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中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
& & 骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（ total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（ total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。一、概述（一）静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。（二）深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。（三）肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。（四）骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1 所示。一项亚洲7 个国家19 个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。二、静脉血栓栓塞症的危险因素任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2 所示。三、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。（一）基本预防措施：（ 1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（二）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。（三）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。1．普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致。2．低分子肝素低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。3．Ⅹa 因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。（1）间接Ⅹa 因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接Ⅹa 因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。4．维生素K 拮抗剂目前临床最常使用的维生素K 拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR在2.0～2.5，INR＞3.0 会增加出血危险；（2）易受药物及食物影响。5.药物预防注意事项（1）由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。（3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。（4）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7 天停用氯吡格雷；术前5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18 小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12 小时后拔管，拔管2~4 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48 小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。6．药物预防禁忌证（1）绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20×109/L；⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕妇禁用华法林。（2）相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害或肿物；④血小板减少至（20~100）×109/L；⑤视网膜病患者。四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案（一）人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：1．手术前12 小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。2．磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后6～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）开始应用。3．利伐沙班10 mg，口服，术后6～10小时（硬膜外腔导管拔除后6～10小时）开始使用。4．术前或术后当晚开始应用维生素K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR 在2.0～2.5，勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。（二）髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：1．伤后12 小时内开始手术者（1）术后12～24 小时（硬膜外腔导管拔除后2～4 小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。（2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后6～24 小时皮下注射。（3）术前或术后当晚开始应用维生素K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR 在2.0～2.5，勿超过3.0。2．延迟手术自入院之日开始综合预防。术前12 小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12 小时内开始手术者。3.利伐沙班：暂无适应证。4．对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。（三）预防深静脉血栓形成的开始时间和时限骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24 小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10 天，可延长至11～35 天。五、本指南的几点说明1．采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。2．对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。3．不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。4．应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时作出处理。5．药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。按上述建议使用后，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗。
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指南与共识 | 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南
中国实用外科杂志
编者按：此篇指南由上海泰格医药咨询有限公司医学团队参与编撰
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南
中华医学会外科学分会
中国实用外科杂志&2016 Vol.36(5) : 469-474
围手术期；肺血栓栓塞症；深静脉血栓形成；静脉血栓栓塞症
中图分类号：R6 &&文献标志码：A &通信作者：赵玉沛，E-mail：；秦新裕，E-mail：qinxinyu@zs-。
随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE&和DVT&是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE&发生风险增加。此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015&年11&月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分 围手术期VTE预防
