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居民健康档案表格
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居民健康档案试卷
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关于印发《灌云县建立城乡居民健康档案实施方案（试行）》的通知发布时间： 10:50
关于印发《灌云县建立城乡居民健康档案实施方案（试行）》的通知
灌卫〔2010〕30号
各医疗卫生单位：
根据国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（年）》（国发〔2009〕12号）和灌云县卫生局、财政局、计生委《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（灌卫〔号）精神，县卫生局制定了《灌云县建立城乡居民健康档案实施方案（试行）》。现印发给你们，请结合实际，认真抓好组织实施工作。
二〇一〇年三月二十九日
灌云县建立城乡居民健康档案实施方案（试行）
健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件,是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据。根据上级深化医药卫生体制改革重点工作要求，县政府决定从今年起，逐步为全县城乡居民建立健康档案。为认真做好组织实施工作，特制定本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革总体要求，将建立、使用和管理居民健康档案作为建立健全基本医疗卫生制度的重要举措，创新基层医疗卫生机构服务模式，完善服务功能，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
二、工作目标
（一）总体目标
在过去农村社区卫生服务建档的基础上，从2010年开始，逐步为城乡居民建立统一、科学和规范的健康档案，并以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、实用、经济有效的医疗卫生服务和健康管理。不断创新服务模式，深化服务内容，全面推进基本公共卫生服务均等化。
（二）年度目标
2010年度，以65岁以上老年人、妇女、儿童、慢性病及精神病人为重点人群，以乡镇（含农盐场,下同）为单位，重点人群档率达到55%以上，居民健康档案建档率达到40%以上（各乡镇2010年建档目标任务，见附件2）；有条件的乡镇，要逐步实行健康档案信息化管理。
二、工作范围和内容
（一）工作范围
全县19个乡镇及3个农盐场。
（二）工作内容
1.由县卫生局根据中央和省、市要求，统一全县城乡居民健康档案内容，实行规范化管理。
2.对重点管理人群（包括65岁以上老人、0&36个月儿童、孕产妇、预防接种的重点人群、高血压病人、Ⅱ型糖尿病病人和重性精神疾病患者）建立相应的健康档案，并实施动态管理。
（三）建档方式
1.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室（含农盐场医院、卫生所，下同）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。其他医疗、卫生、保健机构协助，居民健康档案共建共享，并逐步实现连续、动态、系统化、电子化服务。
2.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案统一存放。
（四）建档要求
1.政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作。
2.突出重点、循序渐进。优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0－3岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群。
