1. 病因及发病机制
葡萄胎发生的确切原因，尚未完全清楚，已取得一些重要进展。
完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole）：
流行病学调查表明，亚洲和拉丁美洲国家的发生率较高，如日本约500次妊娠1次，是北美和欧洲国家发生率（约1000次妊娠0.6~1.1次）的2倍。我国23个省市自治区的调查资料，平均每1000次妊娠0.78次，其中浙江省最高为1.39次，山西省最低为0.29次.同一种族居住在不同地域，其葡萄胎的发生率也不相同，如居住在北非和东方国家的犹太人后裔的发生率是居住在西方国家的2倍，提示造成葡萄胎发生地域差异的原因除种族外，尚有多方面因素。
营养状况与社会经济因素是可能的高危因素之一。饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。年龄是另一高危因素，大于35岁和40岁妇女妊娠时葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。相反，小于20岁妇女的葡萄胎发生率也显著升高，其原因可能与该两个年龄段容易发生异常受精有关。前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素，有过1次和2次葡萄胎妊娠者，再次葡萄胎的发生率分别为1%和15%~20%。
细胞遗传学研究表明，完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，其中90%为46XX，由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵（enucleate egg）与一个单倍体精子（23X）受精，经自身复制为2倍体（46XX）。另有10%核型为46XY，认为系由一个空卵分别和两个单倍体精子（23X和23Y）同时受精而成e虽然完全性葡萄胎染色体基因均为父系，但其线粒体DNA仍为母系来源。
目前认为，完全性葡萄胎染色体孤雄来源是导致滋养细胞过度增生的主要原因，并可能与基因组印迹（genomicl mprinting）紊乱有关。基因组印迹指哺乳动物和人类的某些基因位点，其父源性和母源性等位基因呈现不同程度的表达，即在一方的单等位基因表达时，另一方沉默。研究表明，必须由父母双亲染色体的共同参与才能确保基因组印迹的正常调控，而后者又是胚胎正常发育所必需的。但在完全性葡萄胎时，由于缺乏母系染色体参与调控，可引起印迹紊乱。
部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole）：
部分性葡萄胎的发生率远低于完全性葡萄胎。爱尔兰调查资料表明，部分性和完全性葡萄胎的发生率分别为1945次妊娠和695次妊娠1次。有关部分性葡萄胎高危因素的流行病学调查资料较少，可能与口服避孕药和不规则月经等有关，但与年龄和饮食因素无关。
细胞遗传学研究表明，部分性葡萄胎的核型90%以上为三倍体，若胎儿同时存在，其核型一般仍为三倍体。最常见的核型是69XXY，其余为69XXX或69XYY，为一个正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精，或由一个正常单倍体卵子（精子）和一个减数分裂缺陷的双倍体精子（卵子）受精而成，多余的染色体均来自父系。已经证明，不论是完全性还是部分性葡萄胎，多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。极少数部分性葡萄胎的核型为四倍体，但其形成机制尚不清楚。
完全性葡萄胎：
大体检查水泡状物形如串串葡萄，大小白直径数毫米至数厘米不等，其间有纤细的纤维素相连，常混有血块及蜕膜碎片。水泡状物占满整个宫腔，虽经仔细检查仍不能发现胎儿及其附属物或胎儿痕迹。镜下见绒毛体积增大，轮廓规则，滋养细胞增生，间质水肿和间质内胎源性血管消失。
部分性葡萄胎：
仅部分绒毛变为水泡，常合并胚胎或胎儿，胎儿多已死亡，合并足月儿极少，且常伴发育迟缓或多发性畸形。镜下见绒毛大小不等，常呈扇形，轮廓不规则，有明显的滋养层基质内陷，部分间质水肿，滋养细胞增生程度较轻，间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。此外，还可见胚胎或胎儿。
完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的核型、病理特征鉴别要点见表34-1表
完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征
