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口腔修复学模拟试卷(一)
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3秒自动关闭窗口修复体的制备和粘接要点(三)全瓷冠
修复体的制备和粘接要点(三)全瓷冠
由于陶瓷材料良好的美观效果和生物相容性，厂家一直不断地在开发强度更高、韧性更好、制作更简单的齿科陶瓷材料。从美国最大的义齿加工厂Glidewell Laboratories2007年至2013年的统计表格，我们可以看到全瓷修复体近几年的快速增长情况：2007年烤瓷冠的加工量占据60%多的比例，而全瓷修复体的加工量不到20%。在短短的6年时间，全瓷修复天的量大幅度增加，2013年时达到了总量的79.8%，而烤瓷冠下降到17.3%。上面这张图也是Glidewell Laboratories公布的另一张表格，分析了三种修复体的年单位制作量的变化：铸瓷（Emax）、氧化锆（BruxZir）和烤瓷冠（PFM）。氧化锆修复体（红色线）从2009年开始高速增长，2013年占据了主导地位；铸瓷修复体（绿色线）也处于稳定增长；而烤瓷冠（黑色线）在近几年下降得很快。一、全瓷材料的分类目前市面上的全瓷修复材料有很多，不同的材料有不同的设计和制备要求，及相对应的粘接原理。牙医需要对材料有个基本的了解，做到心里有数，才能在临床上选择适合的材料，进行正确的设计和制备，完成良好的粘接。齿科陶瓷按照其成分，主要分为两大类：硅酸盐类瓷和氧化物类瓷*。1、硅酸盐类瓷：富含氧化硅基质，如传统的长石玻璃陶瓷（代表产品Vitablocs Mark II，VITA）、白榴石增强玻璃陶瓷（IPS Empress I，易获嘉）、二硅酸锂增强玻璃陶瓷（IPS e.ax，易获嘉）。这类陶瓷有较好的透光性和美观性，但强度和韧性较氧化物类瓷要低（见下表）。2、氧化物类瓷：目前主要为氧化铝和氧化锆，不含或仅含少量的氧化硅。作为新型高强度陶瓷，这类陶瓷具有非常出色的抗弯强度，也较硅酸盐类陶瓷的断裂韧性高，但颜色不够通透。氧化铝代表产品有Noble Biocare的Procera AllCeram，氧化锆代表产品有登士柏的Cercon，3M的Lava。3、根据上面两大类陶瓷，还衍生出两者的结合，即玻璃渗透氧化物陶瓷：将氧化铝粉浆在熔点下烧结成多孔结构，然后将玻璃熔融渗透其中，最后涂塑饰面瓷。代表产品就是VITA公司的玻璃渗透氧化铝陶瓷（In-Ceram Alumnia）、玻璃渗透氧化锆加强氧化铝陶瓷（In-Ceram Zirconia）等。这类陶瓷的抗弯强度和美观性介于玻璃陶瓷和氧化物陶瓷之间。*source：姜婷. 实用口腔粘接修复技术. 北京：人民军医出版社，source：万乾炳.全瓷修复技术. 北京：人民卫生出版社，0在此需要提及的是，陶瓷的加工工艺种类非常多，按照加工工艺分，有烧结全瓷材料、加压铸造陶瓷、热压铸陶瓷、CAD/CAM切削陶瓷等。1）我们常说的铸瓷，即热压铸瓷材料（hot-pressed castable ceramics），是采用注射热压工艺将陶瓷在高温下加压注入型腔制作完成的全瓷修复体**。市面上最常见的就是易获嘉的IPS Empress II，和IPS e Max，抗弯强度达到360-400MPa，可用于制作嵌体、贴面、后牙全冠、前牙基底冠、前牙三单位固定桥。