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病例呼吸机考试
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1例脑出血行气管切开术后患者的护理
　 【摘要】& 我科于日收治1例头痛待查患者，后出现脑出血行气管切开术，患者病情危重，笔者根据患者的病情特制订一套护理方案，密切观察病情变化，做好气管切开的护理，严格无菌操作，熟练掌握吸痰技巧，保持呼吸道湿润、通畅，严格执行各种消毒隔离制度，做好气管切开封管及恢复期的护理。笔者体会到在每一项护理操作中，应用科学、严谨的态度对待每一位患者。
　 【关键词】& 脑出血；气管切开术；护理&& 　　我科于日收治1例头痛待查患者，后出现脑出血行气管切开术，其护理体会报告如下。
　　1& 临床资料
　　患者，女，62岁，日因头痛、头昏1周收入院，查头颅CT未见异常，行扩血管对症治疗后效果不明显。于11月10日患者早晨6am上厕所时，突发神志不清，呼吸骤停，立即转入重症监护病房。查体:呈深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5mm，右侧直径约2.5mm，对光反射消失，T 37℃，P 76次/min，BP 100/65mmHg。立即行气管插管，接呼吸机后，呼吸次数14次/min，BP 80/50mmHg，血氧饱和度99%～100%，立即遵医嘱，使用升压药物30min后，血压升高为120/90mmHg。下午4pm体温高达39.8℃，给予冰敷、冰枕等物理降温，效果不理想。因病情危重，不能进一步完善检查，经上级专家会诊诊断：（1）脑出血；（2）高血压病3级。经禁食、物理降温、升压、抗感染、支持、保持呼吸道通畅等综合治疗，发病第3天，患者出现意识恢复，自主呼吸恢复。发病第5天9am，拔掉气管插管，于当天下午3pm突发神志不清，呼吸骤停，血氧饱和度78%，立即在病房行气管切开术，吸出大量脓痰及胃内容物，自主呼吸恢复。气管切开术后30天患者病情稳定，肺部感染控制，行气管切开封管试验，试验2天后，患者出现嗜睡状，呼吸困难，T 38℃～39℃，血氧饱和度80%，肺功能衰竭，气管切开封管试验失败。在恢复期又进行过2次封管试验，均告失败，后因家属要求带气管套管于日出院。出院时患者神志清楚，四肢瘫痪，消瘦，肺功能衰竭。
　　2& 护理
　　2.1& 气管插管的护理& 患者呼吸骤停后立即通知麻醉科行气管插管，去枕平卧，头偏向一侧，及时清理口腔内、呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。每班认真床边交接，用尺子测量气管插管的长度，从牙垫至呼吸机接头的距离，一般为9～11cm。接呼吸机后，观察患者胸廓起伏，每次翻身后检查呼吸管道是否脱落，呼吸机报警时，要注意检查是否电源中断，痰液堵塞管道或管道脱落、漏气，中心供氧压力不够。每4h放气管插管气囊内的气体，20～30min后再充气，防止气管黏膜水肿、充血、糜烂，定期湿化气道，每班交接班时向呼吸机湿化瓶内注入10ml的蒸馏水，观察患者的血氧饱和度的变化并做好记录，观察患者的自主呼吸是否恢复。
　　2.2& 高热的护理& 患者于发病当天下午4pm出现高热,T& 39.8℃，使用冰枕，并用冰袋置于腋下、腹股沟处冰敷，通过物理降温的方式进行降温，但患者血压偏低，禁用酒精擦浴。同时加强抗生素的使用，马斯平1g加生理盐水40ml每6h静推。每30min测量体温1次，至体温降至39℃以下，改为每2h测量1次。患者是中枢性高热，各种降温措施效果不理想，应做好解释工作。
