<font color="#06年02月15日 中国康复医学杂志 2005年第7期
（石家庄）为了为足部反射区保健按摩提供理论依据。研究者采用自身对照的研究方法，受试者进行1h的大强度运动，分别测定运动前、运动后即刻、足反射区按摩后即刻和自然恢复后即刻以及按摩和自然恢复后24h血清中丙二醛的含量和血清总超氧化物歧化酶的活性。结果受试者运动后体内自由基的浓度大量增加，清除自由基的抗氧化酶的活性也有显著性增高。运动后及时进行足反射区按摩，可以降低自由基产生的速率，减少或防止由于脂质过氧化反应给机体造成的伤害，但对SOD活性的影响并不明显。可见足反射区按摩对疲劳机体具有明显的保健作用。
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&&& [千龙健康综合报道]足底的穴位很多，你都知道每个区域都能有什么功效吗？“千子莲”的足疗师们都持有国家统一的上岗证书，手法符合国家标准，在这里他们给您一个详细的解答。
解溪――化痰
胸部反射区――胸闷
喉头气管反射区――咽喉炎
内耳迷路反射区――头晕（晕车、晕船）、头疼
内耳迷路反射区――头晕（晕车、晕船）、头疼
全身淋巴反射区――排毒、消炎、提高免疫力
肩膀反射区――肩膀酸疼、肩周炎
胸椎、腰椎、骶骨反射区――腰背酸疼、胸闷、腰肌劳损日期：日 - 来自[]栏目
<font color="#06年01月27日 中华泌尿外科杂志 2005 Vol.26 No.6 P.412-414
（郑州）为了探讨膀胱自扩大手术治疗高反射性神经原性膀胱的方法及疗效。研究者取6例患者，男5例，女1例，年龄5～36岁，平均28岁。尿动力学检查显示6例均为膀胱反射亢进，逼尿肌括约肌协同失调。病程5～10年，平均6年。对6例患者的手术方法，手术前后膀胱容量，肾功能以及临床症状进行回顾分析。结果手术时间100～180 min，平均120 min。安全膀胱容量术前(182±52)ml，术后3个月(315±65)ml，术后10个月(420±105)ml，手术前后比较差异有统计学意义。术后导尿间歇平均4 h(3～5 h)，术前5例尿失禁患者尿失禁消失4例，1例经口服抗胆碱药物后症状明显改善。术前4例肾功能异常者3例恢复正常，1例改善。可见膀胱自扩大术结合清洁间歇自家导尿治疗高反射性小容量膀胱是一种简便，可靠的方法。
日期：日 - 来自[]栏目 第二节　病理反射 　　一、检查内容 　　（一）巴彬斯基（Babinshi）征：为下肢的的锥体束征。病人仰卧，下肢伸直放松，医生一手握住病人踝部，一手持一头部较尖的木柄或棉签柄，自足底跟部沿 外缘向前划去直达 趾附近，正常为足趾呈 屈（为阴性），如出现 趾背屈其余四趾呈扇形外展即为阳性。无反应为中性，如一侧阴性另一侧中性仍有临床意义。（如图12－2－1）
图12－2－1 巴彬斯基征检查方法示意图 　　（二）霍复曼(Hoffmann)征：为上肢的锥体束征。医生用左手托住病人一侧的腕部，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲，医生以右手食、中两指夹住病人中指，以拇指迅速向下弹刮病人中指甲，正常时无反应，如出现病人拇指内收其余各指也呈屈曲动作即为阳性。在部分正常人可出现双侧对称性阳性，并无诊断意义。 　　二、临床意义 　　当锥体束损害或大脑皮质运动区功能障碍（癫痫发作后），高级中枢失去对脊髓的抑制作用即出现上述病理反射，故也称锥体束征。一岁以下幼儿因锥体束发育不全、深睡、昏迷时也可出现阳性反应。 　　三、髌、髁阵挛 　　当深反射高度亢进，如突然强力牵引肌腱可引起肌肉的节律性收缩称为阵挛。临床常见有髌阵挛及踝阵挛。其临床意义同反射亢进。 　　（一）髌阵挛（patella clonus）：病人仰卧下肢伸直，医生用拇指与食指按握髌骨上缘，用力迅速向下推动髌骨并维持一定推力，如出现股四头肌节律性收缩，髌骨呈上下持续性运动即为阳性（图12－2－2）。 　　（二）髁阵挛（ankle clonus）：病人仰卧，髋及膝关节处屈曲位，医生一手托下肢 部，另一手握其足 快速推足背曲并保持一定推力，踝关节出现节律性屈伸运动即为阳性。（如图12－2－3）
图12－2－2 髌阵挛检查方法
图12－2－3 踝阵挛检查方法 日期：日 - 来自[]栏目
第十二章　神经系统检查 　　神经系统检查包括：颅神经、感觉系统、运动系统和反射等。本章仅介绍体检中常用的神经反射。 　　反射（reflex）是指皮肤、粘膜、肌腱和内脏的感受器接受刺激后，刺激冲动传入神经至脊髓或脑，再经过传出神经到达远侧端相应的组织器官出现相应的反射活动。当神经反射孤的任何部位发生病变或受损害时，正常反射即遭破坏而出现异常的反应。因此通过反射的检查可帮助判断神经系统损害的部位，为临床提供诊断的依据。 第一节　生理反射 　　按刺激部位的不同分为浅反射或深反射。 　　一、浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反射 　　（一）检查方法（如图12－1－1，表12－1－1） 表12－1－1
反射 检 查 方 法 反 应 反 射弧
腹壁反射 上 用竹签或锐器迅速自外向内，沿肋缘下轻轻划腹壁 上腹壁收缩 肋间神经↓胸7－8↓肋间神经
中 　从腹外侧沿脐水平向脐部划去 中腹壁收缩 肋间神经↓胸9－10↓肋间神经
下 自下腹部外侧划向耻骨联合 下腹壁收缩 肋间神经↓胸11－12↓肋间神经
提睾反射 自上向下或自下向上划股内侧皮肤 提睾肌收缩可见同侧睾丸上提 生殖股神经↓腰1－8↓生殖股神经
　　（二）临床意义：脊髓反射孤及锥体束损害时腹壁及提睾反射减弱或消失。急腹症、妊娠后期、膀胱过度胀满、肥胖及腹壁松弛者也可减弱或消失。此检查有神经损害定位诊断意义。
图12－1－1 腹壁及提睾反 　　射检查示意图 　　二、深反射　系刺激肌腱、骨膜和关节通过本体感受器而引起的反射。 　　（一）检查方法：见表12－1－2及图12－1－2～12－1－5。 表12－1－2
反 射 检查 法 反 应 反射 弧
肱二头肌腱 反 射 病人前臂半屈曲内旋位。医生左手托其前部左拇指置于其二头肌腱上，左上臂托其手背。右手持叩诊锤轻叩左拇指（图12－1－2）。 病人前臂半屈曲内旋位，手置于腹部。医生用左手指置于其二头肌腱上进行叩诊 肱二头肌收缩，肘臂屈曲。 肌皮神经K颈髓5－6节段K肌皮神经
肱三头肌腱 反 射 病人前臂半屈曲内旋位。医生用左手托住其前臂，轻叩其鹰嘴上方肱三头肌腱（图12－1－3） 病人前臂半屈曲内旋位，手置于腹部。医生用左手将其肘部稍托起，轻叩鹰嘴上方肱三头肌腱。 肱三头肌收缩，前臂伸展 桡神经K颈髓6－7节段K桡神经
膝腱反射 病人端坐，足跟自然着地，使大腿和小腿成钝角或一腿搁于另一腿上（图12－1－4）轻叩髌骨下股四肌腱。 医生左手托其 窝，使膝关节成半屈位，轻叩其股四头肌腱。 股四头肌收缩，小腿伸展。 肌神经K腰髓3－4节段K股神经
跟腱反射 病人端坐，足跟着地，使大腿和小腿成钝角，膝稍外展。医生左手握其足掌并稍背屈。轻叩眼腱。 下肢半屈曲外旋位或病人俯卧屈膝，小腿坚立，医生左手握其足掌，并稍背屈，轻叩跟腱（图12－1－5）。 腓肠肌收缩，向足跖面屈曲。 胫神经K腰髓5－骶髓1－2节段K胫神经
　　（二）临床意义 　　1．反射减弱或消失：见于脊髓反射孤任何部位的损伤，如周围神经炎、脊髓前角细胞病变（灰白质炎），脑或脊髓急性病变出现脑或脊髓休克时（急性损伤）。此外骨、关节、肌肉病变也可引起的反射减弱或消失。
图12－1－2 肱二头肌 腱反射检查示意图
图12－1－3 肱三头肌腱 反射检查示意图
二、卧位 图12－1－4 膝腱反射检查示意图
图12－1－5 跟腱反射检查法示意图 　　2．反射亢进：见于上神经元损害，椎体束病变（如脑溢血、脑栓塞及脑瘤等）。脊髓反射孤失去高级神经元制约而呈现释放现象。此外神经系统兴奋性普遍增高时，如神经官能症、甲状腺机能亢进、受塞等，也可出现双侧对称性反射亢进。 日期：日 - 来自[]栏目 第三节　头部器官 　　一、眼 　　（一）眉毛正常眉毛为黑色，不易脱落。眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症（席汉底综合症）、二期梅毒、粘液水肿等。 　　（二）眼睑（eyelids） 　　1.水肿眼睑组织疏松，轻度或初发水肿皆可在眼睑表现出来，见于急、慢性肾炎、重症贫血及营养不良、血管神经性水肿（多限于一侧）及眼睑附近的皮肤炎症等；由于筛窦炎或其他感染所致铁海绵窦血栓，除眼睑炎症性水肿外，常有眼球突出；有时健康人用低枕睡眠或睡眠不足亦可出现水肿。 　　2. 睑内翻[entropion]由于癜痕形成使眼睑缘向内翻转，见于沙眼。 　　3. 眼睑下垂（Ptosls）双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等引起的第lll颅神经损害。 　　眼睑闭合无力单侧闭合障碍见于面神经麻痹，两侧闭合障碍见于甲状腺功能亢进。 　　黄色瘤见于血脂过高症及糖尿病。 　　睫毛反射睫毛反射检查只用于昏迷病人。用手指或棉花纤维轻触一侧睫毛，可引起眨眼，称为睫毛反射。睫毛反射消失表示昏迷程度已深。 　　（三）眼球（eyeball）注意眼球的外形有无凹陷、突出、运动、震颤及眼压等。 　　1. 眼球突出（Exoph thalmos）双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进。患者除突眼外还有以下眼征：（1）Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；（2）Stellwag征：瞬目减少；（3）Mobius征：辐辏运动减弱。单侧眼球突出，多由于局部炎症或眶内占位性疾病所致。 　　2. 眼球凹陷（Enophthalmos）双侧凹陷见于严重脱水。单侧凹陷见于Hornet综合征。 　　3.眼球运动检查方法为让病人头部不动，视线随医生手指所示方向作上下左右和旋转运动，观察是否正常。斜视见于动眼神经、外展神经受损时，如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤等，眼球震颤多见于耳源性眩晕、小脑疾病等。 　　4. 眼压正常人的眼压为1。3～2.99kPa。