小细胞肺癌（SCLC）放疗证据及靶区定义
小细胞肺癌（SCLC）约占全部肺癌的13%~20%，近年来发病率呈下降趋势，临床分期仍分为局限期和广泛期。国际肺癌研究会（IASLC）建议SCLC的分期采用第七版肺癌TNM分期标准，主要是因为N2、N3与N0、N1的局限期患者生存率不同；胸腔积液患者的预后介于局限期与广泛期患者之间；三维适形和适形调强放疗需要更加精确的淋巴结分期。
在SCLC的综合治疗中，放疗一直贯穿其中，包括早期术后淋巴结转移患者的化放疗、局限期病变的化放疗，广泛期患者脑及骨转移的姑息放疗、全脑预防照射（PCI）及广泛期患者化疗后有效者的局部放疗。
目前，局限期SCLC的治疗手段是以化疗为基础、配合胸部放疗的综合治疗。
●1992年，皮尼翁（Pignon）一项包含13项临床随机对照研究、共2140例局限期SCLC患者的荟萃分析表明，与单纯化疗相比，联合胸部放疗的综合治疗改善了局限期患者的局部控制率和生存率，患者3年生存率提高5.4%（从8.9%提高至14.3%）。同年，瓦德（Warde）和佩恩（Payne）等另一项包含11项随机对照研究的荟萃分析也获得了相似的结果。
建议局限期患者采用依托泊苷+铂类药物化疗联合胸部放疗，优先选用依托泊苷+顺铂（EP方案）。
●大样本的荟萃分析和多项随机试验表明，局限期患者早期采用同步放化疗，其5年生存率介于20%和25%之间，因此，该类患者有治愈的可能。有关SCLC的放疗时机，至少在8项研究及7项荟萃分析中得到相似结果，大多数证据提示早期胸部放疗同步依托泊苷+铂类药物化疗优于晚期胸部放疗。早期胸部放疗一般指化疗开始后的6周内开始放疗。
美国国立综合癌症网络（NCCN）指南对局限期及广泛期SCLC初始治疗后获得完全缓解（CR）及部分缓解（PR）者，推荐PCI。
● 一项包括7项随机对照研究的荟萃分析结果表明，对于化疗后取得完全缓解（CR）的局限期SCLC，行PCI可以降低3年脑转移发生率26%（59%对33%），并将3年总生存（OS）率提高了5.4%（15.3%对20.7%），且可改善无病生存（DFS）期。
2007年一项多中心随机Ⅲ期对照研究结果表明，对化疗有效的广泛期患者，行PCI可降低1年有症状脑转移的发生率（14.6%对40.4%），并提高1年生存率（27.1%对13.3%）。目前，美国NCCN指南推荐的PCI处方剂量为25
Gy/10 f或30 Gy/15 f。
放疗的实施
有关最佳放疗靶区的设定仍存有争论。以往的放疗野为原发肿瘤至外缘1~2
cm，并包括同侧肺门及纵隔淋巴结，不做锁骨上淋巴结预防。现在学术界多倾向于将肿瘤和受累的淋巴结作为放疗靶区，给予较大的剂量，而不扩展放射野，主要认为这有可能降低放疗并发症，尤其对于接受同步化放疗的患者。放疗靶区原发病灶的设定是依照化疗后病变范围制定GTV；纵隔及肺门淋巴结转移靶区则按化疗前受累淋巴结区域勾画，包全受累的淋巴结区；不做对侧肺门和双侧锁骨上区的预防照射。
目前研究显示，依照化疗后的肿瘤病灶来确定放疗野是合适的，并不影响肿瘤的复发，可以减轻毒副反应而不降低疗效。三维适形放疗、调强放疗正处于研究中，有望通过这些技术提高疗效，减轻毒副反应。&
放疗技术及靶区设定
CT模拟定位
<font STYLE="FonT-siZe: 14px" COLOR="#.先在普通模拟机下定位：确定治疗靶区的大致中心，观察呼吸活动度，确定内靶区体积（ITV）。
<font STYLE="FonT-siZe: 14px" COLOR="#.CT定位：&#9312;上叶癌或肺上沟癌用头颈肩罩，其余用胸部体罩；&#9313;扫描范围：环甲膜到第二腰椎，包括可评价的正常器官，如全肺等，锁骨上转移者上界向上达中上颈，部分患者如孤立病灶、病变活动度大或立体定向放疗（SBRT）者，建议4D-CT定位。
勾画靶区，包括大体肿瘤靶体积（GTV）、临床靶体积（CTV）、计划靶体积（PTV）。勾画的正常组织包括脊髓、全肺、心脏、肝脏、双肾、食管及其他需评价的正常器官。肺内病变在肺窗上勾画，纵隔病变在纵隔窗上勾画，GTV要包括病变毛刺（实例见图）。&