2）另外我们常提及的烤瓷，指的是表面饰瓷，常为长石质玻璃材料，通过在基底冠上进行瓷粉堆塑、烧结而成，抗弯强度在90MPa左右。3）虽然新型陶瓷的强度很高，但其脆性也非常大，为解决陶瓷的脆性问题，近些年还出现了一些新型复合陶瓷，如VITA公司的弹性瓷 Enamic，是陶瓷和树脂相结合的复合材料，由占主导优势的瓷网状结构和高分子聚合物网状结构交叉混合而成，兼备了陶瓷和树脂的特性。松风公司的瓷化树脂Ceramage，则是一种光固化的类瓷树脂，含有73%的微细瓷粉，挠曲强度约140MPa。**万乾炳.全瓷修复技术. 北京：人民卫生出版社，以上说了这么多陶瓷的分类，目的就在于通过了解各种陶瓷的物理特性，在进行全瓷冠修复时扬长避短，选择合适的修复材料和修复形式，避免崩瓷或折裂现象。我们来看看下面这个病例，该患者希望把下颌6进行全冠修复。但患者有磨牙症，是选择用IPS e.max铸瓷冠， 还是采用烤瓷冠修复好？患者的7已经做了烤瓷冠修复。医生最后给患者采用IPS e.max铸瓷全冠修复下颌6。这位有磨牙症的患者使用一段时间后发现下颌6的铸瓷全冠使用没有问题，但7的烤瓷冠出现了崩瓷。崩瓷的原因就在于烤瓷的强度只有90MPa，而铸瓷的强度可达到360-400MPa。同样对于氧化锆修复，氧化锆的弯曲强度可达到1000MPa，断裂韧性也到达5-10Mpa/m2，本身是强度非常高的修复材料。但如果制作氧化锆为基底冠，上面堆塑饰面瓷，饰面瓷的强度只有90MPa，崩瓷容易发生的饰面瓷这部分。二、全瓷冠的制备原则和要点不同的全瓷冠材料、不同的加工方法，要求的牙体预备量稍有不同。基本上需要预备出的轴面聚合角为4-6度左右（也有一些书本上说是2-5度），咬合面预备量为1.5-2mm，牙体预备量约1.5mm，颈缘部分需磨除0.8-1.0mm。不同于烤瓷冠或金属铸造冠，全瓷冠的肩台预备宽度和形态非常重要。我们推荐采用末端为90度的车针，连续均匀地预备出0.8-1.0mm宽的直角圆肩台，避免出现刃状肩台、飞边或羽状肩台。预备后的牙体无倒凹，表面圆钝，防止牙体有锐角导致冠因应力集中而折裂。下面我们简单看看前牙全瓷冠制备的要点：1、打开邻面，制备肩台用较细的车针打开邻间隙，在预计颈缘线上方0.5-1mm处预备一个均匀的0.8-1mm宽的肩台。2、制备唇面、切端及舌侧唇面可用工作尖为1.4mm的车针预备深度引导沟，均匀地磨除约1.5mm的唇面组织。切端可磨除1.5-2mm的牙体组织。用火焰钻在舌侧预备至少1mm。3、精修最终边缘线，及各个点线面用末端为90度的车针确定最终边缘线。用相对应的精修车针精修各个点线面。4、检查最终预备效果可用硅橡胶导板查看牙体预备量；所有尖锐边缘及角位都进行圆钝处理。以上全瓷冠制备原则和要点的图片来源于：固美《全瓷修复的使用指南》三、全瓷冠的粘接要点全瓷冠的粘接同样需要涉及到牙本质与水门汀、水门汀与全瓷修复体之间的粘接。为达到最佳的粘接强度，及粘接的持久性（近几年的研究热点），我们依旧推荐牙医对牙体采用粘结剂，对修复体采用冠处理剂，中间用树脂类水门汀粘接。在此多提及关于多合一粘结剂的内容：针对牙体的粘结剂，目前市面上已经有第八代的粘结剂。第八代粘结剂不同于第七代粘结剂的要点主要有2点：1）第八代粘结剂可用于湿粘接（配合牙体酸蚀剂），也可用于干粘接。而第七代用于干粘接，不用酸蚀剂，或选择性酸蚀牙釉质。