眼睛虹膜根部离断可以治好吗？_百姓问医生
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眼睛虹膜根部离断可以治好吗？
来自：甘肃省 嘉峪关 浏览 179 次
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病情分析： 你好，虹膜根部离断后，比较难以痊愈，往往会存在瞳孔变形及视力减退。
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睫状体肿物切除术
【 手术名称 】
睫状体肿物切除术
【 别名 】
睫状体病损切除术；excision of lesion of ciliary body
【 英文名 】
excision of tumors of ciliary body
【 分类 】
ICD编码 】
相关解剖 】
&&& 1.概述(Introduction)& 眼球是视觉器官最重要的组成部分，它担负着重要的视觉功能。眼球内组织发生病变，将直接影响视功能。眼球内肿物虽属少见，但严重危害视力，乃至生命。因肿物在眼球内发生的部位不同，分为葡萄膜肿物、视网膜肿物、视乳头肿物和玻璃体肿物。葡萄膜肿物又分为虹膜肿物、睫状体肿物和脉络膜肿物，由于这三者有组织学上的共同特性，因此，它们的肿物可相互延伸，有着密切的联系。正由于肿物发生的部位不同、肿物的大小和性质不同，以及其对视功能影响的程度不同，治疗的方法也各异，必须进行适当的选择。治疗眼内肿物的方法有：电透热凝固法、冷凝法、放射治疗和质子束疗法、巩膜表面放射物质敷贴法、化学疗法、氩激光和YAG激光治疗法、血卟啉光化学疗法、玻璃体切割合并球内肿物切除术、眼球内肿物切除术、眼球摘除术甚至眼眶内容剜除术等。一般认为，眼球内恶性肿瘤和已有球外蔓延或全身转移的肿瘤禁忌施行局部肿瘤切除术。另外，赤道以后尤其是眼球后极部肿瘤，多早期影响视力且多属恶性，即使为良性，因后极部有重要血管、神经，也不能做局部手术切除，而应做眼球摘除或眶内容剜除术，或用冷冻、电凝固、放疗或化疗等。近几年迅速发展的肿瘤生物治疗被公认为肿瘤的第四种疗法，为肿瘤治疗开辟了新途径。而能适应局部肿瘤切除，保留眼球和视力者仅限于部分良性球内肿瘤。因此，能手术切除治疗的范围是较窄的。手术要求较高，必须技术熟练、精细、准确。必须在手术显微镜下施行。 &&& 2.应用解剖(Applied Anatomy)& 眼球壁由3层膜构成。 &&& (1)最外层为纤维膜：由坚韧的纤维组织构成，其前1/6部分为透明角膜，后5/6部分为不透明的巩膜，两者的连接处为角巩膜缘。前部巩膜被眼球筋膜及球结膜遮盖，后部巩膜由疏松胶原纤维与眼球筋膜相连。巩膜的厚度各部不一，直肌止点的下面、赤道部的巩膜均较薄，而直肌止点的前方及后极部巩膜较厚，在视神经出口处巩膜最薄，仅由巩膜内层形成，称巩膜筛板，视神经纤维束由此通过，该处巩膜的外层转向视神经表面，并与视神经的硬膜相联结。巩膜有许多小孔，有神经和血管通过。这些小孔可分为三组。后部孔位于视神经的周围，有睫状后短动脉、睫状后长动脉和睫状神经通过；中部孔位于赤道后5.5～8mm各直肌之间，有4～6个斜向穿行的涡状静脉通过，是眼内静脉血液回流的主要途径；前部孔位于直肌止端，有睫状前动、静脉通过(图8.11.1.2-0-1)。这些孔道有重要的临床意义，眼球内肿瘤可以经过这些孔道向眼球外发展。角巩缘具有重要的生理与解剖意义，在角巩缘有丰富的血管网，其深部有施莱姆氏管(Schlemm管)，是房水循环以保持眼内压的重要部位。眼球内肿物及手术切口均能损伤角膜缘及其内部组织而导致继发青光眼(图8.11.1.2-0-2)。
