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索引号：15-00009&发布机构：海门市政府&名称：海门市政府关于做好2015年度新型农村合作医疗工作的实施意见文件编号：海政发〔2015〕3号&发文时期：&信息分类：市政府文件/卫生/意见&内容概述：海门市政府关于做好2015年度新型农村合作医疗工作的实施意见&&&海门市政府关于做好2015年度新型农村合作医疗工作的实施意见各区（街）管委会（办事处），各镇、乡人民政府，海门经济技术开发区、海门工业园区管委会，市各委办局，市各直属单位，各垂直管理部门（单位）：为进一步完善我市新型农村合作医疗制度，较好地完成深化医药卫生体制改革任务，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》，省卫计委《转发&国家卫生计生委办公厅关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知&的通知》（苏卫农卫〔2014〕9号）、《关于转发&卫生部关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见&的通知》（苏卫农卫〔2012〕19号）、省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔号），以及省、南通市关于深化医药卫生体制改革的总体部署，结合我市实际，对我市2015年度新型农村合作医疗工作提出如下意见：一、工作目标认真总结经验，不断完善我市新型农村合作医疗制度，提高参合农民保障水平，进一步扩大全市新型农村合作医疗覆盖面，确保2015年度全市农民参合率达99%以上，农村低保、五保对象、非海门高新区和海门经济技术开发区户籍的城市低保、六十年代精减退职职工及享受民政部门定期抚恤的重点优抚对象、建国前入党无固定收入的农村老党员参合率达100%，切实提高农民群众健康水平和生活质量，推动深化医药卫生体制改革的成果惠及全体居民。二、参加对象坚持“既保证人人能享受基本医疗保障，又避免重复参合（保）、重复享受待遇”的原则，2015年新型农村合作医疗参合对象为：未参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的户籍在本市的农村居民；除海门高新区和海门经济技术开发区的城镇居民外，其余未参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的户籍在本市的城镇居民。三、基金筹集1.筹资标准。2015年全市新型农村合作医疗基金人均筹集标准为600元（含大病保险人均30元）。农民以户为单位每人缴纳120元（含大病保险人均10元）；各级财政补助人均480元（含大病保险人均20元），其中省财政补助人均108元，南通市财政补助人均2元，海门市镇两级财政补助人均370元（各区街按财力分成比例相应负担，各乡镇财政补助人均100元）。2.继续实行连续不间断参保制度。3.本市大病医疗救助对象中农村低保、五保对象、非海门高新区和海门经济技术开发区户籍的城市低保、六十年代精减退职职工及享受民政部门定期抚恤的重点优抚对象、建国前入党无固定收入的农村老党员参加新型农村合作医疗保险，其个人交纳的参保费由市财政负担。4.鼓励企事业单位、社会团体资助新型农村合作医疗，资助经费用于减免或补贴困难农民的自负部分。四、基金的分配和使用新型农村合作医疗基金分为门诊医疗费用补偿基金60元/人、住院医疗费用补偿基金500元/人（其中特大病救治基金75元/人）、大病保险基金30元/人、风险储备基金10元/人。1.门诊医疗费用补偿基金。主要用于普通门诊统筹补偿和特殊慢性病门诊补偿。（1）普通门诊统筹补偿。普通门诊统筹补偿实行实时结报，参合农民在镇、村两级定点医疗机构门诊就诊，单张门诊处方可报药品费用最高限额为40元，报销比例为50%，继续实行一般诊疗费政策，村级定点医疗机构一般诊疗费用5元，报销4元，乡镇定点医疗机构一般诊疗费用10元，报销9元，每人每天限报销一次，每人每年累计补偿封顶线为220元，县级以上医疗机构（含县级）门诊不予报销。普通门诊统筹补偿根据参合人数按人均55元标准，实行乡镇、区街总量包干。（2）特殊慢性病门诊补偿。