爱爱医资源-神经内科的用药
本章包括下列常见疾病的药物治疗方案： 1 缺血性脑血管病 2 出血性脑血管病 3 痴呆 4 帕金森病 5 特发性震颤、舞蹈病 6 变形性肌张力不全 7 化脓性脑膜炎 8 病毒性脑炎 9 脑囊虫病 10 急性脊髓炎 11 多发性硬化 12 低钾型周期性瘫痪 13 重症肌无力 14 多发性肌炎 15 癫痫 16 癫痫持续状态 17 急性偏头痛 18 紧张型头痛 19 神经痛 20 吉兰-巴雷综合征 21 面神经麻痹 22 注意缺陷多动障碍 23 抽动障碍 24 失眠症 25 抑郁症 26 焦虑 27 双相情感障碍 28 精神病性障碍11.1 脑血管病及其用药 1.1.1 缺血性脑血管病及其用药 脑血管病具有高发病率、高致残率和高死亡率特点，对缺血性脑血管病的治疗不仅要追求急 性期的安全、有效、及时，同时还要重视危险因素的干预，做好一级预防和二级预防工作。现重 点介绍短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和脑血栓形成的药物治疗。 1.1.1.1 短暂性脑缺血发作的药物治疗 1． 抗血小板药 ： 对 TIA 尤其是反复发生 TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药(见第 4 章心血管系统疾病用药)。 (1)环氧酶抑制药： 大多数 TIA 患者首选环氧酶抑制药阿司匹林(ASA)。 剂量为一日 50～150mg， 顿服。 (2)酸磷酸二酯酶抑制药： 酸磷酸二酯酶抑制药的缓释制剂双嘧达莫(DPA)(200mg)， 联合应用 小剂量阿司匹林(25mg)，可加强其药理作用，一日 2 次。 (3)有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用二磷酸腺苷受体拮抗药(ADP)氯吡格 雷，常用剂量为一日 75mg。 (4)频繁发作 TIA 时，也可考虑选用血栓素 A2(TXA2)合成酶抑制药奥扎格雷静脉注射。 2． 抗凝药； 抗凝治疗目前不作为 TIA 的常规治疗， 但临床上对于伴发房颤和冠心病的 TIA 患 者(感染性心内膜炎除外)、 频繁发作 TIA 患者、 椎-基底动脉 TIA 患者及抗血小板治疗无效的患者 可考虑选用抗凝治疗。 通常选用低分子量肝素(见第 4 章-心血管系统疾病药)， 也可选用普通肝素 (见第 4 章-心血管系统疾病用药)，但应密切监测凝血功能。 3． 降纤药： 对存在血液成分的改变(如纤维蛋白原含量明显增高的患者)或频繁发作但以其他 治疗无效的患者可考虑选用降纤酶。 4．扩容药：心功能不全者禁用。可选用低分子右旋糖酐或 706 代血浆。 5．钙通道阻滞药：血压低者慎用，可扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。可选用如尼莫地平、氟 桂利嗪。 6．其他药：川芎嗪、银杏叶提取物等具有活血化淤、改善微循环、降低血粘度的作用。倍他 司汀可用于眩晕。偶尔也可选用罂粟碱。 1.1.1.2 脑梗死的药物治疗 脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方 案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗(特别注意血压的调控)的基础 上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。2通常按病程可分为急性期(1 个月)， 恢复期(2～6 个月)和后遗症期(6 个月以后)。 重点是急 性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压， 防止脑疝形成。在&6 小时的时间窗内有适应证者可行下列溶栓等治疗。 (1)溶栓治疗： 缺血性脑卒中发病 3 小时内应用阿替普酶(t-PA)或重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)的静 脉溶栓疗法。 对脑 CT 无明显低密度改变、 意识清楚的急性缺血性脑卒中患者， 在发病 6 小时之内， 采用尿激酶静脉溶栓治疗比较安全、有效。基底动脉血栓溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放 宽。对发病 6 小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉 内溶栓治疗。 1)适应证 ① 年龄 18～75 岁；② 发病在 6 小时以内； ③ 脑功能损害的体征持续存在超过 1 小时， 且比较严重，脑卒中评分(NIHSS)7～22 分；④ 脑 CT 已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改 变及其他明显早期脑梗死改变。 2)禁忌证 ① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近 3 个月有头颅外伤史；近 3 周内有胃肠 或泌尿系统出血；近 2 周内进行过大的外科手术；近 1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺； ② 近 3 个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外； ③ 严重心、肾、肝 功能不全或严重糖尿病者； ④ 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 ⑤ 已口服抗凝药， 且 INR&1.5；48 小时内接受过肝素治疗(aPTT 超出正常范围)。⑥ 血小板计数&100×10 /L，血糖 &2.7mmol/L(50mg)； ⑦ 血压：收缩压&180mmHg，或舒张压&100mmHg； ⑧ 妊娠期妇女。 3)溶栓药物治疗方法 ① 尿激酶： 100 万～150 万 IU， 溶于氯化钠注射液 100～200ml 中， 持续静脉滴注 30min。 (见 第 4 章-心血管系统疾病用药) ② 阿替普酶(t-PA)：剂量为 0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg)， 先静脉注射 10% (1 分钟)，其余 剂量连续静脉滴注，60 分钟滴完。(第 4 章-心血管系统疾病用药) 静脉溶栓治疗首选 t-PA，无条件采用 t-PA 时，可用尿激酶替代。 4)溶栓治疗时的注意事项 ① 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅 CT 检查。93② 血压的监测：溶栓的最初 2 小时内每 15 分钟测定一次，随后 6 小时内为每半小时测定一 次，此后，每 1 小时一次，直至 24 小时。如果收缩压≥185mmHg 或者舒张压≥105mmHg，更应多 次检查血压。可酌情选用β -受体拮抗药，如拉贝洛尔。亦可选用压宁定等。如收缩压&230mmHg 或舒张压&140mmHg，可静脉滴注硝普钠。 ③ 溶栓治疗后 24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林 300mg，连续 10 日，以后改为维持量 75～100mg。 (2)降纤治疗 脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液黏滞度增高。可选用降纤酶。可显著降低血浆纤维蛋 白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成，适用于合并高纤维蛋白原血症患者。但应注意监测纤 维蛋白原水平，降至 1.3g/L 以下时,出血倾向会增加。 (3)抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继 发血栓形成，促进侧支循环。可选用普通肝素、低分子量肝素。抗凝治疗的原则为： 1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝药。 2)使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在 24 小时内使用抗凝药。 3)如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压&180/100mmHg 等禁忌证时，下列情况可考虑选择性 使用抗凝药：① 心源性梗死(如人工瓣膜、心房颤动，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等) 患者，容易复发卒中。② 缺血性卒中伴有活性蛋白 C 或 S 缺乏、蛋白 C 抵抗等易栓症患者；症 状性颅外夹层动脉瘤患者； 颅内外动脉狭窄患者。 ③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应 剂量的低分子量肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 (4)抗血小板药： 大多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好 48 小时内)开始使用阿 司匹林，溶栓的患者应在溶栓 24 小时后使用阿司匹林。具体可参见 TIA 的治疗。 (5)扩容治疗： 对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死(如分水岭梗死)可酌情考虑扩容治疗， 如 低分子右旋糖酐，但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。 4．其他药物：川芎嗪、银杏叶提取物等可降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞 度等，对缺血性卒中的预后有所帮助。常用的还有胞二磷胆碱、尼麦角林、氢化麦角碱、吡拉西 坦、茴拉西坦、奥拉西坦、尼莫地平等。曲克芦丁、己酮可可碱等有时也可选用。 5．二级预防： (1)高血压： 应用抗高血压药的原则是既要有效和持久地降低血压， 又不至于影响重要器官的 血流量。各类型的抗高血压药均可选择(第 4 章-心血管系统疾病用药)。4(2)高血脂：羟甲戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂(他汀类)降脂药不仅能有效降低 TCHO 及 LDL 水 平，还能稳定斑块，从而减少卒中的发生。 (3)高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。叶酸与维生素 B６ 和 B12 联合应用， 可降低血浆半胱氨酸水平。 一般人群应以饮食调节为主， 对高半胱氨酸血症患者， 可考虑应用叶酸 2mg(第 6 章-血液系统疾病用药)和维生素 B6 30mg、B12 500μ g(见第 6 章-血液系 统疾病用药)予以治疗。1.1.1.3 脑栓塞的药物治疗 脑栓塞(cerebral embolism)强调不同病因不同治疗，最好能去除栓子来源。非感染性心源性 栓塞主张抗凝治疗。对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者二级预防可使用华 法林抗凝治疗，剂量为一日 2～4mg，国际标准化比值(INR)应控制在 2.0～3.0 之间。其余药物治 疗见 1.1.1.2。