&&& (2)中间层为葡萄膜，又称血管膜或色素膜：富有血管和色素，对眼球内组织具有营养作用。膜从前向后分成3部分。 & &&①虹膜：位于葡萄膜的最前部，为一薄圆盘状垂直隔膜，在晶状体与睫状体之前，并将前后房隔开，其中央部有一圆形的瞳孔。虹膜根部通过与睫状体前面的联系而附着于巩膜突。该处虹膜组织较薄，损伤时易发生虹膜根部离断。虹膜大部分由血管形成，血管走行为放射状。在虹膜根部及瞳孔缘处，血管有环状吻合，形成虹膜血管大环和小环。虹膜大环为睫状后长动脉和睫状前动脉构成，位于虹膜根处，在睫状肌环状纤维之前(图8.11.1.2-0-3)。虹膜小环为动脉和静脉二者合成。虹膜血管丰富，手术易出血。
&&& ②睫状体：为环带状，鼻侧宽约5.9mm，颞侧为6.7mm。从虹膜根部延伸到脉络膜边缘的锯齿缘处。它的横切面呈三角形，底边面向前房及虹膜根部，尖端向后与脉络膜相联接。三角的外缘紧靠巩膜，而三角的内缘则面向后房及玻璃体(图8.11.1.2-0-3)。 &&& 从后面观察睫状体，可见到靠近虹膜根部的睫状体呈突起状，粗糙不平，称为睫状冠。睫状冠宽约2mm，其表面有70～80条灰白色条状辐射组织，即睫状突。睫状体后部较平滑，为平坦部，称为睫状环。睫状体主要是由睫状肌、血管组织、弹力纤维板、中间结缔组织层、色素上皮、睫状上皮和内界膜组成。睫状肌的经线纤维收缩时，开放施莱姆氏管，促进房水的流通，有降低眼内压的作用。环形肌纤维收缩，使晶状体悬韧带放松，致晶状体前面突起，增加眼的屈光力，起眼的调节作用。此外睫状体还有产生房水的作用。因此，睫状体在临床上有着重要的功能，若该处发生肿物或眼球内肿物，影响睫状体以及手术不当，均可能导致严重的并发症。 &&& ③脉络膜：是葡萄膜的最后部分，由锯齿缘起始伸延到视神经乳头周围止，包围整个眼球的后部。葡萄膜是全眼球最富于血管的组织，而脉络膜则又为葡萄膜最富于血管的部分。它的主要作用是供给视网膜外层的营养，同时又为全葡萄膜静脉回流的总汇，它对眼内压的调节起相当重要的作用。脉络膜的后部厚约0.25mm，向前逐渐变薄至0.1mm左右。在视神经孔周围、睫状后动脉穿入眼球以及涡状静脉离开眼球等部位，脉络膜与巩膜贴得最紧。脉络膜外面贴近巩膜，但在两者之间有脉络膜周围间隙，间隙内有脉络膜血管及神经通过。这个间隙起始于葡萄膜附着的巩膜突处，向后到视神经乳头处。脉络膜与巩膜间横过的纤维极薄弱，所以脉络膜容易和巩膜剥离。脉络膜内面与视网膜的色素上皮层粘贴很紧密，所以视网膜脱离时，是在视网膜神经上皮层与色素上皮间的脱离。 &&& 血液供给：脉络膜的血液供给来自眼动脉分支出的睫状后动脉。睫状后动脉共2支，这2支再分成10～20小分支，其中的睫状后短动脉在视神经周围穿入巩膜，并直接与脉络膜毛细血管层相连；2支睫状后长动脉于视神经的内外两侧穿入巩膜，并达到脉络膜上腔伸延至睫状体部，在睫状体内各分为2支，组成虹膜大动脉环。在此又有小分支向后与脉络膜毛细血管层前端发生联系(图8.11.1.2-0-4)。
&&& 全部葡萄膜的静脉血液汇总到5～8支位于眼球赤道部后面的涡状静脉，通过涡状静脉与眼上、下静脉联系，最后进入海绵窦。 &&& 葡萄膜的神经支配来自睫状神经节的睫状后短神经，各有2个睫状神经支分别伴随两根睫状后长动脉穿入巩膜到葡萄膜。 &&& (3)最内层为视网膜：它是一种高度分化的神经组织，是直接接受光刺激并传递给大脑视中枢的重要部分。其范围是自视神经盘边缘到锯齿缘，锯齿缘距角巩缘约8.5mm，距赤道约6mm，距视神经盘约24mm。从锯齿缘起，视网膜虽仍向前，但光感作用已消失，变成仅有两层上皮细胞的薄膜。此膜遮盖睫状体的内面和虹膜的后面。值得注意的是，在正常情况下，锯齿缘部可出现囊样变性，形成裂孔，可能导致视网膜脱离。