完全性葡萄胎
部分性葡萄胎
46,XX（90%）和46,XY
胚胎或胎儿
滋养细胞增生
绒毛呈扇形
滋养层基质内陷
羊膜、胎儿红细胞
3. 临床表现
完全性葡萄胎：
由于超声检查和hCG测定的广泛应用，患者尚未出现症状或仅有少量阴道流血时已能作出诊断，致使症状典型的葡萄胎已少见，
典型症状有：
停经后阴道流血：为最常见的症状。常在停经8~12周左右开始出现不规则阴道流血，量多少不定，可反复发作。若葡萄胎组织从蜕膜剥离，母体大血管破裂，可造成大出血，导致休克，甚至死亡。葡萄胎组织有时可自行排出，但排出前和排出时常伴有大量流血。若反复阴道流血，可导致贫血。
子宫异常增大、变软：约半数葡萄胎患者的子宫大于停经月份，质地变软，并伴有血清hCG水平异常升高。其原因为葡萄胎迅速增长及官腔内积血所致。但也有患者的子宫大小与停经月份相符或小于停经月份，其原因可能与水泡退行性变、停止发展有关。
妊娠呕吐：多发生于子宫异常增大和hCG水平异常升高者，出现时间一般较正常妊娠早，症状严重且持续时间长。发生严重呕吐且未及时纠正时，可导致水电解质紊乱。
子痫前期征象：多发生于子宫异常增大和hCG水平异常升高者，可在妊娠早期出现高血压、蛋白尿和水肿，症状虽严重，但子痫罕见。
卵巢黄素化囊肿：大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称为卵巢黄素化囊肿（ thecalutein ovarian cyst）。常为双侧性，但也可单侧，大小不等，最小仅在光镜下可见，最大直径达20cm以上。囊肿表面光滑，活动度好，切面为多房，囊肿壁薄，囊液清亮或琥珀色。光镜下见囊壁为内衬2~3层黄素化卵泡膜细胞。黄素化囊肿一般无症状。由于子宫异常增大，在葡萄胎排空前一般较难通过妇科检查发现，多由B型超声检查作出诊断。黄素化囊肿常在水泡状胎块清除后2~4个月自行消退。
腹痛：因葡萄胎增长迅速引起子宫过度快速扩张所致，表现为阵发性下腹痛，般不剧烈，能忍受，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素化囊肿扭转或破裂，也可出现急性腹痛。
甲状腺功能亢进征象：约7%患者出现轻度甲状腺功能亢进表现，如心动过速、皮肤潮湿和震颤，但突眼少见。
部分性葡萄胎：
除阴道流血外，部分性葡萄胎常没有完全性葡萄胎的典型症状。子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，妊娠呕吐少见并较轻，多无子痫前期症状，常无腹痛，一般也不伴卵巢黄素化囊肿。部分性葡萄胎常被误诊为不全流产或过期流产，仅在对流产组织进行病理检查时才发现。有时部分性葡萄胎和完全性葡萄胎较难鉴别，需刮宫后经组织学甚至遗传学检查方能确诊。
葡萄胎因滋养细胞增生，产生大量HCG，血清中HCG浓度大大高于正常妊娠时相应月份值，因此利用这种差别可作为葡萄胎的辅助诊断。由于正常妊娠时HCG分泌峰值在第60～70天，可能与葡萄胎发病时间同期，而造成诊断困难，若能连续测定HCG或B超检查同时进行，即可作出鉴别。
流式细胞计数（FCM）
完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。
正常妊娠在孕4～5周时，可显示妊娠囊，孕6～7周可见心管搏动，最早在孕6周时即可探测到胎心，孕12周后均可听到胎心。葡萄胎时宫腔内呈粗点状或落雪状图像，无妊娠囊可见，亦无胎儿结构及胎心搏动征，只能听到子宫血流杂音，听不到胎心。
凡有停经后不规则阴道流血，妊娠呕吐严重且出现时间较早，妇科检查子宫大于停经月份、变软、不能触及胎体、不能听到胎心者，应怀疑葡萄胎。妊娠早期出现子痫前期症状，出现双侧卵巢囊肿及甲状腺功能亢进征象，均支持诊断。若在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本成立。下列辅助检查能明确诊断。
超声检查：
B型超声检查是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法，最好采用经阴道彩色多普勒超声。完全性葡萄胎的典型超声影像学表现为子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，呈“蜂窝状”。子宫壁薄，但回声连续，无局灶性透声区。常可测到两侧或一侧卵巢囊肿，多房，囊壁薄，内见部分纤细分隔。彩色多普勒超声检查见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅为稀疏“星点状”血流信号。部分性葡萄胎官腔内可见由水泡状胎块所引起的超声图像改变及胎儿或羊膜腔，胎儿常合并畸形。近年发现部分性葡萄胎在声像图上可出现胎盘组织中有局灶性囊性结构和妊娠囊横径增加的改变。