器官移植抗排异治疗的参保对象，全年最高享受4000元的限额补偿；恶性肿瘤、慢性肝炎、失代偿肝硬化、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病、精神分裂症、结核病、类风湿性关节炎、糖尿病、癫痫病、帕金森症、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、肾病综合征、银屑病、甲亢、溃疡性结肠炎、消化性溃疡等慢性病参保对象，全年普通门诊报销满220元后，超过部分按40%给予补偿，全年2500元封顶。2.住院医疗费用补偿基金。用于参合人员因疾病住院而发生医疗费用的补偿。对因打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故、工伤及其他意外事故、流产、堕胎、计划生育后遗症和其他计划外生育等所发生的医疗费用，不享受新型农村合作医疗基金补偿。为了建立合理医疗消费观念，引导参合群众到基层医疗卫生机构就医，对各级医疗机构设定不同标准的住院补偿起付线，并进一步拉开不同级别医疗机构补偿比例。（1）起付线：参合农民在乡镇医疗机构住院每次起付线为200元；在县级医疗机构住院每次起付线为400元；在市外医疗机构和非定点医疗机构住院每次起付线为800元。（2）补偿报销比例：实行按医院分类报销，剔除不可报销医药费用，凡符合报销范围的住院医药费用，超过起付线以上部分报销比例分别为：乡镇医院（含乡镇卫生院、乡镇中心卫生院）&& 84%县级医院（市人民医院、中医院）&&&&&&&&&&&& 72%市外定点医疗机构&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 55%非定点医疗机构&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 40%不断健全转院制度，因病情需要到市外定点医疗机构住院的，需县级医疗机构出具转院证明，并到市合管办办理转院手续。未办理转院手续的，一律按非定点医疗机构的比例予以报销。实行按病种定额付费管理的病种，其补偿办法按《海门市新农合单病种定额付费管理试行办法》执行。0-14周岁农村儿童先天性心脏病和急性白血病、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神疾病、终末期肾病、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病符合省规定救治条件的，个人提出救治申请且通过市合管办审核转诊到定点医院诊治的，按省规定的定额或限额标准的70%予以报销。其它恶性肿瘤的报销比例在一般疾病报销标准的基础上增加10个百分点。（3）封顶线：每人每年累计报销最高限额为15万元。符合重大疾病救治条件的患者，其实际补偿额不受新农合住院最高支付限额的限制。（4）药物目录：乡镇医疗机构药物目录为国家基本药物目录（基层部分）及省增补药物目录，村级卫生机构只配备使用国家基本药物目录（基层部分）。县级以上医疗机构报销药物目录包含全部国家基本药物目录和省增补药物目录，且按100%比例报销，其余新型农村合作医疗药物目录中非基本药物目录最高按90%的比例报销。（5）特殊疾病报销：住院分娩报销：对符合计划生育政策住院分娩的参合农民按每人400元的标准定额补助。非工伤、非交通事故、非故意自伤自残且无第三方责任人的意外事故，所发生的医药费用及后续医药费用，按医药费用总额40%报销，全年封顶5500元。3.大病保险补偿按《海门市新农合大病保险补偿实施方案》执行。4.风险储备基金。主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。五、补偿时限2015年新型农村合作医疗补偿享受时限为日至日，医药费用申请报销截止时间为日。六、工作要求1.提高认识，加强组织领导。各地要充分认识开展新型农村合作医疗工作的重要性，把新型农村合作医疗工作列入重要议事日程，落实“一把手”负责制。要在认真总结往年筹资工作经验的基础上，结合各自实际，制定出周密的工作方案，积极组织人力、物力、财力，特别要发挥好村、组干部在筹资工作中的主力军作用，确保2015年参合率达到99%以上。各地要积极探索符合本地实际的筹资模式，可以采取农民定时间定地点交纳、委托乡镇财政所代收等方式，引导农民主动缴纳新农合基金，降低筹资成本，提高筹资效率。2.加强宣传，营造舆论氛围。各地、各有关部门要充分利用各种宣传工具和宣传阵地，采取多种形式，集中时间、集中力量进行宣传发动。