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胃镜注意事项笔记
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《系统解剖学》消化系统及参考答案
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《系统解剖学》消化系统及参考答案
官方公共微信外科学知识梳理
主页君还没有学到外科，所以也不知道好不好。但是这个是2012的贺银成的考研讲义，觉得有用的同学，自己把它复制下来了，打印出来看。&&
第一章& 无菌术
&&& （一)高压蒸气法 &这种灭菌法的应用最普遍，效果亦很可靠。当蒸气压力达到104．0～137．3kPa时，温度可达121～126&C。在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。&&&& 高压蒸气灭菌法用于能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等，各种物品的灭菌所需时间有些不同。& &&(二)药液浸泡法& &&& l.2％中性戊二醛水溶液& 浸泡时间为30分钟。灭菌时间为10小时。药液宜每周更换一次。&&& 2.l0％甲醛溶液& 浸泡时间为20～30分钟。&&& 3.70％酒精& 浸泡30分钟。用途与戊二醛溶液相同。目前较多用于已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态。酒精应每周过滤，并核对浓度一次。&&& 4.l：l 000苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液& 浸泡时间为30分钟。&& &(三)甲醛蒸气熏蒸法&& 熏蒸1小时即可达消毒目的。但灭菌需6～12小时。&&&&& 凡属铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品，用后即焚烧处理，以免交叉感染。&&
第二章&& 外科病人的体液失调&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第一节& 体液代谢的失调& &一、水和钠的代谢紊乱& &&& （一)等渗性缺水& 等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。& &&治疗& 平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。单用等渗盐水，可引起高氯性酸中毒的危险。&& &(二)低渗性缺水 根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：轻度缺钠者血钠浓度在135mmol／L以下，中度缺钠者血钠浓度在130mmol／L以下，重度缺钠者血钠浓度在120mmol／L以下。&& &治疗 &可静脉滴注高渗盐水(一般为5％氯化钠溶液)200～300ml。& &&(三)高渗性缺水& 严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。
治疗 &&可静脉滴注5％葡萄糖溶液或低渗的0．45％氯化钠溶液，补充已丧失的液体。
二、体内钾的异常&&& 体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2％，正常血钾浓度为3.5～5.5mmol／L。& &&(一)低钾血症& 血钾浓度低于3．5mmol／L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有：①长期进食不足；②丢失过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压；③分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。
临床表现 &最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性(反常性酸性尿)。& &治疗 &补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾3～6g。静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)。待尿量超过40ml／h后，再静脉补充钾。
（二)高钾血症&
治疗& &&& 1．停用一切含钾的药物或溶液。&&& 2．降低血钾浓度，可采取下列几项措施：&&& (1)促使K+转入细胞内：①输注碳酸氢钠溶液。②输注葡萄糖溶液及胰岛素。③10％葡萄糖酸钙，对抗心脏毒性。&&&&&& (2)阳离子交换树脂的应用。&&& (3)透析疗法。
第二节& 酸碱平衡的失调&&& 一、代谢性酸中毒&&& 临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。& &&代谢性酸中毒的主要病因&&& 1．碱性物质丢失过多& 见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。&&& 2．酸性物质过多& 失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖尿病可引起酸中霉。&&&&&& 3．肾功能不全&
治疗& 较轻的代谢性酸中毒(血浆HC03-为16～18mmol／L)常可自行纠正，不必应用碱性药物。对血浆HCO3-低于10mmol／L的重症酸中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。
二、代谢性碱中毒&&& 代谢性碱中毒的主要病因有：&&&&&& 1．胃液丧失过多& 例如严重呕吐、长期胃肠减压等。&&&&&& 2．碱性物质摄人过多& 大量输注库存血，致碱中毒。&&& 3.缺钾
三、呼吸性酸中毒&&& 呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的C02，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。&&& 机体对呼吸性酸中毒的代偿可通过血液的缓冲系统，还可以通过肾代偿。
四、呼吸性碱中毒&&& 呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血pH上升。引起通气过度的原因很多，例如癔病、疼痛以及呼吸机辅助通气过度等。
第三章 输& 血
第一节& 输血的并发症及其防治&&& (一)发热& 反应是最常见的早期输血并发症之一，多发生于输血开始后15分钟～2小时内。主要表现为畏寒、寒战和高热，血压多无变化。&& &治疗 &对于症状较轻的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者则应停止输血。畏寒与寒战时应注意保暖，出现发热时可服用阿司匹林。伴寒战者可肌肉注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg。&& （二)过敏反应& 多发生在输血数分钟后，表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。&& 治疗& 当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明25mg，并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺素(1：l 000，0．5～lml)和(或)静脉滴注糖皮质激素(氢化可的松100mg加入500ml葡萄糖盐水)。&& （三)溶血反应& 是最严重的输血并发症。最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。典型的症状为腰背酸痛、乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。& &治疗 &当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，对病人的治疗包括：①抗休克。②保护肾功能：可给予5％碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱化。&& (四)大量输血的影响 &大量输血后(24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4 000m1)，可出现：①低体温；②碱中毒(枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠)；③暂时性低血钙；④高血钾(一次输入大量库存血所致)及凝血异常(凝血因子被稀释和低体温)。
第二节& 自体输血&&&& 自体输血主要优点是既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。&&& (一)回收式自体输血 &是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。它主要适用于①外伤性脾破裂②异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血③大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输④术后6小时内所引流血液的回输等。&&& (二)预存式自体输血&& &&(三)稀释式自体输血 &自体输缸的禁忌证包括：①血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染；②血液可能受肿瘤细胞沾污；③肝、肾功能不全的病人；④已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血；⑤有脓毒症或菌血症者；⑥胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者。&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&第三节& 血液成分制品红细胞制品
红细胞悬液
浓缩红细胞
少白细胞的红细胞
洗涤红细胞（白细胞更少）
1、多次妊娠或反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热反应的患者 2、准备作器官移植患者 3、需长期反复输血的患者，如再障、重型地中海贫血
1、输入全血或血浆后发生过敏反应（如荨麻疹、过敏性休克等） 2、高钾血症及肝肾功能障碍 3、自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症
&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第四章&&& 外科休克