视网膜色素上皮层与其他视网膜各层之间存在着潜在性空隙，而色素上皮层却紧贴于脉络膜，因此视网膜在病理状态下，很容易从色素上皮层分开，造成视网膜脱离。视盘是视网膜神经纤维趋向筛板集中穿出眼球的部位。除神经纤维本身结构外，所有其他视网膜层次皆不存在，因此全无感觉功能，视野测定表现为生理盲点。由于视乳头含有丰富的毛细血管，故呈淡红色，视乳头位于眼底的后部，偏向眼球后极的鼻侧约4mm处。视乳头的横径为1.5～2mm。在视乳头颞侧约3～4mm，并稍偏下方，位于眼球后极部为黄斑部(macula lutea)。直径约1～3mm，黄斑中央凹处直径约为0.2mm，该处只有锥状细胞，因此中央凹是视网膜视觉功能最敏锐的区域。 &&& 3.术前检查(Preoperative Examination) &&& (1)视功能检查：眼球内肿物尤其是后极部肿物，往往早期出现视力障碍。因此，必须检查双眼的远、近视力。后极脉络膜肿物常常导致远视度数不断增加的特征，这类病人尚需做屈光检查。有些眼内肿瘤的病人，因肿瘤侵犯视网膜而发生视野缺损，早期检查视野也有助于诊断。 &&& (2)裂隙灯显微镜检查：对眼前节肿物做裂隙灯显微镜检查是必要的。它观察角膜是否透明，有无水肿、浑浊和新生血管等；前房深浅、清晰度情况，有无出血、浮游物和新生物等；虹膜纹理是否清晰，有无色素脱失、虹膜粘连、新生血管和新生物等；瞳孔大小、形态和光反应情况、有无虹膜后粘连，晶状体是否透明，有无移位；前部玻璃体是否清亮、有无出血、浑浊或新生物等。必要时还需要散大瞳孔检查。 &&& (3)前置镜、三面反光接触镜和视网膜镜检查：可以看清前房角、玻璃体和视网膜。但睫状体肿物，由于解剖位置较隐蔽，早期发现较困难，目前可采用巩膜压迫法或用Mizuno型睫状体镜，做荧光睫状体检查，以直接观察睫状体情况，可早期发现病变。 &&& (4)直接眼底镜检查：可直接看见玻璃体及眼底视乳头、血管、黄斑部和视网膜情况。但能看见的眼底范围较窄。 &&& (5)间接立体眼底镜检查：双目间接眼底镜最大的优点为所看眼底像为立体的，配合巩膜压迫观察的范围比较广，甚至可以观察到锯齿缘前约10D处的睫状体。该处为视网膜与睫状体、玻璃体的基底部连接区，该区具有重要的临床病理意义，在直接眼底镜下是看不见的。双目间接眼底镜透过透明的视网膜可看见涡静脉的巩膜开口及其在眼内走行的形态，一般为5～8支，分布在上、下直肌两侧较多，尚可见睫状后长动脉和神经为黄红色，呈水平相伴走行的线条。在后部的眼球内肿瘤的早期，用双目间接眼底镜检查是较理想的方法，它可以直接观察到肿物的大小、形态、位置以及其与周围的关系，甚至有助于肿物性质的鉴别，并对医生选择治疗方案和手术设计提供重要的依据。如较小的视网膜细胞瘤可在双目间接眼底镜直视下在肿瘤位置的巩膜外做冷冻治疗。另外在双目间接眼底镜下可以清楚地看见脉络膜的肿瘤，如脉络膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤、脉络膜骨瘤、脉络膜神经鞘瘤和脉络膜转移癌等。血管瘤呈粉红色，透亮佳，如有继发网膜脱离，则不能做激光治疗，可在双目间接眼底镜下做冷冻治疗。黑色素瘤为棕黑色、桔皮色或灰红色球状或带蒂香蕈状实体肿物，有时表面有出血、渗出物及机化物等改变。后极部黑色素瘤恶性程度较高，一般早期应做眼球摘除治疗。脉络膜骨瘤多位于视乳头一侧，或与视乳头相连接，形状为圆形、椭圆形，分叶状或地图状，通常向颞侧伸延，侵犯黄斑，影响视力。肿瘤大小多在1.5×2～9×15PD之间，呈不规则隆起，隆起高度可为1.5～6D，边界清楚、圆钝，也可有伪足样突触。肿瘤周边部的视网膜由于血管丰富，其色素上皮较完整的病变处可呈橙红色；中央部位或隆起最高处的视网膜，因肿瘤压迫，色素上皮被破坏、游离，暴露骨组织，而呈黄白色或硅白色。