各村（社区）要在人口集中的地方张贴公告，设立宣传橱窗，分发宣传资料，悬挂宣传标语，特别是要把享受大额补助的典型事例、新的报销政策和注意事项宣传到千家万户，使广大农民对新型农村合作医疗制度有更多的了解、认识和认同，引导广大农民积极参加新型农村合作医疗。3.密切配合，强化部门协作。市各有关部门要认真履行职责，加强协调配合。卫生部门要做好协调、政策指导工作，有效开展医疗机构及其服务行为的外部监管，建立有效的费用控制机制，切实控制医药费用；各乡镇、区街要积极配合卫生部门，加强村卫生室的监管；财政部门要做好合作医疗资金筹集的组织、收缴工作；民政部门要做好特困农民参加合作医疗资金的筹集工作；教育部门要对学生上好一堂新型农村合作医疗知识课，组织宣传并引导学生参加新型农村合作医疗；新闻媒体要充分利用宣传阵地，宣传新型农村合作医疗有关政策，报道典型事例，发挥积极的引导作用；人社、农业等其他相关部门要各司其职，各负其责，密切配合，形成全社会支持新型农村合作医疗的良好氛围。4.强化监管，确保基金安全。要严格执行资金管理制度，完善监督管理机制，坚持资金专户储存、收支分离、管用分开、封闭运行；严格执行基金管理办法、基金财务制度和基金会计核算办法，不断完善基金使用跟踪管理制度和年度审计制度。强化经办机构财务人员的培训和业务指导，提高经办机构财务人员业务能力。同时，要坚持内部监督与外部监督相结合，坚持基金使用管理的市、镇、村三级公示制度，资金收支、使用情况每季度公布一次，补偿情况每月公示，接受群众监督。5.强化服务，控制医药费用。建立定点医疗机构准入和退出机制，要根据基本诊疗和用药目录等严格监管医疗机构服务行为。推进混合支付方式改革，有效控制医药费用不合理增长。定点医疗机构要为参合农民提供优质的医疗服务，认真落实“四公示五合理”制度，严格按照物价部门规定的收费标准收费，切实纠正滥检查、滥用药、滥收费等不正当医疗行为。严格控制目录外药品和诊疗费用占总医药费用的比例，控制平均住院费用、平均门诊费用的上涨幅度。&海门市人民政府日&
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仙桃市人民政府令 第59号《仙桃市新型农村合作医疗制度实施办法》
来源：市政府办
仙桃市新型农村合作医疗制度实施办法
第一章　总　&则
第一条　为了认真贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《湖北省深化医药卫生体制改革实施方案》、《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》和《湖北省农村医疗保障精准扶贫工作实施意见》，巩固和发展新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），逐步提高农民健康保障水平，促进我市农村经济发展和社会和谐稳定，结合我市实际，制定本办法。
第二条　新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条　新农合实行“市办市管”的管理体制。坚持自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，统筹兼顾、公开公平、民主监督和高效运转的原则。
第四条　市卫生和计划生育委员会是我市新农合工作的主管部门。市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称市合管办）具体负责我市新农合组织实施和日常管理工作。各镇人民政府、街道办事处（以下简称镇办）具体承担新农合的组织、筹资和宣传工作。村民委员会协助各镇办做好新农合工作。
市发改委、财政、民政、宣传、教育、审计、监察、物价、统计、食品药品监督、保险及金融等部门依据各自的职责，共同做好有关工作。
第二章　参合登记缴费
第五条　坚持以家庭为单位自愿参加的原则，农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合，进城务工的农民及非从业随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加、重复享受待遇。
第六条　农民参加新农合，以家庭为单位持居民户口簿到所在镇办财政所缴纳参合费用，凭缴费收据到镇办合管站注册、登记；参合农民凭二代居民身份证享受新农合待遇。
农民参加新农合，可以委托村民委员会代为办理。