定位CT影像上可见的大体肿瘤范围，包括原发病灶和肺门纵隔转移的淋巴结。如行诱导化疗治疗后，原发灶按化疗后的病灶勾画，转移淋巴结按化疗前的受累区域勾画。
CTV GTV外扩5 mm（同步放化疗）~8
mm（化疗后），化疗前受累区域转移淋巴结外扩5
mm。对于术后放疗的患者，照射淋巴引流区或中央型病变的瘤床。
ITV三维外扩5mm。
PCI 全脑水平对穿照射，照射野建议颅骨外放1
cm。技术为整体挡铅或静态多叶准直器（MLC），也可采用CT模拟定位，做二维计划进行PCI。
照射技术及治疗计划
建议采用三维适形或简化适形调强放疗技术。
剂量与分次 处方剂量按照95% PTV剂量给予60~70
Gy/30~35 f。术后放疗的患者给予50~54 Gy/25~27
f。PCI建议胸部化放疗全部治疗结束后进行，局限期及广泛期患者达CR或PR且脑磁共振成像（MRI）检查未见转移时，可行PCI。剂量推荐：全脑总剂量（DT）
25 Gy/10 f或30 Gy/15 f。
正常组织限制剂量
正常组织限制剂量见表1。&
同步放化疗药物及剂量推荐
推荐EP方案，剂量与内科化疗剂量相同；局限期患者推荐同步放化疗或1~2个周期诱导化疗后同步放化疗；一般情况差者可行序贯放化疗。
疗效和毒性评价
化疗评价可使用实体瘤的疗效评价标准（RECRIST）；正常组织评价可使用CTC 3.0标准。
有证据显示，胸部放疗在局限期及广泛期SCLC患者中均被证实可降低局部失败率，提高患者生存率；而PCI可降低脑转移风险，在提高OS率方面发挥积极作用，相关研究还在进行中。
来源：中国医学论坛报
作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科周宗玫 王绿化
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【请教】小细胞肺癌六周期化疗后接着放疗吗？
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晚期小细胞肺癌患者，第一次拍片的时候有胸腔积液，中心型的，医生不建议做手术，做了六个周期的EP方案化疗，现在拍片基本看不到病灶了，身体挺好的，症状也基本上都没了，专家建议现在接着放疗，但是放疗副作用太大，家里医院这边也有的做了放疗不到半年就去世了，另外听说小细胞肺癌的放疗的60-70Gy，比较容易得放射性肺炎，现在自己也拿不定主意，是接着放疗，还是休息几个月再继续化疗，希望大家能给点意见，拜托了！
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应该放疗，不是所有人副反应都大。
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“基本看不到病灶了”，不等于完全没有病灶了，疗效评价应该是PR，这种情况建议继续原方案化疗，或同步放化疗，或放疗后继续化疗（夹心疗法）。现在的放化疗期间的辅助支持治疗已经大为改善，基本上不会有太大的不良反应，而且小细胞肺癌是对化疗、放疗都敏感的肿瘤，既然治疗有效还是应该积极治疗的。
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hubofei “基本看不到病灶了”，不等于完全没有病灶了，疗效评价应该是PR，这种情况建议继续原方案化疗，或同步放化疗，或放疗后继续化疗（夹心疗法）。现在的放化疗期间的辅助支持治疗已经大为改善，基本上不会有太大的不良反应，而且小细胞肺癌是对化疗、放疗都敏感的肿瘤，既然治疗有效还是应该积极治疗的。小细胞肺癌没有维持化疗吧？
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没有听说小细胞肺癌有这样的提法。
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又是听说放疗的副作用大。其实，放疗的副作用远没有化疗的大。建议还是要尽快进行原发灶放疗，现在的规范是在患者身体允许的情况下同步放化疗的。另外，放疗的剂量顶多5000出头。还有，全部治疗结束后一定要全身检查，没有新发病灶的话，还要建议做全颅预防性照射（PCI）呢。不要听说！
