请威海市人社局稽查科给解决医疗报销问题_阳光连线_齐鲁网
请威海市人社局稽查科给解决医疗报销问题
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我于日在威海市立医院办理住院手续，后知道叫做室上速射频消融手术，于1月7日进行手术，1月8日出院。医疗总费用39573.26余元，医院让我自费17725.69元。在缴费前得知同一天手术的其他病人实行全额报销。结算前得知，按照威海市《关于建立城镇基本医疗保险病种定额结算制度有关问题的通知》我的这种病属于该范围。经多次与医院进行沟通，医院以各种理由不给报销。我于日15：20分打电话问过市人力资源社会保障局医保科5190857电话，工作人员说如果符合医院会找患者签一个协议，如果符合医院却不给报销，可以找医保稽查科投诉。& && &&&我又于当天15：26分打医保稽查科电话5190863进行投诉，工作人员于16：00给我回复，回复是他们跟威海市立医院沟通医生说我的病不符合，我说什么原因不符合，说是让我问一下医生，我要求医保稽查科帮我问清楚，并给予书面答复。稽查科的工作人员说我这不算投诉，只是帮忙调解一下，如果走投诉程序，当事人应当携带身份证原件到稽查科进行书面投诉。于是我于17：17分到医保处稽查科进行书面投诉，工作人员受理了我的投诉。1月18日11：05分得到回复，但得到的答复是因为我的血管比别人的细，费用高了，所以不符合报销条件。我问依据什么？答复是根据威海市《关于建立城镇基本医疗保险病种定额结算制度有关问题的通知》：&参保人员在治疗定额结算病种时，原则上不允许改变定额结算方式，因非医疗原因及不可抗拒的因素出现并发疾病的，经定点医疗机构和治疗地医疗保险经办机构核实后，可以变更医疗费用结算方式，按照职工医疗保险或城镇居民医疗保险原结算办法结算。&我要求给予出具书面答复，被予以拒绝。我又于第二天上午去稽查科当面询问，工作人员解释了半天最后说解释不通，等科长回来解释，当天也没能得到答复。我又于1月29日见到了稽查科科长，因为我对法律不太懂，我找了一个懂法律的朋友一块去，稽查科科长以这件事没有上升到法律层面为由拒绝我的朋友一块进去。这次的理由是没有跟医院签协议才不报销。我问为什么上次科里的工作人员不是这样解释，答复是科里的小伙子不懂业务。而且不给书面答复，说是这次也不算书面申请，需要再次写一个书面的材料申请才能给书面答复。我对此事件有几处疑点：1、为什么一件事情先后出现了不同版本的答复？科里工作人员的答复是代表政府职能部门的答复，为什么可以随便以不懂业务为由而推翻？况且一个很单的事情为什么要等科长解释，工作人员为什么不能按照政策给予解释？如果真的是不懂业务，这样的工作人员为什么还要留在工作岗位上？2、几种解释我存在的疑虑：1）首先我对血管细属于并发疾病感到怀疑。每个人的血管都不一样粗，什么样的叫细，什么样的叫粗？依据是什么？另外根据《关于建立城镇基本医疗保险病种定额结算制度有关问题的通知》第五条：&各定点医疗机构要加强医疗管理，严格执行医疗保险有关规定，做到合理用药、合理检查、合理治疗。治疗中使用的内置物、自费药品及自费项目应履行告知义务，征得参保人员或家属同意并签字。&退一万步如果真的血管细造成的费用需要我承担，为什么医院没有征得我的同意并签字？而且超也只能是超过定额部分，没有哪条说是定额内的部分也需要我承担。2）如果以我没签协议为由。首先最初医保科5190857明确告诉我协议应该医院找患者签。我的病叫做&室上速射频消融手术&，试问如果医院不说，哪一个患者能知道自己做的手术叫这个名字，我只知道我做心脏介入手术，如果不是专业的医务人员，哪知道这么具体的名字。政府出具这么好的政策肯定是惠民的，不可能出台一个让老百姓看不明白的政策。何况稽查科的那个小伙子也曾经明确告诉我应该医院找患者签。3、为什么医保处稽查科不给我出具书面答复？我填写了书面的申请表难道不算书面申请？如果不算，稽查科为什么没有一次性告知，而要我一次一次的跑腿。我作为投诉人要求出具书面答复是再合理不过的请求，为什么得不到支持？4、为什么我找一个懂法的朋友一起进去不被允许？国家机关工作人员办事就应当依法办事，为什么没有上升到法律层面？以上我的每一句话都无虚言，如有半句假话，我愿承担相应的法律后果，请领导帮忙解决此事。跪谢。