3.规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理，保证信息的连续性、完整性和有效使用。
4.资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。
三、组织实施
（一）组织领导
县卫生局成立城乡居民健康档案工作领导小组（详见附件1），负责全县建立城乡居民健康档案的组织实施工作。各乡镇卫生院要建立相应的组织机构，确定工作人员，负责辖区内居民健康档案建立的组织实施工作。要通过建立分级负责的管理机制，明确职责，分工协作，有机结合，共同做好居民健康档案的建档和管理工作。
（二）各级职责
1．县级职责：负责制定具体的实施方案；按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》提供的模式，提供全县统一的健康档案表格；加强对参与建档人员的技术业务培训，保障建档工作的质量与水平；督促各基层医疗卫生单位按照统一的标准和要求，高效率、高质量地开展建档工作；指导、监督和考核各乡镇项目的实施。
2．乡镇职责：各乡镇卫生院是建立城乡居民健康档案的责任主体和实施单位，承担当地居民建立健康档案的具体实施工作；要精心组织，严格要求，规范建档；各级医疗卫生单位要将健康档案的建立和重点人群的规范化管理紧密结合起来，真正发挥健康档案的作用。
乡镇卫生院要按时汇总上报居民健康档案的建档进度，定期分析评估辖区居民健康状况以及影响健康的危险因素，协助医疗、卫生、保健机构有针对性地制定疾病谱干预工作方案，使以预防为导向的卫生服务真正得到落实。
3．村级职责：负责本村居民建档对象基本信息的采集工作。为居民提供医疗、预防、保健、康复等服务时，要及时记录、补充和完善相关健康档案资料；通过多种渠道获得居民的健康信息并及时记录在案；同时，要加强居民健康档案管理，建立居民健康档案的调取、阅读、记录、存放等管理制度，提供必要的设施、设备，明确居民健康档案管理相关责任人，做好档案的管理工作，保证居民健康档案的方便使用、长期保存和防止丢失，认真做好居民健康信息的私密保护。
4．其他医疗卫生保健机构职责：积极协助配合乡镇卫生院和村卫生室做好居民健康档案建档工作。
（三）时间安排
2010年2月30日－3月31日，宣传发动阶段。县乡两级进行宣传动员，制定工作方案，并对承担建立健康档案的医疗卫生人员进行建立健康档案业务培训。
2010年4月1日－日，全面建档阶段。
2010年4月21日－日，各乡镇自评阶段。
2010年4月26日－日，县集中考核考评价段。
四、保障措施
（一）充分认识建立居民健康档案的重要性、艰巨性、复杂性。居民健康档案是居民一生健康相关信息的记录，建立居民健康档案是进行居民健康管理的基础性工作，是基本公共卫生服务的核心内容，特别是与妇保、儿保、老年人保健、慢性病管理和重性精神病管理密切相关。建立完整的居民健康档案牵涉面广、持续时间长、协调难度大。各乡镇场一定要高度重视，精心谋划，下大力气，持之以恒，将此项工作抓紧、抓实、抓好。
（二）强化责任和技术培训。建立居民健康档案对责任机构和专业人员是一项全新的工作，各乡镇场要加强对乡村两级业务技术人员的全员培训，按卫生部《居民健康档案技术规范》，掌握建立居民健康档案的技术、方式、方法和管理技能，保证此项工作顺利推进。
（三）加快进度，提高建档率。各乡镇场在全面建档阶段，应集中乡村两级卫生技术力量，采取入户调查、集中体检的方法，首先以0&36个月儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压和糖尿病等慢性病病人、重症精神病患者等为重点人群，系统建立居民健康档案。其次是在门诊、住院服务中为就诊对象建立健康档案。
（四）规范建档、保证质量。各乡镇场要严格执行卫生部《规范》。要按照卫生部《规范》规定的服务对象、内容、流程、要求等建立居民健康档案，保证质量。
1.明确建档任务的承担者。村卫生室负责为其直接覆盖人口建档，乡镇卫生院要抽调业务人员采取定村负责的方法对村卫生室建档工作进行指导和督查。
2.统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(场)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。即：