肿瘤表面常有簇状色素散在。少数病例在肿瘤的表面或其周围有视网膜下新生血管或出血。因脉络膜骨瘤为眼内良性肿瘤，经长期观察发现，肿瘤的隆起度及范围可增大，但发展甚为缓慢，无恶变趋势。除视力减退之外，无其他并发症，勿需手术治疗。脉络膜转移癌是眼内较常见的恶性肿瘤，其在眼底后部视网膜下呈灰黄色、黄白色扁平或多个大小不等的肿块，常伴视网膜脱离，其表面视网膜及血管往往正常。全身往往有恶性肿瘤的晚期体征，故不宜做眼内肿瘤摘除术。 &&& (6)眼压测量：眼球内肿物常致眼内压升高，前节肿瘤易影响前房角，使房水循环受阻，出现继发性青光眼。 &&& (7)巩膜透照法检查：用透照灯头在巩膜外向眼球内透照，在瞳孔区可见红光。如巩膜透照试验在脉络膜黑色素瘤不透光，则瞳孔区不发红光，脉络膜血管瘤和转移癌透光。透照部位要求准确，光源必须放在肿物边缘与正常眼底交界处，可看见半亮半暗的分界线，以在巩膜表面确定肿物的位置。 &&& (8)眼部超声波检查：眼的超声波检查是确定眼球内肿瘤的有效方法。①标准A或B超检查：Oksala Lehtinen(1957)和Baun(1962)分别首次用A型和B型超声扫描诊断脉络膜黑色素瘤。A型或B型超声扫描均可探查眼内肿瘤的性质及大小，可以互相补充。临床检查以探测到实质性肿块波形为阳性，肿瘤内可有空腔现象，B型超声波扫描尚可测定肿瘤的形状、前缘、内部反射、脉络膜改变及声减弱等现象。超声诊断脉络膜骨瘤有较大价值。由于骨组织与正常视网膜的声阻差异较大，当声束达到视网膜肿瘤界面时，将出现强反射，大部分声能形成回声，在图像上显示为亮光带。又由于骨瘤衰减声能多，利用眼科探查10MHz探头，超声不能穿过，故其后为声影，声影与肿瘤等宽，前缘回声甚强，且向玻璃体 暗区隆起。②超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)检查：是一种应用超高频换能器(50～100MHz)成像的检查方法。1990年Pavlin等首先将UBM应用于眼科临床，它弥补了眼科专用超声诊断仪对眼前节组织结构成像清晰度差的不足，提供了一种新的可以在活体上观察眼前节结构的成像方法，可用于眼前肿瘤的检查。③彩色多普勒超声诊断仪(color doppler ultrasonography，CDU)检查：该检查可显示二维B超图像和脉冲多普勒成像，并以彩色显示组织血管内血流情况。1989年Erickson等首先将CDU应用于人眼血流检查，此后逐渐应用于眼科临床，有报道指出在视网膜母细胞瘤、眼黑色素瘤、血管瘤和眼内转移癌均可发现其不同的血流信号，而脉络膜骨瘤和视乳头黑色素细胞瘤病变内无血流信号。CDU提供的眼球内肿瘤组织内血管及血流特征，既弥补了单纯A、B型超声的不足，又弥补了在屈光间质浑浊的病人不能行荧光血管造影的缺陷，为眼内肿瘤的诊断和鉴别诊断提供了一个新的重要手段。 &&& (9)眼部荧光血管造影检查：适用于屈光间质清晰患者。分为眼前节荧光血管造影和眼底荧光血管造影。Hodes等和Brovkina等用荧光血管造影检查虹膜睫状体肿瘤，有助于鉴别诊断和确定肿瘤范围。在黑色素细胞瘤中行荧光血管造影早期不显荧光，而恶性黑色素瘤早期即有荧光素渗漏。眼底荧光血管造影可用以鉴别脉络膜肿瘤，脉络膜血管瘤在脉络膜显影期即出现血管瘤的显影，恶性黑色素瘤和脉络膜转移瘤则不显影。脉络膜骨瘤在视网膜前期即出现荧光，此后荧光逐渐加强，且始终呈现强荧光，这在视网膜色素上皮破坏的病例中更为明显。强荧光区的形状始终不变，且无荧光素渗漏现象。在肿瘤表面有血管膜形成者，早期可显示血管网。 &&& (10)眼部CT扫描或磁共振MRI检查：均可详细检查出眼球内肿物的大小、形态和位置，同时用增强剂有助于鉴别肿瘤的性质。