2）第八代粘结剂可用于间接修复体，即可作为冠处理剂来处理陶瓷或金属冠。作为医生，我们期望简化临床操作步骤，同时达到最佳效果。多合一的粘结剂，自酸蚀自粘结的树脂水门汀的确让大大简化了医生的临床操作，特别是对于口内操作困难的病例，简化操作非常有帮助。可是，对于多合一材料的粘接强度，特别是粘接持久性，我们依旧希望能够有更多的文献来证明这些新型多合一材料的可靠性。从BISCO的研究显示，第八代粘结剂替代常规的硅烷偶联剂或氧化锆涂底剂进行冠处理，对比额外配有单独的硅烷偶联剂（Bis-Silane），或额外单独配有氧化锆涂底剂（Z-Prime Plus），尽管刚开始时的剪切强度（SBS）是相似的，但单独使用硅烷偶联剂或氧化锆涂底剂的修复体具有更持久的粘接强度。（一）硅酸盐类全瓷冠的粘接目前市面上常见的硅酸盐类全瓷冠如IPS e.max铸瓷冠，其主要成分为氧化硅基质。另外，之前提到了新型复合陶瓷：弹性瓷Enamic（VITA），国内很多医生已经开始使用Enamic来制作全瓷冠修复，如种植体上部全瓷冠，其主要成分也为硅酸盐陶瓷，所以这两类陶瓷冠的冠处理剂需要用到氢氟酸、硅烷偶联剂和瓷粘结剂。我们来看看这些处理剂的作用原理，知其然，知其所以然，以后遇到类似的材料时，我们就能明白如何处理了：氢氟酸的作用机理：清洁粘接面和增加表面能的同时，选择性与硅酸盐陶瓷里的硅相发生化学反应，形成表面多孔的不规则结构，增加粘结面积。硅烷偶联剂的作用原理：类似桥梁，一端与硅酸盐陶瓷的羟基反应，形成硅氧键，另一端与树脂发生聚合反应，把陶瓷和树脂水门汀更好的结合起来。瓷粘结剂的作用原理：目前只有BISCO有专门针对硅酸盐陶瓷的瓷粘结剂，它是不含HEMA的疏水性树脂，能够增加浸润性，使得树脂水门汀更好的浸润到瓷表面，同时增加疏水性，进一步提高粘接强度和持久性。下面我们就来看看硅酸盐类全瓷冠的粘接要点：1、全瓷冠的处理1.1、用氢氟酸酸蚀全瓷冠注意：针对铸瓷冠 e.max，如果用9.5%的氢氟酸，酸蚀铸瓷冠的时间为80-90秒。如果是4%的氢氟酸，酸蚀时间为4-5分钟。对于弹性瓷Enamic的修复体酸蚀时间要注意：9.5%的氢氟酸酸蚀时间为30秒，4-5%的氢氟酸酸蚀时间60秒。1.2、在全瓷冠上涂1-2层硅烷偶联剂（Bis-Silane，BISCO），等待30秒，吹干。1.3、在全瓷冠上涂1-2层瓷粘结剂（Porcelain Bonding Resin，BISCO），光固化10秒。2、牙体的处理在牙体上的涂1-2层粘结剂（All Bond SE，BISCO），吹干，光固化10秒。3、粘冠用树脂水门汀（Duo-Link，BISCO）将全瓷冠粘于牙体上。准确就位后，先在颈部光固化3-5秒，去除多余的水门汀，然后每个面光固化40秒，完成粘接（Duo-Link为双固化树脂水门汀，若自固化的话，需要患者咬棉球等待5分钟左右）。（二）氧化物类全瓷冠的粘接市面上氧化物类全瓷冠主要为氧化锆，不含或含极少的氧化硅，其成分的特殊性，所以氢氟酸、硅烷偶联剂对氧化锆不起作用。大多数涂底剂不能增加氧化锆的粘接强度和持久性，所以氧化锆冠的粘接是很多医生面临的一个难题。研究证明对氧化锆有粘接作用的成分是磷酸酯单体Phosphate monomer（MDP）。MDP可以与氧化锆中的金属氧化物形成化学结合，为氧化锆修复体提供较为牢固的粘接*。*姜婷.实用口腔粘接修复技术.北京：人民军医出版社，所以医生在粘接氧化锆冠的时候，需要看看手上的冠处理剂是否含MDP。