1.1.1.4 腔隙性脑梗死的药物治疗 腔隙性脑梗死(lacunar infarction)以预防为主，服小剂量阿司匹林(见第 4 章-心血管系统 疾病用药)，一次 75～150mg，一日 1 次。积极控制血压、血糖、血脂。急性期治疗以改善血液循 环为主，其余药物治疗见 1.1.1.2。降纤酶Defibrase【适应证】 用于血栓栓塞性疾病，如脑血栓形成、脑栓塞、四肢动静脉血栓形成、视网膜静脉栓 塞等。 【注意事项】(1)有药物过敏史、消化道溃疡史、脑血管病后遗症、70 岁以上老年人慎用。 (2)用药时不要进行大血管手术、穿刺。 (3)本品稀释后应立即使用，静脉滴注速度宜慢。 (4)用药后 5～10 日内应尽量少活动，以防意外创伤。 【禁忌证】对本品及蛇毒过敏者禁用。有出血史、出血性病灶和凝血功能低下者禁用。妊娠及哺 乳期妇女、儿童禁用。对正在使用抗凝药、抗血小板药者、重度肝肾功能不全者禁用。 【不良反应】 (1)常见有出血，但一般轻微，如胃肠道、泌尿生殖道、腹膜后或颅内出血、浅层 的或表面的出血。(2)少数人有头晕、疲乏、齿龈出血、皮下出血点、淤斑,极个别严重者可发生 过敏性休克。5【用法与用量】用药前应进行皮肤过敏试验，以本品 0.1ml 加 0.9%氯化钠注射液稀释至 1ml，皮 内注射 0.1ml，15 分钟后观察结果，皮试阴性者方可使用。 静脉滴注： 成人一般首次剂量 10BU， 维持量为 5BU， 隔日 1 次， 加入 0.9%氯化钠注射液 100～200ml 中，持续静脉滴注 1～2 小时，连续 3～4 次为 1 疗程。 【制剂与规格】 注射用降纤酶：(1)5BU；(2)10BU。 降纤酶注射液：(1)5BU；(2)10BU；(3)2ml：20BU。尼莫地平 Nimodipine 【适应证】 缺血性脑血管病、偏头痛、蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛，急性脑血管病恢复期的 血液循环改善，突发性耳聋，轻中度高血压。 【注意事项】(1)本品的代谢物具有毒性反应，肝功能不全者应慎用。 (2)动物实验提示本品具有致畸性。 (3)药物可由乳汁分泌，哺乳期妇女不宜应用。 (4)下列情况慎用：脑水肿、颅内压增高、低血压。 (5)本品可影响驾车和操作器械的能力。 (6)伴有严重心、肾功能不全者应定期随访检查，颅内压升高或脑水肿患者应密切监测。 (7)禁与利福平及抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平合用。 【禁忌证】 对本品成分过敏者，严重肝功能不全。 【不良反应】 头晕，头痛，中枢兴奋；血压下降，心动过速，心动过缓；面潮红，出汗，热感， 皮肤刺痛；胃肠道不适，胃肠道出血，偶见肠梗阻；肝功能损害，血小板减少。 【用法与用量】 口服： 急性脑血管病恢复期：一次 30～40mg，一日 4 次。 缺血性脑血管病： 普通制剂一日 30～120mg， 分 3 次服用， 连续 1 个月。 缓释制剂一次 60～120mg， 一日 2 次，连续 1 个月。 偏头痛：一次 40mg，一日 3 次，12 周为一疗程。 蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛：一次 40～60mg，一日 3～4 次，3～4 周为一个疗程。 突发性耳聋：一日 40～60mg，分 3 次服用，5 天为一疗程，一般用药 3～4 个疗程。 轻中度高血压：一次 40mg，一日 3 次，一日最大剂量为 240mg。 静脉注射：用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。 体重低于 70kg 或血压不稳定，开始 2 小时 0.5mg/h，耐受良好，2 小时后可增至 1mg/h；体重大6于 70kg，开始 1mg/h，耐受良好，2 小时后可增至 2mg/h。 【制剂与规格】 尼莫地平片：(1)20mg；(2)30mg。尼莫地平胶囊：20mg。尼莫地平缓释片：60mg。 尼莫地平缓释胶囊：60mg。 注射用尼莫地平：(1)2mg；(2)4mg；(3)8mg。尼莫地平注射液：(1)10ml∶2mg；(2)20ml∶4mg； (3)40ml∶8mg；(4)50ml∶10mg；(5)100ml∶20mg。桂利嗪 Cinnarizine 【适应证】 用于脑血栓形成、脑栓塞、脑动脉硬化、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期、脑 外伤后遗症、内耳眩晕症、冠状动脉硬化及由于末梢循环不良引起的疾病等治疗。也可用于慢性 荨麻疹，老年性皮肤瘙痒等过敏性皮肤病，前庭性疾病，诸如眩晕，耳鸣，恶心，呕吐及运动病。 【注意事项】 (1)由于本品可由乳汁分泌，虽然尚无致畸和对胚胎发育有影响的研究报告。但原 则上孕妇和哺乳期妇女不用此药。 (2)患有帕金森病等锥体外系疾病时，应当慎用本品。驾车和机械操作者慎用，以免发生意外。 (3)疲惫症状逐步加重者应当减量或停药； (4)长期应用出现锥体外系症状时，应当减量或停服药。 【禁忌证】 本品品过敏史，或有抑郁症病史的患者禁用此药。 【不良反应】 (1)常见嗜睡、疲乏、某些患者可出现体重增加(一般为一过性)出汗、扁平苔藓、 狼疮等皮肤性反应；(2)长期服用偶见抑郁和锥体外系反应，如运动徐缓、强直、静坐不能、口干、 肌肉疼痛及皮疹。 【用法和用量】 一次 25～50mg,一日 3 次。 【制剂与规格】桂利嗪片：15mg氟桂利嗪 Flunarizine 【适应证】用于有先兆或无先兆偏头痛的防治，由前庭功能紊乱引起的眩晕的对症治疗。 【注意事项】(1)肝功能不全者、老年患者慎用。 (2)儿童慎用。 (3)老年人可酌情减量。 (4)口服对预防偏头痛有效，静脉用药对治疗急性偏头痛有效。 (5)治疗过程中疲惫现象逐渐加剧，应停止本品治疗。 (6)服药期间不宜驾车或操作机械。7【禁忌证】对氟桂利嗪或桂利嗪过敏、有抑郁病史者及其它锥体外系疾病患者。孕妇及哺乳期妇 女禁用。 【不良反应】 (1)嗜睡和疲乏最常见，为一过性。(2)长期服用可出现抑郁，以女性患者较常见。 (3)可见锥体外系症状，表现为运动迟缓、静坐不能、下颌运动障碍、震颤、强直等。多在用药 3 周后出现，停药后消失。老年人较易发生。(4)少数患者可出现失眠、焦虑等。少见口干、恶心、 胃部烧灼感、胃痛、便秘。(5)部分患者还可出现体重增加或伴有食欲增加，为一过性。(6)另可 见 ALT 及 AST、乳酸脱氢酶(LDH)升高。(7)少数患者可出现皮疹、溢乳、肌酸痛等症状，多为短 暂性的。 【用法和用量】偏头痛的防治：起始剂量每晚 10mg(65 岁以上 5mg)，维持治疗时每 7 天连续给药 5 天，剂量同上。眩晕：控制症状后停药，剂量同上。 65 岁以上血管性偏头痛患者起始剂量为一日 5mg，每晚口服。如在治疗 2 个月后未见明显改善， 应停止用药；维持治疗为一日 10mg，每周给药 5 日。治疗 6 个月后也应停药，复发时重新使用起 始剂量。 【制剂与规格】 盐酸氟桂利嗪片：(1)5mg；(2)6mg。盐酸氟桂利嗪胶囊(1)3mg；(2)5mg。倍他司汀Betahistine【适应证】用于伴发的眩晕和头晕感：梅尼埃病、眩晕症、梅尼埃综合征。 【注意事项】(1)妊娠及哺乳期妇女慎用。 (2)有消化性溃疡史和活动期消化性溃疡、支气管哮喘、肾上腺髓质瘤者慎用。 (3)老年人使用本品时应注意调整剂量。 【禁忌证】 对本品过敏者。 【不良反应】 (1)可有口干、食欲缺乏、恶心、呕吐、胃部不适、心悸等，偶有头晕、头痛、头 胀、多汗。(2)偶见出血性膀胱炎、发热。偶可出现过敏反应，如皮疹、皮肤瘙痒等。 【用法和用量】 一次 4～8mg，一日 3 次。 【制剂与规格】 盐酸倍他司汀片：4mg。甲磺酸倍他司汀片：6mg。盐酸倍他司汀口服液：4mg。 盐酸倍他司汀注射液 (1)2ml∶2mg。 (2)2ml∶4mg。 (3)4ml∶4mg。 注射用盐酸倍他司汀： 20mg。川芎嗪 Ligustrazine 【适应证】 用于闭塞性脑血管疾病如脑供血不全、脑血栓形成、脑栓塞。 【注意事项】(1)妊娠及哺乳期妇女慎用。8(2)对少量出血与闭塞性脑血管病鉴别诊 (3)不适于大剂量肌内注射。静脉滴注速度不宜过快。 【禁忌证】 脑出血及有出血倾向者，对本品过敏者。 【不良反应】 本品酸性较强，穴位注射刺激性较强。 【用法和用量】 静脉滴注。 以本品 40～80mg， 稀释于 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液 250～500ml 中静脉滴注。速度不宜过快，一日 1 次，10 日为一疗程，一般使用 1～2 个疗程。 【制剂与规格】 磷酸川芎嗪注射液：50mg 盐酸川芎嗪注射液：40mg/2ml曲克芦丁 Troxerutin 【适应证】 本品有防止血管通透性异常升高引起的水肿，抑制红细胞及血小板凝集，改善微循环 等作用。可用于闭塞性脑血管病、中心性视网膜炎、动脉硬化、冠心病、梗死前综合征、血栓性 静脉炎，慢性静脉功能不全所致的静脉曲张。 【注意事项】(1)妊娠及哺乳期妇女慎用。 (2)服药期间避免阳光直射、高温及过久站立； 【禁忌证】 对本品过敏者。 【不良反应】 偶见有胃肠道反应，表现为恶心、呕吐及便秘。 【用法和用量】口服：一次 120～180mg，一日 3 次。 【制剂与规格】 曲克芦丁片：60mg尼麦角林 Nicergoline 【适应证】 慢性下肢闭塞性动脉病引起的间歇性跛行的辅助治疗， 由于改善某些老人病理性智力 减退的症状，用于有头晕感的老年人。 【注意事项】(1)肾功能不全者应减量。 (2)妊娠期妇女慎用。 (3) 慎用于高尿酸血症者或有痛风史者。 (4)通常在治疗剂量时对血压无影响，但对敏感患者可能会逐渐降低血压。 (5)服药期间禁止饮酒。 【禁忌证】近期心肌梗死、急性出血、严重的心动过缓、直立性调节功能障碍、出血倾向和对尼 麦角林过敏者。9【不良反应】 常见低血压、头晕、胃痛、潮热、面部潮红、嗜睡、失眠等、突然的直立性血管舒 张性阵热或头昏。 【用法和用量】 口服：一日 30mg，早晨服用； 智力衰退和有头晕感的老年人 每早 30mg 或遵医嘱。【制剂与规格】尼麦角林片：(1)10mg；(2)30mg。尼麦角林胶囊：30mg 注射用尼麦角林：4mg银杏叶提取物Ginkgo Biloba Leaf Extract【适应证】主要用于脑部、周边等血液循环障碍：急慢性脑机能不全及其后遗症如中风、注意力 不集中、记忆力衰退、痴呆。耳部血流及神经障碍如耳鸣、眩晕、听力减退、耳迷路综合征。眼 部血流及神经障碍如糖尿病引起的视网膜病变及神经障碍、老年黄斑变性、视力模糊、慢性青光 眼。末梢循环障碍如各种动脉闭塞症、间歇性跛行症、手脚麻痹冰冷、四肢酸痛。 【注意事项】(1)妊娠及哺乳期妇女慎用。 (2)高乳酸血症、甲醇中毒者、果糖、山梨醇耐受性不佳者及 1，6-二磷酸果糖酶缺乏者，给药剂 量一次不可超过 25ml。 【禁忌证】 对过敏体质者不建议使用此药。 【不良反应】 (1)罕见胃肠道不适、头痛、血压降低、过敏反应等现象；(2)长期静脉注射时，应 改变注射部位以减少静脉炎的发生。 【用法和用量】口服：一次 80mg，一日 3 次或遵医嘱。 静脉滴注：一次 35～70mg，一日 1～2 次；若必要时可视情况调整剂量至一次 87.5mg，一日 2 次。 病情改善缓和后，可改以片剂或滴剂口服给药。注射液静脉给药时可添加于氯化钠注射液、葡萄 糖注射液或低分子右旋糖酐输液中，混合比例为 1：10。若输液为 500ml，静脉滴注速度应控制在 2～3 小时。 【制剂与规格】银杏叶片：大多数为 40mg(内含总黄酮醇 9.6mg、萜类内酯 2.4mg。) 