临床表现 &&&& 1.休克代偿期& 表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、脉压差小、尿量减少等。2.休克抑制期& 表现为：病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；脉搏细速、血压进行性下降。
神志清楚、表情痛苫
神志尚清楚、表情淡漠
意识模糊、甚至昏迷
非常口渴、可能无主诉
显著苍白、肢端青紫
厥冷，肢端更明显
&100次/分，尚有力
100～120次/分
速而细弱、摸不清
收缩压正常或稍升高
舒张压增高，脉压差降低
收缩压90～70mmlHg
脉压差降低
收缩压&70mmHg
浅静脉塌陷
毛细血管充盈延迟
浅静脉塌陷
毛细血管充盈延迟
尿少或无尿
估计失血量
&20%(&800m1)
20%～40% (800～1600ml)
&40% (&1600ml)
休克的监测&&& (一)一般监测&&&& 1.精神状态&&&&& 2．皮肤温度、色泽&&&& 3．血压& 血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压&90mmHg、脉压&20mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。&&& 4．脉率& 脉率的变化多出现在血压变化之前。常用脉率／收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0．5多提示无休克；&1．0--1．5提示有休克；&2.0为严重休克。&&& 5．尿量& 尿量&25ml／h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；当尿量维持在30ml／h以上时，则休克已纠正。&& &(二)特殊监测&&&& 1．中心静脉压(CVP)& CVP的正常值为0．49～0．98kPa(5～lOcmH20)。&&& 2.肺毛细血管楔压(PCWP)&&&& 3.心排出量(CO)和心脏指数(CI)& &&&&& 4.动脉血气分析&& &&5.动脉血乳酸盐测定& 监测有助干估计休克及复苏的变化趋势。正常值为1～1．5mmol／L，危重病人允许到2mmol／L。
第五章& 多器官功能障碍综合症
第一节& 概论&&& 多器官功能障碍综合征(MODS)是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。& &&病因 &&&& 1．各种外科感染引起的脓毒症；&&&& 2．严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；&&&&& 3．各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后；&&&&& 4．各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤；&&& 5．合并脏器坏死或感染的急腹症；&&&&&& 6．输血、输液、药物或机械通气；&&&&& 7．患某些疾病的病人更易发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等。&&&
临床表现及诊断 &原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS+急性肾衰竭(ARF)，ARDS+ARF+急性肝衰竭(AHF)，弥漫性血管内凝血(DIC)+ARDS+ARF。
第二节& 应激性溃疡&& &病因&& 应激性溃疡常见于以下外科疾病：&&& 1．中、重度烧伤引起的溃疡，又称为柯林(Curling)溃疡。&&& 2．颅脑损伤、颅内手术或脑病变，引起的溃疡，又称为库欣(Cushing)溃疡。&&& 发病机制 &应激性溃疡更多发生在胃底和胃体。
第六章 麻& 醉
第一节&& 绪论&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第二节& 全身麻醉&& 一、全身麻醉药& &&(一)吸入麻醉药 &&& 常用吸入麻醉药&&& (1)氧化亚氮& 因N20的麻醉性能弱，常与其他全麻药复合应用于麻醉维持。&&& (2)恩氟烷(安氟醚)： 用于麻醉诱导和维持。 恩氟烷可使眼压降低，对眼内手术有利。有癫痫病史者应慎用。&&& (3)异氟烷(异氟醚)： 因其对心肌力抑制轻微，而对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压。(4)地氟烷(地氟醚)：增强肌松药的效应，肝、肾毒性很低。对循环功能的影响较小，对心脏手术或心脏病人行非心脏手术的麻醉或可更为有利。&& &（二)静脉麻醉药&1．硫喷妥钠& 有较强的中枢性呼吸抑制作用。临床应用：①全麻诱导。②短小手术的麻醉：脓肿切开引流。③控制惊厥。④小儿基础麻醉。&&& 2．氯胺酮(ketamine) 可以增高血压和眼内压，所以禁用于高血压和青光眼的患者。&&& 3.托咪酯(乙咪酯)& 对心率、血压及心排出量的影响均很小；不增加心肌氧耗量，并有轻度冠状动脉扩张作用。&&& 临床应用：适用于心血管系统疾病的病人。&&& 4．普鲁泊福(异丙酚) &普鲁泊福对心血管系统有明显的抑制作用。&& &(三)肌肉松弛药& &肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。&&& 1．肌松药的作用机制和分类& 肌松药主要分为两类：去极化肌松药和非去极化肌松药。&&& (1)去极化肌松药：以琥珀胆碱为代表。胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应。&&& (2)非去极化肌松药：以筒箭毒碱为代表。能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。& 二、气管内插管手术& 导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至中切牙的距离约为18～22cm。
第三节& 局部麻醉&& 一、局麻药的药理&& &(一)化学结构和分类& &可分为两类：酯类局麻药，如普鲁卡因、丁卡因等；酰胺类局麻药，如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等。&&&&& &(二)理化性质和麻醉性能 && 脂溶性& 脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强。布比卡因和丁卡因脂溶性高，利多卡因中等，普鲁卡因最低。&&&&&& &&(三)常用局麻药&&& 1．普鲁卡因&& 粘膜穿透力很差，故不用于表面麻醉和硬膜外阻滞，适用于局部浸润麻醉。成人一次限量为1g。&&& 2．丁卡因(地卡因)& 此药的粘膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞。一般不用于局部浸润麻醉。成人一次限量表面麻醉40mg、神经阻滞为80mg。&&& 3．利多卡因& &最适用于神经阻滞和硬膜外阻滞。成人一次限量表面麻醉为lOOmg，局部浸润麻醉和神经阻滞为460mg。但反复用药可产生快速耐药性。&&& 4．布比卡因& 透过胎盘的量少，较适用于产科的分娩镇痛，成人一次限量为150mg。&&& 二、局麻方法&& && 神经阻滞 &&& &1．臂神经丛阻滞& 臂神经丛主要由C5-8和T1((C、T分别代表颈和胸)。适应证与并发症：臂神经丛阻滞适用于上肢手术，肌间沟径路可用于肩部手术。锁骨上径路可发生气胸、膈神经麻痹、霍纳综合征和喉返神经麻痹；肌间沟径路可引起高位硬膜外阻滞、膈神经麻痹、霍纳综合征，或药液误注入蛛网膜下腔而引起全脊椎麻醉。2.颈神经丛阻滞& 颈神经丛由Cl一4脊神经组成。适应证和并发症：可选用于颈部手术，如甲状腺手术、气管切开术和颈动脉内膜剥脱术等。
第四节& 椎管内麻醉&&& 椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下腔和硬脊膜外腔。& 一、椎管内麻醉的解剖基础&& &(一)脊柱和椎管 &病人仰卧时，C3和L3所处位置最高，T5和S4最低，这对腰麻时药液的分布有重要影响。&& &(二)韧带 &作椎管内麻醉时，穿刺针经过皮肤&皮下组织&棘上韧带&棘间韧带&黄韧带&硬脊膜外腔&蛛网膜&蛛网膜下腔。&& &(三)脊髓、脊膜与腔隙& 脊髓下端成人一般终止于Ll椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘，并随年龄增长而逐渐上移。故成人作腰椎穿刺应选择L2 以下的腰椎间隙，而儿童则在L3以下间隙。
二、蛛网膜下腔阻滞又称脊椎麻醉或腰麻。
（一)麻醉平面的调节 &影响麻醉平面的因素很多，如局麻药药液的比重、剂量、容积、病人身高、脊柱生理弯曲和腹腔内压力等，但药物的剂量是影响腰麻平面的主要因素，剂量越大，平面越高。假如这些因素不变，则穿刺间隙、病人体位和注药速度等是调节平面的重要因素。&&& 1．穿刺间隙& 由于脊柱的生理弯曲，病人仰卧时L3位置最高，T5和S4最低。因此在L2～3间隙穿刺并注人重比重局麻药液，病人转为仰卧位后，药液在脑脊液中沿着脊柱的坡度向胸段流动，麻醉平面容易偏高。如在L4～5间隙穿刺注药，则病人仰卧后大部分药液将向骶段流动，麻醉平面容易偏低。&&& 2．病人体位&3．注药速度& 速度愈快，麻醉范围愈广；速度愈慢，则麻醉范围愈局限。一般的注药速度为每5秒钟注射lml。&& (二）并发症&&&&& &&& 1．术中并发症&&& (1)血压下降、心率减慢：腰麻时血压下降可因脊神经被阻滞后，麻醉区域的血管扩张，回心血量减少，心排出量降低所致。血压明显下降者可先快速静脉输液200～300ml，以扩充血容量，必要时可静注麻黄碱。&&& (2)恶心呕吐：常见于(1)麻醉平面过高；(2)迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；(3)牵拉腹腔内脏；(4)病人对术中辅助用药较敏感。&&& 2．术后并发症&&&(1)腰麻后头痛：发生率3％～30％，常出现于麻醉后2～7天，年轻女性病人较多见。其特点是抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。由于硬脊膜和蛛网膜的血供较差，穿刺孔不易愈合，因脑脊液漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张而引起血管性头痛。为预防腰麻后头痛，应采用细穿刺针穿刺，避免反复多次穿刺，围术期输入足量液体并防止脱水。发生腰麻后头痛者应平卧休息，可服镇痛或安定类药，针灸或用腹带捆紧腹部也有一定疗效。头痛严重者可于硬膜外腔内注入生理盐水，或5％葡萄糖液，或右旋糖酐15-30ml，疗效较好，必要时可采用硬膜外充填疗法。&& (二)适应证和禁忌证& 腰麻适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术，如阑尾切除、疝修补、半月板摘除、痔切除、肛瘘切除术等。禁忌证：不能合作者，如小儿或精神病病人，一般不用腰麻。&& 三、硬膜外阻滞&&& 将局麻药注射到硬脊膜外腔。