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威海人异地看病选好点 出院就能报销
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　　市民在市社保服务大厅医疗保险服务窗口办理业务。 记者 于启波 摄　　一名市民在文登整骨医院医保结算窗口办理手续。 程玉静 摄　　“太好了!这能给我这样异地居住人员带来多么大的便利呀!”了解到我市与全省其他地市实行省内异地就医联网即时结算“扩容”的消息后，昨日，居住在烟台的我市参保退休职工曲老太在电话那头高兴地说。　　我市职工医保省内异地就医联网即时结算于2011年正式启动，最初仅与济南的24家定点医院实现了异地联网结算。8月1日后，我市将与全省其他地市实行省内异地就医联网即时结算“扩容”，将有效解决参保职工垫资难、跑腿烦、报销周期长等问题。　　不必再先垫资再报销　　去年11月、12月，我市参保职工肖先生因口腔疾病先后两次到济南住院，两次住院的医疗费加起来有10多万。“庆幸的是，威海与济南的24家医院已实行了异地就医联网即时结算，两次出院时医疗费都得到了即时报销。”肖先生说。　　其实，住院之初，肖先生也很担心医疗费用的问题，后来得知出院时就能即时报销医疗费后，他这才稍稍宽了心。“要一下拿出这么多钱，肯定是比较困难的。”肖先生说，他是省内异地就医联网即时结算的受益者，深知即时结算能给患者带来的便利。在得知我市自8月开始与全省其他地市实行异地就医联网即时结算后，肖先生连连表示：“这会惠及越来越多的人”。　　目前在青岛居住的我市参保职工孙先生却没享受到这样的“便利”。去年，孙先生因病在青岛一家医院做了手术，花了三四万元，由于当时我市与青岛还未实现异地就医联网即时结算，孙先生不得不先垫付了这笔医疗费。“威海要和青岛实现即时结算了，我得赶紧查查青岛的定点医院都有哪几家，好做备案，这样以后看病也方便。”孙先生高兴地说。　　据了解，在我市与全省其他地市实行省内异地就医联网即时结算之前，我市职工医保异地居住参保人员省内异地就医执行的是个人垫付、事后报销的方式，给职工带来了诸多不便，其中一项便是垫付医疗费负担重，尤其是异地就医医疗费额度比较大时，个人垫付的压力就会增加。而自8月1日起，我市符合条件的参保职工在省内异地联网即时结算的医院就医时，只需支付医疗费个人承担部分，无需个人垫资。　　不必费心保存报销单据　　说起省内异地报销经历，市民刘先生有话要说。2010年，刘先生的父亲因病转外就医至济南市一家定点医院治疗，由于当时威海还未与济南实行异地就医联网即时结算，因此，刘先生不得不将父亲住院期间的各类医疗费用单据收集起来，等待回威海后再报销。　　然而，在返回威海准备报销时，刘先生却发现其中一张涉及1000多元的医疗费单子不翼而飞。“找不到单子，自然不能报销，虽然钱不多，但终归还是觉得挺可惜，当时若能直接报销，就不会出现这个问题了。”刘先生说。　　“未实行省内异地就医联网即时结算前，我市参保职工转外就医发生的医疗费用必须要回参保地报销，这就要求就医相关资料要保存完整，一旦丢失便无法报销，给参保职工造成不必要的损失。”市社保服务中心有关负责人说，我市与全省其他地市实行省内异地就医联网即时结算后，我市参保职工在省内异地就医联网即时结算的医院就医可即时报销，不必再担心报销资料丢失问题了。　　不用再为报销“跑腿烦”　　曲老太今年65岁，目前和女儿在烟台居住，儿子则常年在外。8年前，曲老太回到了老家烟台。也是从那一年开始，曲老太的身体开始陆续出现状况，“糖尿病、高血压、心脑血管问题，病一样接着一样地来。”曲老太说，从2006年至今，她几乎每年都要住一次院，医疗费少则千八百元，多则上万元。去年，曲老太就曾因病住进了烟台毓璜顶医院，当时花了1万多元的医疗费。　　“当时必须要回威海办报销手续，真是很不方便。”曲老太说，因为女儿工作较忙，工作日又走不开，所以，多数时候是她自己回威海办报销手续。因为身体原因，坐不了客车，曲老太几乎次次都是打车到威海。“这么大岁数了，来来回回的，确实不容易。”曲老太说，威海与全省其他地市实行省内异地就医联网即时结算，这让她吃了一颗“定心丸”，不必再为办理报销手续跑腿了。　　市社保服务中心有关负责人表示，自8月1日后，在异地居住或工作的职工在社保经办机构办理异地居住备案手续的同时，可选择1至2家省内异地就医联网即时结算的定点医院，一旦住进选择的医院，可直接报销医疗费，不必再为“跑腿烦”。　　