银杏叶提取物注射液：5ml：17.5mg罂粟碱Papaverine【适应证】 用于治疗脑、心及外周血管痉挛所致的缺血，肾、胆、胃肠道等内脏痉挛。 【注意事项】(1)用药期间出现肝功能不全时应即停药。 (2)新近出现的心肌梗死，心功能不全及心肌抑制，脑卒中及青光眼患者慎用。10(3)妊娠及哺乳期妇女慎用。 (4)用药期间需检查肝功能，尤其是患者有胃肠道症状或黄疸时。 (5)青光眼患者应定期监测眼压。 (6)静脉注射时应充分稀释后缓慢推入(不少于 1～2 分钟)， 以避免导致房室传导阻滞、 心室颤动， 甚至死亡。 (7)静脉输注本品时，如果颅内压明显升高，应减少用量。 【禁忌证】对本品过敏者；完全性房室传导阻滞、帕金森病者、颅内高压者禁用。【不良反应】 (1)可因肝功能受损而出现黄疸(表现为眼及皮肤黄染等)，丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、门冬 氨酸氨基转移酶、胆红素增高，嗜酸粒细胞增多。(2)有胃肠道不适、恶心、呕吐、食欲缺乏、便 秘、头痛、嗜睡等。(3)胃肠道外给药可引起注射部位红肿或疼痛。注射过快可出现呼吸加深、面 色潮红、心跳加快、低血压伴眩晕等，严重时可致房室传导阻滞、心室颤动，甚至死亡。 【用法和用量】 (1)肌内注射：一次 30mg，一日 90～120mg。 (2)静脉注射：一次 30～120mg，每间隔 3 小时 1 次。缓慢注射，时间不少于 1～2 分钟。用于心 脏停搏时，两次给药应间隔 10 分钟。 【制剂与规格】 盐酸罂粟碱片：30mg。罂粟碱肠溶片：100mg。 盐酸罂粟碱注射液：30mg。吡拉西坦Piracetam【适应证】适用于脑外伤、脑动脉硬化、脑血管病等多种原因所致的记忆及思维功能减退。 【注意事项】 (1)哺乳期妇女慎用。 (2)老年人、大多数外科术后者，有严重出血倾向及肝肾功能不全者慎用； (3)避免突然停药。 【禁忌证】对本品过敏者、妊娠期妇女、新生儿禁用。 【不良反应】 (1)常见恶心、腹部不适、食欲减退、腹胀、兴奋、易激动、头晕和失眠等， (2) 偶见轻度肝功能损害，表现为轻度 AST 及 ALT 升高。还有体重增加、幻觉、共济失调、皮疹。 【用法和用量】 口服：一次 0.8～1.6g，一日 3 次，4～8 周为一疗程。儿童用量减半。 静脉滴注：一次 8g，一日 1 次或遵医嘱。 【制剂与规格】 吡拉西坦片：0.4g。 吡拉西坦氯化钠注射液：250ml∶8g。11茴拉西坦 Aniracetam 【适应证】中老年记忆减退；脑血管病后的记忆减退。 【注意事项】(1)肝功能异常者应适当调整剂量。 (2)儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用。 【禁忌证】对本品过敏者或对其他吡咯烷酮类不耐受者。 【不良反应】 常见口干、食欲减退、便秘、头昏、嗜睡、全身皮疹。 【用法和用量】口服：一次 0.2g，一日 3 次。 【制剂与规格】茴拉西坦片：50mg。 茴拉西坦胶囊：100mg。 茴拉西坦口服液：(1)10ml∶100mg；(2)10ml∶200mg。奥拉西坦Oxiracetam【适应证】(1)主要用于轻中度血管性痴呆、老年性痴呆及脑外伤等引起的记忆与智能障碍。 【注意事项】(1)儿童、妊娠及哺乳期妇女慎用。 (2)老年人用药期间如出现不良反应须减量。 (3)如患者出现精神兴奋和睡眠紊乱时应酌减剂量。 【禁忌证】 对本品过敏者及严重肾功能不全者。 【不良反应】 偶见恶心、前胸和腹部有发热感、肝肾功能异常等不良反应。 【用法和用量】 (1)口服给药 一次 800mg，一日 2～3 次。(2)静脉滴注：一次 4g，一日 1 次。加入 5%葡萄糖注射液 100～250ml 或 0.9%氯化钠注射液 100～ 250ml 中，神经功能缺失疗程为 2 周，记忆与智能障碍疗程为 3 周。 【制剂与规格】 奥拉西坦胶囊： (1)400mg； (2)800mg。 奥拉西坦片： (1)200mg； (2)400mg； (3)800mg。 奥拉西坦注射液：5ml:1g1.1.2 出血性脑血管病及其用药1.1.2.1 脑出血的药物治疗 1．对症支持治疗122．控制血压 脑出血(cerebral hemorrhage)患者血压的控制尚无统一标准，应视患者的年龄、既往有无高 血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则： (1)对脑出血患者不要急于降血压，因为其血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节； 应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。 (2)血压≥200/110mmHg 时， 在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗， 使血压维持在略高于发 病前水平或 180/105mmHg 左右；收缩压在 170～200mmHg 或舒张压 100～110mmHg，暂时尚可不必 使用抗高血压药，先行脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用抗高血压药。血压降低幅 度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压&165mmHg 或舒张压&95mmHg，不需降血压治疗。 (3)血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。 3．降低颅内压 颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。适当 限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。药物降颅压治疗首先以高渗脱 水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞 米、白蛋白。 4．止血药一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，但时间不超过 1 周。 5．手术治疗 手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围 脑组织的压迫，降低致残率。一般来说，出血量在 20～80ml 者可于超早期、早期或急性期行脑室 内或血肿腔内穿刺，并以尿激酶(见 1.1.1.2)灌注。1.1.2.2 蛛网膜下腔出血的药物治疗 1．对症支持，保持生命体征稳定：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可 能影响凝血功能的非甾体抗炎镇痛药或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可 短期应用抗癫痫药如地西泮、卡马西平或丙戊酸钠。 2．降低颅内压：同脑出血降颅压治疗。 3．防止再出血： (1)绝对卧床 4～6 周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。13(2)调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压&125mmHg 或收缩压&180mmHg，可在血压 监测下使用短效抗高血压药使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙通道阻 滞剂、β 受体拮抗剂或 ACEI 类等(见第 4 章-心血管系统疾病用药)。 4．抗纤维蛋白溶解药：可防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，以抑制纤维蛋白溶解酶 的形成。常用氨基己酸，初次剂量 4～6g，溶于氯化钠注射液或 5%葡萄糖注射液 100ml 中静脉滴 注(15～30 分钟)后一般维持静脉滴注一小时 1g 或一天 2～24g， 使用 2～3 周或到手术前； 也可用 氨甲苯酸或氨甲环酸。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加脑血管痉挛和脑梗死 的发生率，建议与钙通道阻滞药同时使用。 5．防治脑动脉痉挛及脑缺血： (1)维持正常血压和血容量：血压偏高时可给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首 先应去除诱因，如减少或停用脱水药和抗高血压药；给予胶体溶液(白蛋白、血浆等)扩容升压； 必要时使用升压药如多巴胺静脉滴注。 (2)早期使用尼莫地平(见 1.1.1)：常用剂量一日 10～20mg，静脉滴注每小时 1mg，共 10～14 日，注意其低血压的不良反应。 6．防治脑积水：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予乙酰唑胺(见第 13 章-眼科疾病 用药)等药物减少 CSF 分泌，酌情选用甘露醇、甘油果糖、呋塞米(见第 4 章或 8 章泌尿系统疾病 用药)等。 必要时可考虑外科干预。 呋塞米与其它药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。 口服： 起始一日 1 次，一次 20～40mg，以后根据需要可增至一日 60～120mg，分 3～4 次。最大剂量可达 一日 600mg。静脉注射：开始一次 20～40mg，每小时或每 2 小时增加剂量。一日总剂量不超过 1g。 可将 200～400mg 加入 0.9%氯化钠注射液 100ml，每分钟不超过 4mg。甘露醇 Mannitol 【适应证】用于各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。 【注意事项】(1)心功能不全、低血容量者、高钾血症或低钠血症者慎用。(2)应严格掌握适应证， 对于眼压非显著增高者、年龄较大者可尽量不用，对肾功能损害或有潜在疾病者，应避免或减量 使用。(3)过敏体质者尽量不用，如必须使用，可先给予地塞米松 10mg 静脉注射，并严密观察。 (4)使用本品的时间不宜过长，剂量不宜过大。(5)使用本品过程中应注意水和电解质平衡，密切 观察肾功能。(6)老年人使用本品较易出现肾损害，应适当控制用量。(7)孕妇哺乳期妇女及儿童 慎用。(8)明显肾功能损害者、高钾血症或低钠血症、低血容量患者慎用。 【禁忌证】有活动性脑出血、急性肾小管坏死或慢性肾衰竭、严重失水者、急性肺水肿者。14【不良反应】 常见水和电解质紊乱、寒战、发热、排尿困难、血尿、血栓性静脉炎、皮疹、荨麻 疹、呼吸困难、过敏性休克、头晕、视力模糊、口渴、渗透性肾病。 【用法和用量】 静脉滴注： 成人一般选用 20%溶液 250～500ml(含 50～100g)， 滴注时间控制在 30～ 60 分钟。 【制剂与规格】 甘露醇注射液：(1)50ml∶10g；(2)250ml∶50g；(3)100ml∶20g。甘油果糖 Glycerol and Fructose 【适应证】脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高、脑水肿 等。 【注意事项】(1)妊娠及哺乳期妇女慎用。 (2)严重循环功能障碍、尿崩症、糖尿病、溶血性贫血者慎用；有严重活动性颅内出血无手术条件 时慎用。 (3)儿童、老年人慎用。 (4)急性硬膜下、硬膜外血肿出血应在明确不出血时应用； (5)使用本品应注意氯化钠的摄入量。 【禁忌证】遗传性果糖耐受不良症、高钠血症，无尿、严重脱水者，对本品过敏者。 【不良反应】常见瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口干、溶血。 【用法和用量】静脉滴注：一日 1～2 次，一次 250～500ml，250ml 滴注时间控制在 1～1.5 小时。 【制剂与规格】 甘油果糖注射液：(1)250ml；(2)500ml(每 1ml 中含甘油 100mg、果糖 50mg、氯 化钠 2.25mg)。β -七叶皂苷钠Sodium Aescinate【适应证】脑水肿、创伤或手术所致肿胀，静脉回流障碍性疾病。 【注意事项】(1)老年人、哺乳期妇女慎用。 (2)不宜用于儿童心脏手术后肿胀。 (3)选用较粗的静脉注射，切勿渗出血管外。 (5)如出现红肿，可用 0.25%普鲁卡因注射液封闭或热敷。 【禁忌证】肾损伤、肾衰竭、肾功能不全，妊娠及对本品过敏者。 【不良反应】 皮疹、注射部位局部疼痛，肿胀。 【用法和用量】 静脉注射或静脉滴注：一日按体重 0.1～0.4mg/kg 或取本品 5～10mg 溶于 10%葡15萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液 250ml，一日极量为 20mg。疗程为 7～10 日。 【制剂与规格】 注射用七叶皂苷钠：(1)5mg；(2)10mg；(3)15mg。氨基己酸：用于预防及治疗血纤溶蛋白溶解亢进引起的各种出血。静脉滴注：起始剂量为 4～6g， 溶于 100ml 液体，于 15～30 分钟内滴毕，维持剂量为每小时 1g。 (其他见第 6 章-血液系统疾病用药) 1.2 痴呆及其用药 痴呆(dementia)是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征。按病因可分为 神经变性性痴呆[如阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)]、神经系统变性性疾病伴发痴呆、 血管性痴呆、继发于其他疾病的痴呆。 本节主要叙述阿尔茨海默病(AD)。AD 是老年人常见的神经系统变性疾病，是痴呆最常见的病 因。临床特征为隐袭起病、进行性智能衰退，多伴有人格改变。目前已广泛应用的抗痴呆药有： 乙酰胆碱酯酶抑制剂，N-甲基-D-天(门)冬氨酸(NMDA)受体拮抗药等。 乙酰胆碱酯酶抑制药用于 AD 的治疗，尤其是轻中度 AD 的治疗。已证实这类药物可以改善认 知功能。乙酰胆碱酯酶抑制药可能引发剂量依赖性胆碱能效应，故应从小剂量用起，并依据其反 应和耐受性增加剂量。 在临床应用的药物中， 多奈哌齐是可逆的乙酰胆碱酯酶抑制药。 加兰他敏(抗 胆碱酯酶药) 既是可逆的乙酰胆碱酯酶抑制药，也是烟碱性受体激动药。利斯的明是可逆的非竞 争性的乙酰胆碱酯酶抑制药。我国用于临床的乙酰胆碱酯酶抑制药还有石杉碱甲。 美金刚是 N-甲基-D-天(门)冬氨酸(NMDA)受体拮抗药，影响谷氨酸传递，用于治疗中到重度 的阿尔茨海默病。 此外，用于 AD 的药物还有脑代谢改善剂如茴拉西坦(见 1.8)、银杏叶提取物(见 1.8)、5-HT 受体拮抗药如金刚烷胺(见 1.10)等，对认知功能障碍也有一定改善。多奈哌齐 Donepezil 【适应证】轻度或中度阿尔茨海默病痴呆症状。 【注意事项】(1)轻中度肝功能不全者宜适当调整剂量； (3)病窦综合征或其它室上性心脏心脏传导阻滞，消化道溃疡者，哮喘、慢性阻塞性肺病者慎用。 【禁忌证】孕妇及对本品过敏者。 【不良反应】 常见感冒症状、厌食、腹泻、呕吐、恶心、皮疹、瘙痒、幻觉、易激惹、攻击行为、 昏厥、眩晕、失眠、胃肠功能紊乱、肌肉痉挛、尿失禁、头痛、疲劳、疼痛、意外伤害；少见癫16痫、心动过缓、胃肠道出血、胃、十二指肠溃疡、血肌酸激酶浓度的轻微增高；罕见锥体外系症 状、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、肝功能异常(包括肝炎)、潜在的膀胱流出道梗阻。 【用法和用量】口服：开始时一日睡前服用 5mg，如需要一月后可将剂量增加到最大为一日 10mg。 【制剂与规格】 盐酸多奈哌齐片：(1)5mg；(2)10mg。利斯的明 Rivastigmine 【适应证】轻、中度阿尔茨海默病痴呆的症状。 【注意事项】(1)以下情况慎用：胃或十二指肠溃疡(或溃疡易感者)、病态窦房结综合征、心脏传 导阻滞、哮喘或慢性阻塞性肺病、癫痫、膀胱流出道梗阻、严重肝功能不全、孕妇及哺乳期妇女、 儿童； (2)如停药数日后再次服用，应从起始剂量重新开始服用。 【禁忌证】对本品及其他氨基甲酸衍生物过敏者及严重肝损害者。 【不良反应】 (1)常见恶心、呕吐、腹泻、消化不良、厌食、腹痛、眩晕、头痛、嗜睡、震颤、 虚弱、乏力、兴奋、意识模糊、出汗、体重减轻；少见晕厥、抑郁、失眠；罕见胃或十二指肠溃 疡、心绞痛、癫痫；(2)非常罕见消化道出血、胰腺炎、心律失常、心动过缓、高血压、幻觉、锥 体外系症状、皮疹。 【用法和用量】口服：起始剂量为一次 1.5mg，一日 2 次，以后根据疗效和耐受每隔至少 2 周一 次增加 1.5mg，直到最高剂量为一次 6mg，一日 2 次。 【制剂与规格】重酒石酸卡巴拉汀胶囊：1.5mg；3mg；4.5mg；6mg。石杉碱甲 Huperzine A 【适应证】良性记忆障碍，对痴呆患者和脑器质性病变引起的记忆障碍也有改善作用。 【注意事项】(1)心动过缓、支气管哮喘者慎用； (2)治疗应从小剂量开始，逐渐增量。 【禁忌证】 癫痫、肾功能不全、机械性肠梗阻、心绞痛者。 【不良反应】 偶见头晕、恶心、胃肠道不适、乏力、视力模糊。 【用法和用量】口服：一次 0.1～0.2mg，一日 2 次，最大剂量一日 0.45mg。 【制剂与规格】石杉碱甲片：0.05mg。美金刚 Memantine17【适应证】 中到重度阿尔茨海默病。 【注意事项】(1)肌酐清除率在 10～60mL/min 者，应减量至一日 10mg，建议肌酐清除率小于每分 钟 10mL 的患者应避免使用本品。 ； (2)动物研究发现可能出现胎儿宫内发育迟缓，故孕妇慎用。 (3)癫痫患者、惊厥史患者慎用。 【禁忌证】 过敏者，哺乳期妇女。 【不良反应】 常见便秘、高血压、头痛、眩晕、嗜睡；少见呕吐、血栓、意识模糊、疲倦、幻觉、 步态异常；罕见癫痫、胰腺炎、精神病、抑郁和自杀倾向。 【用法和用量】口服：起始剂量为每早 5mg，每周增加 5mg 直到达到最大剂量为一次 10mg，一日 2 次；一旦剂量超过一日 5mg，则应分 2 次服用。 【制剂与规格】 盐酸美金刚片：10mg。1.3 帕金森病和相关疾病及其用药 帕金森病(Parkinson disease，PD)又称震颤麻痹症，是主要发生于中老年人的、原因未明的 以静止性震颤、运动缓慢、肌肉强直及姿势平衡障碍为主要特征的神经变性性疾病。其发病机制 是由于黑质多巴胺神经元丢失导致神经递质多巴胺减少 80％以上，而出现帕金森病的典型症状。 补充脑中多巴胺可以改善患者的运动症状，提高患者的生活质量。但目前的药物治疗只能改善症 状，尚不能达到阻止疾病进展的目的。 疑诊为帕金森病的患者应转诊至专科医师进行确诊和治疗，每 6～12 个月应进行回顾诊断。 继发性帕金森综合征则是由明确病因如感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等引起。 帕金森叠加综合征(如进行性核上性麻痹和多系统萎缩等疾病)的表现与帕金森病相似，但抗 帕金森病的药物治疗多无效。少部分患者症状可有轻度改善，但疗效不持久。 目前主张对于年龄小于 65 岁且认知功能正常者建议先使用多巴胺受体激动药， 或也可用金刚 烷胺和苯海索； 年龄在 65 岁以上或认知功能减退者可直接使用左旋多巴制剂治疗。 随着疾病的进 展会用到两种以上抗帕金森病药。多数患者最终会服用左旋多巴，经过 2～5 年的左旋多巴治疗， 近半数患者会逐步出现运动并发症。 一旦开始治疗，要告知患者药物的局限性(不能根治)和可能的不良反应。少数帕金森病者对 药物疗效较差。 特别要注意的是，抗帕金森病药一定不能突然停药，因为有发生恶性神经阻滞药综合征的可 能。18抗帕金森病药在中老年人会导致幻觉、谵妄等精神症状，故刚开始治疗时应以小剂量起始逐 渐加量，以减少发生不良反应的机会。1.3.1 帕金森病的药物治疗 抗帕金森病药主要有 6 大类：拟多巴胺类药(包括左旋多巴及其复方制剂)，多巴胺受体激动 药，单胺氧化酶-B 抑制药，儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制药，金刚烷胺及抗胆碱药。 1.3.1.1 拟多巴胺类药 本类药物包括左旋多巴及其与多巴胺脱羧酶抑制药的复方制剂。左旋多巴在体内可转化为多 巴胺而起作用。左旋多巴治疗应从小量起始，逐步加量；维持量应尽量小。服药间隔应根据患者 的需要。 建议先服用复方左旋多巴标准片，在出现剂末现象后再服用复方左旋多巴控释片。控释片 1 片的疗效弱于标准片，但疗效的持续时间较标准片长。即在换用控释片后，左旋多巴的剂量约需 增加 25％才能提供与标准片相似的疗效。一日剂量可根据患者的需要调整。建议空腹(餐前或餐 后 1 小时)服用。因饮食中的蛋白质可减少药物的吸收，降低疗效。注意低蛋白饮食。 左旋多巴治疗 2～5 年后通常会出现难治的运动并发症包括运动波动和异动症。 运动波动表现 为运动症状的巨大变化，“开”期运动功能正常，“关”期则无力和活动受限。还会发生“剂末 现象”，表现为一次服药后维持时间缩短。缓释或控释剂型可能对“剂末现象”或夜间僵直有帮 助。 左旋多巴常与多巴胺脱羧酶抑制药卡比多巴联合使用，因为后者可以抑制前者在外周转变为 多巴胺， 减少应用左旋多巴后的一些外周性不良反应。 常用的此类复方制剂有多巴丝肼(左旋多巴 与苄丝肼)以及左旋多巴-卡比多巴。对中老年或体弱者，合并其他重大疾病者，以及症状严重患 者是很有益的。对大部分患者来讲，有效并且容易耐受。 服用左旋多巴-苄丝肼或左旋多巴-卡比多巴出现的恶心呕吐罕见，从小剂量开始并逐渐加量 可减少这种不良反应，服用多潘立酮也可以控制此效应。 服用左旋多巴-卡比多巴，左旋多巴-卞丝肼和多巴胺受体激动剂都可以出现白天睡眠过多和 发作性睡眠。在开始治疗时应告知患者会出现此不良反应，故在驾驶或操纵机器时应特别注意。 当患者出现过度睡眠或发作性睡眠时应停止驾驶或操纵机器。多巴丝肼Levodopa and Benserazide【适应证】帕金森病，症状性帕金森综合征(非药物引起的锥体外系症状)。19【注意事项】(1)有下列情况慎用：肺疾病、消化性溃疡、心脏疾病、糖尿病、骨软化、开角型青 光眼、闭角型青光眼易感者、黑素瘤、精神病(严重者应避免使用)、妊娠及哺乳期妇女； (2)警示患者有过度嗜睡； (3)长期治疗应监测精神状态，心、肝、肾功能及血常规； (4)提示患者应逐渐开始正常活动，并避免突然停药。 【禁忌证】严重的内分泌、肾脏、肝脏、心脏病、精神病、闭角型青光眼、对本品过敏者及与非 选择性单胺氧化酶抑制剂类药合用者。 【不良反应】 常见厌食、恶心、呕吐、三唑仑样反应、不安、直立性低血压(罕见不稳定性高血 压)、眩晕、心动过速、心律不齐、尿或体液红染；罕见过敏、不自主运动、精神症状包括轻症躁 狂和剂量相关性精神病、抑郁、嗜睡、头痛、潮红、出汗、消化道出血、周围神经病、味觉失常、 性欲增高、性欲亢进、瘙痒、皮疹、肝药酶改变、神经阻滞剂恶性综合征；非常罕见闭角型青光 眼。 【用法和用量】首次推荐量为一次 125mg，一日 3 次。