精确测量眼压，可用眼压计，简便方法可用手指测量，让受检者向下方看，医生以两手指轻按上眼睑两侧，避免压迫角膜，其余手指放在额及颧部，不应悬空，以手测定，与医生自己的眼压相比，判断眼压有无增高或减低，眼压明显降低（触之很软），见于严重脱水及糖尿病酮中毒昏迷；青光眼时眼压明显增高。 　　（四）结合膜与巩膜注意结合膜有无充血、苍白、颗粒、滤泡、巴痕及水肿等。巩膜有无黄染。 　　结合膜（Conjunctiva）正常结合膜为透明有光泽的薄膜，分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。检查时需翻转眼睑才能进行。结合膜如出现充血及红肿时，除为其本身的急慢性炎症外，亦可见于某些传染病的早期，如麻疹、流感、斑疹伤寒、流行性出血热等、颗粒与滤泡见于沙眼；结合膜苍白见于贫血；散在栓塞性瘀点，可见于亚急性心内膜炎。结合膜下水肿，可见于流行性出血热、脑水肿及输液过多等。 　　巩膜（Selera）正常为瓷白色或青白色、巩膜黄染可见于肝胆疾病、溶血性疾病、胰头癌等，但应与眼裂斑及长期服用阿的平后所致铁巩膜黄染及胡萝卜素血症所致铁皮肤黄染相区别。对于黄疸的确诊及与非黄疸（黄皮症）的鉴别，除详问病史及体格检查外，应测定血清胆红素确定。 　　眼裂斑为球结合膜两侧眼睑部出现的淡黄色或黄褐色稍稍隆起的斑块，由于脂肪沉着所致，多见于正常中年人。 　　如幼年出现，则应注意有无代谢异常疾病，如家族性类脂质代谢异常的脑甙脂网状内皮细胞病又称高雪病（Gaucher病）。 　　此外注意巩膜有无蓝斑及蓝点，可见于蛔虫病及先天性结缔组织病。 　　（五）角膜（Corneq）正常角膜为透明光亮、感觉十分灵敏，检查时有无混浊、白斑、云翳及溃疡等。维生素A缺乏、角膜炎及外伤时可发生角膜软化，溃疡或混浊。老年人的角膜周围可出现灰白色混浊环，称为老年环（arcus Senilis），由于类脂沉着所致,不影响视力。角膜边缘若出现黄色或棕褐色的结果，见于肝豆状核变性（Wilson’s病）。 　　角膜反射用棉花纤维轻触角膜边缘时，立即引起眼睑闭合，为直接角膜反射。正常人角膜反射迅速存在；单侧角膜反射迟钝或消失，表示同侧三叉神经第一支有病变；双侧角膜反射迟钝或消失，见于脑干损伤及昏迷。 　　（六）瞳孔（Pupil）注意瞳孔大小、形状、双侧是否等圆、等大，对光反射及调节反射等。 　　正常瞳孔两侧等大，一般室内光线下直径约3mm。生理情况下，婴儿、老年人及光亮处瞳孔较小。青少年、精神兴奋或在暗处瞳孔可见扩大。在没有用扩瞳剂及缩瞳剂的情况下，如发现瞳孔有扩大或缩小均属病理现象。瞳孔缩小见于有机磷农药、吗啡、毛果芸香碱、毒扁豆素等中毒；当颈部或胸部交感神经麻痹时，出现病侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球可凹陷及汗闭等症状，称为霍纳综合征（Hornet综合征）。瞳孔大小不等，常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等大，且变化不定，可能为中枢神经和虹膜的神经支配障碍；如瞳孔不等且胖有光反射减弱或消失以及神志不清，往往为中脑功能损害的表现。 　　对光反射是检查瞳孔的功能活动的测验。检查方法有直接及间接两种：检查时，先使病人向远方平视，用电筒对准瞳孔，突然打开电门照射，观察瞳孔的收缩，此为直接对光反射。再用左手隔开两眼，用右手持电筒照射一侧瞳孔，同时观察另一侧瞳孔的收缩，此为间接对光反射。深度昏迷病人瞳孔对光反射消失。 　　调节与辐辏反射嘱病人注视1米以上的目标（手指），然后将目标迅速移近眼球距眼球约为20cm处。在正常人此时瞳孔逐渐缩小，称为调节反射（accommodation）。如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射（conver－geme refler）。动眼神经功能损害时虹膜麻痹，调节反射和辐辏反射均消失。 　　（七）晶体注意有无混浊。晶体混浊称为白内障，多见于老人、糖尿病及眼外伤等。 　　（八）视力、色觉及眼底检查方法详见眼科学。 　　一般用阅读报大致检查视力有无障碍。眼底检查在高血压病、肾炎、糖尿病及中枢神经系统疾患的诊断上有辅助意义，检查时注意视神经乳头、血管及视网膜的改变。色觉分为遗传疾病，后天色盲多由于视神经萎缩和球后视神经炎所致。 　　二、耳 　　注意外耳道有无红肿、溢液、流脓及疼痛，耳部有无小结及牵拉痛，乳突有无压痛。尚应注意听力有无障碍。外耳道炎时局部有红肿疼痛，并有耳部牵拉痛。慢性化脓性中耳炎病人的外耳道常有脓性分泌物，同时伴有鼓膜穿孔，乳突炎时突部有压痛。 　　听力检查粗测方法为：让病人闭目静坐，医生位于其后，一手握表或以手指互相磨擦。两手自远方移至病人耳部，令病人听到声音，立即举起同侧的手，以表示听到。精测方法（见耳鼻咽喉科学），更为准确。 　　三、鼻 　　注意外形、分泌物、通气与否、副鼻窦有无压痛及有无鼻翼扇动是呼吸困难的表现。鼻腔有无分泌物，是水样、粘液状还是脓性，是否伴有出血。如鼻腔有大量水样分泌物，见于过敏性鼻炎；粘液脓性分泌物常见于慢性鼻炎和鼻窦炎；如有血性鼻涕者，成人有鼻腔或鼻窦肿瘤的可疑，婴儿则应疑及白喉或异物。鼻衄除鼻本身疾病所致外，血液病为常见病因。鼻窦的压痛点多在尖齿窝及眼眶上缘靠近内眼角处，如果这些部位有压痛，表示有鼻窦炎可能。鼻窦炎时可出现鼻塞 流脓涕、头痛及鼻窦区压痛。各鼻窦压痛检查如下： 　　（一）上颌窦 医生双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于鼻翼两侧水平线与通过瞳孔向下垂直的交叉处，向后按压。 　　（二）额窦 一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。 　　（三）筛窦 一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部与眼内角之间向筛窦方向加压。 　　（四）蝶窦 因解剖部位较深，不能进行体表检查。各鼻窦体表位置（图5－3－1）
图5－3－1　鼻窦体表位置 　　四、口 　　包括口唇，口腔器官及组织及气味等。 　　（一）口唇健康人口唇红润光泽。口唇苍白见于虚脱、主动脉瓣关闭不全和贫血。发绀表示缺氧。脱水时可出现皲裂，甚至形成痂皮。核黄素缺乏可引起口角糜烂。口唇周围疱疹常见于急性传染病。特别是流行性脑脊髓膜炎、疟疾、感冒等。口唇有红色斑片，加压后即退色为遗传性毛细血管扩张症，除口唇外在其它部位也可发生，口唇肥厚增大见于克汀病（Cretinism）、粘液性水肿（Myxedema）以及肢端肥大症（acromegaly）等。 　　（二）口腔粘膜注意有无溃疡、出血、充血及黄染。麻疹病人在出疹前2～3天，颊部粘膜可出现小米粒大的白色丘疹，周围有红晕，称为麻疹粘膜斑（Koplik斑），为麻疹的早期特征。肾上腺皮质功能减退症（Addison病），口腔粘膜及舌上可有色素沉着斑点。粘膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为粘膜疹（Crathema）多为对称性，见于猩红热、风疹、某些药物中毒。黄疸时可见舌下粘膜黄染。 　　粘膜溃疡可见于慢性复发性口疮。雪口病（口疮）为白色念珠菌感染，多见于衰弱的病儿或老年患者，也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药之后。 　　（三）牙齿及齿健注意有无齿禹齿、残根及义齿，并记录其名称及部位。记录牙齿部位的方法按下列格式。 　　正常牙龈为粉红色，不易出血。齿龈红肿容易出血多见于齿龈炎、坏血病、急性白血病齿槽溢脓等。在齿龈游离缘出现灰蓝色点线、是铅中毒特征，称为铅线。出现黑褐色点线，色素沉着，见于慢性铋汞等重金属中毒，分别称为铋线或汞线。应结合病史注意鉴别。 　　（四）气味（见第四章第一节） 　　（五）舌许多局部或全身疾病可使舌的感觉、运动与形态发生变化，这些变化往往为临床诊断的重要依据。检查时应注意舌的颜色，舌的位置与运动，舌苔厚薄及颜色等，舌下神经麻痹时伸出偏向患侧；甲状腺机能亢进时舌平伸常有震颤；呼吸循环衰竭而缺氧时舌呈紫色；猩红热是舌呈杨梅状，称为杨梅舌；贫血及萎缩性胃炎时舌面光滑，称为镜面或光滑舌；长期使用抗菌素或久病衰弱病人舌面呈黑色或黑褐色毛苔，称黑毛舌；由于核黄素缺乏或不明显原因，舌面出现黄色不规格的隆起如地图状，时而剥脱消退，时而重新出现，称为地图舌或移行性舌炎。 　　（六）咽扁桃体检查病人时让病人张口发阿音，以压舌板压舌的前2／3处，可见腭 、软腭，悬雍垂、扁桃体及咽后壁的情况、视诊时应注意有无充血、溃疡、分泌物或伪膜。扁桃体位于咽腭及 或舌腭 间的扁桃体窝内，正常人不易看见，急性扁桃体炎时，可见扁桃体局红肿，表面有黄白色渗出物或伪膜，容易剥离。白喉的伪膜呈灰白色，与粘膜紧密粘连。如强行剥离，则引起出血，咽炎时有咽后壁粘膜充血或滤泡增生。正常软腭及县雍垂，在发阿音时即向上提，如发生舌咽、迷走神经麻痹时，则不能升起，伴说话带鼻音，吞咽流食时，可逆行至鼻腔。 　　扁桃体按其大小可分为三度。 　　一度扁桃体肿大不超过咽腭； 　　二度扁桃体肿大超过咽腭； 　　三度扁桃体肿大接近中线。 　　（七）喉 　　位于口咽之下，喉下为气管，喉为软骨、肌肉、韧带、纤维组织及粘膜所组成的一个管腔结构，是发音的主要器官。急性声音嘶哑或失音见于急性喉炎；慢性失音见于喉癌(检查方法见耳鼻喉科学)。 　　 1.悬雍垂　2.扁桃体3.舌腭弓　 4.咽腭弓 图5－3－2 扁桃体位置及其大小分度示意图 　　五、腮腺 　　腮腺位于耳屏、下颌角，颧 所构成的三角区内。正常腮腺体薄而软，不易触及。腮腺肿大常见于流行性腮腺炎、为冬春季流行的一种病毒性传染病。多发生于小儿及青年，主要症状有发热、开始常为单侧，继而可累及双侧腮腺肿大及压痛。化脓性腮腺炎，多为口腔不洁所引起。 　　腮腺导管开口相当于上颌第二磨牙对面的粘膜上，检查时应注意导管口有无分泌物。 　　腮腺肿瘤混合呈结节状，边界清楚，可有移动性。恶性肿瘤质硬、有痛感、发展迅速，与周围组织有粘连，可伴有面瘫。 日期：日 - 来自[]栏目 第十六节　儿科病历 　　一、儿科病历书写要求 　　（一）病史 　　病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求： 　　个人史&新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。 　　