(一)麻醉平面的调节& 影响平面的主要因素有：①局麻药容积：硬膜外腔无脑脊液，药液的扩散与容积有关。注入容积愈大，扩散愈广，麻醉范围越宽。②穿刺间隙。③导管方向。④注药方式：药量相同，如一次集中注入则麻醉范围较广，分次注入则范围缩小。⑤病人情况。&& (二)常用局麻药和注药方法 &常用药物为利多卡因、丁卡因和布比卡因。& &(三)适应证& 最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。还用于颈部、上肢和胸壁手术，但麻醉操作和管理技术都较复杂，采用时要慎重。
第八章& 疼痛治疗
癌痛的三阶梯疗法 &基本原则：①根据疼痛程度选择镇痛药物；②口服给药，一般以口服药为主；③按时服药；④个体化用药。1．第一阶梯& 轻度疼痛时，选用非阿片类镇痛药，代表药物是阿司匹林。&&& 2．第二阶梯& 在轻、中度疼痛时，应加用弱阿片类药以提高镇痛效果。代表药物为可待因。&&& 3．第三阶梯& 选用强阿片类药，代表药物是吗啡。&&& 4．辅助用药& 辅助药有：①弱安定药，如地西洋和艾司唑仑等；②强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；③抗忧郁药，如阿米替林。
第九章&& 围手术期处理&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第一节& 术后处理&& 一、饮食 &&&&&&& 1．非腹部手术& 局部麻醉下实施的手术，体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进饮食。手术范围较大，全身反应较明显的，需待2～3日后方可进食。蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，术后3～6小时即可进饮食。全身麻醉者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后，方可进食。&&& 2．腹部手术& 择期胃肠道手术，待肠道蠕动恢复(约需2～3日)，可以开始饮水，进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食、半流质，第7～9日可以恢复普通饮食。
二、缝线拆除&（1）头、面、颈部在术后4～5天拆线；（2）下腹及会阴部6～7天；胸部、上腹部、背部和臀部7～9天；（3）四肢部10～12天（近关节部位可延长一些时间）；（4）减张缝线14天拆除（尤其二次缝合者）。有时采取间隔拆线，青少年可缩短拆线时间，年老、营养不良者，可延长拆线时间。 　　三、创口分类&&& 1.手术病人的切口种类分为：（1）清洁切口，用&Ⅰ&表示，如甲状腺大部切除术；（2）可能污染切口，用&Ⅱ&表示，如胃大部切除术；皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者（3）污染切口，用&Ⅲ&表示，如阑尾穿孔切口、肠梗阻坏死的手术。2.切口的愈合分为3级：甲级愈合用&甲&表示，指愈合良好的切口；乙级愈合用&乙&表示，指愈合处有炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合&丙&表示，指切口化脓，需作切开引流的切口。&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&第十章& 外科病人的营养代谢
第一节&&& 人体的基本营养代谢正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为0．8～1．0g／(1kg&d)，应激、创伤时蛋白质需要量则增加，可达1．2～1．5g／(Kg&d)。正常成人的热卡需要量约为104．6J(25&30kcal)／(kg&d)，刨伤、感染时视其严重程度可增加20％～40％不等。&& &营养状态的评定&& ①人体测量：体重、上臂周径；②三甲基组氨酸测定；③内脏蛋白测定，血清蛋白（白蛋白）转铁蛋白，前白蛋白；④淋巴细胞计数：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态；⑤氮平衡试验。血小板计数不是病人营养状态评定的依据。&&
第二节& 肠内营养（EN）&& (一)肠内营养的实施 &EN的实施基本上均需经导管输入。&&&& (二)并发症的防治1．误吸& &&&2．腹胀、腹泻& 发生率3％～5％。与输入速度及溶液浓度有关，与溶液的渗透压也有关。& &(三)肠内营养适应证&&& &&& 1．胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人(脑外伤等)、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病症(非胃肠道疾病)等。这类病人胃肠道功能基本正常，应尽量采用肠内营养支持。&&& 2．胃肠道功能不良者。例如消化道瘘、短肠综合征等。&&& 3．胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者，例如糖尿病或肝肾衰竭者。& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第三节& 肠外营养（PN）&&& 凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人，都是肠外营养(PN)的适应证。从外科角度，营养不良者的术前应用、消化道瘘、急性重症胰腺炎、短肠综合征、严重感染与脓毒症、大面积烧伤，以及肝肾衰竭等，都是应用PN的指征。复杂手术后应用PN有利于病人康复，特别是腹部大手术之后。&& &(一)肠外营养的输入途径& 周围静脉输注适宜于用量小、PN支持不超过2周者。对于需长期PN支持者，则以经中心静脉导管输入为宜。该导管常经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入至上腔静脉。&& &(二)肠外营养的并发症 &&&& 1．技术性并发症& 并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症。&&& 2．代谢性并发症 &肠外营养本身引起的并发症有：①胆囊内胆泥和结石形成。②胆汁淤积及肝酶谱升高。③肠屏障功能减退。3.感染性并发症& 肠外营养的感染性并发症主要是导管性脓毒症。临床表现为突发的寒战、高热，重者可致感染性休克。应考虑导管性脓毒症已经存在。处理：拔除中心静脉导管。
第十一章&&& 外科感染
一、破伤风&& 临床表现& &通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。相应出现的征象为：张口困难(牙关紧闭)、咧嘴&苦笑&、颈部强直、头后仰； &角弓反张&或&侧弓反张&。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。发作时神志清楚，表情痛苦。&&& 预防 &&创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键。&&& 被动免疫法& 对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素(TAT)1 500～3 000U。因为破伤风的发病有一潜伏期，尽早注射有预防作用，但其作用短暂，有效期为10日左右，因此，对深部创伤，潜在厌氧菌感染可能的病人，可在1周后追加注射一次量。&& &治疗& &&&&&& 1．进行伤口处理、充分引流，局部可用3％过氧化氢溶液冲洗。&&& 2．抗毒素的应用，目的是中和游离的毒素。一般用量是1万～6万U。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为3 000～6 000U，一般只用一次。&&& 3．病人人院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰病人。&&& 青霉素80万～100万U，肌肉注射，每4～6小时1次，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑2．5g／d，分次口服或静脉滴注，持续7～10天。
二、气性坏疽&& 致病菌为产气夹膜梭状芽胞杆菌。&&& 临床表现 &&& 病人常诉伤肢沉重或疼痛，持续加重，有如胀裂，可见气泡从伤口中冒出。皮下如有积气，可触及捻发音，皮肤表面可出现如大理石样斑纹，肌肉切面不出血。&&&&&& 预防&& 预防的关键是尽早彻底清创。& &&治疗& 一经诊断，需立即开始积极治疗。&&&& 1．急症清创& 病变区应作广泛、多处切开。&&& 2．应用抗生素&& 对这类感染，首选青霉素，常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感，但剂量需大，每天应在l 000万U以上。大环内酯类(如琥乙红霉素、麦迪霉素等)和硝咪唑类(如甲硝唑、替硝唑)也有一定疗效。&& &3．高压氧治疗&
第十二章& 烧伤
一、伤情判断&&&
(一)烧伤面积的估算&1、九分法&2、手掌法：手掌法是按伤员自身手掌并指面积作为体表面积的1%来估计&&&
&& (二)烧伤深度的识别 &采用三度四分法，即分为I&、浅Ⅱ&、深Ⅱ&、Ⅲ&。&
　　损伤深度
　　拔毛试验
　　愈合时间
　　　愈后
　　I度 　　（红斑性）
　　表皮（角质、透明、颗粒）
　　有（烧灼样）
　　短时色素沉着，不留瘢痕
　　Ⅱ度 （水疱性） 　　
　　浅 II 度
　　真皮浅层（有部分生发层）
红肿，创面软
　　大小不一，去皮后创面均匀潮红
　　短时色素沉着，不留瘢痕
　　深 II 度
　　真皮深层（乳头层下，有部分网状层），残存皮肤附件（毛囊、汗腺）
　　肿胀，创面韧，可见网状血管栓塞
　　较小，去皮后创面微湿、微红或红白相间
　　有瘢痕，局部功能障碍
　　Ⅲ度 （焦痂性）
　　皮肤全层或更深
　　创面硬，可见树枝状血管栓塞
　　无痛觉
　　不痛且易拔除
　　无，创面干燥、蜡白、焦黄甚至炭化。
　　3-4周痂脱
　　有瘢痕，局部功能丧失
&& &(三)烧伤严重性分度& &&&&& 轻度烧伤：Ⅱ&烧伤面积10％以下。&&&&&& 中度烧伤：Ⅱ&烧伤面积11％～30％，或Ⅲ&烧伤面积不足10％。&&& 重度烧伤：烧伤总面积30％～50％；或Ⅲ&烧伤面积11％～20％；或Ⅱ&、Ⅲ&烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。&&& 特重烧伤：烧伤总面积50％以上；或Ⅲ&烧伤20％以上；或已有严重并发症。&&& (四)吸入性损伤&&& 吸入性损伤的诊断：①燃烧现场相对密闭；②呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；③面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。