全能型涂底剂Z-Prime Plus（BISCO）的主要成分就是磷酸酯单体（MDP），同时还含有羧酸单体及乙醇，能有效的提高氧化锆、氧化铝修复体5-6倍的粘接强度*。*BISCO:Creating Solution to Clinical Changes! Dr. Douglas Brown, BISDENT GLOBE volumeXIV 2010在提高粘接强度的同时，Z-Prime Plus还能增强氧化锆、氧化铝粘接的持久性。并且在试戴前在修复体上涂抹Z-Prime Plus，可有效预防唾液对粘接强度的影响！我们在试戴氧化锆冠时，难以避免唾液的污染，因为唾液的污染会极大的降低树脂粘接强度。下表是2013年在AIDR杂志上发表的一篇论文，研究发现1）如果试戴中氧化锆冠没有唾液的污染，然后用Z-Prime Plus处理修复体后，剪切强度（SBS）可到达31.5MPa。2）若在试戴中唾液污染了氧化锆冠，仅仅用水冲洗干净，或用酒精清洁干净，再上Z-Prime Plus，剪切强度下降了1/3，只有20MPa左右。3）如果医生用专业的清洁方法（如专业修复体清洁剂Ivoclean或喷砂的方法）处理受到唾液污染的冠，再上Z-Prime Plus，粘接强度可以恢复到30MPa以上。4）最有意思的是：如果医生在试戴前就涂Z-Prime Plus，试戴中氧化锆冠受到唾液的污染，医生只要用酒精棉球处理干净冠粘结面，然后不需要再涂Z-Prime Plus，直接用树脂粘冠，其剪切强度仍旧可以达到28.8MPa。所以我们建议医生在试戴前，就在氧化锆冠内面涂抹1-2层Z-Prime Plus。我们来看下面这个临床病例，了解一下如何粘接氧化锆冠：技工室制作好的3颗氧化锆全冠，及1颗氧化锆贴面。1、冠的处理：医生拿到修复体准备给患者粘接时，试戴前，在氧化锆修复体的粘结面涂抹1-2层Z-Prime Plus。等待60秒，吹干。在试戴过程中若有唾液污染，可用水冲洗干净，再用酒精棉球擦拭粘结面，吹干。2、牙体的处理：由于有贴面，为达到更高的粘接强度，可以采用全酸蚀粘接系统（第五代粘结剂粘）。先用磷酸酸蚀剂Uni-Etch（BISCO）酸蚀牙体（牙本质不超过15秒，牙釉质不超过30秒）。冲洗干净后，保持表面可见湿润，涂抹1-2层第五代粘结剂All Bond 3（BISCO），吹干后光固化10秒。3、粘冠：最后用树脂水门汀Duo Link（BISCO）粘冠。氧化锆修复体正确就位后，在颈缘光固化3-5秒，去除多余的水门汀。然后每个面光固化40秒，完成粘接。（若自固化的话，需要患者咬棉球等待5分钟左右）。完成粘接：或者医生可以选择自酸蚀的粘接系统粘接氧化锆冠：1、冠的处理试戴前，在氧化锆修复体的粘结面涂抹1-2层Z-Prime Plus。等待60秒，吹干。在试戴过程中若有唾液污染，可用水冲洗干净，再用酒精棉球擦拭粘结面，吹干。2、牙体的处理吹干牙体（干粘接），然后将粘结剂All Bond SE（BISCO）等比例调和，粘结剂变成粉红色，在牙体上涂抹1-2层，吹干，光固化10秒。3、粘冠最后用树脂水门汀Duo Link（BISCO）粘冠。氧化锆修复体正确就位后，在颈缘光固化3-5秒，去除多余的水门汀。然后每个面光固化40秒，完成粘接。（若自固化的话，需要患者咬棉球等待5分钟左右）。-----------------------------------关注牙医小助手-刘丹，为您带来第一手会议培训消息，最新的产品介绍，为您的口腔事业锦上添花，成为您口腔事业上最忠诚的小助手