第七条　每年12月31日为农民参加下年度新农合的截止日期，自下年度1月1日起享受新农合医疗待遇。外出务工农民参加新农合，个人参合缴费时间可延长至参合年度2月底，自3月1日起享受新农合医疗待遇。
第八条　参合农民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村村民委员会应在30日内报告当地合管站，镇办合管站应在接到报告之日起7日内到市合管办办理迁移或注销手续。
第九条　参合农民享有下列权利：
（一）按照规定享受医药费用补偿；
（二）查询、核对自己缴费以及获得补偿情况；
（三）了解新农合基金的筹集与使用情况；
（四）参与新农合监督管理；
（五）法律、法规规定的其他权利。
第十条　参合农民履行下列义务：
（一）以户为单位按时足额缴纳个人费用；
（二）遵守新农合政策规定和规章制度；
（三）在就医和获得医药费用补偿时如实提供个人相关资料和信息；
（四）法律、法规规定的其他义务。
第三章　基金筹集及管理
第十一条　新农合基金的筹集主要由农民个人缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成,&有条件的镇办及村集体可另行给予资金扶持。年度筹集标准由市政府根据上级有关政策、结合我市新农合工作实际适时进行调整确定，并向社会公布。
第十二条　对计划生育特殊困难家庭中经核定的夫妻及其伤残子女和贫困户、特困供养人员参合个人缴费部分由市财政全额资助，最低生活保障家庭成员给予定额资助，具体资助办法由市政府制定。
第十三条　新农合基金实行全市统筹、专户管理、封闭运行、专款专用。
第十四条　市合管办按照“以收定支、收支平衡、适度调整、略有节余”的原则，编制新农合基金年度预决算，报省级主管部门和市政府审批。
第十五条　新农合基金分为门诊基金、大病统筹基金、意外伤基金、大病保险基金和风险基金五部分。门诊基金用于门诊医疗费用补偿和门诊重症病人医疗费用补偿及一般诊疗费的支付；大病统筹基金用于住院统筹补偿及分娩补偿；意外伤基金用于意外伤补偿；大病保险基金用于向商业保险机构为所有参合农民购买大病保险；风险基金用于大病统筹补偿异常增长及应急情况处理，参合农民不承担基金透支风险。
第十六条　新农合的会计核算年度为每年1月1日至12月31日。
第四章　新农合医疗待遇
第十七条　参合患者在全市所有镇、村两级基层定点医疗机构门诊治疗时，凭身份证可从门诊基金中获取补偿。以家庭为单位补偿额度人平120元以内门诊统筹补偿率为100％，超过人平120元额度后的门诊统筹补偿率为50％；村卫生室每人每次就医补偿限额7元、镇级医疗机构（含卫生院、医院、社区卫生服务中心）限额15元。
在基层医疗机构推行门诊补偿费用直接划转至参合农民个人银行账户（居民健康卡）中的方式，堵塞门诊基金管理的漏洞。
参合农民每人每年累计门诊统筹补偿封顶线为500元，医疗保障扶贫对象每人每年累计门诊统筹补偿封顶线为800元。
第十八条　实施国家基本药物制度的基层医疗机构对参合患者收取一般诊疗费，新农合支付部分计入参合患者门诊补偿封顶线。卫生院（含社区卫生服务中心）每人次收取一般诊疗费10元，参合患者自付3元，新农合基金补偿7元；村卫生室每人次收取一般诊疗费5元，参合患者自付1元，新农合基金补偿4元；参合患者每人每天（含一个疗程）只能获得一次补偿。参合患者在镇村一体化管理的村卫生室就诊的，享受卫生院门诊补偿标准。
第十九条　&参合患者因患以下35种需要门诊继续治疗的重症疾病，门诊重症统筹补偿率为75%，各病种年度补偿限额标准如下：&
（一）脑血管意外后遗症、结核病、面神经麻痹、支气管哮喘、支气管扩张、重症肌无力、退行性骨关节病、帕金森病等8种疾病每年补偿额度800元；
（二）重性精神病、腰椎间盘疾患、帕金森综合症、糖尿病合并症、慢性肾炎、慢性肝炎、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭、肝硬化腹水、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、慢性骨髓炎、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肺源性心脏病等16种疾病每年补偿额度1200元；
（三）强直性脊柱炎、艾滋病、恶性肿瘤、器官移植、心脏置换瓣膜（或血管支架植入）术后、血友病、白血病、再生障碍性贫血、地中海贫血、颅内占位性病变和脑瘫等11种疾病每年补偿额度2000元。