即时报销减轻个人负担　　我市参保职工董女士已经在烟台居住4年多了，她备案的定点医院是烟台毓璜顶医院。　　“以前报销的周期有点长。”董女士说，生个小病还行，花点钱无所谓，一旦得大病了，那么多钱不能及时报销，便给个人造成较大的经济负担。　　记者了解到，以往，我市社保经办机构每年12月对异地居住的参保职工给予统一报销。我市与全省其他地市实行省内异地就医联网即时结算后，报销形式将大大简化。(记者 王雪云 通讯员 杨晓燕 杜广姣)　　昨日，记者从市社保服务中心获悉，自今年8月1日起，我市职工医疗保险省内异地就医联网即时结算将“扩容”。届时，我市职工医保参保人员，如因转外就医、异地居住等原因，在我省济南、青岛、烟台等16个其他地市的105家定点医疗机构院就医，只要先期在参保地社保经办机构办理了备案登记手续，即可在就医医院直接报销。参保职工只需缴纳个人自付部分，无需再全额垫付医疗费用回参保地报销。这得益于我市职工医疗保险省内异地就医联网即时结算“扩容”——与全省其他地市全部形成医保联网即时结算。　　据介绍，在省内异地就医联网即时结算政策执行以“扩容”前，我市职工医保转外就医、异地居住参保人员省内异地就医，采取个人垫付、事后报销的方式进行，参保职工的个人负担大，医疗费用报销时限长，社保经办机构对异地医疗机构诊疗行为监管难度也较大。实现省内异地就医即时结算“扩容”后，转外地住院治疗的、异地居住的参保职工，在16全省其他地市任意一家联网结算的定点医院住院治疗的，只需要先期在参保地社保经办机构办理备案登记手续，手续办理后就可在异地医院就可以住院治疗。届时，社保经办机构将借助参保人就医地的医保系统网络，按就医地目录标准和全省统一的异地就医结算政策，通过新建的全省异地就医结算信息管理和交互平台，直接与医院进行结算费用，参保职工只需缴纳个人自付部分，无需再全额垫付医疗费用。　　“这种报销形式大大简化了市民的报销程序，也减轻了市民的资金负担。”市社保服务中心相有关负责人表示说，省内异地就医联网即时结算“扩容”，不仅解决了参保人员异地就医“两头跑腿烦”、“垫支难”、“负担重”、“报销周期长”等问题，同时也进一步提高了参保患者异地就医的稽核与监管力度，有利于维护医疗保险基金安全。　　另据了解，我市职工医疗保险省内异地就医联网即时结算自2011年已正式启动，启动最初我市职工医疗保险仅与济南市的24家定点医疗机构实现了异地联网即时结算。随着联网系统的不断完善，联网结算城市和定点医疗机构数量逐步增加，我市也确定自8月1日起，与我省济南、青岛、烟台、淄博、泰安、潍坊、日照、济宁等16个内其他地市全部实现异地就医的全部联网即时结算，具体包括齐鲁医院、千佛山医院、山东省立医院、山东省肿瘤医院、青岛大学医学院附属医院、烟台毓璜顶医院等105家定点医院。此外，截至目前，我市纳入省内异地就医联网结算的医院为文登整骨医院。据悉，新政策实施“扩容”后，我市将有目前在异地就医的2100多名异地就医人员将从中受益。　　相关新闻 异地就医报销标准有变化　　省内异地就医联网结算“扩容”后，异地就医具体的住院报销标准如何?记者就此采访了市社保服务中心相有关负责人。　　据其这名负责人介绍，在我市转诊住院医疗费用结算方面，住院起付标准为:：一个医疗年度内首次住院为700元，第二次以后为300元。起付标准以上至统筹基金最高支付限额(我市目前为46万元，加上基本医疗保险4万元部分，职工医保实际报销限额将达到50万元)之间，、符合基本医疗规定的费用，职工个人负担25%，统筹基金支付75%;退休人员个人负担20%，统筹基金支付80%。城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支付的费用，参保人员个人负担13%，大额医疗补助金支付87%。　　在异地安置人员住院医疗费用结算方面，一个医疗年度内三级医疗机构住院起付标准为：首次住院为500元，第二次以后为200元;二级及以下医疗机构住院起付标准：首次为400元，第二次以后为150元。三级医疗机构起付标准以上至统筹基金最高支付限额之间的费用，职工个人负担18%，统筹基金支付82%;退休人员个人负担13%，统筹基金支付87%。二级及以下医疗机构住院起付标准以上至统筹基金最高支付限额之间的费用，职工个人负担15%，统筹基金支付85%;退休人员个人负担10%，统筹基金支付90%。城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支付的费用，参保人员个人负担8%，大额医疗补助金支付92%。记者