□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
行政区划&& &&&乡镇&& 村&个人档案号
我县的行政区划编码为&320723&；乡镇编码按乡镇场代码填写；村级编码按县规定编码编排，每个行政村只能使用一个编码，行政村数及名称应符合现行行政区划要求，不得任意更改；个人档案号以村为单位，按建档顺序从&00001&开始由建档机构自行编排（详见附件3）。
3、按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。
4、妥善解决建档体格检查经费。健康人群建立健康档案的体检仅做表中未打&*&部分。重点人群健康体检按照相应人群服务规范进行，费用纳入相应人群基本公共卫生服务管理。就诊人群的体检费用按医疗收费标准执行。
5、强化协调协作。居民健康档案涉及人群的终生健康管理，与其他基本公共卫生服务项目密切相关。各乡镇场要根据当地各项基本公共卫生项目的实施主体、工作流程，建立当地居民健康档案分工合作的管理机制。县疾病预防控制机构、妇幼保健机构、精神病治疗机构、县级医疗机构等都要站在全局的角度，充分协调、紧密协作，加强技术指导共同完成建档任务。
6、规范印刷，妥善保存。县卫生局负责健康档案的印刷，为便于管理，个人健康档案将印制成活页册（包括个人基本信息表、健康体检表、医疗服务记录表等），以便增加重点人群及其他动态记录。建成的健康档案应按照居住地统一存放至村级医疗卫生机构档案柜，并做好标识，便于查找。如果遇到机构撤并、退出等变更情况，应要求原保存档案机构将所其保存居民健康档案移交辖区卫生院（医院），并做好移交记录，实现居民健康档案的连续管理。
7、及时更新，保护隐私。各乡镇场要按照《规范》要求，做好0&36个月儿童、孕产妇、高血压和糖尿病患者的预防接种、生长监测、随访工作，并完整收集相关记录，及时充实到相应健康档案中，同时注重更新已建档人群的就诊记录，使居民健康档案变成活档，真正发挥档案的作用。为体现保护居民个人隐私需要，各地还应要求相关人员在建立、管理、使用健康档案的过程中，不得泄露涉及居民个人隐私的信息，如电话号码、所患疾病等。
五、加速健康档案管理信息化进程。居民健康档案资料多、信息量大、信息共享难度高，最终必须实行计算机管理。实现居民健康档案管理信息化，必须统一信息标准、统一使用软件、统一信息管理制度。我省将开发《居民健康档案信息管理系统》，各单位必须尽早创造条件，为早日实现居民健康档案管理信息化创造条件。
六、绩效考核、经费兑现。各乡镇场要加强对居民健康档案工作的绩效考核，考核主要内容为建档率、合格率、使用率、真实率，以及健康档案的管理情况，如流程是否合理，分工合作机制是否建立，查找是否方便等。县卫生局公卫办要抽调相关人员，成立&建立城乡居民健康档案&质量控制考评组，及时对各乡镇场进行督导考评，考评结果要全县通报，并与资金分配相挂钩。建立居民健康档案存在的问题与建议
　【摘要】通过对建立居民健康档案的调查研究，分析和判断现存的问题，有针对性的提出意见和建议。
　　【关键词】& 健康档案&
问题对策& 研究
　　居民健康档案是对居民健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受公共卫生与基本医疗服务过程进行系统化记录的文件，是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务的有效工具和各级政府制定卫生政策的参考依据。建立规范统一的城乡居民健康档案是深化医药卫生体制改革、建设覆盖城乡居民基本医疗卫生保健制度、实现基本公共卫生服务逐步均等化的重要举措，是基层医疗卫生服务机构开展公共卫生与基本医疗服务的前提性、基础性和关键性工作。
　　一、存在的问题
　　（一）思想认识有偏差。一是医务人员没有明确建立健康档案的目的和意义，认为建立健康档案，尤其是建立纸质健康档案是劳命伤财，废力不讨好地事，没有明确档案的凭证和参考作用。二是现在的村（居）民认为只要没病是否建立健康档案与否并无直接关系。往往忽略了一个重要的问题就是“健康”。不只是“有病”看医生，而是在健康的基础上针对个人的生活习惯作出相应的调整，使个人的机体代谢更加趋于完美。