1．胎儿、围产期情况&胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。 　　2．喂养史&人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。 　　3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。 　　4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。 　　过去史 　　1.传染病史&是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。 　　2．过敏史&药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。 　　3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。 　　家族史 　　1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。 　　2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。 　　3．家庭环境&家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。 　　（二）体格检查 　　详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点： 　　1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。 　　2．一般情况&包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。 　　3．头部&毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。 　　4．胸部胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷，有无三凹征及心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导，婴儿正常呼吸音响亮，类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心率、心律、杂音。 　　5．腹部有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧，宜争取在患儿不啼哭进行。3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1～2cm处触及，1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。 　　6．神经系统&已详神经科病历。 　　7．疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的，应作智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。 　　附 新生儿反射 　　小儿生后即出现一些原始反射，随着大脑皮层的发育成熟而逐渐消失。这些反射如出现和消失的时期失常，均属病理现象。 　　惊跳反射（Mororeflex）又称拥抱反射。用力敲击小儿头部两侧的床垫，可引起此反射，最好用手托住小儿头、背部，使呈斜坡卧位，躯干与床而呈30°角，然后迅速使其头部向后倾10°～15°，引起上、下肢外展，同时躯干及手指伸直，然后上肢屈曲呈现拥抱状。此反射生后头3个月表现明显。6个月后完全消失。新生儿期无此反射，说明有脑损伤，若一侧上肢缺乏惊跳反射，提示臂丛神经因产伤或其他原因所致的麻痹或锁骨骨折。脑部有损伤或急性病变时，惊跳反射可延迟或消失。如4个月后仍能引起，应引起注意；9个月以后仍出现，是大脑慢性病变的特征。 　　吸吮反射（Sucking reflex）又称口反射或唇反射。轻触小儿唇或颊，则婴儿张口并出现口唇及舌的吸吮动作。此反射出生数个月后即减弱，渐代以自主运动。1岁大左右消失。若此反射减弱，可由于反射弧神经损伤，亦可由于缺氧，外伤或感染引起的脑干损伤所致。有锥体束病变时，此反射持续不退或重新出现。 　　颈肢反射（Tonic neck reflex）即四肢紧张性颈反射。仰卧时使头转向一侧，则面向侧的上下肢伸直，对侧上、下肢屈曲。本反射在生后5～6个月消退，如持续存在，则为锥体束病变。 　　握持反射（Palmar grasp）刺激婴儿手掌面，引起强握。此反射生后3～4月消失。出生后数月如无此反射，可为周围神经功能障碍或大脑损害。如6个月后仍有此反射，提示大脑皮质功能障碍，特别在额叶病变时可重新出现。 　　伸直性跖反射（拇背曲）新生儿期至1岁或1岁半前，由于锥体束尚未发育成熟，跖反射射呈拇趾背曲，会走路前即变为拇趾跖曲。 　　抬躯反射（Landau reflex）小儿取俯卧位，检查者两手分别托于婴儿的胸腹前后面，将小儿轻轻抬起，可见婴儿头向后仰抬起，躯干伸直（脊柱凸向下），下肢伸展；当轻按其头使颈前屈，则两髋关节也屈曲，此为阳性反射。正常小儿10月出现，2岁半消失。小儿若托起时垂足，提示脑发育不全。 　　二、儿科病历示例 　　入院记录 　　李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市哈密路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。 　　患儿于日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。 　　一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。 　　6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。 　　父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。 　　体格检查&体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。 　　检验及其他检查&Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%，粪，尿常规检查未见异常。X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。
最后诊断（） &初步诊断
1.支气管肺炎，急性 1.急性支气管肺炎
2．佝偻病，活动期 2．佝偻病，活动期
　　&入院病历
姓名 李俊 亲属姓名 儿母吕一敏
性别 男 住址 上海哈密路1220号
年龄 9月 入院日期
籍贯 上海市 病史陈述者 儿母
民族 汉 病史记录日期 　9：40
　　主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 　　现病史&患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 　　个人史 　　胎儿及围产期情况&第一胎第一产，足月顺产，于日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 　　喂养史&母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 　　发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 　　生活习惯&每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 　　过去史 　　一般健康状况&平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。 　　传染病史无麻疹、水痘等传染病史。 　　过敏史&无药物及食物等过敏。 　　外伤手术史无外伤手术史。 　　预防接种史　生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。 　　家庭史 　　父母年龄及健康状况&父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 　　家庭成员情况　祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。 　　家庭环境&经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 　　体格检查 　　一般测量&体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。 　　一般状况&发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。 　　皮肤&皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。 　　淋巴结&全身表浅淋巴结不肿大。 　　头部 　　 头颅&头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0×2.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。 　　 眼部&双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。 　　 耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。 　　 鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 　　 口腔&口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。 　　颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。 　　