&治疗& 液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。在我国烧伤死亡原因中，感染居首位。&&& 1．早期补液方案
　　第一个24小时内
　　第二个24小时内
每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）
　儿童1.8ml
第一个24小时的1/2
晶体液：胶体液
　　基础需水量
　　2000ml
60-80ml/kg
2． 创面处理I&烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消退。小面积浅Ⅱ&烧伤清创后，如水疱皮完整，应予保存。深度烧伤由于坏死组织多，应早期切痂(切除深度烧伤组织达深筋膜平面)或削痂(削除坏死组织至健康平面)，并立即皮肤移植。
第十三章 移& 植
第一节& 概述&&& 将一个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，移植到自体或另一个体的某一部位，统称为移植术。组织移植是指某一种组织如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种组织，如皮肌瓣等的移植术。&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第二节& 移植免疫&&& &(一)临床移植免疫&&& 移植抗原的临床含义：①MHC抗原是移植中最强的抗原；②次要组织相容性抗原（mH抗原)；③内皮糖蛋白，包括血型抗原。&&& （二)临床排斥反应综合征 &&& 1．超急性排斥反应& 由于受者的血液循环中预先存在抗供者组织抗原的抗体，可能发生于受者、供者血型不合，再次移植，反复输血，多次妊娠，长期血液透析的个体。移植器官在血管吻合接通后24小时，甚至数分钟、数小时内被破坏，切面可见严重的弥漫性出血。&&& 2．加速血管排斥反应&&& 3．急性排斥反应& 主要是由于T细胞的免疫反应所致，一般在移植后4天至2周左右出现。主要症状有：突然发生寒战、高热、移植物肿大引起局部胀痛，一般情况变差，移植器官功能减退，如肾移植时出现尿量减少、血肌酐和尿素氮增高；肝移植则有明显的黄疸加深，血清转氨酶、胆红素迅速上升。&&& 4．慢性排斥反应&& 是移植物功能丧失的常见原因，可发生在移植术后数月至数年。
第三节& 器官移植&&& (一)肾移植& 肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的。肾移植手术已经定型，移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂动脉吻合，肾静脉与髂静脉吻合。&&& (二)肝移植&&&&& (三)心脏移植&& 当今影响长期存活的主要障碍是植入心脏的冠状动脉硬化。&&& (四)胰腺移植&& 与肝移植、肾移植相比，胰腺移植的并发症相对较多，移植物长期存活率较低。&& &(五)肺移植&& 肺移植90天内导致病人死亡的主要原因是感染和阻塞性支气管炎。&&&&&
(六)小肠移植& 小肠较其他实质器官对缺血-再灌注损伤更敏感，预防排斥反应更困难。小肠移植后可能出现移植物对抗宿主病(GVHD)和宿主对抗移植物病(HVGD)，后者即排斥反应。&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第十四章&& 颈部疾病
第一节& 甲状腺疾病&&一、解剖生理概要& &&&&& 甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部一般位于第2～4气管软骨的前面；两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第5～6气管环。&&& 甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉(颈外动脉的分支)和甲状腺下动脉(锁骨下动脉的分支)供应。& &&声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支：内支(感觉支)分布在喉粘膜上；外支(运动支)与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。
二、单纯性甲状腺肿&& &病因& 单纯性甲状腺肿的病因可分为三类：①甲状腺素原料(碘)缺乏；②甲状腺素需要量增高和；③甲状腺素合成和分泌的障碍。&& &临床表现& 甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现。病程早期，甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动。当发生囊肿样变的结节内并发囊内出血时，可引起结节迅速增大。&&& 预防& &一般补充加碘盐。常用剂量为每10～20kg食盐中均匀加入碘化钾或碘化钠1．0g以满足人体每日的需要量。&&& 治疗原则&&&&& 1．生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。&&& &&2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素。&&& &&3.有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术：①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。&&&&& 三、甲状腺功能亢进的外科治疗&&& 甲亢常用的特殊检查方法如下：&&& 1．基础代谢率测定& 常用计算公式为：基础代谢率=(脉率+脉压)一111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为&10％；增高至+20％～30％为轻度甲亢，+30％～60％为中度， +60％以上为重度。&&& 2．甲状腺摄131碘率的测定 &如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25％，或在24小时内超过人体总量的50％，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。&&& 3．血清中T3和T4含量的测定& 甲亢时，血清T3高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。&&&&&& 外科治疗&&&& ①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。&&& (一)术前准备&&& (二)手术和手术后注意事项1、切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除腺体的80％～90％，并同时切除峡部；必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。2、注意事项：处理甲状腺上极时应该紧贴上极，避免损伤喉上神经（上贴上）；处理甲状腺下极时应该远离下极，避免损伤喉返神经（下远下）。&&& (三)手术的主要并发症&&& 1．术后呼吸困难和窒息& 是术后最危急的并发症。常见原因为：①切口内出血压。②喉头水肿。③气管塌陷。&&& 发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿。&&& 2．喉返神经损伤&& 一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音；双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。&& 3．喉上神经损伤多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，喉上神经分内(感觉)、外(运动)两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。&&& 4．手足抽搐& 因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降。抽搐发作时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。
四、甲状腺炎&&& (一)亚急性甲状腺炎&& 本病常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因。&&& 临床表现& 多数表现为甲状腺突然肿胀及疼痛，并向患侧耳颞处放射。常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。&&& 诊断& 病前l～2周有上呼吸道感染史。病后l周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率略高，但甲状腺摄取131碘量显著降低，这种分离现象有助于诊断。&&& 治疗& 泼尼松；同时加用甲状腺干制剂，效果较好。停药后如果复发，则予放射治疗，效果较持久。抗生素无效。&&& (二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本(Hashimoto)甲状腺肿，是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。（1）血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等多种抗体。（2）组织学显示甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心，本病多为30～50岁女性。&&& 临床表现& 无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退，较大腺肿可有压迫症状。&& &诊断& 甲状腺肿大，基础代谢率低，甲状腺摄131碘量减少。&&&&& 治疗& 可长期用甲状腺干制剂治疗，多有疗效。
五、甲状腺腺瘤&&&&& 临床表现&& 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。&&& &&治疗& 因甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约为20％)和恶变(发生率约为10％)的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。&&&
六、甲状腺癌&& 甲状腺癌的病理类型：
发病率（%）
乳头状腺癌
滤疱状腺癌