　　（二）后续管理未跟上。一是建档后尚未形成建立、保管、利用的规范化工作流程，是由村建、镇建、还是镇村合建，档案存放到哪里更好，防治如何有机结合，镇村如何运转等等，没有可资借鉴的固有模式，尚处于“摸着石头过河”的建档阶段；二是没有很好地保管、使用机制。健康档案是一种动态的档案，它是随着个人的生命体征和生活习惯的变化而变化的，但现有的纸质档案仅能作为掌握基本信息的“绿本本”和为建而建的“死档案”，不能很好地进行诊疗信息的更新。
　　（三）内容标准不统一。在建档内容上，有的首次建档只进行了档案封面、基本信息表和信息卡的填写；有的在前三者基础上增加了体检表，责任医生和建档人等相关内容的填写没有进行统一要求。在编码规则上，大部分是按照省里要求的十六位编码规则进行的，而有的又是按照合作医疗编码格式进行的编码，另外档案封面的末位编码是填写还是不填写，或者是填写户主的编码等，全区编码格式不统一。在服务项目上，涉及妇幼保健的全区服务规范尚未出台，有些新的要求与建档表格内容是否一致，也是原因之一。
　　（四）工作任务很繁重。一是九大基本公共卫生服务项目今年在我区才启动，建立居民健康档案是前提是基础，在建档率由原来的15%提高到30%的同时，要求所有公共卫生服务项目均要达到规范要求，节奏过快，并非一躇而就的事；二是有些村（居）民流动性大，居住地点不固定，健康档案不能及时的建立和更新；三是村民自我保护意识的提高，误以为“建立健康档案的就是来拉生意的”，工作人员往往遭遇群众的“闭门羹”，无疑也增加了工作的难度。
　　（五）建档方法待创新。当前的建档有卫生院抽调人员进行的建档，也有依赖于村卫生室进行的建档，大多采取的入户调查，健康体检的方式进行的，如全部依托卫生院建档，耗时耗力不说，进度也很缓慢，就其本质来说只是完成了一般体检项目和基础信息录入。
　　（六）设施设备很落后。“健康档案管理要具有必须的档案保管设施设备”，只有档案室具备此条件，由于健康档案是动态档案，存放到档案室实不现实。从档案利用的角度讲，理想状态是将已建立地档案存放在收费室，与合作医疗管理科合并，便于及时调取、查阅和利用档案，而现已建立的档案基本上都存放在公卫科内，根本不具备档案管理“八防”的要求，也不便利用。
　　二、对策及建议
　　（一）进一步加强组织领导，切实增强健康档案在“一把手”工程中的渗透力。
　　健康档案是记录与居民健康档案有关的系统性资料，是扩大医疗市场、掌握医疗信息，规避医疗风险的需要，是为居民提供连续性，综合性，协调性和完整的医疗保健服务的需要，是实施预防医学措施，评价医疗质量的需要，是转变服务模式，加强医患沟通的需要。因此要将健康档案纳入镇村卫生工作的主要考量之一，纳入一把手工程，建立区、镇、村和部门之间的有机联系工作机制，成立领导小组，组建工作专班，形成领导重视、专班负责、部门指导的良性工作格局，切实明确各自工作职责，为建立居民健康档案提供组织保障。
　　（二）进一步加大宣传力度，切实增强建立居民健康档案重要性的感染力。
　　通过会议、板报、广播、告之书等渠道多形式开展居民健康档案的宣传，形成领导认为必要，群众认为必需，专班认为必然的主动建档、愿意建档的氛围，真正使群众觉得居民健康档案是对其健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受诊疗服务过程的系统记录文件，建档对健康有好处；使医务人员认为居民健康档是开展公共卫生与基本医疗服务的前提性、基础性和关键性工作，两者相辅相成，建档对医疗服务有促进；使各级领导感到居民健康档案是深化医药卫生体制改革，实现基本公共卫生服务逐步均等化的重要举措，可以为政府制定卫生政策提供参考依据，建档对公共财政有益处；使医疗机构明确居民健康档案是当前卫生工作的重中之重，减少基本医疗对公共卫生项目的排它性，两项职能并驾齐驱，建档对建树品牌有帮助，切实增强建立居民健康档案工作的感染力。
　　（三）进一步明确工作内容和目标，切实增强建立居民健康档案的操控力。