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放疗是肯定要做的，小细胞肺癌放疗剂量一般在5500cGry，副作用不大，全脑照射要看疾病分期。维持治疗的药物可用依托泊苷胶囊口服，并且还要定期复查。
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标准治疗就是同步放化疗，而且应该早放疗。标准放疗剂量为45Gy/1.5Gy/Bid，或者60-70Gy/2Gy/30-35f。自己好好考虑吧！
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如果化疗非常敏感，就不用放化疗联合，如果化疗效果一般，则需要联合放化疗。小细胞肺癌头部转移非常多见，建议肺病灶和头部联合放疗。如果身体好，建议放疗后口服替莫唑胺胶囊两周期。然后行全身PET-CT检查。放疗副反应比化疗小的多。
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关于丁香园肺部有小结节要警惕早期肺癌_新浪健康_新浪网
肺部有小结节要警惕早期肺癌
　　●胸片、胸透查有缺陷,低剂量胸部CT是发现早期肺癌的唯一可靠的方法
　　●肺癌早期有相当部分表现为结节，一旦发现结节，需遵医嘱定期复查或手术
　　医学指导/广州中医药大学第一附属医院胸外科主任王继勇教授
　　肺癌是我国死亡率和发病率最高的恶性肿瘤。目前手术仍是唯一可以根治肺癌的治疗方法。早期的肺癌是没有任何症状的，中国70%~80%的肺癌病人一发现就是晚期，失去了手术治疗的机会，因此只能依靠体检来早期发现肺癌。然而，在我国的常规体检中，关于肺部疾病的检查，多是通过胸透或者 拍X光胸片来检查，这很可能漏掉一些“隐藏”在心脏、食管、膈肌、肋骨后面的肿瘤，特别是对于小于1厘米的小结节，胸透和拍胸片根本看不见。专家建议，低 剂量胸部CT是发现早期肺癌的唯一可靠的方法，尤其是吸烟超过20年、每天吸烟超过20支、20岁以前开始吸烟的“三个20”人群，更应该每年做一次低剂 量胸部CT。
　　文/广州日报记者冯冯
　　数据：
　　华西医院员工肺癌检出率高达1.51%
　　肺癌是我国死亡率和发病率最高的恶性肿瘤。全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示，2010年，我国新发肺癌病例60.59万，居恶性肿瘤首位。2014年新发人数达到70~80万。因恶性肿瘤去世的病人，五个中有一个是肺癌。女性肺癌发病率仅次于。
　　在2015年10月召开的中国肺癌大会上，来自四川华西医院的报告让人触目惊心：2015年该院为全院超过40岁以上的员工共1389人做了低剂量胸部 CT，其中580人是男性，809人是女性，结果共发现963个肺部小结节，这其中有问题的结节是33个，最后确诊有21人是肺癌（其中男性7人，女性 14人），肺癌检出率高达1.51%。广州中医药大学第一附属医院胸外科主任王继勇教授表示，这个结果一方面显示肺癌的发病率越来越高，尤其是女性的发病 率迅速上升，另一方面，也显示了肺部结节对于发现早期肺癌的重要性。
　　解读：
　　胸片、胸透查肺癌有缺陷&最好做CT
　　王继勇介绍，肺癌的高危因素包括吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或）、烟雾接触史、空气污染等，其中吸烟是肺癌最大的危险因素。
　　早期肺癌是没有任何症状的，目前在中国70%~80%的肺癌病人一发现就是晚期，失去了手术治疗的机会，因此只能依靠体检来早期发现肺癌。