王雪云　　异地发生急危症仍需要回威报销　　参保职工在省内异地旅游、探亲发生急危症住院的，不享受省内异地就医联网即时结算待遇，仍需回参保地经办机构报销。需要注意的是，参保职工在异地发生急危症时，须在就医3日内向参保地经办机构报告备案。　　据介绍，参保职工在我市统筹范围以外的地区发生急、危病症及无责任人意外伤害时，可以就近到当地乡镇级以上医保定点医院住院治疗。，并在3日内向参保地经办机构报告备案。参保职工异地就医发生的住院医疗费用，须由参保职工个人先负担10%后，然后再按规定的比例进行报销。　　“按照规定，参保人异地就医时，没有按照规定办理手续，发生的医疗费用由个人负担。”市社保服务中心有关负责人介绍说，待参保职工出院之后，应该尽快携带医院开具的急诊证明、住院费用发票、住院费用清单、病历复印件到参保地的社保经办机构办理报销手续。(记者
王雪云)　　相关链接 异地就医包含两种情况　　记者了解到，省内异地就医联网即时结算“扩容”适用于两类人：一类是经我市医院办理转院手续转外就医的参保职工;另一类是长期在省内异地居住、并且已经办理异地居住手续的参保职工。　　异地居住是指参保人员因返回原籍、投靠亲属等，需到我市行政区域外连续居住一年以上的，需在规定时间内到社保经办机构办理备案登记手续;转外就医是指参保人员因患危重疑难疾病，受医疗技术和设备条件限制，需转诊到其他城市治疗的。其中，回原籍居住人员需提交户籍证明;投靠亲属居住人员，需提交公安部门出具的本人暂住证明及“三投靠”(即子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻双方相互投靠)证明。　　“需要注意的是，省内异地居住的我市参保职工，须在规定时间内到社保经办机构办理备案登记手续。”市社保服务中心有关负责人说。(记者 王雪云 通讯员 王晓静)阅读更多新闻请点击箭头下方【阅读原文】威海市医保报销范围
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xyz_product-vm-ins-product2威海这8家医院就医&可享受异地就医联网结算
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原标题：威海这8家医院就医 可享受异地就医联网结算
记者从威海市社保服务中心获悉，4月1日起，山东省内其他地市参保人员在威海市立医院等8家医院就医，可享受异地就医联网即时结算。
据了解，为方便省内参保人员在威海市定点医疗机构就医即时结算，4月1日起，在原有文登整骨医院1家联网结算医院的基础上，又新增7家医院纳入山东省异地就医联网结算平台。山东省内参加居民基本医疗保险或职工基本医疗保险的人员，符合转诊及异地安置条件，需要在威海定点医疗机构住院治疗的，经过参保地医疗保险经办机构审核，办理异地就医住院备案手续后，即可通过山东省异地就医联网结算平台，在威海的8家定点医疗机构即时结算住院费用。
目前，被纳入山东省异地就医联网结算平台的8家医院中，威海中心城区有3家，分别为威海市立医院、解放军第四四医院、威海市妇幼保健院；文登区有2家，分别为文登整骨医院、威海市中心医院；荣成2家分别为荣成市人民医院、石岛人民医院；乳山为乳山市人民医院。届时，省内其他地市参保职工和居民在参保地医疗保险经办机构审核备案后，只要在这8家医院就医，出院结算时只需缴纳个人自付的部分，无需再全额垫付医疗费用，专门回参保地报销。
“在此之前，在我市就医的省内其他地市参保人员需要在出院时垫付全部医疗费，并持相关单据、证明材料等回参保地报销。”威海市社保服务中心工作人员介绍，省内异地就医联网即时结算实行以后，将有效解决省内其他地市参保人员垫资难、跑腿烦、垫资周期长等问题，对于在威海工作或居住的外地参保职工和居民来说，的确是个利好消息。（王晓静 宋阳）
(责编：郑浦丽、邢曼华)
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人 民 网 版 权 所 有 ，未 经 书 面 授 权 禁 止 使 用