CT扫描可以肯定脉络膜骨瘤的诊断，可显示眼球后壁骨密度病变。另外，尚有光学相干断层成像术(OCT)检查，亦有助于眼内肿物的诊断。 && &(11)用32P做核素扫描：是识别眼内肿瘤的一种放射性示踪方法。可以早期诊断，对鉴别肿瘤的良性或恶性意义较大。但脉络膜黑色素瘤、血管瘤和脉络膜骨瘤均能出现阳性结果，故难做出肯定判断。孕妇忌用。 &&& 以上检查项目繁多，应根据病情需要和可能条件适当选用。通过以上的综合检查，可以初步确定肿瘤的性质，所在位置、大小、形态以及肿瘤与周围组织的关系。这些都是临床确定治疗和设计手术方案的重要依据。
&&& 睫状体前面与虹膜、后面与脉络膜相连，三者在组织结构上有着密切的联系。因此，睫状体肿物有时会延伸到虹膜或脉络膜，而虹膜和脉络膜的肿物也可能延伸到睫状体。睫状体位置比较隐蔽，其肿物也不易早期发现，常常是在病人出现临床症状后，在充分散大瞳孔的情况下，用睫状体压迫镜检查才能被发现。睫状体肿瘤以较多见，其次是睫状体髓上皮瘤、恶性或良性睫状体上皮瘤和睫状体囊肿或睫状体。睫状体、睫状体视网膜胶质瘤、虹膜睫状体神经胶质瘤、睫状体、睫状体平滑肌瘤、睫状体血管外皮细胞瘤和瘤则为罕见。睫状体恶性肿物以较多见，但Hodes等和Reese等均认为虹膜、睫状体是低度恶性肿瘤，通常不转移，并主张在有并发症和视力下降时才考虑手术。又有的作者认为，即使眼球摘除，也不一定能改善预后。国内报道7例睫状体和1例睫状体囊肿，施行虹膜睫状体肿物切除术取得了良好的效果，保留了眼球和视力。Mathien等1975年收集了136例虹膜仅做局部肿瘤切除术，除21例失败者外，115例效果良好，成功率达84%。另外，还有睫状体转移癌，以转移所致居多，亦有转移者，多为全身恶性肿瘤的晚期，故不宜做眼局部肿物切除手术，必要时做眼球摘除术等治疗。
&&& 1.睫状体或虹膜睫状体的良性肿物。 &&& 2.全身没有其他系统的恶性肿瘤。 &&& 3.手术眼尚存有用视力。 &&& 4.病人拒绝做眼球摘除(图8.11.1.2-1，8.11.1.2-2)。
&&& 1.睫状体恶性肿物，生长较快，并有向眼球外蔓延者。 &&& 2.全身恶性肿瘤转移到睫状体者，多为恶性肿瘤晚期，大多数病人在数月内死于原发恶性肿瘤。
术前准备 】
&&& 除与虹膜肿物切除术前准备相同以外，需准备Flieringa巩膜环。若虹膜睫状体肿物较大，切口也较大，为防止眼球塌陷，玻璃体外溢，需在巩膜上缝置Flieringa环。
麻醉和体位 】
&&& 与13.1.4“虹膜肿物切除”的麻醉和体位相同。
&&& 1.Stallard法& 肿物小于2个时限的多采用此种方法。 &&& (1)放置开睑器，并做上、下直肌牵引缝线。 &&& (2)在肿物部位沿角膜缘做结膜切口，切口两端超过肿物约3～4mm，两端向穹隆部做放射状剪开结膜及Tenon囊约10mm，分离后暴露角巩缘及巩膜。 &&& (3)如预计的巩膜放射状切口不影响直肌，则勿需做直肌止端切断，避免不必要的损害。 &&& (4)沿相应肿瘤部位的角巩缘做2/3厚巩膜切口，两端超过肿物的2～3mm，两端向眼球赤道部做放射状2/3厚巩膜切口，并分离巩膜瓣，然后做3根预置缝线(图8.11.1.2-3)。
&&& (5)在巩膜瓣内，沿肿物周围做一圈电透热。 &&& (6)切穿角巩缘切口，紧贴肿物剪去与之粘连的虹膜，沿肿物周围电透热处将巩膜板层和睫状体剪除(图8.11.1.2-4)。
&&& (7)结扎角巩缘预置缝线，补以间断缝合2针，巩膜切口缝合4针(图8.11.1.2-5)。
&&& (8)缝合结膜切口。 &&& 2.刘蔼年手术法& 若睫状体肿物较大，超过两个时限以上，如图8.11.1.2-6，8.11.1.2-7，则采用刘蔼年手术法。