&& &&临床表现& 甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Homer综合征。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。&& 治疗& 手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。&&& 1．手术治疗甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。&&& 2．内分泌治疗& 甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退。&&& 3．放射性核素治疗& 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。&&& 4．放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌。
第二节& 颈部肿块&&& 一、概述&&&& (一)肿瘤&&& 1．原发性肿瘤& 良性肿瘤有甲状腺瘤、舌下囊肿、血管瘤等。恶性肿瘤有甲状腺癌、恶性淋巴瘤(包括霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤)、涎腺癌等。&&& 2．转移性肿瘤& 转移性肿瘤约占颈部恶性肿瘤的3／4，在颈部肿块中，发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。&&& (二)炎症急性、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、涎腺炎、软组织化脓性感染等。&&& (三)先天性畸形甲状舌管囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤(囊状水瘤)、颏下皮样囊肿等。&&& (四)甲状舌管囊肿& 是与甲状腺发育有关的先天性畸形。 本病多见于15岁以下儿童，男性为女性的2倍。表现为在颈前区中线、舌骨下方有直径1～2cm的圆形肿块。境界清楚，表面光滑，有囊性感，并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。治疗宜手术切除。&&& (五)腮腺混合瘤& 本病有潜在的恶性生物学行为，因此临床上将其视为临界瘤。多见于青壮年，肿瘤位于耳垂下方，较大时可伸向颈部。治疗应予早期手术切除，以防恶变。
第十五章&& 乳房疾病
第一节& 乳房检查&& 特殊检查&&& 1．X线检查& 常用方法是钼靶X线摄片。&&& 2． B型超声、近红外线扫描。&&& 3．活组织病理检查& 目前常用细针穿刺细胞学检查。乳头溢液的病因 　　（1）血性溢液多见于乳管内乳头状瘤；
　　（2）棕褐色溢液多见于乳腺囊性增生病，偶见于乳腺癌； 　　（3）黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病，偶尔见于乳腺癌；
第二节& 急性乳腺炎&急性乳腺炎病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3～4周。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。&&&
病因 &急性乳腺炎的发病，有以下两方面原因：&1．乳汁淤积。&2．细菌入侵。
&临床表现& 早期红、肿、热、痛。数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性。&&&治疗呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前，应用抗菌药可获得良好的结果。脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流，切口应作放射状切开，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口。切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流。脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流。 一般不停止哺乳。
第三节& 乳腺囊性增生病&
乳腺囊性增生
乳房纤维腺瘤
乳管内乳头状瘤
周期性疼痛+肿块
乳头回缩、橘皮征等
第四节& 乳腺癌&& 病因& 雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍。& 病理类型& &&& 1．非浸润性癌& 包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌(伴发浸润性癌者，不在此列)。&&&&&& 2．早期浸润性癌& 包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。&&& 3．浸润性特殊癌& 包括乳头状癌、髓样癌等。&&& 4．浸润性非特殊癌& 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌。&&&&&& 临床表现& 若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓&酒窝征&。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈&桔皮样&改变。& 特殊类型的乳癌：1、炎性乳腺癌并不多见， 特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。&& 2、乳头湿疹样乳腺癌(Paget&s病)少见，恶性程度低，发展慢。乳头皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。T0：原发癌瘤未查出。&&&&&& Tis原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌)。&&& Tl：癌瘤长径&2cm。&&&&&& T2：癌瘤长径&2cm，&5cm& T3：癌瘤长径&5cm。&&&&& T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)，炎性乳腺癌亦属之。&&& N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。&&Nl：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。&&& N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。&&& N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。&&& M0：无远处转移。&&&&&& Ml：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。&&& 根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：&&& 0期：Tis NOM0；&&& I期：T1NOM0；&&& Ⅱ期：T0-1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0；&&& Ⅲ期：T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何T N3M0；&&& Ⅳ期：包括M1的任何TN。&&& 鉴别诊断：&&&&&& 浆细胞性乳腺炎& 是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。肿块大时皮肤可呈桔皮样改变，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗。&&& 乳腺结核& 是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度可受限。可有疼痛，但无周期性。&& 治疗& &&&对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人，手术治疗是首选。手术适应证为国际临床分期的0、I、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人。&&& (一)手术治疗&&& 1乳腺癌根治术& 手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。&&& 2乳腺癌扩大根治术&& 乳癌根治术的基础上加胸骨旁淋巴结清除。&&&&&& 3乳腺癌改良根治术& 保留胸大、小肌。对I、Ⅱ期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术。&&& (二)化学药物治疗& 常用的有CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)。&&& (三)内分泌治疗&& 应用三苯氧胺治疗。适用于ER（+）、PR（+）的患者。
第十六章& 肺癌&&病因&& 长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素；长期接触石棉、砷等致癌物；P53、nm23-H1基因改变。