　　2.3& 密切观察病情变化& 患者的病情多次发生变化，笔者应严密观察神志、瞳孔及体温的变化，并做好护理记录。准确记录24h出入量，严格控制滴速30滴/min，遵医嘱使用甘露醇、速尿等脱水剂时，注意观察小便的颜色、性状，定期检查尿常规及肾功能、电解质，防止肾衰竭。患者的血压不稳定，使用升压药物时，应注意配制升压药物剂量的准确性，每小时测量血压，并做好记录。随时观察患者自主呼吸是否恢复，做好记录，以便于改变呼吸机的使用模式，及时拔除气管插管，防止气管黏膜长期受压，出现水肿、糜烂，患者自主呼吸于发病第3天恢复，这时应注意及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。为了加强营养，笔者于患者发病10天后置留胃管，这时应注意观察胃液的颜色、量，了解是否有消化道出血，定时鼻饲止血药物。每日进行口腔护理时，应注意观察有无真菌感染。
　　2.4& 呼吸道的护理& 患者于拔除气管插管当天下午3pm，出现呼吸骤停，立即在病房里进行气管切开术，笔者采用“丫”型气管套管，便于连接呼吸机。气管切开术后，吸出大量脓痰及胃内容物，同时自主呼吸恢复。在床边准备急救药品，呼吸机处于应激状态，准备气管切开护理盘、物品有：无菌手套、无菌纱布盒、无菌吸痰杯、无菌一次性吸痰管、无菌镊、无菌蒸馏水及气道湿化液。严格按照气管切开术后的无菌操作规程执行。
　　2.4.1& 病房内空气消毒& 室内保持一定的温度（18℃～20℃）和相对湿度（50%～60%），每班用84消毒液拖地，紫外线消毒室内空气，谢绝探视。
　　2.4.2& 内套管的消毒处理方法& 每6h清洁消毒气管内管，用流水彻底清洁气管内管。每次清洗后，应仔细检查有无异物，然后用0.5%戊二醛浸泡30min，用无菌蒸馏水冲洗后再放于气管套管内，放气管内管时动作应轻柔。
　　2.4.3& 气管切口的护理& 气管切开后，严密观察伤口有无出血现象，气管切开局部应保持清洁、干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般每天1～2次，被痰液浸渍的纱布随时更换，切口周围用0.5%碘伏消毒，每天2次。
　　2.4.4& 掌握吸痰技巧& 吸痰时取无菌吸痰管，动作宜轻柔，不宜插入过深，由深至浅，左右旋转，边吸边提，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。每次吸痰管应更换，吸痰时间不宜超过15s，吸痰的次数应根据病情、有明显的痰鸣音，或是患者有剧烈咳嗽时而定。如痰较多时，可间断吸痰，待患者反应平稳后再吸。
　　2.4.5& 保持呼吸道湿润& 根据有关文献报道［1］，湿化不宜采用生理盐水，而应用无菌蒸馏水。笔者采用三种湿化的方法：（1）雾化吸入，每次6h。雾化液的配制：无菌蒸馏水100ml加庆大霉素16万u、α-糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg。（2）气道内滴药：每小时气道内滴药，每次0.5ml,湿化液的配制：无菌蒸馏水100ml加庆大霉素8万u、α-糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg。空气干燥时，应增加气道内滴药次数。（3）湿化纱布的覆盖：用一次性注射器抽取无菌蒸馏水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，定时更换。
　　2.4.6& 严格执行各种消毒隔离制度& 氧气管、气道湿化管、吸痰杯的每日更换，内套管每日定时清洁、消毒。吸痰管一次性使用，口腔内与气管内吸痰用物严格分开。每班用84消毒液拖地，用紫外线消毒室内空气，谢绝探视。吸引器的储液瓶每班清洁、消毒后，放入84消毒液，吸引器的连接管用84消毒液冲洗、浸泡、消毒，每周2次。雾化吸入用的螺纹管及雾化罐使用后，用84液消毒，每次使用前用蒸馏水冲洗以减少对患者呼吸道的刺激。气管切开护理盘，每班清洁消毒1次。