患者凭身份证、二级或以上医院出具的诊断证明、各种辅助检查报告单及近两年个人病史资料到参合所在地合管站申请门诊重症统筹补偿，镇办合管站审核认定后报市合管办备案。
在现有基本药物品种的基础上，将二级以上医疗机构治疗门诊重症药品品种下沉到基层医疗机构，方便群众就近就医和取药，具体药品品种由市卫生计生委确定。
医疗保障扶贫对象门诊重症每月和年度封顶补偿额度翻倍；门诊重症疾病补偿实施细则由市合管办另行制定。
第二十条　参合农民住院合规医疗费用起付标准以下的由个人支付，一年内因同种疾病在同级医疗机构多次住院治疗只设一次起付线。起付标准以上的由新农合基金按下列标准给予补偿：
（一）市内镇级医疗机构的起付标准为100元。超过起付标准的医疗费用，按90%的比例给予补偿；
（二）市内二级及市直其他未定级医疗机构的起付标准为500元。超过起付标准的医疗费用，按70%的比例给予补偿；
（三）市内三级医疗机构的起付标准为800元，超过起付标准的医疗费用，按65%的比例给予补偿；
（四）市外医疗机构的起付标准为2000元。省级定点医疗机构超过起付标准的医疗费用实行分段补偿，2000元以上5000元（含）以下部分、按50%的比例给予补偿，5000元以上20000元（含）以下部分、按55%的比例给予补偿，20000元以上部分、按65%的比例给予补偿；非定点的非营利性医疗机构，按40%的比例给予补偿；年内第一次未按规定办理转诊手续及在其他医疗机构住院的，其合规费用折半计入补偿范围、按50%的比例给予补偿，第二次及以后未按规定办理转诊手续及在其他医疗机构住院的不予补偿。
政策内两女户绝育家庭在定点医院住院提高10%给予补偿。
医疗保障扶贫对象经镇级转诊到市级医疗机构住院提高10个百分点给予补偿，经批准转诊到省级定点医疗机构住院提高5个百分点给予补偿。
治疗过程中使用中医药及其适宜技术的，在上述规定补偿率基础上提高5个百分点给予补偿。
因见义勇为等公益任务而负伤住院，按上述住院补偿政策执行，申请补偿者须提供市政府出具的情节证据。&
参合农民年度个人累计住院补偿限额为10万元。
第二十一条　下列对象住院治疗不设起付线：
（一）经等级较高的医院转入等级较低的医院继续住院治疗同种疾病的，等级较低的医院在核定住院补偿额度时不设起付线；
（二）医疗保障扶贫对象等弱势群体住院补偿不设起付线。
第二十二条　鼓励定点医疗机构开设日间病房，门诊手术在向新农合经办机构申请后，患者可享受该医疗机构住院补偿政策。&
第二十三条　晚期血吸虫病病人的住院医疗费用，超过政府专项补助之外的部分纳入住院补偿。
第二十四条　补偿范围内的意外伤害病人，住院医疗费用补偿限额为4000元。从新农合基金中按参合人均13.5元费用包干，委托商业保险公司承办，保险公司自付盈亏；意外伤补偿实施细则由市合管办与保险公司另行制定。
第二十五条　因分娩住院的参合农民每例按300元实行定额补偿。在市内定点医疗机构住院分娩的，到该医疗机构领取补偿。在市外医疗机构住院分娩的，凭身份证、医疗费用票据、出院证和婴儿出生医学证明，到市合管办直接领取补偿，或由镇办合管站报市合管办审批后发放。
已享受病理产科住院补偿的患者不再发放住院分娩定额补偿。
第二十六条　新农合住院医疗费用实行保底补偿。参合农民在市内镇级医院住院，实得补偿率不得低于85%（扣除起付线、大额材料费、血液及血液制品后的补偿率，下同）；在市内二级及市直其他未定级医疗机构住院，实得补偿率不得低于60%；在市内三级医院住院实得补偿率不得低于50%。如核定补偿额度超过保底补偿率，按实际补偿额度支付；如核定补偿额度达不到保底补偿率，不足部分由就诊医院或接诊医生承担，新农合基金不予支付。
第二十七条　儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等22种重大疾病，其住院补偿率不低于70％，医疗保障扶贫对象住院补偿率不低于80％；具体实施细则由市合管办另行制定。
第二十八条　新农合按门诊重症和住院补偿后，参合农民年内个人累计自负合规医疗费用超过起付标准12000元以上部分纳入大病保险保障范围，12000元以上至3万元（含）部分赔付55%，3万元以上至10万元（含）部分赔付65%，10万元以上部分赔付75%；医疗保障扶贫对象起付标准降低至8000元，赔付比例提高5个百分点。具体操作办法按《仙桃市城乡居民大病保险工作实施方案》执行。
第二十九条　参合农民在市内定点医疗机构住院，入院时须持身份证（尚未取得身份证的未成年人就医时应出示其父亲或母亲的身份证和户口簿）办理验证、登记等相关手续，并将治疗情况及时录入新农合信息管理系统，参合农民出院时一次性结算补偿费用，其新农合基金补偿部分由接诊医疗机构暂时垫付。