1.1&普通外科病人VTE发生率
VTE&是外科手术常见并发症。如无预防措施，普通外科手术病人DVT&发生率为10%～40%［2］。大型手术病人当同时具有多种VTE&风险因素时（年龄＞40&岁、VTE&病史、肿瘤等），致死性PE&发生率高达5%［3］。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT&发生率为13%，症状性PE&发生率为1%［4］。日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE&发生率为24.3%［5］。我国最近一项单中心对照研究数据表明，普通外科未使用预防措施的病人术后DVT&发生率为6.1%，PE&为1.4%［6］。VTE&发生率与手术复杂程度及时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高，乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低［7-8］。肿瘤病人围手术期的VTE&风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关［9-11］。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT&相对风险可降低50%～60%，PE&相对风险可降低近2/3［12-13］。&
1.2&普通外科病人VIE危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE&的危险因素。危险因素主要分为病人个体相关因素和手术操作因素。（1）病人个体相关因素：高龄、VTE&病史、恶性肿瘤及其治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等；（2）手术操作相关因素：手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术VTE&发生风险较高。全身麻醉的VTE&发生风险比椎管内和硬膜外麻醉高。
2&普通外科病人VTE预防指征与方法
临床医师应对普通外科手术病人进行VTE&风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE&预防。VTE&危险因素包括病人因素和手术操作因素，具体见表１。出血危险因素包括一般危险因素（如活动性大出血、既往大出血史、重度肝肾功能不全、血小板减少症、伴随使用抗栓或溶栓药物等）和手术操作相关危险因素（如恶性肿瘤、手术步骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合口、肝脏切除、术前血红蛋白或血小板水平低等）。
2.1 VTE&风险评估工具
推荐使用Caprini&模型［14］对普通外科病人进行VTE&风险评估。评估流程为：（1）计算病人的风险评分；（2）判断病人的风险等级
2.2 VTE&预防方法推荐
2.2.1&预防策略
建议病人术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的普通外科病人进行VTE&预防。动态评估病人的VTE&风险及出血风险，选择1&种机械或（和）1&种药物预防措施，并及时调整预防策略。具体推荐见表3。一般手术病人推荐预防7～14 d&或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE&高危病人，推荐使用低分子肝素预防4&周。对于VTE&高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防。对于已确诊下肢DVT&的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE&常规预防措施。
2.2.2&具体使用方法
（1）机械预防：①弹力袜。对于下肢DVT&初级预防，脚踝水平的压力建议在18～23 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。②间歇充气加压泵（IPC）。建议每天使用时间至少保证18 h。（2）药物预防：①普通肝素。5000 IU&皮下注射，2&次/d。可在术前2 h&开始给药。②低分子肝素。皮下注射，1&次/d。不同的低分子肝素用于普通外科预防VTE&的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。考虑出血风险，目前推荐术前12 h&给药。以依诺肝素为例，对于VTE&中等风险的普通外科病人，可术前12 h&开始给予2000 IU&或4000 IU&皮下注射，1&次/d。对于VTE&高危病人特别是合并恶性肿瘤的病人，建议术前12 h&开始给药，4000 IU&皮下注射，1&次/d。对于肥胖症病人，可能需要更大剂量的低分子肝素。③磺达肝癸钠。2.5 mg&皮下注射，1&次/d。术后6～8 h&开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT&风险，但同时增加大出血风险［15-16］，因此，不建议作为普通外科手术病人VTE&预防的一线用药。
目前尚无新型口服抗凝药物用于普通外科病人的证据。
根据普通外科不同类型手术特点，VTE&预防建议如下。（1）肝脏外科手术：除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外，肝脏切除术病人应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE&药物预防措施。（2）甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防。&
3&预防禁忌证
3.1&机械预防禁忌证
（1）弹力袜：①腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；②下肢血管患严重动脉硬化或其他缺血性血管疾病；③腿部严重畸形；④患肢存在大的开放或引流伤口；⑤心力衰竭；⑥安装心脏起搏器的病人；⑦肺水肿；⑧腿部严重水肿。（2）IPC：下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞，其他禁忌证同弹力袜。&
3.2&药物预防禁忌证
（1）肝素类药物：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）及对肝素过敏者。（2）磺达肝癸钠：对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率＜20 mL/min，除可用于有血小板减少症病史的病人外，其余禁忌证同肝素。
4&使用肝素类药物注意事项
（1）密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血障碍，处理原则参考表4。可根据病人凝血指标调整剂量。
（2）普通肝素用药期间对年龄＞75&岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血酶原时间（aPTT）以调整剂量。
（3）使用低分子肝素时，对于严重肾功能不全病人建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率＜30 mL/min&的病人，建议减量。
（4）每2～3 d&监测血小板计数，警惕HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素类药物。
第二部分 接受抗栓药物治疗的普通外科病人围手术期血栓管理
对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，应该对病人实施多学科评估，并根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗栓药物，以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗栓治疗。&
1&接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理
1.1&基本原则
按照血栓栓塞发生风险将病人分为高危、中危、低危。高危是指年血栓栓塞风险＞10％，中危是指年血栓栓塞风险5%～10％，低危是指年血栓栓塞风险为&5％。心脏机械瓣膜置换术后、房颤、VTE&病人血栓风险分层及桥接抗凝。
根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：接受低出血风险手术的病人，可以继续抗凝治疗。对于非低出血风险的手术病人，术前应暂停抗凝药物；对正在服用华法林的病人需根据病人发生血栓栓塞的风险，决定停药后是否要行桥接抗凝。
1.2&桥接抗凝剂量