以后每周日剂量增加 125mg。有效剂量为一 日 500～1000mg，分 3～4 次服用。老年人起始剂量为一日 1～2 次，一次 50mg，根据疗效每 3～4 天增加日剂量 50mg。 【制剂与规格】多巴丝肼胶囊：(1)125mg(左旋多巴 100mg、苄丝肼 25mg) (2)250 mg(左旋多巴 200mg、苄丝肼 50mg)。 多巴丝肼片： (1)125mg(左旋多巴 100mg、 苄丝肼 25mg)； (2)250mg(左旋多巴 200mg、 苄丝肼 50mg)。 多巴丝肼控释片：125mg(左旋多巴 100mg、苄丝肼 25mg)。 多巴丝肼分散片：125mg(左旋多巴 100mg、苄丝肼 25mg)。卡比多巴-左旋多巴 Carbidopa and Levodopa 【适应证】原发性帕金森病，脑炎后帕金森综合征，症状性帕金森综合征。 【注意事项】(1)妊娠及哺乳期妇女慎用。 (2)严重心血管疾病、心律失常、近期心肌梗死、肺部疾病、支气管哮喘、肾病、肝病、内分泌疾 病、消化系统溃疡、惊厥、开角型青光眼者慎用。 (3)18 岁以下儿童不宜使用。 (4)禁与非选择性单胺氧化酶抑制剂类药品合用。 【禁忌证】闭角型青光眼、皮肤损伤或黑色素瘤。 【不良反应】 常见运动障碍、恶心、幻觉、精神错乱、头晕、舞蹈病、口干；少见梦异常、肌张20力障碍、嗜睡、失眠、抑郁、虚弱、呕吐、厌食。 【用法和用量】 口服： 起始剂量为一次 250mg， 一日 3 次， 一日增加 50～100mg， 一日极量为 800mg。 服药间隔不短于 6 小时。 【制剂与规格】 复方卡比多巴片：(1)110mg(卡比多巴 10mg、左旋多巴 100mg)；(2)125mg(卡比 多巴 25mg、左旋多巴 100mg)；(3)275mg(卡比多巴 25mg、左旋多巴 250mg)；(4)250mg(卡比多巴 50mg、左旋多巴 200mg)。 卡巴双多巴控释片：(1)125mg(卡比多巴 25mg、左旋多巴 100mg)；(2)250mg(卡比多巴 50mg、左 旋多巴 200mg)。1.3.1.2 多巴胺受体激动药 左旋多巴在体内转化为多巴胺而起作用，多巴胺受体激动药又分为麦角类和非麦角类。麦角 类多巴胺受体激动药包括溴隐亭、α -二氢麦角隐亭；非麦角类多巴胺受体激动药包括吡贝地尔。 首次确诊患者， 特别是年龄小于 65 岁且认知功能正常者多首选多巴胺受体激动药治疗。 它们也常 常与左旋多巴合用于进展期患者。 与左旋多巴比较，在长期治疗中首先使用多巴胺受体激动药可减少发生运动并发症的机会， 但其缺点是尽管治疗最初的半年内对疗效与左旋多巴相当，但此后对运动症状改善的程度不如左 旋多巴。而且，更易发生神经精神方面的不良反应。 麦角类多巴胺受体激动药均与纤维化反应(即指与肺、腹膜后、心包纤维化反应)有关，在使 用麦角类衍生物前应检测患者的红细胞沉降率、血肌酐和胸部 X 线。用药过程中监测患者有无呼 吸困难、持续咳嗽、胸痛、心功能衰竭、腹痛或压痛。如预期长期服用，可监测肺功能。大多数 情况下，应首选非麦角类多巴胺受体激动药，而不是麦角类。 多巴胺受体激动药会导致白天睡眠过多和发作性睡眠，特别是非麦角类。应告知患者服药期 间不应驾车等以避免危险。 多巴胺受体激动药应根据患者的反应和耐受性缓慢加量。 溴隐亭(见第 5 章-内分泌与代谢系统疾病用药)为麦角类多巴胺受体激动药， 作为帕金森病的 起始治疗，应从小剂量开始，逐渐加量达有效剂量。第 1 周一次 1.25mg,一日 2 次；第 2 周一次 1.25mg， 一日 3 次； 第 3 周一次 2.5mg， 一日 3 次； 以后根据对药物的反应每 3～14 天增加 2.5mg。 一日剂量应以达到满意疗效时的剂量作为维持剂量。建议一日剂量最好不要超过 30mg。与左旋多 巴合用治疗帕金森病时有协同作用，应适当减量。餐后服用可减少胃肠道反应。21吡贝地尔Piribedil【适应证】用于老年患者的慢性病理性认知和感觉神经障碍的辅助性症状性治疗，下肢慢性阻塞 性动脉病所致的间歇性跛行的辅助性治疗及帕金森病。 【注意事项】(1)妊娠及哺乳期妇女慎用。 (2)慎用于驾车、机器操作、果糖不耐受者、葡萄糖或半乳糖吸收不良者、蔗糖酶-异麦芽糖不足 的患者。 【禁忌证】对本品过敏者、心血管性休克、心肌梗死急性期。 【不良反应】常见胃肠不适、昏睡、意识紊乱、焦虑、妄想、幻觉、直立性低血压、血压不稳或 过敏反应。 【用法和用量】 口服：用于帕金森病单药治疗，一日 150～250mg，分 3～5 次服，餐后服用。作 为多巴治疗的补充，一日 50～150mg。 【制剂与规格】 吡贝地尔缓释片：50mg。1.3.1.3 单胺氧化酶-B 抑制药 常用的单胺氧化酶-B 抑制药为司来吉兰，与左旋多巴联合应用于进展期帕金森患者以减少 “剂末现象”的发生。早期单用司来吉兰可能推迟左旋多巴的使用。当与左旋多巴联合应用时， 司来吉兰应避免或尤其慎用于直立性低血压者。 司来吉兰 Selegiline 【适应证】 单药治疗或与多巴脱羧酶抑制剂作为左旋多巴的辅助用药治疗原发性帕金森病或帕金 森综合征。 【注意事项】(1)胃和十二指肠溃疡者、未控制的高血压者、心律失常、心绞痛、精神病、妊娠及 哺乳期妇女、儿童慎用。 (2)治疗帕金森病的用量一日不应超过 10mg。 (3)应避免突然停药。 【禁忌证】 对本品过敏者、严重精神病及痴呆、迟发性运动障碍、有消化性溃疡病史者、肾上腺 髓质肿瘤、甲状腺功能亢进者、闭角型青光眼。 【不良反应】 常见恶心、便秘、腹泻、口干、直立性低血压、运动障碍、眩晕、睡眠障碍、意识 模糊、幻觉、关节痛、肌痛、口腔溃疡；罕见心律失常、激动、头痛、排尿困难、皮肤反应、胸 痛。22【用法和用量】口服：每早服用 10mg，或早餐、午餐时各服用 5mg，老年人起始剂量可从 2.5mg 开始。 【制剂与规格】 盐酸司来吉兰片：5mg。1.3.1.4 儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制药 此类药物的作用是通过抑制儿茶酚-氧位-甲基转移酶来阻止左旋多巴在外周的代谢，从而使 左旋多巴更多的进入脑内。恩他卡朋作为左旋多巴-苄丝肼和左旋多巴-卡比多巴的辅助用药，用 于存在“剂末现象”的帕金森患者。 恩他卡朋 Entacapone 【适应证】 本品可作为标准药物多巴丝肼或左旋多巴-卡比多巴的辅助用药， 用于治疗上述药物所 不能控制的帕金森病及剂末现象(症状波动)。 【注意事项】(1)本品可经乳汁分泌，哺乳期妇女慎用或停止哺乳。 (2)不推荐儿童应用。 (3)老年患者体内药物浓度更高，吸收更快，应适当调整剂量。 (4)有酒精中毒和肝功能不全病史者、胆管阻塞者慎用。 (5)在停用本品时应小心，撤药应缓慢，如缓慢撤药仍出现症状或体征者，则需增加左旋多巴的剂 量。 (6)在本品和多巴胺激动药如溴隐亭、司来吉兰或金刚烷胺合用时，当开始使用本品时，可能需要 调整其它抗帕金森病药的剂量。 (7)本品可能会加重左旋多巴所致的直立性低血压。因此，在驾驶和操纵机器时应谨慎。当患者正 在服用其它可致直立性低血压的药物时，使用本品更应谨慎。 【禁忌证】对本品或任何其它组成成分过敏者、肝功能不全者、嗜铬细胞瘤患者、既往有恶性神 经阻滞剂综合征或非创伤性横纹肌溶解症病史者禁用。 【不良反应】可见直立性低血压、运动障碍、运动功能亢进、头晕、头痛、疲乏、幻觉、震颤、 意识模糊、噩梦、失眠、帕金森病症状加重、肌张力障碍、尿色异常、恶心、腹泻、腹痛、口干、 便秘、多汗、血红蛋白水平下降等。 【用法和用量】应与左旋多巴/苄丝肼或左旋多巴-卡比多巴同时服用，可和食物同时或不同时服 用。每次服用左旋多巴与多巴脱羧酶抑制药的复合制剂时给予本品 200 mg(1 片)，最大推荐剂量 是一次 200 mg，一日 10 次，即一日 2 g。 【制剂与规格】恩他卡朋片：200mg。231.3.1.5 金刚烷胺和抗胆碱药 金刚烷胺是一种微弱的多巴胺受体激动药， 有轻微的抗帕金森作用。 可以轻微改善运动缓慢， 震颤和强直。对晚期患者的运动障碍可能也有效果。可能偶尔出现意识模糊和幻觉。不管患者对 药物反应如何，均应缓慢撤药。 抗胆碱药是通过降低脑内胆碱递质过多从而使之与多巴胺处于相对平衡而发挥抗震颤麻痹作 用。抗胆碱药可用于药物诱发的帕金森综合征，但是不常规用于帕金森病，因其疗效稍逊于拟多 巴胺类药物，且会导致认知受损。 抗胆碱药可减轻抗精神病药所引起的帕金森症状，但无证据表明要常规给未出现帕金森症状 的服用抗精神病药物的患者应用。 对于帕金森病，抗胆碱药可减轻震颤，对强直和运动迟缓的作用轻微，对减轻流涎可能有效。金刚烷胺： 用于帕金森病(非药物引起的锥体外系症状)和疱疹后神经痛。 口服： (1)治疗帕金森病： 一日 100mg，一次 1～2 次，一日极量 400mg。(2)治疗疱疹后神经痛：一日 2 次，一次 100mg，持 续 14 日，如需要再用 14 日。 (其他见第 9 章-感染疾病用药)苯海索 Trihexyphenidyl 【适应证】帕金森病、帕金森综合征、药物引起的锥体外系症状。 【注意事项】心血管病、高血压、精神病、发热、闭角型青光眼、 肝肾功能不全、妊娠及哺乳期 妇女、儿童及伴有动脉硬化的老年患者慎用。 【禁忌证】青光眼、尿潴留、前列腺增生患者。 【不良反应】可见便秘、口干、恶心、呕吐、心动过速、头晕、意识模糊、欣快感、幻觉、记忆 力缺损、焦虑、多动、尿潴留、视力模糊、皮疹。 【用法和用量】口服：起始一日 1mg，以后每 3～5 日增加 2mg 至达到最佳疗效且可耐受，分 3～4 次服用，一日极量为 10mg。老年人应酌减减量。治疗药物诱发的锥体外系疾患，第 1 日 2～4mg， 分 2～3 次服，视情况加至 5～10mg。 【制剂与规格】 盐酸苯海索片：2mg。1.3.2 特发性震颤、舞蹈病的药物治疗24特发性震颤(essential tremor，ET)是一种原因未明的具有遗传倾向的运动障碍性疾病。普 萘洛尔或其他β 肾上腺素受体阻断药(见第 4 章-心血管系统疾病用药)可用于治疗特发性震颤或 焦虑引起的震颤。普萘洛尔一日 30～90mg，需长期应用。因可减缓心率及降血压，应谨慎从 5mg, 一日 2 次起始，逐渐增加至合适剂量。扑米酮可缓解部分良性特发性震颤，剂量需缓慢增加以减 少不良反应。 小舞蹈病(chorea minor，CM)是风湿热在神经系统的常见表现，以舞蹈样不自主动作、肌张 力降低、肌力减弱等为临床特征。亨廷顿舞蹈病(Huntington disease，HD)多发于中年人，主要 症状为舞蹈样动作与进行性认知障碍。 氟哌啶醇(见 1.11)对改善相关舞蹈病的症状和运动性抽搐 可能有作用。苯海索(1.3.1)大剂量使用也可以改善运动障碍；必要时可连续加量数周，直到 20 －30mg 每天或更大量。吡拉西坦(1.1)可以作为皮层起源的肌阵挛的辅助用药。扑米酮Primidone【适应证】用于癫痫阵挛性发作、单纯部分性发作和复杂部分性发作的单方或联合用药治疗，也 用于特发性震颤和老年性震颤的治疗。 【注意事项】(1)对巴比妥类药过敏者对本品也可能过敏。 (2)个体间血药浓度差异很大，因此治疗需要个体化。 (3)治疗期间应按时服药， 漏服应尽快补服， 但距下次服药前 1 小时不必补服， 不可一次服双倍量。 (4)停药时应逐渐减量。 (5)肝肾功能不全、哮喘、肺气肿或其他可能加重呼吸困难或气道不畅等呼吸系统疾患者、轻微脑 功能障碍者慎用。 (6)妊娠及哺乳期妇女使用应权衡利弊。 (7)用药期间应监测血细胞计数，监测扑米酮及其化合物苯巴比妥的血浆浓度。 【禁忌证】对本品及苯巴比妥过敏者。 【不良反应】可见视力改变、复视、眼球震颤、共济失调、情感障碍、精神恍惚。