绒毛膜促性腺激素（hCG）测定：
正常妊娠时，受精卵着床后数日形成滋养细胞并开始分泌hCG。随孕周增加，血清hCG滴度逐渐升高，于妊娠8~10周达高峰，血清hCG滴度持续1~2周后逐渐下降。葡萄胎时，滋养细胞高度增生，产生大量hCG，血清hCG滴度通常高于相应孕周的正常妊娠值，而且在停经8~10周以后，随着子宫增大仍继续持续上升，利用这种差别可作为辅助诊断。但也有少数葡萄胎，尤其是部分性葡萄胎因绒毛退行性变，hCG升高不明显。常用的hCG测定方法是血β-hCG放射免疫测定和尿hCG酶联免疫吸附试验。葡萄胎时血hCG多在100 000U/L以上，最高可达U/L，且持续不降。但在正常妊娠血β-hCG处于峰值时较难鉴别，可根据动态变化或结合超声检查作出诊断。
近年发现，hCG分子在体内经各种代谢途径生成各种hCG相关分子，包括糖基化hCG、缺刻hCG、游离β亚单位
游离缺刻β亚单位和β核心片段等。正常妊娠时，血液中的主要分子为完整hCG，尿液中为β核心片段，而葡萄胎及妊娠滋养细胞肿瘤产生更多的hCG相关分子，因此同时测定血液和尿液中的完整hCG及其相关分子，有助于葡萄胎及妊娠滋养细胞肿瘤的诊断和鉴别诊断。
流式细胞仪测定：
完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。
其他检查：
包括胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝肾功能等；
6. 鉴别诊断
葡萄胎病史与先兆流产相似，容易混淆。先兆流产有停经、阴道流血及腹痛等症状，妊娠试验阳性，B型超声见胎囊及胎心搏动。葡萄胎时多数子宫大于相应孕周，hCG水平持续高值，B型超声检查显示葡萄胎特点。
双胎妊娠：
子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠，hCG水平略高于正常，容易与葡萄胎混淆，但双胎妊娠无阴道流血，B型超声检查可以确诊。
羊水过多：
一般发生于妊娠晚期，若发生于妊娠中期，因子宫迅速增大，需与葡萄胎相鉴别。羊水过多时无阴道流血，hCG水平在正常范围，B型超声检查可以确诊。
葡萄胎一经确诊，应及时清官。清官前应仔细作全身检查，注意有无休克、子痫前期、甲状腺功能亢进、水电解质紊乱及贫血等。必要时先对症处理，稳定病情。清官应由有经验医师操作。通常选用吸刮术，具有手术时间短、出血少、不易发生子宫穿孔等优点，比较安全。即使子宫增大至妊娠6个月大小，仍可选用吸刮术。由于葡萄胎子宫大而软，清官时出血较多，也易穿孔，应在手术室内进行，在输液、备血准备下，充分扩张官颈管，选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。为减少出血和预防子宫穿孔，可在术中应用缩宫素静脉滴注。但目前对使用缩宫素的时机尚有争议，般推荐在充分扩张官颈管和开始吸宫后使用，以免滋养细胞压入子宫壁血窦，导致肺栓塞和转移。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫。
在清宫过程中，有极少数患者因子宫异常增大或操作不规范等原因造成大量滋养细胞进入子宫血窦，并随血流进入肺动脉发生肺栓塞，出现急性呼吸窘迫，甚至急性右心衰竭。及时给予心血管及呼吸功能支持治疗，般在72h内恢复。为安全起见，建议将子宫大于妊娠16周的葡萄胎患者转送至有治疗妊娠滋养细胞疾病经验的医院进行清宫。
组织学诊断是葡萄胎的确诊方法，需要强调葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查。取材应注意选择近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织送检。
卵巢黄素化囊肿的处理
因囊肿在葡萄胎清官后会自行消退，一般不需处理。若发生急性扭转，可在B型超声或腹腔镜下作穿刺吸液，囊肿也多能自然复位。如扭转日寸间较长发生坏死，需作患侧附件切除术。
预防性化疗
葡萄胎是否需要预防性化疗尚存在争议。般不作常规推荐，其理由是常规应用会使约80%葡萄胎患者接受不必要的化疗。有研究发现，对有高危因素的葡萄胎患者给予预防性化疗不仅可减少远处转移的发生，且能减少子宫局部侵犯。因此预防性化疗特别适用于有高危因素且随访困难的葡萄胎患者。预防性化疗的时机尽可能选择在清官前或清官时，一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D等单一药物，多少疗程为宜尚无统一规定，有认为应化疗至hCG正常。预防性化疗不能替代随访。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗。