胸部 　　 胸廓　&呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 　　 肺脏&视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。 　　触诊 ： 哭时语颤两侧略增强。 　　叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。 　　听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。 　　 心脏&视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。 　　触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。 　　叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。 　　听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。 　　腹部　　视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。 　　触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。 　　叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。 　　听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。 　　外阴及肛门&外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。 　　脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。 　　神经系统&感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。 　　检验及其他检查 　　血常规：Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。 　　大便常规：黄色软便，镜检阴性。 　　尿常规：蛋白阴性，WBC2～3/HP。 　　X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。 　　小结 　　李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（） 初步诊断
1．支气管肺炎，急性 1．支气管肺炎，急性
2．佝偻病，活动期　 2．佝偻病，活动期
　　　诊断讨论与诊疗计划 　　（一）诊断讨论&本例临床特点为： 　　1．9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。 　　2．有轻度呼吸困难的症状体征。 　　3．双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。 　　4．白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。 　　5．有佝偻病的临床表现。 　　根据以上临床特点考虑以下疾病： 　　1．呼吸道合胞病毒感染　2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。常为低热，呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。白细胞计数常＜10×109/L。本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高，临床不支持本病。必要时，可行病毒学检查排除。 　　2．腺病毒性肺炎 2岁以下小儿多见。起病急骤，1～2日内即呈高热稽留不退。呼吸困难、全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。本例患儿起病3天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。所以临床也不支持本病。有条件可行病毒学检验排除。 　　3．肺结核&该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行OT试验和查血沉鉴别。 　　4．急性支气管炎支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。支气管肺炎常常由支气管炎向下蔓延而来。支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。X线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。X线见斑点状模糊阴影，表示已达支气管肺炎程度。 　　依据临床过程和白细胞计数升高，本使患儿可能为细菌性感染，小儿肺炎以肺炎链球菌感染多见。可行病原学鉴定确定感染菌种。 　　（二）检查计划 　　1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。 　　2．如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。 　　3．行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。测血气分析（必要时）。 　　4．必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。 　　5．必要时送标本行病毒学检验。 　　6．腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。 　　（三）治疗计划 　　1．吸氧，必要时 　　2．选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次主体温正常、肺部罗音消失。 　　3．止咳、祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。 　　4．密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。即用强心利尿剂。 　　5．病愈后予抗佝偻病治疗。 　　病程记录 　　　　9：50 　　患儿，男，9个月，因咳嗽3天、加重伴发热、气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇。经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗1天，因症状加重收住院。 　　入院后检查：体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差。轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。 　　入院后诊断急性支气管肺炎、佝偻病活动期。予吸氧，10%葡萄糖200ml加氨苄青霉素1g，每天1次，静脉滴注。送咽拭培养和抗生素敏感试验，留血、尿、粪常规检查。抽血测二氧化碳结合力。肝、肾和免疫球蛋白测定。警惕心力衰竭的发生。 邹景跃/胡晓平 　　　 9：00 　　入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达39℃（R）。哭闹时仍有轻度气促、发绀、进食少，精神仍差。体检：体温38.5℃（R），脉搏130/min 呼吸36/min。咽红，有轻度三凹征。两肺中下部中细湿罗音未明显减少。心率130/min ,律齐，无奔马律，肝脾大小同入院时。双下肢不肿，WBC11.0×109/L,N68%,L32%.二氧化碳结合力23mmol/L，肝功能检验报告正常。目前病情稳定，无尽力衰竭表现。同前继续治疗。 邹景跃/胡晓平 　　　　9：00 　　咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温＜38.5℃（R）。哭闹时气促、发绀已不明显、进食仍少，精神稍好转。体检：体温38℃（R），脉搏130/min 呼吸34/min，三凹征已不明显。双肺湿罗音略有减少。心率130/min ,节律齐，心前区第一心音略低钝，各瓣音区无杂音。肝脾大小无变化。肾功能和免疫球白测定正常。 　　今天文主治医师查房，同意目前诊断处理意见，指示：①目前病情趋向好转，治疗不作变动。②心前区第一心音改变，应警惕中毒性心肌炎的早期改变，可申请心电图检查，必要时行心肌酶谱测定。③有活动性佝偻病体征，可予血钙、磷、ALP测定，行腕部X线摄片检查。④加强护理，患儿处于排痰期，注意勤翻身、拍背、加强喂养，予营养粥、牛奶等饮食。以上指标均已执行。 邹景跃/胡晓平 　　　　9：00 　　咳嗽、咯痰症状明显好转，体温37.5～38℃（R），无呼吸困难，精神食欲明显好转。体检：咽稍红，双肺湿罗音明显减少。心率120/min，心音无明显增强或减弱。肝下缘右锁骨中线肋缘下2.0cm，脾下缘左锁骨中线肋缘下刚触及。WBC已降至8.5×109/L,N58%,L42%。咽拭培养报告为肺炎链球菌生长，对青霉素、氨苄青霉素敏感。继续巩固治疗。心电图检查报告正常。胸部X线平片示桡骨下端呈杯形，钙化预备带模糊。 　　邹景跃/胡晓平 　　　9：00 　　病情进一步好转，仍有轻咳，体温已完恢复正常。除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音已消失。心率120/min，律齐，各瓣音区无杂音，肝下缘右锁骨中线肋缘下1.5cm，脾下缘左肋缘下刚触及。今天已将静脉滴注抗生素改为青霉素40万U肌注。检验报告：血钙1.9mmol/L，血磷1.8mmol/L,ALP22金氏单位。开始口服葡萄糖酸钙1.0g,3/d。 邹景跃/胡晓平 　　　 9：00 　　疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。