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by .cn. all rights reserved医保卡，全称社会医疗保险卡，在威海，几乎人人都有，平时身体出个小毛病，最常用的就是它，但是，你真的会使用它吗？小编为你总结了有关医保卡的几大真相，快来看看你是否知道。1医保卡账户里的钱怎么用大家都知道，职工医保一般分为个人账户和统筹账户，这二者分别怎么使用呢？个人账户可支付以下费用：1.定点零售药店购药费用，门诊、急诊医疗费用；2.用于本人购买商业保险、意外伤害保险等；3.基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费；4.超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例承担个人应付费用；5.个人账户不足支付部分时由本人支付。统筹基金主要支付以下费用：1、住院治疗的医疗费；2、恶性肿瘤放射治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费；3、急诊抢救后收入住院治疗的病人，其住院前留观七日内的医疗费用。2医保卡的新用途说起医保卡的作用，你首先想到的应该就是药店买药、住院报销等常规用途，不过你知道吗，今年下半年起，威海医保卡可用于健身啦！日前，市体育局联合相关部门出台《关于使用社会保障卡和市民卡进行健身消费的实施意见》，鼓励市民使用医保卡、市民卡进行健身消费。市体育局相关负责人表示，今年计划选择30家健身场所进行试点，目前正在起草试点健身场管理办法及各种配套文件，预计下半年市民到试点健身场所消费就可以刷医保卡、市民卡了。将疾病治疗前置到疾病预防，你愿意去体验“医保卡健身”吗？3使用医保卡需注意① 禁止套现任何单位、个人均不得违反医保卡的使用范围和要求，严禁套取现金。这一点是非常重要的，除特殊情况（如参保人突然死亡或离开参保城市）之外，其他方式的医保卡提现行为均属违法，将按规定移送司法机关处理。② 以下情况医保不予支付?&在非定点医疗结构就诊或非定点零售药店购药的（急诊除外）；?&因本人打架斗殴、吸毒或其他违法行为造成自身伤害的；?&因酗酒、自杀、自残等原因进行治疗的；?&因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；?&以及根据国家或本市规定应当由个人自付的。4医保卡丢失补办流程现阶段医疗保险卡消磁、丢失后，按规定将直接更换社会保障卡，具体流程：若换卡前后为同一银行，领取社保卡的流程：1、本人凭有效证件到职工医疗保险卡服务银行办理挂失手续;2、街道劳动保障服务中心凭银行的《挂失通知单》及本人有效证件，受理社会保障卡的申领，时间为45个工作日;3、领到社会保障卡并注资后，原医疗保险卡内金额自动转到社保卡，无需办理清户。若换卡前后非同一银行，领取社保卡的流程：1、原医疗保险卡内的金额不会自动转到社保卡，需要凭有效证件到所参保区的社保分中心，开具《职工医疗保险卡清户通知单》;2、凭通知单及本人有效证件到原职工医疗保险卡服务银行，办理医疗保险卡的清户。补办威海市社保局地址及电话一览威海市社会养老保险事业处地址：威海市胶州路7号电话：威海市环翠区社会劳动保险事业处地址：威海市杏花村西街一号电话：威海火炬高技术产业开发区社会保障处地址：威海市文化西路198号火炬大厦电话：威海经济技术开发区社会劳动保险事业处地址：威海市青岛中路106号世纪大厦一楼电话：山东省文登市社会劳动保险事业处地址：文登市文山路26号电话：荣成市社会劳动保险事业处地址：荣成市南山北路186号电话：乳山市社会劳动保险事业处地址：乳山市新华街316-2号电话：5威海市医保定点医院查询（点击图片放大）6使用医保卡需注意如何查询个人医保账户？A、电话：12333 （威海社保热线，养老、医疗、社会保险各方面问题解答）B、带上医保卡及身份证去威海市人力资源和社会保障局查询（具体地址：威海市胶州路7号）C、登陆社保网站查询（http://www.sdwh.）不多说啦，小编去查查自己的医保账户先~
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