　　目前，低剂量胸部CT是发现早期肺癌的唯一可靠的方法，但是我们每年的常规体检中，关于肺部疾病的检查，多是通过胸透或者拍X光胸片来检查，但这种手段 对于肺癌的高危人群来说，意义可能不大。王继勇介绍，因为当肺部肿块“隐藏”在心脏、食管、膈肌、肋骨后面，特别是对于小于1厘米的小结节，胸透和拍胸片 是看不见的。此时，比较稳妥的办法是做低剂量胸部CT检查。低剂量胸部CT发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4~10倍，可以检出早期周围型肺癌。国际早 期肺癌行动计划数据显示，LDCT年度筛查能发现85%的I期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%。美国全国肺癌筛查试验证明，低剂量胸部CT筛查 可降低20%的肺癌死亡率，可见其是目前最有效的肺癌筛查工具。
　　高危人群：
　　建议每年做一次胸部CT
　　很多人担心用CT筛查肺癌会摄入很多射线。其实，肺癌筛查用的不是CT的常规剂量，是低剂量的螺旋CT，这时的射线是正常射线量的1/6，也就是连续6 年，每年做一次CT筛查，辐射剂量跟平时一次CT的剂量一样。即使是按照常规剂量计算，几年做一次胸部CT，对于健康也没有什么影响。
　　那么作为常规体检来说，应该多久做一次CT呢？
　　王继勇表示，如果是40岁以下的普通人群，可以每年做一次胸透或胸片，必要时做低剂量胸部CT；如果是40岁以上，同时符合以下条件的肺癌高危人群，建议每年都要做一次低剂量胸部CT：
　　1.“三个20”人群：吸烟超过20年、每天吸烟超过20支、20岁以前开始吸烟的人群。
　　2.家族中有恶性肿瘤病史的人。
　　3.长期在污染环境工作的人。
　　提醒：
　　肺部有小结节&需定期复查或手术
　　肺癌早期有相当部分表现为结节，不过，并非所有结节都预示着早期肺癌，它也可能是良变；恶性结节约占30%~40%。临床中一般认为，如果肺部的结 节小于0.8厘米、边缘清楚光滑的，那么，考虑良性的可能性比较大，但仍然需要定期观察，如果结节在短时间内快速增大，则不能排除是恶性的（如果是恶性结 节，病变增大一倍的时间为300～400天；如果结节倍增时间大于600天，那么说明其恶性概率很低。）大多数结节在两年内未观察到生长，一般可视为良性 或是发展很缓慢的肺癌，建议每年复查。
　　王继勇强调说，小结节越大，复查越不能偷懒，一定要遵医嘱定期复查。
　　1）结节直径小于等于4mm者，应每12个月随访一次；&
　　2）结节直径在4~6mm之间的患者，应每隔6个月随访一次；如果结节没有变化，则每年定期随访；&
　　3）结节直径在6~8mm之间，应在最初的3~6个月之间复查一次，在9~12个月之间再复查一次，如果没有变化，则每年定期随访。
　　对于多个小的实性结节，随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行。如果肺部结节大小超过0.8厘米，特别是边缘不规则，看上去有又短又细的毛，则认为恶性的可能性比较高。
　　王继勇介绍，现在肺部结节的切除手术一般都选用微创的方式进行，通过胸腔镜几个小孔就可以完成手术，术后恢复也很快。所以一旦怀疑小结节恶性可能性较 高，医生会建议直接进行切除。但如果患者年龄偏大或基础疾病较多，小结节的位置比较特殊，不适宜手术或患者不想马上手术的，可考虑先进行病理学诊断。临床 上可用穿刺或超声支气管镜（EBUS）的方法来进行病理学诊断。
　　虽然目前只有早期肺癌可通过手术根治，但即使是晚期肺癌，中西医结合综 合治疗包括姑息手术、介入疗法、化疗、放疗、靶向治疗、中医药治疗等手段已使晚期肺癌患者的生活质量进一步提高，生存时间进一步延长，所以即使是晚期肺 癌，也不应轻言放弃，通过综合治疗可使患者尽量延长生命，减轻痛苦。
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十万火急，肺腺癌伴纵隔淋巴结转移，该不该放疗？明天就要做决定，请大家给点意见
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我妈妈49岁，3.5号纵膈镜确诊周围型肺腺癌伴纵隔淋巴结转移。后培美加顺铂两次，稳定，5.9号做的胸腔镜切除了主病灶，但对侧纵隔和隆突下淋巴结清扫不完全，医生要我们做纵隔放疗，但是听说放疗有效率只有10-20%，后遗症也不少，到底该不该做放疗还是直接上靶向？我妈妈是EGFR21经典突变。