心率120/min ,肝脾大小同12～11日记录。昨复查Hb为110g/L,WBC为7.0×109/L,N55%,Ll45%。文主治医师认为可考虑停用抗生素。准备明天复查X线后停用抗生素。肌注维生素D330万U。 邹景跃/胡晓平 　　　出院记录 　　患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽有加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促鼻扇。 　　入院时体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差，有轻度佝偻病体征，有轻度鼻扇，发绀和三凹征。咽充血，两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，右肺为多。心率140/min律齐，肝肋下2.5cm，脾肋下0.5cm，WBC12.0×109/L，N70%，L30%。X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。 　　入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d，静脉滴注。5天后改为青霉素40万U/12h肌注。用药3天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。因有活动期佝偻病，血钙为1.9mmol/L,ALP22King’sU,故予口服葡萄糖酸钙1g、3/d，已肌注维生素D330万U一次。今日出院，共住院9天。 　　出院时体重8kg,精神食欲好，不发热，前囟2.0×2.0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率120/min，律齐，肝右肋下1.5cm，脾左肋下刚及。Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%.L45%。 　　出院诊断　1.急性支气管肺炎 　　2．佝偻病，活动期。 　　出院医嘱　1.注意预防上呼吸道感染。 　　2．接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。 　　3．2周至1个月后儿童保健门诊复诊。 邹景跃/胡晓平 （苏渊） 日期：日 - 来自[]栏目 第十一节　神经科病历 　　一、科病历书写要求 　　病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点： 　　1．&对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。 　　2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。 　　3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。 　　4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。 　　5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。 　　病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。 　　（二）神经系统检查 　　1．精神状态　①意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。②言语：是否清楚，有无不清或失语。③情感：有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力：记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。 　　2．　一般检查 　　头颅&大小如何（眉间至枕外精隆之周径），有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。 　　颈部&有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。 　　四肢　形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。 　　脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。 　　3 颅神经 　　嗅神经用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。 　　视神经　①视力：通常用近视力表，近视、远视、减退等。②视野：用指测法。患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视野计检查。③眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射：用电筒光照或用手指假击其中目，观察是否闭眼。 　　动眼神经、滑车神经及展神经&①睑裂：大小，是否双侧对称，有无上睑下垂。②眼球位置及运动：有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔：大小、形状、位置、边缘，两侧是否对称，对光反应（直接、间接）、调节反射如何。 　　三叉神经　①感觉：测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧对比，有无压痛点。②运动：颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射：角膜反射、下颌反射。 　　面神经　①运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。②味觉：测定舌前2/3味觉。 　　前庭蜗神经&（位听神经）①耳蜗神经：气导骨导比较（林内Rinne）试验，正常气导大于骨导；双耳骨导比较（韦勃Weber）试验，正常感到声音在正中；骨导敏度（许瓦巴赫Schwabach）试验；听力计检查（必要时）。②前庭神经：错定物位征、旋转试验、冷热试验。 　　舌咽神经、迷走神经&发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动（必要时） 　　副神经&嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。 　　舌下神经&张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动 　　肌体积&有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。 　　不自主运动&注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。 　　肌张力&扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性（折刀样）肌张力增高，强直性（铅管样、齿轮样）肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。 　　肌力&观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。 　　肌力的记录采用六级记分制：0级，为完全瘫痪；Ⅰ级，可见肌肉收缩，而无肢体移动；Ⅱ肢体能在床上移动，但不能抬起；Ⅲ级肢体能抬离床面；Ⅳ级，能抵抗阻力的运动；Ⅴ级，为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。 　　共济运动&观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话是否流利。进行指鼻试验，快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立（郎堡Romberg）征：嘱并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒。起坐试验：仰卧，两手置胸前，试坐起，当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯干联合屈曲症状（小脑病变） 　　联带运动&观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛(Hoover)征。 　　步态&睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常，描述步态（如：慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。 　　5．感觉&闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答。先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程度、性质、范围。 　　浅感觉&检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。 　　深感觉　检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛（捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸）。 　　复合感觉（大脑皮层感觉）皮肤定位觉，两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感（骨针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉）等。 　　6．反射&要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当，两侧对比。 　　深反射&检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。