&& &(1)麻醉、开睑同Stallard法。 &&& (2)根据手术范围选22mm直径的Flieringa巩膜环，该环间断缝合于距角膜缘7～8mm处的下直肌止端附近的巩膜上，共缝8针以防巩膜塌陷及玻璃体外溢(图8.11.1.2-8)。
&&& (3)切口：沿3～9点钟处角巩缘做结膜切口，两端向穹隆部放射状剪开结膜和筋膜囊约10mm，分离后露出下半角巩缘和巩膜。角巩膜切口有7种：Stallard“4”形切口、Friede活门切口、Müller双门切口比较常用，其他几种采用较少(图8.11.1.2-9)。睫状体肿物切除最常用的角巩膜切口为Friede活门切口，在睫状体肿物相应的4～8点钟做角巩膜缘切口，然后在两端做放射状的板层巩膜切口，长约7mm，预置四根牵引缝线后完全切开，牵引线可在术时做牵开巩膜瓣用，术毕可迅速关闭切口，减少玻璃体脱出(图8.11.1.2-10)。
&&& (4)分离和暴露睫状体肿物：用虹膜恢复器分离巩膜瓣与睫状体，牵开巩膜瓣，即暴露4～8点钟处宽6.5～7mm睫状体及其肿物区，睫状体颜色较黑，正常睫状体呈棕黑色，表面光滑，与巩膜突附着处遗留一条灰色带。此时用较强光照射瞳孔区或透照巩膜，有助于辨认肿物的界限(图8.11.1.2-11)。
&&& (5)电透热：用球形电极沿暴露之睫状体边缘，亦即肿瘤的周围做一排表面电透热，亦有用0.5mm针形电极围绕肿瘤做一圈穿透透热，以防止肿物播散或出血。? &&& (6)切除肿物：将角膜切缘拉起，轻轻拉出肿物附近的虹膜及肿物，注意不可使肿物与角膜接触，在肿物两侧边缘外2mm处，由瞳孔缘向虹膜根部剪断虹膜。如无虹膜肿物可只做虹膜周边切开，保留瞳孔及括约肌。然后轻轻拉开与晶状体接触的肿物，并断晶状体悬韧带，注意勿损伤晶状体，然后将虹膜切口延长到睫状体，将透热的两端睫状体剪开，此时肿瘤及睫状体即向外翻，沿睫状体透热处剪除睫状体肿物(图8.11.1.2-12，8.11.1.2-13)。此时可见玻璃体膜完整，无玻璃体脱出和出血。
&&& (7)关闭切口：切下肿物后，迅速盖好巩膜瓣，拉紧角巩膜预置缝线，恢复虹膜，整复切口，结扎预置缝线，并补充间断缝合，将切口准确对合，密封。为防止发生术后脉络膜、，在巩膜表面沿睫状体切除之外缘做一排巩膜表面电透热。折除Flieringa环，缝合结膜切口(图8.11.1.2-14)。
&&& (8)前房注气：有的术者自角巩缘切口注入无菌空气，使前房恢复。注气所用针头要细，必须经虹膜前面进入前房，注气时要缓慢。空气有可能到虹膜后达不到恢复前房的目的，还可能碰伤晶状体赤道部而发生白内障。有的术者不采用前房注气，在切口完全对合良好，前房封闭后，可自行恢复前房，避免了因前房注气而产生的不良并发症。 &&& (9)术毕，结膜下注射抗生素及皮质激素，用散瞳，双眼包扎。 &&& 因本手术要求精细、准确，手术务必要在手术显微镜下施行。 &&& 3.Reese等(1968)手术法 &&& (1)麻醉、开睑、结膜切口均同前述。 &&& (2)角巩缘切口：沿睫状体肿物所在部位做角巩缘切口，然后在角巩缘切口的中点做放射状巩膜切开，其长度要在分离后能充分暴露睫状体肿瘤(图8.11.1.2-15)。
&&& (3)分离巩膜瓣：用虹膜恢复器分离巩膜与睫状体，使二个巩膜瓣游离，充分暴露睫状体肿瘤，表面烧灼止血，并在肿物周围做一圈睫状体透热，防止剪除肿物时出血(图8.11.1.2-16)。
&&& (4)切除肿物：先从虹膜肿瘤两侧剪开虹膜，然后沿睫状体透热处剪除睫状体肿瘤。注意剪刀勿损伤晶状体和玻璃体。 &&& (5)关闭切口：肿瘤切除后，迅速盖好巩膜瓣，恢复虹膜，整复切口，使切口对合良好。然后用10-0无损伤线，间断缝合角膜缘和巩膜切口。缝合结膜切口(图8.11.1.2-17)。