定点医疗机构为参合农民垫付的补偿款，由市、镇办合作医疗管理机构审核后，每月核拨一次。市合管办向定点医疗机构提供一个季度的预付金。
第三十条　参合农民因病情需要转市外住院治疗的，应到市合管办或参合所在地合管站办理审批手续。急诊病人可以先转诊，但应在入院5日内、出院前补办转诊手续。参合农民外出务工期间需住院治疗的，应在二级以上非营利性医疗机构就诊，并在入院5日内、出院前向市合管办或参合所在地合管站报告。
第三十一条　参合患者经市合管办批准转到市外住院治疗或在市外务工、暂住时因病住院发生的医疗费用，在下一年度3月份以前，由患者凭就治医疗机构的住院病历复印件、医疗费用总清单、正规票据和身份证（外出务工住院者由村卫生室出具证明）到市合管办直接领取补偿，或由镇办合管站报市合管办审批后发放。
第三十二条　推行建立分级诊疗制度，对于市级医疗机构收治镇级医疗机构病种目录内的患者比例予以限制，对不符合转诊规定越级住院治疗的降低补偿，具体操作办法由市卫生计生委另行制定。
第三十三条　鼓励家长为预期在当年度出生的子女提前缴纳参合资金，新生儿享受与一般参合人员相同的医疗费用补偿政策。错过缴费时限出生的新生儿随已参合的父（母）亲，自出生之日起纳入当年度新农合补偿范围，补偿费用纳入父（母）亲当年度住院补偿封顶线合并计算。
第三十四条　下列费用新农合基金限额补偿：
（一）&床位费（除层流病房、监护室外）每日40元（含）以下部分据实计入补偿范围，每日40元以上部分全部自费。&
（二）&单项大型检查项目400元（含）以下部分据实计入补偿范围，超过400元部分减半计入补偿范围。
（三）单个植入机体大型材料5000元以下部分据实计入补偿范围，超过5000元低于30000元部分按30%比例计入补偿范围，超过30000元部分全部自费。
第三十五条　下列费用新农合基金不予补偿：
（一）医疗服务项目类：
院外会诊费、病历工本费、打印费等；
出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理及单间病床费等特殊医疗服务费。
（二）非疾病治疗项目类：
各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
各种减肥、增胖、增高项目；
各种预防、保健性的诊疗项目；
计划生育相关手术项目；
各种医疗咨询、医疗鉴定、健康教育等费用。
（三）诊疗设备及医用材料类：
各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。
（四）治疗项目类：
各类器官或组织移植的器官源或组织源；
除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
各种性传播疾病；
近视眼矫正术；
气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、工伤、职业病、交通事故等医疗费用，涉及第三者责任承担的医疗费用；
应由公共卫生项目负担和国家、省已有补助政策的疾病救治费用；
医药费用中已经由医疗机构减免的部分；
经鉴定属医疗事故或已经产生医疗纠纷争议尚未经过鉴定的医疗费用；
家庭病床发生的医疗费用。
（五）生活服务项目和服务设施类：
就（转）诊交通费、急救车费；
膳食费、空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费；
陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；
文娱活动费以及其他特殊需要生活服务费用。
（六）其他：
各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
血液和各种血浆制品；
各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
《仙桃市新农合基本用药目录》之外的药品费用；
报诊或办理转诊时，新农合经办机构不予认可的医疗机构或医务人员接诊发生的医疗费用；
无法抗拒的自然灾害和重大疫情流行及违反其他有关规定所发生的医疗费用。
第五章　监督管理
第三十六条　新农合定点医疗机构实行准入制。市合管办对定点医疗机构实行资格确认，动态管理。经考核评审合格的，确定为定点医疗机构，并向社会公布。对严重违反新农合政策、社会评价度低的医疗机构，取消其定点资格。