（1）治疗剂量：依诺肝素1 mg/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量1.5 mg/kg；达肝素100 IU/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量200 IU/kg；普通肝素静脉用量保持aPTT 1.5～2.0&倍于标准aPTT。（2）低剂量（预防剂量）：依诺肝素30 mg&，2次/d，皮下注射或每日总用量40 mg；达肝素每日用量5000 IU，皮下注射；普通肝素5000～7500 IU，2次/d&皮下注射。（3）中间剂量（介于治疗和预防剂量之间）：依诺肝素40 mg&，2次/d，皮下注射。
1.3&长期口服维生素K拮抗剂（VKA）病人围手术期用药的具体建议［19-20］
（1）建议长期服用VKA&的病人行普通外科手术前进行血栓与出血风险评估。
（2）低出血风险手术可不中断VKA&治疗，保持国际标准化值（INR）在治疗范围内。
（3）高出血风险手术需在中断VKA&治疗后，进一步评估其血栓形成的风险。低危病人，一般无须桥接抗凝，如果手术伴随明显的血栓形成风险增加，则应使用桥接抗凝；中危病人，建议给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或普通肝素桥接；高危病人，建议采用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素行桥接抗凝。
（4）房颤病人：建议对于CHADS2评分≤4&分的中危和低危病人，在围手术期停用VKA&治疗后可不采取桥接抗凝［17］；对于CHADS2评分5～6&分的高危病人，仍推荐治疗剂量桥接抗凝。
（5）术前停药方案：术前5 d&停用华法林，术前1 d&监测INR，若INR&仍延长（&1.5）但病人须及早手术，则口服小剂量维生素K（1～2 mg）使INR&尽快恢复正常。
（6）桥接抗凝时间：一般在停用华法林后第2&天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前4～6 h&停用普通肝素，术前20～24 h&停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择24～72 h&开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后48～72 h&恢复。
（7）术后病人血流动力学稳定，应12～24 h&恢复华法林治疗（常用剂量，一般在手术当晚或第2&天），当INR&达到2或以上时，停用肝素类药物。&
1.4&服用新型口服抗凝药病人的药物调整［18，21-22］
常见的新型口服抗凝药（NOAC）有两类：直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和Ⅹa&因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）。（1）由于此类药物半衰期较短，生物活性具有明确的“开关”效应，因此，大多不需要肝素桥接治疗。（2）正在服用新型口服抗凝药的病人如果接受择期手术，应根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果决定何时停药，何时恢复服用。（3）具体推荐：①一般出血风险类手术可在停药48 h&后手术。②高出血风险手术的病人，需停药72 h&后手术。③除考虑手术出血风险，肾功能减退的病人可能需要术前停药更长时间。对于主要经肾脏排泄的NOAC&术前停药时间还需考虑病人肾功能情况。④大多数外科手术和操作，应在手术后1～2 d（有些病人须延迟到术后3～5 d&）出血风险下降后再开始服用NOAC。⑤对于大多数手术类型，术后48～72 h&如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出血风险，建议开始减量至10～15 mg，1&次/d（血栓风险高使用15 mg），72 h&内恢复至完整剂量20 mg。
2&接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理
2.1&围手术期心血管风险评估
建议对手术病人进行心血管风险评估。对于已知或具有高风险心脏疾病病人接受高风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估。不同类型手术术后30 d&内发生不良心血管事件（心源性猝死或心肌梗死）的风险。
2.2&服用抗血小板单药病人药物管理策略
（1）出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板药物［24-25］。（2）服用阿司匹林单药的病人：①心血管事件低危者，术前7～10 d&停用，术后24 h&恢复。②心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险。③术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。（3）服用P2Y12&阻滞剂单药的病人，如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷5 d&后再手术，或停用普拉格雷7 d&后再手术。
2.3&服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管理策略
（1）推迟外科手术至金属裸支架植入后至少6&周，药物洗脱支架植入后至少6&个月，围手术期可继续服用阿司匹林；术前5 d&停用氯吡格雷或替格瑞洛，或术前7 d&停用普拉格雷，术后24 h&恢复使用。（2）裸支架植入术后6&周内或药物洗脱支架植入术后6&个月内需要外科手术时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物。
目前，尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。有研究提出围手术期可使用短效GPⅡb/Ⅲa&抑制剂进行桥接，但证据尚不充分［26］。
3&长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议
（1）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（2）术前应常规检查凝血功能，一般INR＜1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR&明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5～8 mL/kg）或凝血酶原复合物。
（4）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（5）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）和静态功能（血小板聚集）。但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据。
对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议围手术期使用GPⅡb/Ⅲa&抑制剂（如替罗非班）“桥接”；或特定时间点输注血小板，短暂逆转阿司匹林和氯吡格雷作用。
4&特殊人群的桥接治疗
4.1&肾功能不全
对使用低分子肝素治疗剂量进行桥接抗凝的病人，严重肾功能不全病人（肌酐清除率＜30 mL/min）应使用比标准剂量低的低分子肝素剂量。例如依诺肝素应减量至1 mg/kg，1&次/d，考虑同时检测anti-Xa&活性。
4.2&低体重
建议评估低体重病人的肌酐清除率，并调整用药剂量。
4.3&年龄≥75岁
如果采取治疗剂量的桥接，依诺肝素可减量至0.75 mg/kg，1&次/12 h［27］。
5&围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理
若病人术前已经接受了抗栓药物，采取硬膜外麻醉必须慎重。需格外关注置管或拔管与抗凝药物用药时间间隔.
参与《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》编写及讨论的专家（依姓氏汉语拼音为序）：蔡秀军，陈规划，陈凛，陈孝平，程南生，董家鸿，窦科峰，姜洪池，李宁，李世拥，刘昌伟，刘凤林，刘连新，刘彤，刘荫华，刘永锋，楼文晖，秦新裕，全志伟，任建安，孙诚谊，孙益红，唐健雄，汪建平，王杉，王辰，王国斌，王深明，温浩，吴文铭，谢万木，薛张纲，杨连粤，杨扬，张抒扬，张太平，张忠涛，赵玉沛，郑成竹，郑民华，郑树森
执笔者：刘凤林，张太平&（&收稿）
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约研发经费，推进产品市场化进程。公司总部位于杭州，下设33家全资控股子公司，在中国大陆53个主要城市和香港、台湾、加拿大、美国、韩国、日本、澳大利亚、马来西亚、新加坡、印度等地设有服务网点，拥有2000多人的国际化专业团队，为全球600多家客户成功提供了500余项临床试验服务。泰格医药更因参与58余种国内创新药临床试验，而被誉为
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