&&& (6)如果肿物侵犯前房角，则做前房角切除术(goniectomy)，即角膜巩膜虹膜睫状体切除角膜片移植术。 &&& ①在前房角肿物的部位周围，根据肿物大小，选用6～11mm的环钻，1/3在角膜，2/3在巩膜上做巩膜角膜板层钻开。在巩膜部分的切口周围做巩膜表面透热(图8.11.1.2-18)。
&&& ②切穿环钻后的角巩膜瓣，并用剪刀剪除该瓣。暴露虹膜和睫状体肿物，为防止出血，可在伤口上滴1/滴。然后在肿瘤两侧做虹膜放射状剪开，并剪除睫状体肿物。注意勿损伤下面的玻璃体膜和晶状体赤道部(图8.11.1.2-19)。
&&& ③恢复虹膜，整复伤口，盖好与环钻孔等大的角膜移植片，勿使组织嵌顿在伤口，用10-0无损伤缝针，间断缝合，使切口密闭(图8.11.1.2-20)。
&&& ④为了使伤口闭合更加牢固，做上半完全的结膜瓣遮盖(图8.11.1.2-21)。
&&& 4.Sears虹膜睫状体和小梁切除术(trabeculoiridocyclectomy)? &&& (1)在虹膜睫状体肿瘤部位周围3～5mm处，做一以角巩膜缘为基底的板层半圆形巩膜切口(图8.11.1.2-22)。
&&& (2)分离巩膜瓣，达角膜缘，暴露小梁部分。如无小梁受损，则完全切穿巩膜瓣，分离巩膜和睫状体。然后在巩膜板层肿瘤周围做电透热，或在睫状体肿物周围做睫状体表面透热(图8.11.1.2-23)。
&&& (3)切穿下面的板层巩膜，并剪除下部巩膜瓣及小梁，然后剪除虹膜和睫状体肿物(图8.11.1.2-24)。
&& &(4)切除肿物后恢复虹膜，整复伤口，盖好巩膜瓣，间断缝合巩膜瓣，使切口密闭(图8.11.1.2-25)。勿需移植角膜瓣。
&&& 以上三种手术方法适用于较小的睫状体肿物，其中一种尚需做角巩膜片移植的方法操作复杂，故采用较少。 &&& 5.Kensi手术法(1981)? &&& (1)切开结膜，暴露肿物部位的巩膜，缝置20mm直径的巩膜环，充分将肿物放在环内。 &&& (2)做8mm直径约圆形巩膜板层切口，要足够包含整个肿瘤，并向前到角膜实质层，约距角膜缘2mm(图8.11.1.2-26)。
&& &(3)分离巩膜瓣，基底达角膜缘内2mm，拉开巩膜瓣，在巩膜板层沿肿瘤周围做一圈电透热(图8.11.1.2-27)。
&&& (4)切除小梁和虹膜睫状体肿瘤：在巩膜瓣基底部之角膜缘内约1.5～2.0mm处，切穿角膜，用角膜剪向两侧扩大切口到肿瘤边缘外约1～2mm，轻轻拉出虹膜及其肿瘤并切除，然后沿透热的范围剪除巩膜板层和下面的睫状体肿瘤(图8.11.1.2-28)。
&&& (5)肿瘤切除后，恢复虹膜，整复伤口，盖好巩膜瓣，间断缝合巩膜切口(图8.11.1.2-29)。为了防止，在切口周围做一圈巩膜表面透热或冷凝。见虹膜、睫状体和小梁肿瘤切除示意图(图8.11.1.2-30)。
&&& 此外，1980年Stallard报道一种部分虹膜睫状体和巩膜切除术的方法，需移植一角巩膜片(图8.11.1.2-31)。此法用于睫状体肿瘤已侵犯巩膜者。
&&& 以上为不同作者报道的不同虹膜睫状体肿瘤切除术的方法。其不同点主要在角巩膜切口上，以及是否需切除小梁和巩膜，是否需做角巩膜片移植。在这不同的7种手术方法中，各有其优缺点，应根据肿瘤的大小、位置及所侵犯的组织，而选择适当的手术方法。原则上应在能充分暴露肿瘤，便于手术切除的条件下，尽可能少地损伤健康组织。一般认为采用Stallard“4”形切口和Friede活门式切口较好，因其对巩膜损伤较少，暴露也较充分。前者可用于较小的肿瘤，后者可用于较大的肿瘤。
术中注意要点 】