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修复体的制备和粘接要点（二）嵌体
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随着修复材料的发展、粘接系统的更新换代、及微创修复的倍受关注，嵌体修复这几年又开始得到更多医生的认可。嵌体分为嵌体（inlay）：嵌入牙体内部；及高嵌体（onlay）：部分嵌入牙冠内，部分高于牙面的修复体。今天我们来看看嵌体修复的相关制备和粘接要点。
1、嵌体修复的优缺点是什么？
通常直接充填修复的牙体都可作为嵌体的适应症。相对于嵌体修复，直接充填方法简单、快速，但缺点是目前市面上的直接充填不能完全解决由于树脂聚合收缩导致的微渗漏问题；在口内操作影响医生的视野和操作，不能较好的恢复牙尖和邻接关系，无法恢复良好的咬合功能，患者会有食物嵌塞发生；口内固化的树脂材料在抗压抗张强度、耐磨性、抗溶解性上有待提高。嵌体修复可以非常好的解决以上直接充填的缺点。
当然，当剩余牙体组织抗力不足，不能提供足够的固位形时，是不适合做嵌体修复的。相对于直接充填，嵌体修复不足之处在于备牙量大，对于小范围的龋坏还是选择直接充填更能保留更多牙体组织；对于有磨牙症患者，也应该慎用嵌体修复。
2、嵌体的设计有哪些要求？
市面上的嵌体材料多种多样，瓷嵌体良好的机械强度和美观性，成为近几年的越来越多医生选择的修复体。在此我们主要看看瓷嵌体的设计要遵循的几点原则：
1）窝洞底部、侧壁等过渡区域，都应修整圆钝；窝洞轮廓线也需修整圆钝*。
a. 瓷嵌体虽然抗压强度高，但抗折能力低，脆性也大，如果牙体有锐角，容易引起应力集中而造成嵌体折裂，所以牙体制备后的所有过度区域都要磨圆钝。
b. 通常金属嵌体的制备需要在洞缘磨出45度、0.5-1mm宽的小斜面，目的是增加金属嵌体与牙体的密合度，降低边缘牙齿组织的折裂。但瓷嵌体由于抗折能力低，边缘要有一定的厚度，所以不需要制备斜面。
2）要确保最小咬合面深度不小于1.5mm，最窄宽度在2.5mm以上
3）建议窝洞向合面外展6-10度；且窝洞过渡区的表面角应接近90度。
医生在进行嵌体修复时常遇到的问题是：嵌体就位不下去。嵌体往往涉及多个线面，需要医生尤其注意要取得共同就位道。国内教科书对金属嵌体的合面外展角度要求是3-5度，但嵌体建议扩展到6-10度，以利于顺利就位。因增加外展而减少的摩擦固位力，可以通过树脂粘接来弥补。窝洞过渡区的表面角建议接近90度，也是为了方便就位，同时可增强嵌体与牙体组织的稳定性。
*以上嵌体制备原则的图片来源于：固美《全瓷修复的使用指南》
3、嵌体的牙体制备要点有哪些？
1）嵌体（inlay）的牙体制备
选用短截锥形车针预备洞型，例如固美的车针845KR.314.021倾角为4度。这样可以通过对洞壁的平行制备，可以得到合向外展角为8度。车针的顶端直径1.55mm，底部直径为2.1mm，工作部分长度为4.0mm，所以制备时窝洞最低深度差不多要达到工作长度的一半以上，宽度要达到车针顶部直径1.5倍以上。根据嵌体设计的原则，在共同就位道方向去除悬釉和倒凹，洞壁的边缘不形成小斜面。如果窝洞底部接近牙髓，需要进行垫底处理。