病理& 一、按解剖学部位分类& &(一)中央型肺癌& 发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型肺癌，约占3／4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。&&&(二)周围型肺癌& 发生在段支气管以下的癌肿称为周围型肺癌，约占1／4，以腺癌较为多见。&& 二、按组织病理学分类& 肺癌的组织病理学分类现分为两大类：(一)非小细胞肺癌&&&1．鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)& 以中央型肺癌多见，多有吸烟史，男性常见。淋巴转移较早。&&&2.腺癌& 与吸烟关系不密切，多见于女性，血行转移较早。&&&3.大细胞癌& 包括巨细胞癌、透明细胞癌。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。&&& 4．其他& 腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌(腺样囊性癌、粘液表皮样癌)等。&&& (二)小细胞肺癌&& 包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。小细胞胞浆内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5一羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起类癌综合征。常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。& 临床表现& 一、由原发肿瘤引起的症状和体征(一)咳嗽& 为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或咳少量粘液痰。(二)咯血& 多为痰中带血或间断血痰。&&& (三)喘鸣&&& (四)胸闷、气短&&& 二、肿瘤局部扩展引起的症状和体征&&& (一)胸痛& 约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。&&& (二)呼吸困难& 肿瘤压迫大气道，出现呼吸困难。&&& (三)咽下困难& 癌肿侵犯或压迫食管，可引起咽下困难，尚可引起气管一食管瘘，导致肺部感染。(四)声音嘶哑&(五)上腔静脉阻塞综合征&(六)Horner（霍纳）综合征& 位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌(Pancoast癌)，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。&&&三、癌作用于其他系统引起的肺外表现&&&& 1．杵状指(趾)和肥大性骨关节病&&& 2．分泌促性腺激素& 引起男性乳房发育，常同时伴有肥大性肺性骨关节病。&&& 3．分泌促肾上腺皮质激素样物& 可引起Cushing综合征。
&诊断 &一、胸部普通x线检查& 是发现肿瘤最重要的方法之一。二、电子计算机X线体层显像(CT)& CT的优点在于能够显示一些普通X线检查所不能发现的病变三、纤维支气管镜检查(简称纤支镜检)对位于近端气道内可视的肿瘤，经纤支镜刷检结合钳夹活检的阳性率为90％～93％。&&& 四、经胸壁细针穿制活检& 经对周围型病灶作细胞和组织活检。&治疗& 肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗等。但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。1.非小细胞肺癌与小细胞肺癌的治疗原则不同：①非小细胞肺癌：早期患者以手术治疗为主。②小细胞肺癌：以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。&&& 2．放射治疗 对放疗的敏感性：小细胞癌&鳞癌&腺癌。
第十七章& 食管癌&& 病理&& 食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。&&& 一、大体形态&& 中晚期食管癌的病理形态分型可分为5型，即：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和未定型。①髓质型本型多见，恶性程度最高；②蕈伞型属高分化癌，预后较好；③溃疡型发生梗阻较晚；④缩窄型出现梗阻较早；⑤少数中、晚期食管癌不能归人上述各型者，称未定型。&& &二、组织学分类& 我国约占90％为鳞状细胞癌。少数为腺癌。& 三、食管癌的扩散和转移方式①直接扩散：早中期食管癌主要为壁内扩散；因食管无浆膜层，容易直接侵犯其邻近器官；②淋巴转移是食管癌转移的主要方式；③晚期血行转移至肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑等处。&&& 临床表现& 早期时症状常不明显，咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。&&& 中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难，持续胸痛或背痛表示为晚规症状，癌已侵犯食管外组织。&& &诊断& 对可疑病例，均应作食管吞稀钡x线双重对比造影。早期可见：①食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；②小的充盈缺损；③局限性管壁僵硬，蠕动中断；④小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。确诊依赖于纤维食管镜检查。&&& 治疗& &&& 1．手术治疗手术是治疗食管癌首选方法。&&& 2．放射疗法& ①放射和手术综合治疗，对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后3～6周开始术后放疗。②单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌。&&& 3．化学治疗&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第十八章&& 原发性纵隔肿瘤&&& 一、纵膈分区法（1）划区法：胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线分为上、下纵隔；气管、心包前的间隙为前纵隔；其后的为后纵隔；本身为中纵隔。（2）常见纵隔肿瘤好发部分：神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内。畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方胸腺瘤：多位于前上纵隔。&二、纵膈肿瘤的特点：（1）良性多见（75%），恶性少见；（2） 多数生长缓慢，早期无明显症状。&& 临床表现 &&常见症状有胸痛、胸闷。&&& 压迫神经系统：如压迫交感神经干时，出现Horner综合征；压迫喉返神经出现声音嘶哑。&&& 特异性症状：对确诊意义较大，如随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿；咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破入肺内的畸胎瘤；伴重症肌无力为胸腺瘤等。&&& 诊断& &&& l.胸部影像学检查是诊断纵隔肿瘤的重要手段。x线正侧位胸片可显示肿瘤的部位、密度等。CT更能进一步显示肿瘤与邻近组织器官的关系。&&& 2．超声扫描有助于鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤。&&& 3．放射性核素131碘扫描可协助诊断胸骨后甲状腺肿。&&& 4．颈部肿大淋巴结活检有助于鉴别淋巴源性肿瘤或其他恶性肿瘤。&&& &治疗&& 绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌证，均应外科治疗。
第十九章& 腹外疝
第一节& 概论&&& 病理解剖& 疝内容物以小肠为最多见，大网膜次之。此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为疝内容物进入疝囊，但较少见。&&& 临床类型& 腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。&&& 易复性疝：凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。&&& 难复性疝：疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔者，称难复性疝。这种疝的内容物多数是大网膜。当盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分时，这种疝称为滑动疝，也属难复性疝。&&&&&& 嵌顿性疝：疝内容物不能回纳，这种情况称为嵌顿性。若嵌顿的内容物仅为部分肠壁，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Meckel憩室)，则称Littre疝。绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。
第二节& 腹股沟疝腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75％～90％；或占腹股沟疝的85％～95％。腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15：1。右侧比左侧多见。 疝内容物以小肠最为多见，其次是大网膜。
腹股沟区解剖概要&&& 一、腹股沟区解剖 　 成人腹股沟管长4～5cm，由深向浅斜行。由两口四壁组成。管内男性有精索，女性有子宫圆韧带穿行。Hesselbach三角构成 　　又称直疝三角。由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝在此形成。二、股管解剖 　　股管是一漏斗形间隙，是股疝的通道。长约1～1.5cm。亦有二口四壁。上口即股环：有一层隔膜覆盖。其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。
临床表现和诊断&
发病年龄段
各年段均有发病，青壮年居多
基本于老年
疝突出途径
经内环、腹股沟管、外环至阴囊
经直疝三角由后向前，不进阴囊
椭圆或梨形
回纳后压住内环
在精索前方
极在精索内后方
腹部下动脉位置
在疝囊颈内侧
在疝囊颈外侧
治疗& & 1．非手术治疗& 1岁以下婴幼儿可暂不手术。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环。& 2．手术治疗& 疝手术方法繁多，主要可归为两大类，即单纯疝囊高位结扎术和疝修补术。& (1)单纯疝囊高位结扎术：①婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，无需施行修补术。②绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高位结扎避免施行修补术，因感染常使修补失败。(2)疝修补术：1. 加强腹股沟管前壁： Ferguson法(佛格逊)2. 加强腹股沟管后壁：Bassini法（巴西尼）：是加强后壁最常用的方法。McVay（麦克凡）法：可用于股疝的治疗。Halsted法Shouldice法（3）疝成形术：是用邻近组织或人工材料加强腹股沟管后壁薄弱部位，称为无张力疝修补术。
第三节& 股疝股疝的发病率约占腹外疝的3％～5％，本病多见于40岁以上妇女。&临床表现& 由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显。易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有较明显的急性机械性肠梗阻。
治疗& 股疝容易嵌顿；一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性。因此，股疝诊断确定后，应及时进行手术治疗。最常用的手术是McVay修补法。