呼吸短促或障 碍；少见儿童和老人异常兴奋或不安等反应。偶见过敏反应、粒细胞减少、再生障碍性贫血、红 细胞发育不良、巨细胞性贫血；有些不良反应，如眩晕、嗜睡、头痛、食欲减退、恶心、呕吐， 继续服药后会减缓或消失。 【用法和用量】口服：成人常用量，初始剂量一次 50mg，睡前服用，3 日后改为一日 2 次，一周 后改为一日 3 次， 第 10 日改为一次 250mg， 一日 3 次， 一日总量不超过 1.5g； 维持量一般为 250mg， 一日 3 次。25儿童常用量，8 岁以下儿童，初始剂量一次 50mg，睡前服用，3 日后改为一次 50mg，一日 2 次， 一周后一次 100mg，一日 2 次， 10 日后可增至一次 125～250mg，一日 3 次，或按体重一日 10～ 25mg/kg，分次服。8 岁以上同成人。 【制剂与规格】扑米酮片：(1)50mg；(2)100mg；(3)250mg。1.3.3 变形性肌张力不全的药物治疗 变形性肌张力不全(dystonia musculorum deformans)是一种扭转痉挛, 为锥体外系疾病。 抗胆碱如苯海索(1.3.1)、左旋多巴(1.3.1)或多种镇静类药物可以改善症状。局部注射 A 型 肉毒毒素对于局限型肌张力障碍效果较好。A 型肉毒毒素 Botulinum Toxin Type A 【适应证】 用于眼睑痉挛，面肌痉挛等成人患者及某些斜视，特别是急性麻痹性斜视、共同性斜 视、内分泌肌病引起的斜视及无法手术矫正或手术效果不佳的 12 岁以上的斜视患者。 【注意事项】(1)SFDA 于 2008 年 7 月 21 日将本品列入医用毒性药品管理，对本品的购买、保存、 使用等应严格执行国家规定。 (2)发热、急性传染病患者慎用。 (3)以下情况慎用：心脏、肝脏、血液、肺部疾病患者；肌萎缩性脊髓侧索硬化症或导致周围神经 肌肉功能障碍的疾病患者。 (4)12 岁以下儿童慎用本品；孕妇使用要权衡利弊；不推荐哺乳期妇女使用。 (5)应准备 1：1000 肾上腺素，可用于偶发过敏反应时的急救。患者在注射后应留院内短期观察。 (6)本品用氯化钠注射液溶解后应立即使用，也可置 2～8℃冰箱于 4 小时内用完。残液、容器、 注射用具等应消毒处理。 【禁忌证】过敏性体质者及对本品过敏者禁用。 【不良反应】 (1)在眼睑、面肌痉挛治疗中，少数患者可出现短暂的眼睑下垂、下睑后退、瞬目 减少、睑裂闭合不全、面肌肌力减弱等，3～8 周内自然恢复。(2)在斜视治疗过程中，部分患者 可出现短暂的、不同程度的眼睑下垂、垂直斜视和极个别的瞳孔散大，此与该毒素向邻近肌肉弥 散有关，数周内自然恢复。 【用法和用量】注射部位： 眼睑痉挛：上、下睑的内外侧或外眦部颞侧皮下眼轮匝肌共 4 或 5点。单侧面肌痉挛：除注射眼睑痉挛所列部位外，还需于面部中、下及颊部肌内注射 3 点。依病 情需要，也可对眉部内、外或上唇或下颌部肌肉进行注射。斜视：根据斜视的种类、部位，在 0.526地卡因注射液表面麻醉下，藉肌电放大器或肌电仪引导，用同轴电极针注射不同的眼外肌。 用量：眼睑及面肌痉挛：每点起始量为 2.5U/0.1ml。注射 1 周后有残存痉挛者可追加注射； 病情复发者可用原量或加倍量(5.0U/0.1 ml)注射。但 1 次注射总剂量应不高于 55U，1 月内使用 总剂量不高于 200U。斜视：对垂直肌和小于 20 三棱镜度的水平斜视，每条肌肉起始量为 1.25～ 2.5U； 对 20～40 三棱镜度的水平斜视， 每条肌肉起始量为 2.5U； 对 40～50 三棱镜度的水平斜视， 每条肌肉的起始量为 2.5U。以后根据药物反应，酌情增至 5.0U/次；对 1 个月或以上的持久性外 展(VI)神经麻痹，可向内直肌注射 1.25～2.5U。 每条肌肉注射容积应不高于 0.1ml。 对低矫者可作重复注射。对病情出现反复者可作不定期的增量或维持量注射，但每条肌肉最 大用量不超过 5U。 【制剂与规格】 注射用 A 型肉毒毒素：(1)50 U；(2)100U。1.4 中枢神经系统感染性疾病及其用药 中枢神经系统感染性疾病是指由细菌、病毒、寄生虫等各种感染原所引起中枢神经系统炎性 疾病。根据中枢神经系统受累的部位分为两类：(1)脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；(2)脑膜炎或脑脊 膜炎；如脑膜和脑实质均受到明显侵犯时称之为脑膜脑炎。(见第 9 章-感染疾病用药) 1.4.1 脑囊虫病的药物治疗 脑囊虫病是链状绦虫(猪绦虫)的幼虫寄生于人脑所引起的疾病。食入外源的绦虫卵或自身寄 生绦虫的卵逆行至胃内，胃液消化孵育出幼虫，经血液循环至全身并发育成囊尾蚴。60%～96%的 囊虫寄生于中枢神经系统。脑囊虫病的临床表现与囊虫寄生的部位、数量、时间以及炎性反应的 程度有关。主要的症状和体征：头痛、癫痫发作、颅内压增高、精神症状和认知功能障碍、发热、 脑膜刺激征、局灶性症状和体征，脑室型可出现 Brun 征。 抗囊虫药物治疗包括：(1)阿苯达唑(见第 9 章-感染疾病用药)：口服，一日 20mg/Kg，分 2 次给予，治疗 10 日，间隔 10～15 日后开始第 2 个疗程，共治疗 3～5 个疗程。(2)吡喹酮(见第 9 章-感染疾病用药)：口服，一日 10mg/Kg，分 3 次服，治疗 4 日；囊虫数量多、病情重者，采用 小剂量、长疗程法，即总剂量 180mg/Kg，9 天分服，一日 3 次。未愈者可间隔 2～3 个月后再治疗 1 个疗程。抗囊虫治疗后，囊尾蚴的异种蛋白可引起明显的炎性反应和脑水肿，使临床症状加重， 因此治疗期间必须严密监测，同时给予脱水剂和糖皮质激素治疗，有癫痫发作者可使用抗癫痫药 控制症状。271.5 急性脊髓炎及其药物治疗 急性脊髓炎(acute myelitis)指各种感染后因变态反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变。这 可能是病毒感染或疫苗接种后诱发了机体的自身免疫反应而发病。 最常见的病变部位是侵犯胸髓， 尤其是胸 3～5 节段，其次是颈髓、腰髓。临床表现常先有病变节段的束带感或疼痛，继之在数小 时至数日内发展为完全性横贯性损害，出现运动、感觉和自主神经功能障碍。部分病例起病急骤， 脊髓受累节段迅速上升至高颈髓，出现四肢瘫痪、吞咽困难、构音不清、呼吸肌麻痹而死亡，称 上升性脊髓炎。 急性脊髓炎的药物治疗包括：(1)糖皮质激素：甲泼尼松龙静脉滴注，一日 500～1000mg，连 续 3～5 日；或地塞米松静脉滴注，一日 10～20mg，连续 10 日。然后改用口服泼尼松或泼尼松龙， 一日 60mg，逐渐减量停用。(2)人免疫球蛋白：静脉滴注，0.4g/kg，成人一日 15～20g，连续 3～ 5 日。 (3)根据病情选用抗菌药物和抗病毒药治疗。 (4)B 族维生素： 肌内注射， 维生素 B1 一次 100mg、 维生素 B12500μ g，一日 1 次。(5)可适当选用神经营养药物(如三磷酸腺苷、胞磷胆碱等)和血管 扩张药。1.6 多发性硬化病及其药物治疗 多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为主要病理特 点的自身免疫性疾病。多数患者亚急性起病，具有时间和空间的多发性。多发性硬化临床可分为 4 型：复发-缓解型、原发进展型、继发进展型和进展复发型。视神经脊髓炎可能是多发性硬化的 亚型或变异型。 多发性硬化目前尚无根治疗法。治疗的目的主要是抑制炎性脱髓鞘病变的进展，尽可能减少 缓解期的复发，晚期采取对症和支持治疗。药物治疗包括： (1)糖皮质激素：是多发性硬化急性期和复发的主要治疗药物，具有抗炎和免疫调节作用，缩 短急性期和复发期的病程，但不能防止复发。常用的药物有：①甲泼尼龙：目前主张在多发性硬 化的急性活动期使用。主张大剂量短程疗法，静脉滴注，1000mg 加入 5%葡萄糖注射液 500ml，于 3～4 小时滴毕，一日 1 次，连续 3～5 日；然后改口服泼尼松或甲泼尼龙一次 60mg，一日 1 次， 至停药。②泼尼松：口服一次 80mg，一日 1 次，连续 7 日；依次减量为 60mg，一日 1 次，连续 5 日；40mg，一日 1 次，连续 5 日；以后每 5 日减 10mg，连续 4～6 周为 1 个疗程。 (2)β -干扰素(interferon-β ， IFN-β )： IFN-β 1a 皮下注射， 一次 44μ g 一周 3 次； 或 IFNβ 1b 皮下注射，一次 50μ g，隔日 1 次。28(3)免疫抑制药：能减轻多发性硬化的症状，但对脱髓鞘病灶无减少的趋势，且不良反应大， 目前已较少使用。①硫唑嘌呤：口服，2mg/kg，一日 1 次，治疗 2 年，可缓解病情的进展，降低 多发性硬化的复发率。②甲氨蝶呤：口服，一周 7.5mg，治疗 2 年，对继发进展型多发性硬化复 发的预防有一定的作用。③环磷酰胺：口服，一次 50mg，一日 2 次，治疗 1 年。④环胞素：口服， 一次 5～10mg/Kg，一日 1 次。 (4)免疫球蛋白(见 1.10)：可能是通过封闭体内髓鞘碱性蛋白特异性抗体发挥作用的，主张 大剂量冲击治疗。静脉滴注，0.4mg/Kg，一日 1 次，连续 3～5 天为 1 个疗程。可根据病情需要每 个月加强 1 次，连续治疗 3～6 个月。5.血浆置换疗法：治疗作用可能与清除自身抗体有关。可用 于急性进展型和爆发型多发性硬化患者。一次置换 30～50ml/Kg，一周 1～2 次，10～20 次 1 个疗 程。6.对症治疗：①痛性痉挛：巴氯芬(baclofen)见(1.9.2)、卡马西平(见 1.8)、地西泮和氯硝 西泮(见 1.12)等。②膀胱功能障碍：拟胆碱类药物如氯化氨甲酰胆碱或氯化乌拉碱。③疲乏：金 刚烷胺(见 1.3.1)、莫达非尼(modafinil)。④震颤：苯海索(见 1.3.1)、左旋多巴(见 1.3.1)等。1.7 神经肌肉病及其用药 1.7.1 低钾型周期性麻痹及其药物治疗 低钾型周期性瘫痪为周期性瘫痪中最常见的类型，以发作性肌无力、伴血清钾降低、补钾后 能迅速缓解为特征。 发作轻时不需治疗。 全身性肌力减弱时口服补充钾盐，常用氯化钾一日 2?10g，先用 10%氯化钾溶液 40?50ml 顿 服，24 小时内再分次口服 10%氯化钾溶液 30?60ml，维持直到完全恢复。 严重病例或不适口服者，用 10%氯化钾注射液 30?40ml 溶于氯化钠注射液 ml 中静 脉滴注，并观察肌力及心电图变化，每小时氯化钾的输入量不得超过 1g。由于等渗盐溶液仍可降 低血钾水平，因此,推荐应用 5%甘露醇注射液稀释。输钾要控制速度及输入总量，一日应监测血 钾浓度作。1.7.2 重症肌无力的药物治疗 重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾 病。 病变主要累及神经-肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体。 临床特征为部分或全身骨骼肌极易 疲劳，通常在活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制药治疗后症状减轻。主要治疗方案为： 如为手术适应证可考虑胸腺摘除，若术后病情明显恶化，则考虑辅以血浆置换、糖皮质激素，29甚至胆碱酶抑制剂治疗。 非手术治疗应先用血浆置换、糖皮质激素，渐过度到单用糖皮质激素。待病情好转且稳定 2 个月后行胸腺摘除，术后维持原剂量 2 个月，再酌情渐减量，于 2?4 年内缓慢减量乃至停用糖皮 质激素。还包括免疫球蛋白和新斯的明等药物治疗。 