　　2.4.7& 气管封管的护理& 经过积极治疗，患者的神志清楚，生命体征稳定，肺部感染得以控制，患者于气管切开后1个月进行气管封管试验。因为患者曾发生过气管误吸，而气管误吸会导致封管试验的失败,所以应注意防范:（1）严密观察患者神志的变化，及时彻底的清除呼吸道内的分泌物，并注意观察分泌物的性状，是否有胃内容物存在。（2）注意观察呼吸、血氧饱和度并作好记录，必要时做血气分析。（3）在鼻饲时注意冷热适度，速度缓慢，并抬高头部30°，每次量不过200ml,以防止胃内容物反流，引起吸入性肺炎。（4）定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽。（5）鼓励患者做吞咽动作，以便于可以进食少量的固体食物。患者在封管第2天，出现嗜睡，T 38℃～39℃，呼吸困难，血氧饱和度80%，立即通知医生，放开气管封管、吸痰，吸出大量脓痰，因病情加重，封管试验失败。
　　2.5& 恢复期的护理& 患者长期带气管套管，不能说话,应做好心理护理，注意医护人员的语言行为，多与患者家属交流，如提供写字板、纸、笔,及时了解患者主诉。患者长期卧床，应加强基础护理。注意口腔的清洁，长期使用抗生素应观察有无真菌感染。加强皮肤、留置尿管的护理，因患者长期鼻饲流质饮食、大便失禁，应注意肛周的护理。加强肢体的被动功能锻炼，防止四肢变形，患者在卧床5个月的时间无口腔、泌尿系统并发症、肛周糜烂及褥疮的发生。
　　3& 体会
　　通过此病例，笔者认为护理人员应有高度的责任感、扎实的理论知识及敏锐的观察力。在患者发生病情变化时，应沉着冷静，果断处理。患者长时间的配戴气管套管，在笔者的护理过程中会出现责任心麻痹，应严格按照气管切开的无菌操作规程执行，严密的观察病情的变化，并做好记录，及时发现问题，及时向医生反映，为抢救生命争取更多的时间。同时也可以减少医疗纠纷的发生。在每一项护理操作中，应用科学、严谨的态度对待每一位患者。
　　【参考文献】
　　1& 冯小梅.气管切开术后护理进展.护理学杂志,）:876.
　　作者单位： 434000 湖北荆州，荆州市第一人民医院神经内科扫一扫短文学APP
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高血压脑出血罪魁祸首，未按时服药
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患者于日被急症送入我院，门诊行头颅CT后以&脑出血&收住我科。
15时30分患者邻居去她家串门聊天，刚进门发现患者躺倒在地，没有任何反应，随后立即打电话通知其在田间劳动的丈夫，被家人救起后并以急症送入我院。在门诊行头颅CT显示，以脑干出血，左侧脑出血破入脑室，梗阻性脑积水。请我科会诊，值班医生接到通知，不敢有丝毫怠慢，立即前往。查体发现患者神志昏迷，头颅无任何外伤痕迹，两侧瞳孔等大等圆，直径5毫米对光反射消失。情况不容乐观，立即收住我科。收住监护室，护士立即做好接待准备。
收住入院后，医生向患者家属了解患者具体情况，患者于2010年3月因&高血压脑出血&住院治疗预后留有轻度的后遗症。但未能按时服用降压药物于日因脑出血后遗症，右侧顶叶深部出血，原发性高血压3级在我院住院治疗8天，病情好转出院。这次又未能按时服用降压药收住我院。这次已经是第三次脑出血。我科值班医生详细介绍治疗方案，病情的发展及预后的情况，患者已经形成脑疝，随时存在生命危险。在家属强烈要求下行手术治疗。在各项术前准备完善后，在准备送入手术室时，患者突然出现呼吸逐渐衰竭，随后自主呼吸停止，值班医生及护士全力抢救，在我们不懈的努力下患者病情虽然好转，但自主呼吸始终没有，需要依靠呼吸机持续辅助才能完成呼吸循环。患者意识出现深昏迷。
在监护室里我们尽最大的努力只能维持她现有的生命气息，始终无法恢复。因为病情实在太重。死亡对她来说，只是时间问题。死神迟早会降临。