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楼主把医学术语误会了,所谓的根治,是一种治疗方法,叫做根治术,讲的是方法而不是效果.你见过有几个癌症病人能根治的.特别是像你家病人这种已经有转移的情况,肯定在血液和淋巴里有查不到的癌细胞在活动,所以说癌症是全身性疾病,所有的局部治疗都是姑息性治疗,放疗也不例外.而且肺部放疗风险极大,一定要慎重.现在有这么多种的靶向药,为什么不利用呢?
靶向啊，放疗只能消除已显现出的病症，不能抑制病因。&
我爸化疗两个周期，原发肿瘤小了40%，现在第三个周期的化疗已经结束，医生说再化疗一个周期，要做放疗，我也是很纠结，怕放疗的副作用太大，基因检测21突变，是上靶向好还是放疗？&
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放疗的难处在于，剂量小了不起作用，剂量大了副作用更大。放疗可能引致的副作用很多，包括放射性炎症、放射性水肿、加速转移等。我老公做的放疗比较多，总剂量也很大，先说放射性食管炎和放射性肺炎：
我老公得过放射性食管炎，放射性皮炎和肺炎。现在皮炎好了，食管炎控制住了，肺炎医生一直很关注，只能保守地说暂时还好。
第一次放疗用的是小剂量，左肺门、纵隔和锁上淋巴结病灶，三维适形放疗。10多次后出现吞咽困难。当时的主治是胸外科医生，咨询他的意见后停掉了放疗，化疗继续。
化疗完成后我们又找了很多专家，几乎所有的建议都指向放疗。只得一个月后重上放疗，仍是放化疗结合。这次的主治是同一家医院的放疗科医生。后来我们选择了这个医生作为我们的主治医生。他曾私下跟我们说，他对上次停掉放疗很不认同。他认为食管反应是正常的，当时的情况也并没有我们以为的那样严重。放疗是同时作用于ca和正常组织的，重上放疗，病灶没有之前敏感了，不得不加大照射剂量，而好的组织又已受伤害，病人要承受的就更多了。因此，中断放疗要很谨慎。间隔的时间越长，重上的难度就越大。
第二次放疗可能是医生调整了照射角度，我们也用了土方加以防范，每次照前喝酸奶照后喝蜂蜜。尽管这次治疗剂量大时间长，食管反应反而没有上次来得严重。
但锁骨处得了放射性皮炎，皮肤变红变薄，发干发皱还有点渗水。开始我们没重视，后来听病友说皮炎也很烦人的，严重的话是要植皮的。吓一跳，赶紧治。治疗方法也简单，就是在患处喷维生素B12，有专门的VB12喷剂的。过了些日子，皮炎好了。
放疗一个月后又出现肺炎，当时很辛苦啊，上楼梯气促得厉害，上到二楼半就得停下休息。身体难受，心理压力也大，老公心情很低落。所幸治疗几天后又好转，老公情绪也随之好起来。
放疗，尤其是肺门、纵隔放疗，我知道很多病友是不接受的。我想一些副反应很可能和患者的年龄和体质有关。我老公30多岁。相信老年人的耐受就差很多。
但我老公确诊才半年，就骨转脑转，和大剂量放疗有没有关系？已无从得知了。
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今天读到患者接受过胸部放疗和阿瓦斯汀治疗，会有食管气管瘘的风险。这里一定要更新一下：
经历了两年的治疗，愈加明白胸部放疗害处巨大。要尽可能避免！
我实在想不明白为什么当时给我们用了这么多的放疗，我们是腺癌又不是鳞癌小细胞。包括省医的权威吴，也是让我们大剂量放疗。
放疗只能缩小病灶，又不是根治。如果化疗和靶向有效，同样能缩小病灶而且效果更好，副作用更小。为什么上放疗呢？？除非紧急或别无他法（比如影响到食道吞咽或一些骨放），不要放疗。
“人类只有经历过悲哀才能够知道什么是快乐，你只有经过死亡以后才知道重生意味着什么，上帝给人留下了四个字，那就是希望和等待。”
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荷花池荒岛 发表于
07:19&&如果我处于楼主的位置，如果“听说放疗有效率只有10-20%”是真的，我是不会让我母亲去做这个放疗的。可能的 ...