记录符号：“0”无反应，“+”减弱、“++”正常，“+++”亢进，“++++”阵挛。 　　浅反射&检查腹壁反射（上、中、下部）、提睾反射、跖反射、肛门反射等。 　　病理反射 　　巴彬斯奇（Babinski）征以骨针足底外缘，由后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性，见于锥体束径路障碍。划足底开始时力量宜轻，如无反应，方可加重刺激。正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验，反应相同。如奥本汉（Oppenheim）征：以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨针划足背外侧缘，由后向前；戈登（Gordon）征：用手挤压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿，因其锥体束未发育完善。 　　何夫曼（Hoffmann）征以左手托住患者一手，使腕部轻度背屈，用右手指夹住患者中指，以拇指急速轻弹中指指甲，引起其他各指掌屈者为阳性（本反射并非病理反射，但一侧阳性或较强，有临床意义，多见于皮质脊髓束病变）。 　　罗索里摩（Poccoлимо）征轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者阳性（虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者）。 　　7．脑膜刺激征颈强直。克尼征（Kernig）征：仰卧，髋关节屈曲成直角，然后伸直其膝关节，遇抵抗或疼痛者为阳性。布鲁辛斯基（Brudzinski）颈部征：仰卧，将头向胸部屈曲，引起两下肢屈曲为阳性。 　　8．植物神经检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无营养障碍，检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验，立毛反射，发汗试验等。 　　附一&昏迷患者的神经检查 　　昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查着重以下几点： 　　（一）意识　包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应（如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。 　　1．意识模糊&觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、错觉及幻觉。 　　2．昏睡&只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟钝，并又迅速入睡。 　　3．昏迷&意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失。 　　4．去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷）&虽有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。 　　5．　“闭锁”综合征（locked-in syndrome）　四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表示意识存在。 　　（二）呼吸&注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等），观察呼吸的深浅、频率、节律。 　　1．潮式呼吸&过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损，亦见于脑干受损。 　　2．中枢性神经原性过度换气&呼吸深、均匀、持久，可达40～70/min。见于中脑受损。 　　3．叹息样呼吸&深吸气后暂停（2～3s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。 　　4．共济失调性呼吸&呼吸深浅、节律完全不规则，见于延脑受损。 　　（三）瞳孔&注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对疼痛刺激的反应。要用强光检查瞳孔对光的应，在一般亮度下，正常人的瞳孔直径为3～4mm。 　　1．瞳孔缩小　①针尖样瞳孔，直径＜2mm，对光反应存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血（瞳孔直径可达1mm）。②单侧瞳孔缩小（2～3mm），对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗，为霍纳（Horner）综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外侧部损害。 　　2．孔扩大　直径＞5mm。①双侧散大，对光反应存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。②单侧瞳孔散大，对光反应消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。③双侧瞳孔中度扩大（＞5mm），光反应消失，见于中脑病变。 　　（四）眼球位置及运动&注意观察昏迷患者，在静止时和被动转动头位时，眼球的位置及其运动功能。 　　1.自发性眼球浮动&多为水平运动，提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时，眼球浮动消失，固定于中央位置。 　　2.静止时眼球位置　①眼球固定：位于中央，表明脑干功能完全抑制。②同向偏斜：两眼偏向偏瘫对侧（“注视病灶”），表示病灶在大脑半球。③两眼偏向偏瘫同侧（“注视偏瘫”）表示脑干毁坏性病变④上视痉挛：两眼向上凝视，为四叠体刺激性病变。⑤反侧偏斜（Skew deviation）：病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，为脑干或小脑病变。 　　3.反射性眼球运动&将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两眼很快协同转向对侧（称眼脑反射），或用微量冰水（0.2～0.8ml）刺激一侧耳的鼓膜，结果同前（称眼前庭反射），提示大脑半球（皮质）损害，而脑干功能完整。若无反射眼球运动，除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外，提示脑干病变。 　　（五）运动功能&注意患者体位，肢体姿势及位置（如足外旋），有无自发动作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动；观察对疼痛刺激的反应；检查肌张力的改变，将肢体提起后放手，有无肢体下落沉重。 　　1.去脑强直&四肢强直性伸展，牙关紧闭，头后仰，上臂内收，前臂伸直，髋部内收，脚伸直，足向跖面屈，可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则，提示中脑、桥脑病变，也见于中毒、缺氧、低血糖等。 　　2.去皮质强直&上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球病变。 　　3.反射改变&检查深浅反射、病理反射，如吸吮反射（见于大脑播散性病变），掌颏反射、强握反射（提示对侧大脑半球额叶损害）。 　　附二　失语、失语及失认症的检查 　　（一）语言的理解 　　1.要求患者作简单动作，如闭眼、张口、以手触鼻，注意有无重复同一动作（固定现象）。 　　2.把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前，医生随便说一种名称，嘱患者拣出，观察其能否正确拣出。3.把一些简单的图画给患者看，要求他说明图画的意义。4.把一些简单的问话（“你多大年纪”，“请把你的舌伸出来”）写在纸上，给患者看，观察其能否正确理解、作答。 　　（二）言语的表达 　　1.让患者随便说话，注意发音是否清楚，说话是否流利，词汇是否丰富，医生能否听懂。2.医生说一句话，嘱患者重说一遍，观察其模仿言语的能力。3.把放在患者面前的日常用物，医生指出其中一件，嘱患者说出其名称。4.书写能力　发给患者纸笔，让其随意书写。要求记录医生的话（语句简要，速度要慢，今-天-天-气-好），要求患抄写写好的字句（如“医院”、“母亲”）。5.阅读能力　给简短文章，令其逐句阅读，询问其是否理解。6.计算力　提出简单数字，嘱患者分别进行加减计算、口算、笔算，检查其计算是否正确。 　　（三）运用功能的检查&把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中，询问其应如何使用，注意有无反复把玩或不知所措（运动性失用），或错用（知觉性失用，如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象）。 　　（四）失认症的检查&无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音症。此外可查： 　　1.左右定向能力　嘱患者做医生所要求的运用，如“请把左手举起来”，“请把左手示指放在右耳上”。2.体像障碍（即对身体各部分的失认）问患者肢体是否是他自己的，有无自体部位觉缺失（autotopagnosia）。顶叶病变，问患者左侧瘫痪肢体是否能力，有无病觉缺失（anosognosia）。 　　二、神经科病历举例 　　入院记录 　　李希顺，男，50岁，已婚，汉族，江苏常熟县人，现任上海市商业局从事科干部，因右半身活动失灵，言语表达困难3天，起步缓慢、握掌手松开困难34年，于月11时经门诊收容入院，同日记录。病情由患者的妻子代诉，可靠。 　　