第三十七条　实行定点医疗机构服务协议管理，将住院人次、病种结构、平均住院日、例均费用、实际补偿比等指标纳入协议内容，与基金结算支付挂钩，健全控费激励约束机制。
第三十八条　实行新农合定点医疗机构分级管理，强化对定点医疗机构医疗服务的监控作用，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长。对信誉度高、考核评价好的定点医疗机构予以奖励；对信誉度不高、考核评价一般的定点医疗机构，市合管办在全市予以通报。
　　第三十九条　完善支付方式改革，全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。科学制定付费标准，建立总额预付谈判协商机制，提高付费透明度，提高定点医疗机构自我控费意识。
第四十条&市审计、财政部门每年对新农合基金的收支和管理情况进行审计，向社会公布审计结果。
第四十一条　市合管办应定期向市新型农村合作医疗管理委员会和新型农村合作医疗监督委员会报告新农合运行情况。
第四十二条　新农合定点医疗机构应公开《仙桃市新农合基本用药目录》、《仙桃市新农合服务项目结算标准》和《仙桃市新农合费用补偿程序》，市、镇办、村和定点医疗机构每月公示医疗费用补助情况。
第四十三条　新农合经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由市新型农村合作医疗管理委员会或市政府相关部门责令改正。视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予行政处分，并追缴非法所得。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
（一）工作严重失职或违反财经纪律造成新农合基金损失的；
（二）贪污、截留、挪用新农合基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
（三）擅自将不属于新农合补偿范围的项目纳入补偿范围的；
（四）擅自更改参合农民待遇的；
（五）服务态度恶劣、刁难参合农民的；
（六）不履行岗位职责、不及时为参合农民办理相关手续的；
（七）其他违反新农合规定的。
第四十四条　新农合定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由市卫生和计划生育委员会或市合管办视其情节轻重，分别给予警告、通报批评，限期改正，并追回经济损失。拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格。属工作人员个人行为的，由市卫生和计划生育委员会依据《执业医师法》等法规予以处罚，直至吊销其执业资格：
（一）管理措施不到位，工作不力，影响新农合正常运行的；
（二）将未参合农民医疗费纳入新农合基金支付的；
（三）违反新农合用药规定，不按规定书写病历、治疗经过与药品使用不符，利用职权搭车开药及串换药品的；
（四）分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（五）违规截留病人，不及时转诊延误病情的；
（六）将不符合入院指征的病人收入住院治疗或故意延长病人住院时间的；
（七）虚挂住院病人，伪造病历，套取新农合基金的；
（八）截留参合农民身份证以及为冒名顶替者提供方便的；
（九）其他违反新农合管理规定的。
第四十五条　参合农民有下列行为之一的，由市合管办责令其退回已获得的补偿费用，并视其情节给予批评教育、暂停新农合待遇6个月等处理。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
（一）将本人身份证借给他人用于获取新农合补偿待遇的；
（二）涂改、虚开医疗费收据、病历、处方，冒领新农合补偿的；
（三）利用新农合补偿购买药品进行倒卖的；
（四）其他违反新农合管理规定的。
第六章　附　&则
第四十六条　本办法由市卫生和计划生育委员会负责解释。
第四十七条　本办法自2016年1月1日起施行，有效期至2020年12月31日止，《仙桃市新型农村合作医疗制度实施办法》（市人民政府令第50号）自本办法实施之日起废止。本办法实施期间，国家法律法规和上级政策关于新型农村合作医疗制度有新规定的，从其规定。
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