医生原话是说放疗可以控制两年不复发，但是只有10-20%病人可以彻底根除不再复发。为什么在犹豫，是因为放疗有几率根除，但副作用大，远期影响重。直接上靶向只能姑息抑制，等待耐药。而靶向内科医生说是针对肿瘤血管生成，不能杀死癌细胞。而且我妈妈体内没有瘤，标志物不敏感，没有对照，只能靠影像。所以很犹豫。
听医生的。人家是专家，这里是家属。你家还是比较早的，还有争取根除的机会吧。即便有1%的机会也要争取。副作用是可以恢复的，是暂时的。一切要听专家的&
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希望大家给点意见，医生叫我们明天就去做定位了
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别的都不怕，就怕让她白白受苦。
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21突变可以考虑直接先上正版易瑞沙靶向一个月试下，纵膈处淋巴现在多大还不明确，具体有无压迫。纵膈处放疗还有可能会带来肺部反射性炎症和食道炎，再说放疗也不是说100%都把肿瘤都放干净。个人意见，仅供查考!
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大小蜂鸟 发表于
22:37&&<font color="#突变可以考虑直接先上正版易瑞沙靶向一个月试下，纵膈处淋巴现在多大还不明确，具体有无压迫。纵膈处放疗 ...
纵隔淋巴结很小，纵膈镜之前pet就说只有1.2左右，做了纵隔镜后淋巴结清扫了，胸腔镜前pet就只有左肺支气管下和旁下有0.5的0.6的疑似转移了，其余都没有显示。完全没有压迫什么的。
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大小蜂鸟 发表于
22:37&&<font color="#突变可以考虑直接先上正版易瑞沙靶向一个月试下，纵膈处淋巴现在多大还不明确，具体有无压迫。纵膈处放疗 ...
谢谢你的意见，非常感谢！
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如果身体耐受应该做放疗，争取做到准根治性治疗，这样预后比较好，易瑞沙可以不马上上作为今后进展时再上，，当然如果你想现在就上易瑞沙也可以不放疗，今后纵膈淋巴结肿大较厉害再放疗，不过那时候就是姑息放疗，，，现在医生是给你按根治或者准根治治疗进行（根治或者最大程度姑息两可）的。
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潇湘风雨 发表于
22:55&&如果身体耐受应该做放疗，争取做到准根治性治疗，这样预后比较好，易瑞沙可以不马上上作为今后进展时再上， ...
现在是根治性治疗，医生说淋巴结很小，效果会好一些，手术是一个刺激，不能空窗，等肿大了再做，想去靠那10-20%的根治率就更难了。
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22:55&&如果身体耐受应该做放疗，争取做到准根治性治疗，这样预后比较好，易瑞沙可以不马上上作为今后进展时再上， ...
至于化疗，我妈培美加顺铂两期只是稳定，从25x27变成20x27，效果不是很好。
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潇湘风雨 发表于
22:55&&如果身体耐受应该做放疗，争取做到准根治性治疗，这样预后比较好，易瑞沙可以不马上上作为今后进展时再上， ...
应该做适形还是调强呢？后者价格是前者两倍，区别我不太清楚。
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