窝洞制备好之后，需要用相同形态的车针进行精修。
2）高嵌体（onlay）的牙体制备
当窝洞龋坏宽度过大时，可以考虑采用高嵌体修复。用截锥形的车针底面沿着牙体的起伏的形态，均匀的预备成平行于合平面的底部形态，要保证有足够的合面间隙。如固美的车针959KR.314.018，工作部位长度为6.0mm，底部直径为2.1mm，顶端直径为1.55mm，倾角为3度。在车针上分别有2个深度标识，代表该点的工作长度分别为2mm和4mm，方便医生辨别制备的深度。边缘形成至少1mm的直角肩台。要对边缘轮廓进行精修，不能形成翘曲边缘。
制备好后，同样用相同形状的精修车针进行修整。
无论嵌体还是高嵌体，最后需要用火焰形车针对所有过渡区域及窝洞边缘修整圆钝，不能有锐角。
4、如何更牢固的粘接嵌体？
我们主要看看市面上常见的玻璃陶瓷嵌体的粘接要点。嵌体的粘接涉及到牙体与水门汀、嵌体与水门汀之间的粘接。对于牙体，需要有牙体的粘结剂；对已嵌体，需要有嵌体的处理剂；中间通过树脂水门汀，才能把嵌体较牢的粘固。
1）去除暂封材料，清洁窝洞。
3）用半凝胶酸蚀剂（Select HV Ethc w/BAC，BISCO）选择性酸蚀牙釉质30秒，冲洗干净。
我们在这里采用的是第六代自酸蚀光固化的粘结剂（All Bond SE），粘接牙釉质时不需要用到酸蚀剂。但在有牙釉质的时候，由于目前市面上第六代和第七代的自酸蚀粘结剂对未处理过的牙釉质的粘接强度不高，所以建议选择性酸蚀牙釉质。
4）涂1-2层粘结剂（All Bond SE，BISCO），吹干，光固化10秒
在粘接涉及邻面的嵌体时，边缘多余的粘结剂和水门汀常常把邻牙一同粘固。如果医生没有及时清理，固化后会发现非常难去除。在此有个小技巧，可以帮助医生预防此类问题：在涂粘结剂之前，用特氟龙胶带（Teflon Tape）放入邻面，把邻牙分离开来。特氟龙胶带市面都有卖，大家可以选择比较薄的。
5）玻璃陶瓷嵌体的处理**：
a. 先用氢氟酸酸蚀嵌体粘结面，若采用9.5%的氢氟酸，则酸蚀80-90秒；若采用4.5%的氢氟酸，则酸蚀4-5分钟。然后冲洗干净，吹干。
b. 涂抹1-2层硅烷偶联剂（Porcelain Primer，BISCO），等待30秒，吹干。
c. 涂抹1层瓷粘结剂（Porcelain Bonding Resin，BISCO），吹干，不用光固化（可后面和树脂粘结剂一起光固化）。
**关于玻璃陶瓷修复体处理剂的作用原理，大家可以翻看上一篇《修复体的制备和粘接要点（一）常规玻璃陶瓷贴面》。
6）在牙体内注入树脂水门汀（Duo Link，BISCO）。
7）将嵌体准确就位，先光固化3秒，去除多余水门汀后，再光固化40秒。
5、其他材料的嵌体该如何粘接？
若粘接的是氧化锆嵌体，则牙体的处理和树脂水门汀的处理都一样，区别在于不用氢氟酸、硅烷偶联剂和瓷粘结剂，因为这三者都是针对硅酸盐陶瓷。而氧化锆属于氧化物类陶瓷，前面三者对氧化锆都不起作用。对于氧化锆嵌体，需要专门针对氧化锆的处理剂，如BISCO的Z-Prime Plus，里面含磷酸单体和羧酸单体，能够与氧化锆表面的金属氧化物发生化学结合，提高5-6倍的粘接强度。
同样这瓶涂底剂（Z-Prime Plus）也可以处理金属、树脂等多种材料的嵌体，是一款除了玻璃陶瓷以外的全能型的涂底剂。
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