今年3月26日晨4时，家属发现患者痛苦不安，问之不答，右半身活动不灵，急送本市××人民医院急诊，患者神志清楚，血压18.7/12.0kPa，诊断“脑血栓形成”，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步明确诊断，收容入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无发热，无大小便功能障碍。高血压病史7年，最高28.1/16.0kPa，服用降压药维持在21.3/13.3kPa左右；有高脂血症3年。 　　自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出走、起跑、握拳后放松均困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后即可恢复。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。 　　平素身体一般。2岁时患过“麻疹”，否认其他急性传染病史，否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗”一次。慢性支气管炎史6年，绝对症治疗，近年好转。类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背酸痛。 　　出生于江苏常熟，曾去过安徽、浙江，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不嗜酒。右利者。18岁参军后上军政大学，转业后在本市商业一局任人事科干部。妻及两子健在。父亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢，握拳后松开缓慢，母亲和一妹体健（家系图见第68页）。 　　体格检查　体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，血压24.0/14.4kPa。发育正常，营养中等，平卧位，慢性病容，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率78/min，律齐，各瓣音区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音活跃。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。 　　神经系统检查 　　意识清晰，言语表达困难，不会运动性失语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，瞳孔同大，直径0.25cm，等圆，光反应存在。右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉减退（感觉检查记录图见第99页），右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，右何夫曼征+。脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障碍。左手握拳5s，松开时见拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌均出现强直肌球，持续10s。
最后诊断（） 初步诊断
1.血栓形成，大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧
2.高血压病，Ⅲ期 2.高血压病，Ⅲ期
3.高脂血症 3.先天性肌强直症，Ⅰ型
4.先天性肌强直症，Ⅰ型
　　入院病历
姓名 李希顺 工作单位职别 上海市商业二局人事科干部
性别 男 住址 上海市威海路65弄182号
年龄 50岁 入院日期 　11:00
婚否 已 病史采取日期
籍贯 江苏常熟 病史记录日期
民族 汉 病情陈述者 患者妻子，可靠
　　主诉 右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。 　　现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。 　　自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。 　　过去史　平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。 　　系统回顾 　　五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。 　　呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。 　　循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。 　　消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 　　血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。 　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。 　　神经精神系：见现病史。余无特殊。 　　运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。 　　外伤及手术史：无。 　　中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。 　　个人史：出生于江苏常熟，右利者。曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不饮酒。18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。 　　家族史：父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。（家族成员发病情况见下图）。 　　 　　体格检查 　　一般状况 体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa（180/108mmHg），身高及体重（因卧床未测）；发育、营养中等；消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。 　　皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节　。 　　淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。 　　头部 　　头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发浓黑，分布均匀。 　　眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。 　　耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 　　鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。 　　口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。 　　颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。 　　胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。 　　肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。 　　心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.0 Ⅱ 2.5
3.0 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
　　腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。 　　外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。 　　脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。 　　神经系统检查 　　1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。 　　2.颅神经 　　（1）嗅神经　嗅觉正常。 　　（2）视神经　视力　近视力 左0.7 右0.8 　　远视力（因卧床未查） 　　视野　指测无缺损。 　　眼底&视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。 　　瞬目反射 存在 　　（3）动眼神经、滑车神经、展神经&睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。 　　（4）三叉神经&右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。 　　（5）面神经&两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。 　　（6）听神经　双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。 　　（7）舌咽神经、迷走神经&声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。 　　（8）副神经&转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。 　　（9）舌下神经&张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。 　　3.运动系统 　　肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。 　　