&&& 1.Flieringa巩膜环一定要安置适当。应安置于切除肿物范围之外，并牢固地固定在巩膜上，否则会防碍手术切除种物，且达不到支撑巩膜、防止玻璃体脱出的目的。 &&& 2.要做到睫状体肿物的准确定位，手术切口要符合完全切除睫状体肿物的要求。 &&& 3.术中所用透热针不能长于0.5mm，以免刺破玻璃体膜。剪除睫状体肿物时勿损伤晶状体赤道部及玻璃体膜，以免导致晶状体浑浊和玻璃体脱出。 &&& 4.术中最好不要用镊子直接抓取肿物。接触过肿物的器械也不能再接触健康组织，防止肿瘤播散或种植。 &&& 此手术的优点：①以眼球赤道为基底的Friede活门式全层巩膜瓣，可根据需要扩大巩膜瓣切口；②两条放射状巩膜切口对巩膜损伤小，较少影响巩膜血管；③可不切断直肌止端；④做全层巩膜瓣，巩膜与睫状体之间腔隙极易分开，免除分离巩膜板层的操作，可缩短手术时间；⑤裸露睫状体及其肿瘤，可直接观察睫状体及其肿瘤的情况，并较清晰地分辨肿瘤的界限，有利于肿瘤的完整切除；⑥直接做睫状体及其肿瘤表面血管电透热凝固，有利于止血；⑦不用电透热针做穿刺透热凝固，避免了损伤睫状体下面的玻璃体和减少肿瘤扩散和种植的可能；⑧全层巩膜瓣与板层巩膜瓣相比，可为眼球保留更坚固的壁；⑨该手术保留了小梁功能，术后减少了继发青光眼的并发症。
&&& 1.出血& 在手术中，出血并不如意想的多，可能是由于部分睫状体透热引起小动脉收缩，也引起睫状肌纤维收缩，进一步压迫小血管的结果。术中频滴也有助于收缩血管。如有较大出血，Stallard采用由术者将手术剪接触出血点，助手用电凝透热头接触手术剪，即可凝固小血管。少量出血，术后1～2周可自行吸收。 &&& 2.玻璃体脱出& 常因眼内压增高或因术中损伤玻璃体膜而致玻璃体脱出。为了防止玻璃体脱出，应尽量降低眼内压。有人主张用全麻，认为球后麻醉可产生眶内组织前突和出血。有人主张用、箭毒，球后注射2%，术前静脉点滴20%，均可取得降眼压效果。此外，尚有人主张用Flieringa巩膜环以支撑巩膜，防止玻璃体脱出，但亦有认为只要术前用药合适，眼压低，不一定用此环。因手术切口在巩膜上，用Flieringa环不易固定合适，且操作不便。Jones提出在肿瘤对侧睫状体扁平部做结膜和巩膜小切口，于切开巩膜瓣后，用18号针由此小切口进入玻璃体腔后部，吸取1.0～1.5ml玻璃体，放置一旁备用。他认为这是减低玻璃体腔压力最重要的步骤，术后再由原切口注还一部分玻璃体。 &&& 3.手术感染& 首先要注意结膜囊的清洁，除外慢性。用抗生素滴眼液点眼，术前充分冲洗结膜囊，术中防止可能发生的污染，术后结膜下注射和全身给予抗生素预防感染。 &&& 4.& 在睫状体上手术，理论上可引起，但未见文献报道。Winter认为手术切口干净，避免葡萄膜组织嵌顿于伤口内，术后应用皮质激素，可能有助于防止的发生。 &&& 5.肿瘤转移或复发& 文献报道很少发生转移或复发。由于虹膜及小，恶性程度较低，较广泛的切除，可以不发生转移。手术是在肿瘤外正常组织上操作，完整切除肿瘤，因此，不致发生种植或复发。 &&& 6.继发性青光眼& 在切除一部分睫状体后似应发生眼压的改变，但Vail指出很少有眼压问题发生，有时罕见有继发性青光眼，偶或有短期低眼压发生。 && &7.& 在切除睫状体肿瘤时，有时可能损伤锯齿缘或周边视网膜，发生视网膜裂孔。为了防止发生，在切除睫状体肿瘤后，在相应的切除边缘的巩膜表面做电透热或冷凝术。此外，尚可能手术后发生增殖性。 &&& 8.屈光改变& 大范围睫状体切除后，相应的晶状体悬韧带断裂，该部晶状体失去韧带的牵拉作用，而使局部晶状体变厚，发生屈光改变，如发生复性散散光。 &&& 9.继发性或损伤性白内障& 因虹膜睫状体肿物接触或推压晶状体，使晶状体局部代谢发生改变而浑浊，或在手术中不慎损伤晶状体囊而致晶状体浑浊。必要时可考虑做白内障摘除联合人工晶状体植入术。
【 操作 】&&}