第二十章 腹部损伤
第一节& 概论一、腹部闭合性损伤的临床表现1.实质性脏器破裂主要表现是内出血。表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。2.空腔脏器破裂强烈的腹膜刺激征是主要表现，同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。&& 诊断 &诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上。
第二节& 常见内脏损伤的特征和处理&&& &&一、脾破裂脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20％一40%，有慢性病理改变(如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂。临床所见脾破裂，约85％是真性破裂。主要表现为内出血的表现。婴幼儿脾切除后可发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染(OPSI)而致死。处理& ①抗休克治疗。②脾切除、修补等。
二、肝破裂肝破裂在各种腹部损伤中约占15％～20％，右肝破裂较左肝为多。肝破裂后可能有胆汁溢人腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。
处理& 肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。&手术治疗&&& ，&&&(1)暂时控制出血，常温下每次阻断的时间不宜超过30分钟。肝硬化等病理情况时，肝血流阻断时间每次不宜超过15分钟。&& (2)肝单纯缝合&& (3)肝动脉结扎术&& (4)肝切除术：对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的病人应施行肝切除术。但不宜采用创伤大的规则性肝叶切除术，而是在充分考虑肝解剖特点的基础上作清创式肝切除术。
三、胰腺损伤胰腺损伤约占腹部损伤的1％-2％，由于胰腺位置深而隐蔽，早期不易发现，甚至在手术探查时也有漏诊可能。故胰腺损伤的死亡率高达20％左右。
四、小肠破裂发生机会较高，可在早期即产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。一旦确诊应手术治疗，手术方式：简单修补、小肠部分切除术。
五、结肠破裂发病率较小肠为低，腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染。手术应以结肠造口术或肠外置为主，3～4周病情好转后再关闭瘘口。
第二十一章&& 急性化脓性腹膜炎
第一节& 急性弥漫性腹膜炎
病因 &&& 1．继发性腹膜炎&& 引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性较强。&&&&&& 2．原发性腹膜炎& 又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。&&
病理生理& 胃肠内容物和细菌进入腹腔后，机体立即发生反应，腹膜充血、水肿并失去光泽。接着产生大清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素，并出现大量的巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。
临床表现& &&& 1．腹痛& 是最主要的临床表现。&&& 2．恶心、呕吐&&&& 3．体温、脉搏&& 如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。&&& 4．腹部体征& 腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。&&& 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。&&& 腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象。胃肠穿孔时多可见膈下游离气体。
治疗& 分为非手术治疗和手术治疗。&&&&&& 1．非手术治疗 &&&&&&& (1)体位：一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流；且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。&&& (2)禁食、胃肠减压&&& (4)抗生素：继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。在选择抗生素时，应考虑致病菌的种类。& &2．手术治疗&&&& 手术适应证：经上述非手术治疗6～8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。
第二节& 腹腔脓肿
一、膈下脓肿&&&
诊断和鉴别诊断& 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。x线透视可见患侧膈肌升高，B超指引下穿刺，不仅可帮助诊断，还可同时抽脓、冲洗脓腔、并注入有效的抗生素进行治疗。需要提出的是，穿刺阴性者不能排除存在脓肿的可能。
二、盆腔脓肿
临床表现和诊断& 急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应想到可能有本病。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及向直肠腔内膨起、有触痛、有时有波动感的肿物。在已婚女病人可进行阴道检查，以协助诊断。如是盆腔炎性包块或脓肿，还可经后穹窿穿刺抽脓，有助于诊断和治疗。
第二十二章& 胃十二指肠疾病
第一节& 急性胃十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔男性病人较多、多发生在十二指肠前壁；胃溃疡穿孔则多见于老年妇女、多发生在胃小弯侧。
临床表现& 穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。体检：腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈&板样&强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80％的病人可见膈下新月状游离气体影。
治疗&& &1．非手术治疗& ①持续胃肠减压；②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；③全身应用抗生素控制感染；④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。2．手术治疗&&& (1)单纯穿孔缝合术：一般认为：穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液。& (2)彻底性溃疡手术：如果病人一般情况良好，胃、十二指肠溃疡穿孔在8小时内，或超过8小时，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。&&&& 彻底性溃疡手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。
第二节& 胃十二指肠溃疡大出血十二指肠溃疡出血多发生在十二指肠球部后壁；胃溃疡出血多发生在胃小弯侧。
临床表现& 胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便，呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑等症状。若短期内失血量超过800ml，可出现休克症状。
治疗&& & (1)补充血容量。& (2)留置鼻胃管，可经胃管注入200ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4～6小时一次。& (3)急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝等。& (4)止血、制酸等药物应用：静脉给予质子泵抑制剂(奥美拉唑)；静脉应用生长抑素奥曲肽(善得定)。& (5)急症手术止血：手术指征为：①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内(6～8小时)需要输入较大量血液(&800m1)方能维持血压和血细胞比容者；②年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小；③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血。
第三节& 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻&& 临床表现& 幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达1 000～2 000ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，晃动上腹部可闻及振水音。由于大量呕吐引起低钾低氯性碱中毒。& 诊断& 纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。&&&&治疗& 瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。
第四节& 手术方式及注意事项
(一)胃切除术& 在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式，胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理是：①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；②切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；③切除溃疡本身及溃疡的好发部位。&& 1．胃的切除范围& 胃大部切除范围是胃的远侧2／3-3／4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。
(二)胃迷走神经切断术&&1．迷走神经干切断术& 为避免手术后严重胃潴留，必须同时行幽门成形术、胃空肠吻合术、胃窦切除等胃引流手术。&2．选择性迷走神经切断术& 又称为全胃迷走神经切断术，切断了到胃的所有迷走神经支配，保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，但仍然需同时加作幽门成形等胃引流手术。&&3．高选择性迷走神经切断术& 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。幽门括约肌的功能保留，不需附加引流术。