在糖皮质激素减量过程中，可适量加用硫唑嘌呤、环孢素等其他免疫抑制药，以减少和减轻 “反跳现象” 。不能耐受糖皮质激素治疗，可考虑使用环磷酰胺。 糖皮质激素：可抑制自身免疫反应，适用于各种类型重症肌无力。它通过抑制乙酰胆碱受体 抗体的生成，增加突触前膜乙酰胆碱的释放量及促使运动终板再生和修复。 冲击疗法：甲泼尼龙 1000mg 静脉滴注，一日 1 次，连续 3?5 天，随后地塞米松 10?20mg 静 脉滴注， 一日 1 次， 连续 7?10 天。 若吞咽功能改善或病情稳定， 停用地塞米松， 改为泼尼松 80?100mg 每晨顿服。当症状基本消失后，每周减 2 次，一次减 10mg，减至一日 60mg，然后每周减 1 次，一 次减 5mg； 减至一日 40mg 时， 开始减隔日量， 每周减 5mg， 即周(1)(3)(5)日服 40 mg， 周(2)(4)(6) 服 35mg；下一周的隔日量为 30mg，以此类推，直至隔日量减为 0。以后隔日晨顿服泼尼松 40mg， 维持一年以上。若病情无反复，每月减 5mg，直至完全停药或隔日 5～15 mg 长期维持。若中途病 情波动，则需随时调整剂量。经过该疗法治疗，大多数患者有好转，对高龄、胸腺瘤者疗效较好， 疗效与病程无关。应当用足量 60 天才能宣告无效。同时配合血浆置换，可避免肌无力加重。早期 加重与其后的疗效无关。 一开始就口服泼尼松一日 60～80 mg，大约 2 周后症状逐渐缓解，常于数月后疗效达高峰， 然后逐渐减量。 人免疫球蛋白：大剂量静脉注射免疫球蛋白。外源性 IgG 可使乙酰胆碱受体抗体的结合功能 紊乱而干扰免疫反应。一般应用大剂量免疫球蛋白一日 0.4g/kg，连续 5 日为 1 疗程。 硫唑嘌呤：免疫抑制剂适用于有高血压、糖尿病、溃疡病而不能用糖皮质激素，或不能耐受 糖皮质激素，而对糖皮质激素疗效不佳者。 新斯的明(其他见第 17 章-麻醉用药)：是人工合成、化学结构与毒扁豆碱相似的化合物，对 肢体无力效果较好。甲硫酸新斯的明溶液稳定性好，供注射用，一般用 0.5mg。口服常用溴新斯 的明 15mg，口服后大部分于肠内破坏，故口服有效剂量为注射剂量者的 30 倍。口服约 15 分钟起 效，30～60 分钟作用达高峰，持续约 2～6 小时，其后迅速消失。故日剂量及用药间隔时间需因 人而异。从一次 45mg，一日 3 次(一天 135mg)，到每 2 小时 1 次(一日剂量一般不超过 180mg)。 一般在进餐或作特殊体力劳动前 15～30 分钟可口服 15mg。 吡斯的明：为胆碱酯酶抑制药。起效温和、平稳、作用时间较长(2～8 小时)和逐渐减效等特30点， 故一般给药间隔时间为 6～8 小时。 对延髓支配的肌肉无力效果较好。 病情严重者可酌情加量。 病情一旦控制，作用可维持过夜。对某些病例可与溴新斯的明合用，一般白天和晚上用吡啶斯的 明而早晨用溴新斯的明。莫达非尼 【适应证】 用于发作性睡病、嗜睡症等。 【禁忌证】 心肝肾功能不全者禁用。 【不良反应】失眠、食欲缺乏。 【用法和用量】口服，一次 50～100mg，一日 1 次，睡前 1～5 小时服，每 4～5 天增加 50mg，最 大剂量一日 200～400mg。 【制剂与规格】莫达非尼片：100mg。溴吡斯的明 PyridostigmineBromide【适应证】 用于重症肌无力、手术后功能性肠胀气及尿潴留等。 【注意事项】(1)儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女慎用。 (2)心律失常、房室传导阻滞、术后肺不张或肺炎者慎用。 (3)本品在吸收、分布、代谢、排泄上存在明显的个体差异，其药量和用药时间应根据服药后效应 而定。 【禁忌证】 对本品过敏、心绞痛、支气管哮喘、机械性肠梗阻及尿路梗阻。 【不良反应】 常见腹泻、恶心、呕吐、胃痉挛、出汗及唾液增多等，少见尿频、瞳孔缩小，大剂 量常可出现精神异常。 【用法和用量】 口服：一般成人一次 60～120mg，每 3～4 小时 1 次。 【制剂与规格】 溴吡斯的明片：60mg。1.7.3 多发性肌炎的药物治疗 多发性肌炎是一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病，临床上以急性或亚急性起病、 对称性四肢近端和颈肌及咽肌无力、肌肉压痛、血清肌酶增高和骨骼肌坏死及淋巴细胞浸润为特 征，同时伴有红细胞沉降率增快及肌电图呈肌源性损害，应用糖皮质激素治疗效果较好。 糖皮质激素31常用泼尼松，按体重一日 1mg/kg，分 3 次口服，也可一日晨顿服或隔日双倍剂量服用。病情 好转稳定后可逐渐减量，每 2?3 周减 5mg，直至剂量减至一日 20mg，或改为隔日 40mg。疗程 6?12 月或更长， 服用维持量一日 7.5?20mg， 直至完全停药，应维持治疗 1?2 年，过早停用可引起复发， 复发后治疗更加困难。急性或危重病例可用大剂量甲泼尼龙冲击疗法，以甲泼尼龙 500?1000mg， 2 小时内静脉滴注，一日 1 次，连续 3?5 日，可提高治疗成功率；也可在口服泼尼松起效前临时 应用。要取得最佳疗效用药须足量，初始治疗剂量要大，减量不宜过快，可根据肌力改善及血清 肌酸激酶变化调整药量，治疗有效时肌酸激酶先降低，然后肌力改善，无效者肌酸激酶继续升高。 (见第 5 章-内分泌代谢疾病用药) 硫唑嘌呤：激素治疗无效或不能耐受的患者可用硫唑嘌呤，无糖皮质激素不良反应，适用于 需长期应用免疫抑制剂的患者。 (见第 7 章-骨骼肌风湿免疫疾病用药) 人免疫球蛋白:大剂量静脉注射人免疫球蛋白急性期应用效果较好。 一般应用人免疫球蛋白一 日 0.4g/kg，连续 5 天为一疗程，一月 1 次，根据病情可连续数月，4 个月为一疗程。可减少免疫 抑制药的用量。 (见第 18 章-免疫制剂和疫苗)1.8 癫痫及其药物治疗 1.8.1 抗癫痫药的应用原则 1.抗癫痫药应长期规则用药，剂量一般从低剂量开始(可以减少不良反应)逐渐增加，直到癫 痫发作被控制而又无明显的不良反应，即最佳剂量最佳疗效。 2.给药的次数要根据该药血浆半衰期来确定。大多数抗癫痫药剂量的使用可以分为一日给药 2 次和给药 3 次(即每 12 小时或每 8 小时一次)。 血浆半衰期较长的药品如苯巴比妥和苯妥英钠等， 可一日睡前给一次量即可。但由于有些抗癫痫药剂量偏大，可能需要一日 3 次给药以避免出现与 高峰血药浓度相关的不良反应。抗癫痫药在儿童体内的代谢比成人要快，因此儿童患者使用此类 药需要更频繁地调整剂量并要按体重计算给药量。 3.抗癫痫药主要依据癫痫发作的类型进行选择： (1)伴有或不伴泛化的部分性发作：卡马西平，拉莫三嗪，奥卡西平，丙戊酸钠，托吡酯是部 分发作的首选药物;二线药包括氯巴占，加巴喷丁，左乙拉西坦，噻加宾，唑尼沙胺。 (2)泛化全面性发作32强直阵挛性发作(大发作)：首选卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠或托吡酯。二线药是氯巴占、 左乙拉西坦或奥卡西平。 失神发作(小发作)：典型失神发作乙琥胺和丙戊酸钠是首选药，替代方案包括氯硝西泮和拉 莫三嗪。 丙戊酸钠在治疗可能与失神发作共存的特发性初期的全面强直-阵挛性发作癫痫也是非常 有效的。 肌阵挛发作：可以在一系列综合征中出现，并对治疗的反应差别很大。丙戊酸钠是首选药物； 氯硝西泮与左乙拉西坦也可以使用。替代方案包括拉莫三嗪和托吡酯，但拉莫三嗪可能偶尔会加 重肌阵挛发作。可辅助使用吡拉西坦。丙戊酸钠与左乙拉西坦在治疗可能伴肌阵挛的特发性泛化 的全面强直阵挛性发作癫痫是有效的。 非典型失神，失张力和强直发作：通常出现于儿童，表现为特定癫痫综合征，或与脑外伤或 智力迟钝相关。它们可能仅对传统药物有反应。丙戊酸钠、拉莫三嗪，氯硝西泮可以尝试。偶尔 会有帮助的第二线药包括氯巴占、左乙拉西坦、托吡酯。 4.联合治疗：在单药治疗无效时才能考虑同时使用两种或两种以上的抗癫痫药的联合治疗。 此时可增加药物毒性以及可能发生抗癫痫药之间的药物相互作用。这种药物相互作用是复杂的， 有高度可变性和不可预测性，可能毒性增高而药效并没有相应增加。药物相互作用往往通过诱导 或抑制代谢酶以及竞争性蛋白结合而产生。在抗癫痫药之间发生的明显药物相互作用如下： 卡马西平：常可降低氯巴占、氯硝西泮、拉莫三嗪、奥卡西平和苯妥英钠的活性代谢物(但也可能 提高苯妥英钠的浓度)、噻加宾、托吡酯、丙戊酸钠、唑尼沙胺的血药浓度。有时降低乙琥胺，扑 痫酮血药浓度(但有相应增加苯巴比妥水平的趋势) 乙琥胺：有时会升高苯妥英钠的血药浓度 苯巴比妥或扑痫酮： 常可降低卡马西平、 氯硝西泮、 拉莫三嗪、 苯妥英钠(但也可能提高其血浓度)、 噻加宾，丙戊酸盐，唑尼沙胺血药浓度。有时降低乙琥胺血药浓度 苯妥英钠：常可降低氯硝西泮、卡马西平、拉莫三嗪，奥卡西平活性代谢产物及噻加宾，托吡酯、 丙戊酸钠、唑尼沙胺的血药浓度。常常升高苯巴比妥血药浓度，有时降低乙琥胺、扑痫酮血药浓 度(通过提高苯巴比妥转化率) 丙戊酸盐：有时降低奥卡西平活性代谢物的血药浓度。常可升高卡马西平活性代谢物、拉莫三嗪、 扑痫酮、苯巴比妥、苯妥英钠(但也可能降低)血药浓度，有时会升高乙琥胺，扑米酮血药浓度(和 显著增加苯巴比妥水平的趋势)。 托吡酯：有时会升高苯妥英钠血药浓度。 拉莫三嗪：有时会升高卡马西平活性代谢物的血药浓度(但证据相互矛盾) 。33左乙拉西坦：没有与左乙拉西坦药物相互作用的报道。 奥卡西平： 有时降低卡马西平血药浓度(但可能会升高卡马西平活性代谢产物的血药浓度) ， 有时 会升高苯妥英钠的血药浓度，常常升高苯巴比妥的血药浓度。 加巴喷丁：尚没有与加巴喷丁药物相互作用的报道 氨己烯酸：常可降低苯妥英钠血药浓度，有时降低苯巴比妥、扑痫酮血药浓度。 5.换药与停药：抗癫痫药应在神经内科医师指导下停药。除非必需，应避免突然停药，尤其 是巴比妥类及苯二氮卓类药物。因为这可使发作加重。减少剂量也应循序渐减，如巴比妥类，撤 药可能需要几个月的时间甚至更长。从一个抗癫痫药换为另一种也应谨慎，只有当新的服药法已 大致确立(新药达稳态血浓度约 需经过该药的 5 个半衰期的时间，一般 1～2 周)，才可渐减第 1 种药物。接受几种抗癫痫药治疗时，不能同时停，只能先停一种药，无碍时再停另一种。决定给 一个已停止癫痫发作的患者停用抗癫痫药， 其时机往往是困难的， 并须视个体情况而定(为何种发 作类型或癫痫综合征、有无脑结构或脑电图异常、有无癫痫持续状态病史等)。也要避免在患者的 青春期、月经期、妊娠期等停药。即使患者已无癫痫发作数年之久又无上述之一的情况，停药也 有癫痫复发的风险。 6.驾驶：患有癫痫病史的患者，也只能在他们已有一年无发作，或已确定在 3 年中只在睡眠 时发作而无觉醒发作时，才有可能驾卧车或小型货车(绝不可驾大货车或大轿车等车辆及运营车 辆)；有晕厥的患者不应驾驶或操作机械。患者不要在撤用抗癫痫药物期间开车，而应于撤药后 6 个月再驾车。 7.孕期和哺乳期：应用抗癫痫药有致畸风险，尤其神经管和其他相关缺陷的风险增加，特别是 与卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、苯妥英钠、丙戊酸钠联合应用。应告知育龄妇女服用抗癫痫 药可能产生的后果， 拟妊娠或孕期妇女应向专家咨询， 并提供产前筛查(甲胎蛋白检测和孕中期超 声波检查)。 对接受抗癫痫药治疗的妇女，为降低神经管缺陷的风险，建议在孕前和孕期应补充足够的叶 酸一日 5mg。 抗癫痫药在血浆中的浓度在妊娠期可以改变，尤其是在后期。抗癫痫药的剂量在妊娠期和分 娩后应小心监测，并根据临床情况随时调整。 在妊娠后期 3 个月一日给予维生素 K 10mg，可以有效地预防任何抗癫痫药相关的新生儿出血 的风险。