不自主运动：无。 　　肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。 　　肌力：右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，左侧肢体Ｖ级。 　　共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。 　　联带运动：无法完成。 　　步态：无法进行。 　　其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握掌5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。 　　4.感觉系统 　　浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉检查图。 　　深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常。见感觉检查图。 　　复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。 　　5.反射 　　深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，右侧+++；无髌、踝阵挛。 　　浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，跖反射消失；左侧均存在。肛门反射存在。 　　病理反射：双侧巴彬斯奇征，恰多克征，奥本汉征，戈登征，罗索里摩征，右侧何夫曼征+，左侧。 　　6.脑膜刺激征 颈软，克尼格征，布鲁辛斯基征。 　　7.植物神经系统皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。 　　检验及其他检查 　　血像：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数8×109/L，中性78%，淋巴22%。 　　尿常规及尿糖：阴性。 　　粪常规：黄软，成形，镜检无特殊。 　　心电图：窦性心律，左室高电压。 　　小结 　　患者男性，50岁，于3月26日晨突发右半身活动不灵，伴有完全性运动失语3天入院。高血压病史7年，高脂血症史3年，起始动作缓慢，握拳后放松困难34年，有家族史。体检：血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，意识清晰，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右侧半身感觉障碍，左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s，反复多次可正常；叩击肌肉可出现肌球，门诊肌电图有肌强直电位。血、尿、粪常规无特殊。
最后诊断（） 初步诊断
1.血栓形成，大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧
2.高血压病，Ⅲ期 2.高血压病，Ⅲ期
3.高脂血症 3.先天性肌强直症，Ⅰ型
4.先天性肌强直症，Ⅰ型
　　诊断讨论及诊疗计划 　　患者男性，49岁，既往有高血压病史7年，服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月26日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语，无意识障碍，无头痛、呕吐，无发热，病前无明显诱因。再者，患者起步缓慢，握拳后放松困难34年。体检：神清，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右上肢肌力0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍，右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，无同向偏盲。左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常；叩击肌肉可出现强直性肌球，持续10s。门诊肌电图检查符合肌强直改变。 　　（一）诊断讨论根据患者主诉及体检情况，分析如下。 　　定位：左侧大脑半球颈动脉系统。 　　定性：患者病前无外伤、发热史，有高血压及高脂血症史。起病急骤，安静时发病，意识清晰，高血压动脉硬化性缺血性血管病变可能性大，待有关辅助检查后确定。 　　（二）诊疗计划 　　1.查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、类风湿因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK 　　2.摄头颅正、侧位片。 　　3.查脑脊液压力、常规及生化。 　　4.脑电图、脑血流图检查。 　　5.脑血管造影（左颈动脉）。 　　6.必要时作脑CT或MRI检查 　　7.给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗（详见医嘱）。 　　邓倚天/罗正烈 　　病程记录 　　　15:00 　　患者神志清楚，无头痛、恶心和呕吐，生命体征平稳，右侧不完全偏瘫。为初步了解卒中性质，征得患者及家属的同意，拟行腰穿检查。 　　　16:30 腰穿记录 　　患者左侧卧位，常规消毒，以普鲁卡因局部麻醉，在腰3～4间隙进针约3.5cm，穿刺顺利，拔出针芯，流出无色透明脑脊液，测初压2.06kPa(210mmH2O)，留标本分别送常规、生化检验。拔针后嘱平卧6h，术中、术后病人无不适反应，术后血压20.2/12.0kPa(150/90mmHg)。 　　邓倚天/罗正烈 　　患者一般情况佳，生命体征基本稳定，能进半流食，语言表达欠清，原偏瘫肢体肌力有进步，上肢Ⅲ级，下肢Ⅳ级。 　　血脂测定报告，甘油三酯明显增设；脑脊液常规和生化检验结果均在正常范围内；颅片正常。 　　请示主治医师后，嘱午后行左颈动脉造影，拟采取溶栓治疗。 　　邓倚天/罗正烈 　　 16:00 颈动脉造影术记录 　　患者仰卧，暴露左颈部，常规消毒、局麻，胸锁乳突肌内缘平环状软骨处进针（17号穿刺针），穿刺顺利，见鲜红色动脉血外喷，放回针芯，固定后推注60%泛影葡胺8ml（稀释至10ml）二次，先后拍摄正侧位片共8张，拔针后指压止血5min，后以沙袋压迫。手术中病人无特殊不适，安返病房，术后血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg)。穿刺部无血肿形成，无Horner综合征，声带无麻痹现象。 　　湿片示左侧大脑中动脉起始部闭塞。 　　已向值班医师口头交班，嘱注意颈部穿刺部（如血肿）、气管位置、呼吸等情况。 　　邓倚天/罗正烈 　　 主治医师巡诊记录 　　孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见Ⅰ型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。 　　邓倚天/罗正烈 　　 主任巡诊记录 　　主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。 　　孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶4万U）静滴，每日2次，预计疗程7天。 　　高主任分析：本病人发病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。此外，病人脉率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图+压颈试验，脑血流图+压颈试验。 　　本例发病已5～6天，估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶-3成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。 　　邓倚天/罗正烈 　　 交班记录 　　患者李希顺，男50岁，于今年3月26日晨突然右半身瘫痪，运动性失语，29日入我院病房。发病至今无意识障碍，无头痛、呕吐。以往有高血压、高脂血症及先天性肌强直症史。体检：神清，不全运动性失语，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，肌力右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍。左手握拳后松开困难，叩击肌肉出现肌球。初步考虑左大脑中动脉血栓形成，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，同时进一步检查头颅平片正常，脑电图提示左半球慢波增多，脑血流图及压颈试验基本正常，血、尿、粪常规正常，血糖、肝肾功正常，血沉19mm/h，饱餐后尿糖两次正常，腰穿压力2.06kPa(210mmH2O)，常规、生化均在正常范围，头颅超声中线波向右移位0.2cm，脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞。高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查情况，确诊为脑血栓形成。 　　目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢Ⅲ级，右下肢Ⅳ级，精神状态好转。 　　邓倚天/罗正烈 　　 接班记录 　　患者李希顺，男，49岁，在安静状态下突发右半身瘫痪伴运动性失语，外院对症处理无明显改善，于3月29日入我院病房，经过体检及辅助检查，确诊为左大脑中动脉血栓形成。给予活血化瘀、改善微循环及降血脂治疗，病情稳定，肌力逐渐恢复。 　　目前病人情况：神清，血压稳定，语言表达? 日期：日 - 来自[]栏目共 19 页，当前第 14 页
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