第五节& 术后并发症
(一)术后早期并发症&1．术后胃出血&2．胃排空障碍& 病人出现上腹持续性饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃液。多数病人经保守治疗多能好转。&3．吻合口破裂或瘘& 吻合口破裂或瘘是胃切除术后早期并发症，常在术后一周左右发生。术后发生吻合口破裂病人有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补。&4．十二指肠残端破裂& 发生在毕Ⅱ式胃切除术后早期的严重并发症，临床表现为突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征。一旦确诊，应立即手术。&5．术后梗阻&&(1)输入襻梗阻：有急、慢性两种类型。急性输入襻梗阻临床表现为上腹部剧烈疼痛、呕吐物量少，多不含胆汁。慢性不全性输入襻梗阻，表现为餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物。治疗改行Roux-en-Y型胃肠吻合解除梗阻。&(2)输出襻梗阻：临床表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物。
(二)远期并发症&& 1．碱性反流性胃炎& 临床主要表现为，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。一般采用改行Roux-en-Y胃肠吻合，以减少胆汁反流入胃的机会。& 2．倾倒综合征& 根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型：①早期倾倒综合征：发生在进食后半小时内，与餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道引起周围循环血容量减少有关。②晚期倾倒综合征：在餐后2～4小时出现症状，由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征，故曾称为低血糖综合征。&&&&3．迷走神经切断术后腹泻& 腹泻是迷走神经切断术后的常见并发症。&4．残胃癌& 行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。随访显示发生率在2％左右，大多在手术后20～25年出现。
第六节&& 胃癌
(一)大体分型&& &1．早期胃癌& 即胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌。癌灶直径在10cm以下称小胃癌，5cm以下为微小胃癌；癌灶更小仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织，称&一点癌&。。&&2．进展期胃癌&若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。&(二)胃癌的扩散与转移1．直接浸润&2．血行转移& 癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多。3．腹膜种植转移& 直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤（库肯勃格瘤）。&&4．淋巴转移& 是胃癌的主要转移途径。胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。
诊断& 通过X线钡餐检查和纤维胃镜加活组织检查，诊断胃癌已不再困难。对40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者；原因不明的消化道慢性失血者；短期内体重明显减轻，食欲不振者应作胃的相关检查，以防漏诊胃癌。&&&
(一)手术治疗& 根治性手术是能够达到治愈目的的重要方法。手术切除的范围至少距离肿块5cm。
(二)胃癌的化疗& 用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。
第二十三章&& 小肠疾病& &　　　　　　　　　　　 第一节& 急性阑尾炎&&& 病因 &&&&&& 1．阑尾管腔阻塞　　是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60％。&&& 2．细菌入侵　　致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。&& &临床病理分型　　&&& 1．急性单纯性阑尾炎　　属轻型阑尾炎或病变早期。临床症状和体征均较轻。&&& 2．急性化脓性阑尾炎　　临床症状和体征较重。&&&&&& 3．坏疽性及穿孔性阑尾炎　　是一种重型的阑尾炎。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。&&& 4．阑尾周围脓肿　　&&&&&
&&& 临床诊断　　&&&&&& 1．症状&&&&&& (1)腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6～8小时)后转移并局限在右下腹。约70％～80％的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。&&& (2)胃肠道症状：发病早期可能有恶心、呕吐。&&& (3)全身症状：发热，达38℃左右。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。&&& 2．体征&&&&&& (1)右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。&&& (4)可作为辅助诊断的其他体征：&&& 1、腰大肌试验(psoas征)：说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。&&& 2、闭孔内肌试验(obturator征)：提示阑尾靠近闭孔内肌。&&&&& 治疗&&& 1．手术治疗　　绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。&&&&& 并发症及其处理&&& 1．急性阑尾炎的并发症&&& (1)腹腔脓肿：临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等&&&&&& (2)内、外瘘形成&&& (3)门静脉炎：临床表现为寒战、高热、肝肿大、轻度黄疸等。治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。&&& 2．阑尾切除术后并发症&&& (1)出血&&& (2)切口感染：是最常见的术后并发症。切口感染的临床表现包括，术后2～3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。&&& (3)粘连性肠梗阻&&& (4)阑尾残株炎&&& (5)粪瘘
第二节& 特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎的共同特点：症状、体征不典型；易漏诊、误诊、穿孔率、病死率高；一经诊断应及时手术治疗。&&&&& &妊娠期急性阑尾炎　妊娠中期子宫的增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎易在腹腔内扩散。&&& 治疗以早期阑尾切除术为主。手术切口须偏高，操作要轻柔，以减少对子宫的刺激。尽量不用腹腔引流。术后使用广谱抗生素。临产期的急性阑尾炎可考虑经腹剖宫产术，同时切除病变阑尾。
第二十四章&& 结、直肠与肛管疾病
第一节& 解剖生理概要& 齿状线是直肠与肛管的交界线。其重要性有如下几个方面：①齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感；齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。②齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。③齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉；齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。④齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结；齿状线以下的淋巴引流主要人腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。& &　　　　　　　　　 第二节& 直肠肛管检查方法
检查体位　　①左侧卧位。②膝胸位：是检查直肠肛管的最常用体位。③截石位：是直肠肛管手术的常用体位。
直肠指检　　&&& 1．痔　　内痔多较柔软不易扪及，如有血栓形成，可扪及硬结，有时有触痛、出血。&&& 2．肛瘘　　&&& 3．直肠息肉　　&&& 4．肛管、直肠癌　　&&& 直肠指检还可发现直肠肛管外的一些常见疾病，如前列腺炎、盆腔脓肿、急性附件炎等。&& 　　　　　　　　 　　 第三节& 肠息肉及肠息肉病 &&&&&& 肠息肉及肠息肉病从病理上可分为：①腺瘤性息肉：包括管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤；②炎性息肉；③错构瘤性：幼年性息肉及色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征)。& 一、肠息肉&&& &&& 肠息肉可发生在肠道的任何部位。可表现为反复发作的腹痛和肠道出血。成人大多为腺瘤，腺瘤直径大于2cm者，约半数癌变。乳头状腺瘤癌变的可能性较大。&&&&&& 炎症性息肉主要表现为原发疾病如溃疡性结肠炎、肠结核、克罗恩(Crohn)病及血吸虫病等的症状，炎性息肉乃原发疾病的表现之一。&& &&&& 儿童息肉大多发生于10岁以下，以错构瘤性幼年性息肉多见。
二、肠息肉病&&&& 1．色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征)& 以青少年多见，常有家族史，可癌变，属于错构瘤一类。多发性息肉可出现在全部消化道，以小肠为最多见。在口唇及其周围、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着。&&& 2．家族性肠息肉病& 与遗传因素有关，其特点是婴幼...
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