乙琥胺Ethosuximid34【适应证】用于癫痫失神发作(小发作)。 【注意事项】(1)不宜突然停药。 (2)有大发作和小发作的混合型癫痫发作的患者，注意联合应用抗大癫痫发作药物。 (3)肝肾功能不全、贫血者、孕妇及哺乳期妇女慎用。 (4)用药期间须监测肝、肾功能和尿常规 【禁忌证】 对本品及其它琥珀酰亚胺类药过敏者。 【不良反应】常见恶心、呕吐、上腹不适、食欲减退；少见头昏、头痛、眩晕、嗜睡、疲乏、精 神状态改变、发热、血小板减少、皮疹等；偶见粒细胞减少、再生障碍性贫血及肝肾功能损害； 个别患者出现过敏反应。 【用法和用量】 (1)口服： 成人常用量， 初始剂量一次 0.25g， 一日 2 次， 以后每 4～7 日增加 0.25g， 直至控制癫痫发作，一日最大剂量不超过 1.5g。(2)儿童常用量：①6 岁以下，初始剂量为一次 0.25g，一日 1 次，以后每 4～7 日增加 0.25g，直至控制癫痫发作，一日最大剂量不超过 1g，分 次服用；②6 岁以上儿童，用法用量同成人。 【制剂与规格】乙琥胺胶囊：0.25g。乙琥胺糖浆：100ml： 5g。苯妥英钠 PhenytoinSodium【适应证】 用于治疗全身强直阵挛性发作(精神运动性发作、 颞叶癫痫)、 单纯及复杂部分性发作(局 限性发作)、继发性全面发作和癫痫持续状态。可用于治疗三叉神经痛，隐性营养不良性大疱性表 皮松解，发作性舞蹈手足徐动症，发作性控制障碍(包括发怒、焦虑和失眠的兴奋过渡等的行为障 碍疾患)， 肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传导障碍等； 本品也适用于洋地黄中毒所致的室 性及室上性心律失常。 【注意事项】 (1)本品可通过胎盘屏障而致畸，并可由乳汁分泌，哺乳期妇女应停止哺乳。 (2)嗜酒者、贫血、心血管病、糖尿病、肝肾功能损害、甲状腺功能异常者慎用。 (3)儿童应经常检测血药浓度，以决定用药次数和用量。 (4)老年人用药需慎重，用量宜小，并监测血浆浓度。 (5)用药期间须监测血常规、肝功能、血钙、脑电图和甲状腺功能等，静脉使用本品时应进行持续 的心电图、血压监测。 【禁忌证】 对本品过敏者、阿斯综合征、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、窦房结阻滞、窦性心动过缓等 心功能损害、妊娠及哺乳期妇女。 【不良反应】 常见行为改变、笨拙、步态不稳、思维混乱、持续性眼球震颤、小脑前庭症状、发35作次数增多、精神改变、肌力减弱、发音不清、手抖；长期应用可引起的中枢神经系统或小脑中 毒所致的非正常兴奋、神经质、烦躁、易激惹、牙龈增生、出血、多毛；少见颈部或腋部淋巴结 肿大、发热。 【用法和用量】 口服：(1)成人常用量：一日 250～300mg，开始时 100mg，一日 2 次，1～3 周内 增加至一日 250～300mg，分 3 次口服，极量一次 300mg，一日 500mg。由于个体差异，用药需个 体化。应用达到控制发作和血药浓度达稳态后，可改用长效(控释)制剂顿服。如发作频繁，可按 体重 12～15mg/kg， 分 2～3 次服用， 每 6 小时 1 次， 第二天开始给予 100mg(或按体重 1.5～2mg/kg)， 一日 3 次，直到调整至恰当剂量为止。 (2)小儿常用量：开始一日 5mg/kg，分 2～3 次服用，按需调整，一日不超过 250mg，维持量为 4～ 8mg/kg 或按体表面积 250mg/m ，分 2～3 次服用。 【制剂与规格】 苯妥英钠片：(1)50mg；(2)100mg。 注射用苯妥英钠 ：(1)100mg；(2)250mg。2卡马西平 Carbamazepine 【适应证】 用于治疗癫痫(部分性发作、复杂部分性发作、简单部分性发作和继发性全身发作。 全身性发作：强直发作、阵挛发作、强直-阵挛发作)、躁狂症、三叉神经痛、神经源性尿崩症、 糖尿病神经病变引起的疼痛；预防或治疗躁郁症； 【注意事项】(1)酒精中毒、冠状动脉硬化等心脏病、肝脏疾病、肾脏疾病或尿潴留者、糖尿病、 青光眼、使用其它药物有血液系统不良反应史者(本品诱发骨髓抑制的危险性增加)、ADH 分泌异 常或有其它内分泌紊乱慎用。 (2)老年人对本品较为敏感，可引起认知功能障碍、精神错乱、激动、不安、焦虑、房室传导阻滞 或心动过缓，也可引起再生障碍性贫血。 (3)用药前、后及用药时应监测全血细胞计数(血小板、网织红细胞)及血清铁检查。在给药前检查 一次，治疗开始后应经常复查达 2～3 年、尿常规、血尿素氮、肝功能检查、血药浓度监测、眼科 检查(包括裂隙灯、眼底镜和眼压检查。有条件者应检查人体白细胞抗原等位基因。 【禁忌证】 对本品或三环类抗抑郁药过敏、房室传导阻滞、血常规及血清铁严重异常、骨髓抑制 等病史者或急性间歇性卟啉症者、严重肝功能不全者禁用。本品可透过胎盘屏障，妊娠期妇女使 用本品，可致胎儿脊柱裂等先天畸形，尤其在妊娠早期，孕妇应禁用。本品可通过乳汁分泌，乳 汁中浓度约为血药浓度的 60%，哺乳期妇女应禁用。 【不良反应】常见中枢神经系统反应，表现为头晕、共济失调、嗜睡、视力模糊、复视、眼球震36颤。少见变态反应、Stevens-Johnson 综合征、儿童行为障碍、严重腹泻、稀释性低钠血症或水 中毒、中毒性表皮坏死溶解症、红斑狼疮样综合征。罕见腺体瘤或淋巴腺瘤、粒细胞减少、骨髓 抑制、心律失常、房室传导阻滞等、中枢神经毒性反应、过敏性肝炎、低血钙症等。 【用法和用量】 口服：成人 (1)癫痫治疗 初始剂量一次 100～200mg，一日 1～2 次，逐渐增加 剂量至最佳疗效(通常为一日 400mg， 一日 2～3 次)。 某些患者需增加至一日 1600mg、 甚至 2000mg。 (2)躁狂症的治疗和躁郁症的预防治疗 剂量约一日 400～1600mg，通常剂量为一日 400～600mg， 分 2～3 次服。(3)三叉神经痛：初始剂量为一次 100mg，一日 2～3 次，逐渐增加剂量至疼痛缓解 (通常为一次 200mg，一日 3～4 次)。(4)乙醇戒断综合征：一次 200mg，一日 3～4 次。(5)中枢性 尿崩症： 平均剂量一次 200mg， 一日 2～3 次。 (6)糖尿病神经病变引起的疼痛： 平均剂量一次 200mg， 一日 2～4 次。 儿童一日 10～20mg/kg， 1 岁以下一日 100～200mg， 1～5 岁一日 200～400mg， 6～10 岁一日 400～ 600mg，11～15 岁一日 600～1000mg，分 3～4 次服用。维持量调整到血药浓度为 4～12μ g/ml 之 间。 【制剂与规格】 卡马西平片： (1)100mg； (2)200mg； (3)400mg。 卡马西平缓释片： (1)200mg； (2)400mg； 卡马西平溶液：(1)5ml：100mg。 卡马西平栓剂：(1)125mg；(2)250mg。丙戊酸钠 Sodium Valproate 【适应证】用于各种类型的癫痫包括失神发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作、失张力发作及混合 型发作、特殊类型癫痫(west，Lennox-Gastaut 综合征)，也用于部分性发作，如局部癫痫发作， 尚可用于双相情感障碍相关的躁狂发作。 【注意事项】(1)孕妇用药应权衡利弊，本品可由乳汁分泌，哺乳妇女慎用。 (2)3 岁以下儿童使用本品发生肝功能损害的危险较大，且本品可蓄积在发育的骨骼内，需引起注 意。 (3)用药前、后及用药时应监测全血细胞计数、出凝血时间、肝肾功能，肝功能在最初半年内宜每 1～2 月复查 1 次，半年后复查间隔酌情延长；必要时监测血浆丙戊酸钠浓度。 (4)服用本品患者出现腹痛、恶心、呕吐时应及时检查血清淀粉酶。 (5)用药期间禁止饮酒。 (6)停药时应逐渐减量。 【禁忌证】对本品过敏、急慢性肝炎，严重肝炎病史及家族史，特别是与药物相关的肝卟啉病患37者，患有尿素循环障碍疾病的患者。 【不良反应】常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化不良、胃肠痉挛、月经周期改变；少见脱发、 眩晕、疲乏、头痛、共济失调、异常兴奋、不安和烦躁；偶见过敏、听力下降、可逆性听力损坏， 长期服用偶见胰腺炎及急性肝坏死。 【用法和用量】 口服：(1)成人常用量 按体重一日 15mg/kg 或一日 600～1200mg，分 2～3 次服。 开始时按 5～10mg/kg，一周后递增，至发作控制为止。当一日用量超过 250mg 时应分次服用，以 减少胃肠刺激。一日最大剂量为按体重不超过 30mg/kg 或一日 1.8～2.4g。(2)儿童常用量 按体 重计与成人相同，也可一日 20～30mg/kg，分 2～3 次服或一日 15mg/kg，按需每隔一周增加 5～ 10mg/kg ，至有效或不能耐受为止。 静脉滴注： 用于临时替代时(例如等待手术时) 末次口服给药 4 小时至 6 小时后静脉给药。 本品静 脉注射溶于 0.9％氯化钠注射液，或持续静脉滴注超过 24h。或在最大剂量范围内(通常平均剂量 20～30mg/(kg?d))一日分四次静脉滴注，一次时间需超过 1 小时。需要快速达到有效血药浓度并 维持时：以 15mg/kg 剂量缓慢静脉注射，超过 5 分钟，然后以每小时 1mg/kg 的速度静脉滴注，使 血浆丙戊酸浓度达到 75mg/L，并根据临床情况调整静脉滴注速度。一旦停止静脉滴注，需要立即 口服给药，以补充有效成分，口服剂量可以用以前的剂量或调整后的剂量。 【制剂与规格】 丙戊酸钠片：(1)100mg；(2)200mg。丙戊酸钠肠溶片：(1)250mg；(2)500mg。 丙戊酸钠胶囊：(1)200mg；(2)250mg。丙戊酸钠糖浆 丙戊酸钠口服溶液： 注射用丙戊酸钠： 300ml：12g。 400mg。丙戊酸钠注射液： 4ml：400mg。 ：(1)5ml：200mg；(2)5ml：500mg。托吡酯 Topiramate 【适应证】 用于成人及 2 岁以上儿童癫痫发作的辅助治疗， 初诊为癫痫的患者的单药治疗或曾经 合并用药现转为单药治疗的癫痫患者。 【注意事项】 (1)本品可通过胎盘屏障而致畸，孕妇慎用。 (2)行为障碍及认知缺陷者、泌尿道结石、感觉异常者、易发生酸中毒者、哺乳期妇女、肝肾功能 不全者慎用。 (3)停药时应逐渐减量。 【禁忌证】 对本品过敏者。38【不良反应】 可有恶心、食欲减退、味觉异常、头晕、头痛、疲乏、嗜睡、感觉异常、共济失调、 语言障碍、注意力障碍、意识模糊、情绪不稳、抑郁、焦虑、失眠； 可有复视、眼球震颤、视觉异常。也有引起假性近视及继发性闭角型青光眼、肾结石、体重减轻的报道。 【用法和用量】 口服：抗癫痫治疗：(1)成人常用量由一日50mg开始，每周增加剂量1次，每次增 加25mg，至症状控制为止。维持量为一日100～200mg，分2次服。(2)儿童剂量一日0.5～1mg/kg 开始， 每周增加一日0.5～1mg/kg，维持剂量为一日3～6mg/kg。 用于偏头痛的预防性治疗，宜从小剂量开始，一日15～25mg，睡前服用，以后酌情逐增剂量，可 达一日100～200mg，分3次服用。 【制剂与规格】 托吡酯片：(1)25mg；(2)50mg；(3)100mg。托吡酯胶囊：(1)100mg；(2)300mg； (3)400mg。拉莫三嗪 Lamotrigine 【适应证】 用于简单及复杂部分性发作及继发性全身强直-阵性发作性患者单药治疗以及也可用 于治疗合并有 Lennox-Gastaut 综合征的癫痫发作。 【注意事项】 (1)本品可由乳汁分泌，哺乳妇女慎用。 (2)孕}