在住院治疗的第四天，在家属的要求下停止对患者的治疗。预期这样遥遥无期的痛苦治疗，还不如让其安安静静的离开。留最后一丝人生的尊严，去人生最后的天堂。
因此这一实例告诫各位原发性高血压患者:
应用降压药物是要按时按量服用降压药物，应从小剂量开始，逐渐增加达到降压的目的，可改用维持量以巩固疗效，尽可能用最小的维持量以减少副作用。
使用可引起明显直立位低血压的降压药物时，宜向病人说明，从坐为起立或从平卧位起立时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。
不可难受了才吃药。
跟风吃药。
频繁换药。
担心副作用。
服药不测血压强调联合用药，吃一粒降压药不行，于是吃两粒。一些患者把单一药物加倍来吃，这样很不安全相较而言，联合用药效果更好，副作用也更小。
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１例高血压脑出血病人术后的护理
【关键词】　　　本文出自： 华中原创论文网高血压脑出血病人 术后 护理　　　　1 临床资料　　　　某患者，男性，45岁，日晨7：30突然被发现意识模糊，语言含糊不清，伴左侧肢体乏力及抖动约1小时，即送医院抢救。入院时呈浅昏迷状态，失语，被动体位，眼脸微浮，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，唇干色暗，口角有明显偏移，右侧肢体软瘫，上肢肌力“0”级，肌张力亢进，大小便失禁。患者中年体稍胖，患有高血压病史，平时血压维持在160～180/100～110mmHg。急查头颅CT：(右侧基底节区大面积出血，约100ml，破入脑室系统，中线向右移位超过1cm)。检查确诊为左侧大脑内血肿。　　患者入院后做好一切术前准备，备皮、更衣、皮试、导尿、配血、术前讨论，制定护理措施等，同时，送手术室在全麻下行开颅探查术，术中确诊为右侧基底节区脑出血，出血约120 ml及凝血块在血肿底部发现出血的畸形血管团，予以烧灼止血，血肿腔用明胶海棉填充止血，放置14号硅胶导尿管(剪侧孔6个)引流，冲洗术野，彻底止血。手术顺利结束，返回病室，术后血压波动在120~140M80~100mmHg，脉搏68~108次M分，呼吸22~26次M分，患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆直径约1.5mm，对光反射迟钝，头部伤口引流管通畅，引出暗红色血性液体约20ml，伤口外敷料干洁，术后暂禁食。颅脑外科特护，按医嘱输液给予抗生素、止血药、脱水剂、护脑、补钾、防感染等治疗，液体滴速控制在40滴Mmin±，持续中流量吸氧，定时吸出少量白色粘稠痰液，记24h引流量及出入量，口腔护理、防褥疮护理，皮肤护理等，保持呼吸道通畅，防误吸，持续床边心电、血氧、血压、瞳孔、意识的监护，保留各管道通畅。　　　　2 护理　　　　2.1 注意卧床 麻醉未清醒前去枕平卧位，头偏向健侧防误吸，清醒后，如收缩压在80~100mmHg以上改头高位15°~30°避免伤口受压，利于颅内静脉回流，防止加重脑水肿，术后休克则取头低位，昏迷取侧卧位。　　2.2 加强巡视，密切观察病情，注意神志变化，每15~30分钟测T、P、R、BP及瞳孔，如血压升高时配合查明原因严防再次出血，发生躁动及病情加重随等及时测量并立即报告医生。　　2.3 保持呼吸道通畅，全麻未清醒及病情未稳定时予中流量吸氧，及时清除呼吸道分泌物，避免舌后坠阻塞呼吸。术后出现呕吐物应及时消除，防止发生窒息。　　2.4 保持静脉通道，治疗准确及时，用药后观察疗效反应。抢救用物备齐，以便应急使用，保持呼吸道通畅必要时吸痰。准确吸氧，保证用氧疗效。持续保留尿管时要保持尿管通畅固定，防止脱出，每日清洁尿道口，会阴部及膀胱，冲洗两次。　　