　　一是要明确建立健康档案的内容，即首次建档究竟建什么，怎么建，填哪些表格，笔者认为，因基本公共卫生服务在我区尚属起步年，可以考虑按照《宜昌市卫生局关于进一步加强城乡居民健康档案管理的通知》（宜卫函[2010]38号）文件要求，只要完整填写健康档案封面、基本信息表以及居民健康信息卡三项表单即视为完成首次建档，其他的医疗卫生服务记录表在居民发生诊疗活动后及时补充和更新完善，实现一年起步，两年规范，三年建完的工作目标。
　　二是要明确建档的工作目标。既要明确建立居民健康档案的年度数量目标，又要明确建立居民健康档案的终极目标，不能仅限于为建档而建档，更要明确建档与基本公共卫生服务的关系，切实明确建档是服务的前提，服务是建档的目标，建档是服务的内容，服务也是建档的形式，建档统领基本公卫服务，公卫服务融入建档之中，从而实现在建档中服务，在服务中建档。
　　三是要统一建档标准。要按照《湖北省城乡居民健康档案（2009）》要求，做到统一内容标准，一般对象有哪些资料，重点对象有哪些资料，今年的访视资料是否全部按规定完成等；统一编码规则。基于健康档案和合作医疗证编码规则不同，可统一为：10至11位为村编码，村编码与合作医疗证编码一致，12至15位为家庭户流水编码，统一以村为单位从1开始编起；第16位为家庭成员编码，以家庭为单位按成员的长幼顺序从1开始编起；统一填写口径，如封面的编码可统一为填写第一位家庭成员，责任医生为辖区内乡村医生，多位医生按管片划分，做到不空项、缺项、漏项，保证建档质量，切实为动态记录居民健康资料的系统化打下基础。
　　（四）进一步完善工作机制，切实增强建立居民健康档案的创新力。
　　一要立足“三个先后”。建档可按照先试点、后铺开，先重点、后全面，先基础、后完善的原则进行。即在实施方法上采取个别村先行试点，在总结经验的基础上，再在全镇范围内进行推开建档。同时要统筹安排居民建档与日常医疗服务，做到相互促进；先突出抓好国家基本公共卫生服务项目要求的老（65岁以上老年人）、少（0-36个月儿童）、孕（孕产妇）病（高血压、Ⅱ型糖尿病和精神病）等重点人群的建档和健康管理记录，以重点对象带动重点家庭，再逐步推向所有人群建档；利用合作医疗信息平台、预防接种信息平台、妇幼保健信息平台或人口信息管理平台等可以共享的社会信息资源弄清姓名、性别、出生年月、身份证号、与户主的关系、户籍、文化程度等基本信息，再通过门诊接诊、健康体检、疾病筛查或入户服务等方式逐步采集或完善相关信息，确保获取信息的多元化与有效性。
　　二要坚持有序推进。为保证工作的有序开展，各村在建档中务必以组为单位，按照应建则建、建就建完、建就建好的原则逐户逐员进行规范建档，确保组不漏户、户不漏人，最好是将慢病服务的考核指标与建档进度保持一致。
　　三要加快推进健康档案数据信息化。没有健康档案数据信息平台就无法保证信息的更新。当前，档案主要建立了基本信息和重点对象随访内容，对于患者的就诊、转诊、会诊内容的更新是无法进行的，而且对一年四次的随访，如何保管和更新等也暴露出一些问题，所以开发出信息管理平台，而且是以省为单位进行开发显得迫在眉睫，很有必要。
　　四要明确后续管理。一是建议局机关成立公共卫生股，做到一个科室对外，一个声音向下，便于对基层公共卫生服务的工作部署和集中指导；二是档案法第十三条规定“机关、团体、企业事业单位和其他组织的档案机构，应当建立科学的管理制度，便于对档案的利用；配置必要的设施，确保档案的安全；采用先进技术，实现档案管理的现代化”。档案建立以后，要出台相应的办法，如何存放，如何保管，如何使用，从而发挥档案的凭证和参考作用。
　　（5）进一步加强督导和管理，切实增强建立居民健康档案的牵引力
加强督导既是掌握情况，摸清底数的途径，也是进行再培训再强化的过程。要积极督促指导镇村按时间进度建立居民健康档案，及时发现和反馈建档工作中存在的突出问题，确保完成工作任务；推行督导员制度，指导和培训各地规范化建立居民健康档案，督促完成建档目标任务，并对已完成建档进行审核、验收，协调、解释、处理建档中的新情况、新问题，切实明确责任，确保工作落到实处。各村要按建档要求和指导组意见不折不扣地做好建档，确保信息的真实、及时、准确。对建档工作不力、质量不高、任务未完成的将按有关规定追究督导员和责任人的责任，确保人人有压力，人人有责任。
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