子宫切除术
单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，不能预防子宫外转移的发生，所以不作为常规处理。年龄较大、无生育要求者可行全子宫切除术，应保留两侧卵巢。子宫小于妊娠14周大小者可直接切除子宫。手术后仍需定期随访。
葡萄胎合并重度妊高征的处理
若葡萄胎合并有重度妊高征，血压达160/110mmHg，特别是有心力衰竭或子痫时，应先对症处理，控制心衰，镇静、降压、利尿，待病情稳定后再行清宫。但也不宜多等，因为不清除葡萄胎，妊高征也难以控制。
葡萄胎患者作为高危人群，其随访有重要意义。通过定期随访，可早期发现妊娠滋养细胞肿瘤并及时处理。随访应包括：
hCG定量测定，葡萄胎清官后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年。此后可每半年-次，共随访2年。国外也推荐每2个月一次，共随访1年。
每次随访时除必须作hCG测定外，应注意月经是否规则，有无异常阴道流血、有无咳嗽、咯血及其转移灶症状，并作妇科检查，选择一定间隔定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT检查。
葡萄胎随访期间应避孕1年，国外也有推荐hCG成对数下降者阴性后6个月可以妊娠，但对hCG下降缓慢者必须进行更长时间的随访。妊娠后应在早孕期间作B型超声和hCG测定，以明确是否正常妊娠。分娩后也需hCG随访直至阴性。
避孕方法推荐避孕套和口服避孕药，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。
随诊极为重要，随诊可早期发现恶变，及时采用化疗。葡萄胎于清宫后应每周查血尿HCG1次，待降至正常后，每半月1次，至3个月后，每月1次，持续至1年，以后每半年1次，持续2年。随诊应特别注意血尿HCG变化，同时还应行妇科检查了解子宫复旧情况，注意患者有无阴道异常流血、咯血及其他转移灶症状。并行盆腔B超、胸部X线片或CT检查。葡萄胎恶变大多发生于1年之内，但也有长达10余年者，故随诊年限应坚持10～15年以上。您所在位置： &
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第三产程时胎盘剥离征象，哪项是正确的
子宫轮廓不清，质软
阴道大量流血
轻压子宫下段时，外露脐带有回缩
脐带长度缩短
宫体变硬球形，宫底升高达脐上
女性，28岁，停经35天，突发性下腹撕裂样疼痛伴肛门坠胀，应首先考虑
卵巢囊肿破裂
绒癌不可直接发生于?
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葡萄胎后3个月
侵蚀性葡萄胎后6个月
宫外孕后2年
已婚青年妇女有阴道不规则出血，突发下腹痛，应首先考虑为
宫外孕流产
关于人工流产并发症，下列哪项是错误的?
术后阴道流血连续10天，用抗生素、宫缩剂治疗无效应考虑吸宫不全
子宫穿孔不常见
感染多为子宫内膜炎
术中出血可给予宫缩剂
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关于持续性枕后位的描述，下列哪项是错误的?
在分娩过程中，多数能转成枕前位自然分娩
发生率仅占头位分娩的5～10%
在分娩过程中，胎头枕骨持续不能转向前方
多由于中骨盆狭窄造成
估计胎儿体重≥3500g，多数可顺利经阴道分娩
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阴道出血量不多
估计胎儿体重小于2000g
新生儿淋菌结膜炎多在出生后多长时间内发病?
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均小骨盆，以下不正确的是
形态属正常女性骨盆
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胎儿较大者应及早剖宫产
骨盆各径线较正常值小1cm
从宫颈两侧到骨盆侧壁的韧带是?
做全子宫及单侧附件切除术时切断下列哪项最不易损伤输尿管
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第七版 妊娠滋养细胞疾病
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