2.5 术后当日暂禁食，病情稳定两日后可鼻饲流质，如稀饭、牛奶、拌汤等，每次约100~200ml，每日3~4次，喂水喂药少量注入，准确记录出入量。　　2.6 加强基础护理 给予气垫床，病情稳定许可时，两小时翻身拍背一次，防止褥疮与坠积性肺炎发生，每日两次做好口腔护理，注意安全，防止坠床、撞伤、抓伤等意外的发生，必要时加床档。　　2.7 伤口观察与处理 手术后B血渗液较多，敷料湿透及时更换，大量渗血时应检查伤口，术后24~48小时内拔出引流管，皮下积血轻轻加压。　　患者第1天仍呈嗜睡状态，呼之可应，胃纳呆，为增加营养给予鼻饲流质，下午拔出引流管与胶片引流。术后第2～3天后神志逐渐清醒，语言由含糊不清到回答切题，但右侧肢体瘫痪，肌张力“0”级，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，血压偏高予降压药研粉后鼻饲，低热时头部冰敷。术后第5天停止血药，加细胞生长肽、脑活素，以增加脑细胞营养促进神经细胞功能的恢复。这时病人显露忧虑之情绪，担心出现后遗症，护士及时给予心理指导，多与患者沟通，告知术后瘫痪侧肢体可通过功能锻炼逐渐恢复甚至达到正常功能，消除患者思想顾虑，保持心情舒畅，协助其右肢活动，配合针灸、推拿、按摩、中药治疗。术后半个月扶病人下床活动，经过3~4个月的训练，病人能行走自如。　　　　3 体会　　　　3.1 颅脑手术的病人，多处于昏迷状态，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物极易吸入气管，造成呼吸道阻塞。而呼吸道阻塞乃致缺氧、二氧化碳蓄积是产生脑水肿的常见原因。所以保持呼吸道通畅尤为重要。为避免术前用药对麻醉的协同作用，术前只给肌注阿托品，一般不用镇静药。术中巡回护士严密观察病人的呼吸及时配合麻醉意外的抢救，术后保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，使用单孔较粗的吸痰管，将吸痰管轻轻旋转退出，使用合理的负压，以防损伤气管粘膜，如病人痰液位于深下部，叩声背部刺激致咳嗽便于吸痰，痰液粘稠时，给予雾化吸入使痰液稀释便于吸出。　　3.2 颅脑手术中由于头皮血管止血较困难，颅骨间隙及骨窗内的脑及脑膜出血均不易止血，使手术中失血量较多，巡回护士则应随时观察和掌握有效循环血量的变化，及时输血，补充血容量。　　3.3 加强基础护理，预防各种并发症，按时给病人翻身、拍背、吸痰以预防褥疮及肺部感染，每日用等渗盐水棉球清洁口腔2~3次，留置尿管保持皮肤清洁及床铺干燥整洁，每日用生理盐水加庆大霉素8万?膀胱冲洗两次，每日用1：2000呋喃西林溶液消毒尿道口及会阴部预防尿路感染。　　3.4 饮食护理，不能进食时应鼻饲脂高蛋白流质饮食，保证营养，注意营养搭配，增加机体抵抗力。　　3.5 心理护理　　3.5.1 发病初期病人，常有恐惧紧张求治心切等心理，给予迅速治疗护理同时，以安慰和解释，消除病人对疾病的精神紧张状态，使之配合治疗。　　3.5.2 稳定期 手术后病人临床体征恢复不明显，现出急躁，消极抑郁等心理反应，对治疗失去信心感到绝望。我们对病人进行心理疏导，帮助他正视病况，说明：“病来如山倒，病退如抽丝”的道理，让他树立战胜疾病的信心。　　3.5.3 康复期 要耐心细致地帮助、指导病人进行运动和语言功能训练，鼓励病人尽早开始肢体被动活动、主动运动和各种功能锻练，病人不能下床时进行按摩、推拿、针灸、牵拉和被动伸屈瘫痪肢体，以防关节萎缩[1]。以后可扶病人下床手扶推车练习行走。现在病人说话的语句流利，右下肢肌力2~3级，基本上不用家人搀扶也能自行行走及上下楼梯。　　3.6 健康指导　　3.6.1 避免各种颅内压增高的诱因如：保持大便通畅，避免不良刺激，预防感兀苟唐谀诖罅恳取
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