现在鉴别诊断上，即非脑灌注不够导致的短暂意识丧失，主要是癫痫、癔症、中毒等。(三)行走不稳有时患者主诉的"头晕"实际上是行走不稳，病因很多，如大脑病变中的脑梗死等、脊髓病变、周围神经病变。另外，有些躯体疾病，如骨骼肌及骨关节病变；各种感觉功能异常(如屈光不正等)的病变等，均可引起行走不稳而以"头晕"为主诉就诊。很显然，这些疾病的诊断涉及从中枢神经系统到骨骼肌，乃至躯体其他部位的疾病，因此需要仔细鉴别和排查。(四)不典型头晕除了上述可以明确的"头晕"原因之外，有时患者仅仅主诉头发沉，持续的昏昏沉沉不清晰感，头重、头闷，头重脚轻和不稳感，多于行、立、起坐中及劳累时加重等，临床上无法查出和神经系统、循环系统、血液成分相关的器质性疾病，称为不典型头晕。有时是因为有脏器功能障碍，如尿毒症、肝功能障碍等慢性躯体性疾病；有时就是慢性疲劳综合征。另外，很大部分的患者实际上是抑郁症及焦虑症等精神心理障碍所致。因此，对于主诉"头晕"的患者，针对其4种类型安排诊疗计划是非常重要的，这样可以避免误诊、漏诊，及时分辨出轻症与急重症"头晕"，指导及时、合理、有效的治疗。参考文献[1]头晕诊断流程建议专家组．头晕的诊断流程建议[J]．中华内科杂志，2009，48：435–437.[2]NeuhauserHK, von BrevernM, RadtkeA, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population[J]. Neurology, 2005, 65: 898–904.[3]徐霞，卜行宽，邢光前，等. 江苏省≥10岁人群的眩晕流行病学调查研究[J]. 中华耳科学杂志，2006，4：250–253.[4]罗瑞，陈玉辉，王音，等．神经内科急诊患者1979例分析[J]．中华全科医师杂志，2014，13：388–390.
100730　卫生部北京医院神经内科
头晕；眩晕；晕厥
出版日期：
收稿日期：
DOI: 10.3760/cma.j.issn.14.12.001
Cite as Chin J Gen Pract, ): 961-964.
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