胫腓骨下段粉碎性骨折处理
【现病史】
因车祸致左胫腓骨下段粉碎性骨折,于术后入院第三天下午行加压钢板内固定,于术后越5小时出现小腿肿胀疼痛严重,查体:可见小腿内侧出现张力性水疱,小腿牵扯痛阳性.足背动脉搏动正常,左足诸趾血运感觉运动正常,左足拇趾被动牵扯痛阳性.
当晚给予切口拆线减压处置.术后常规已甘露醇250ML日二次静点.术后一周后给予清创缝合,但是切口皮肤孪缩严重.部分切口缝合.至尽换药.现在术前及术后X片见如下:
创伤比较严重，加上胫骨腓骨切开复位钢板内固定，加重创伤，导致肿胀明显。
建议：同意减张手术，但不建议原切口减张，应该在其他部位减张，防止导致钢板及骨外露而感染。减张切口延期缝合或植皮。对于勉强缝合的胫骨切口或伤口，容易导致慢性骨髓炎骨外露形成，行减张缝合比较合理。
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胫腓骨下段粉碎性骨折遇到难题
dongfangmm999　于 23:18:19 发表
创伤比较严重，加上胫骨腓骨切开复位钢板内固定，加重创伤，导致肿胀明显。
建议：同意减张手术，但不建议原切口减张，应该在其他部位减张，防止导致钢板及骨外露而感染。减张切口延期缝合或植皮。对于勉强缝合的胫骨切口或伤口，容易导致慢性骨髓炎骨外露形成，行减张缝合比较合理。
ldfzq　于 09:41:54 发表
请问一下甘露醇一般静点多长时间，现在已经10天了，切口情况现在张力不是很大了，准备停止静点了
dongfangmm999　于 12:22:19 发表
这样的一个病历，请斑竹顶一下，我是新手，帮忙看一下
dongfangmm999　于 21:43:10 发表
同意3楼的意见!看伤口目前的情况甘露醇可以停用。但创面不太新鲜，还存在骨外露，而且有感染迹象，请注意创面换药，待创面新鲜后可能要做皮瓣才可以消灭创面。
只爱刀锋　于 22:12:49 发表
甘露醇用过10天,建议查肾功,其实可以适当给予七叶皂甙钠,此药物对于细胞内水肿效果较好,而甘露醇则对细胞外液起作用.
阅片:对这样的病历,建议还是用外固定架比较好,我也是基层医院的,同样的病历用外固定架效果良好,并且腓骨不与处理,并不影响下肢功能,手术创伤也小,软组织肿胀不是很严重,甘露醇日2次与七叶日1次交替,(或单用一样).
对目前这样的情况,建议伤口创面细菌培养+药敏,结果出来前可用庆大,换药至创面清洁,后期如果不做皮瓣可以外用烧伤膏至创面愈合
36度　于 23:32:32 发表
这是个常见的骨折,处理起来却很棘手,如果多一些思考,也许会避免,手术时机选择的并不好,伤后3日局部组织肿胀最严重的时候,不要这个时候做,可以伤后立即做,或等到肿胀全消后做,大约要1014日,此时做最安全,特别是软组织情况不好的病例,更应如此,本人有很多的体会;固定方式选择的不好,操作也不完美,腓骨固定基本无效,不愈合率高,为什么不把钉子上满呢?手术切口太大,损伤严重,可以用外固定架,必要时辅以有限内固定,效果是满意的;处理也有问题,应当另行切口,干露醇是有效果的,有35日足够,;当务之急是控制感染,消灭创面,可以用游离,转移,交腿等皮瓣,不要期望换药能消灭创面,那样的结果只有一个,骨髓炎发生,最后截肢,教训很多啊.希望我们在教训中成长,成功.
日月　于 03:19:41 发表
很感谢诸位老师的精彩发言
dongfangmm999　于 08:44:25 发表
病人手术时间不对，可手术当天或术后一周左右手术，内固定可选择锁钉，或经皮钢板固定。
wcl144　于 21:07:35 发表
手术方法选择是不是应该再考虑一下
胫腓骨骨折胫骨钢板软组织缝合困难，往往造成内固定失败。
根据此骨折首选髓内系统。
目前发生此种情况，软组织条件差，很明显发生软组织坏死，不排除感染存在。
内固定不考虑保留，因为此处已发生炎症反应，内固定是异物，不仅影响伤口愈合也影响骨折愈合
建议拆拆除内固定，行转移皮瓣覆盖，骨折可给予外固定架固定。
如果未发生感染就可以仅仅清创皮瓣覆盖，根据细菌培养而定。
我院在很早前，使用髓内固定时也发生多次此病历，保守换药时间太长，如感染以后处理问题较多
天空晴朗　于 21:41:07 发表
看样子炎症并不很严重，刮除坏死组织，创面新鲜后可行双蒂滑行皮瓣或其他皮瓣手术治疗．
zy1　于 22:21:08 发表
手术时机选择欠佳，对这种病人，我们这里处理，一般急诊做，一般受伤后8小时内，要么就只能1周后做了。内固定物选择不当，可以采取螺钉内固定+支架外固定，切口较小，而且腓骨上了一块钢板，更是雪上加霜，完全可以不予处理，活则插一根髓内针也就够了。加强换药，控制创面感染，创缘软组织条件差，皮肤挫伤，可能要做皮瓣了。可以配合口服清热解毒的中药，主方以五味消毒饮为主。
rqf6624　于 22:24:04 发表
教训啊，记住再有这样的病人不要这样做，本例可选择绞锁髓内钉或插板固定术后静点七叶皂甙钠口服氢氯噻嗪效果不错
精医道　于 22:30:46 发表
由于目前张力较大，建议在皮缘穿钢丝，逐渐加压，使皮缘靠拢，待完全消肿后，在闭合伤口。
XUYINGFENG　于 09:21:11 发表
腓骨不应该做内固定~~~
我爱知了　于 10:46:14 发表
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胫骨下段粉碎性骨折的手术治疗
Section targeting
&&&&&&&&&& 作者：王欣，俞光荣，曾至立，张世民，杨云峰，马仁治
【关键词】& 胫骨骨折
&&&& 摘& 要：［目的］探讨胫骨下段粉碎性骨折的治疗方法和临床疗效。［方法］回顾本院自2004年5月～2005年2月，对30例胫骨下段粉碎性骨折的患者进行手术治疗。选择合适的手术时机，延期切开复位应用胫骨远端内侧解剖型钢板内固定，并对所有患者进行预防性植骨。［结果］术后随访8～17个月，平均139个月，伤口均一期愈合，所有病例获得骨性愈合，平均愈合时间127周(9～16周)。按Mazur评分标准：优22例，良6例，可2例，差0例，优良率933％，所有患者无严重并发症。［结论］胫骨远端内侧解剖型钢板是治疗胫骨下段骨折的理想内固定物，选择合适的手术时机、预防性植骨是取得满意疗效的保证。
&&& 关键词：胫骨骨折；& 骨折固定术；& 内；& 手术治疗
&&&&&&&& Abstract：［Objective］To investigate the curative effect and methods of distal tibial fracture by operation.［Method］From May 2004 to Feb.2005, 30 cases of distal tibial fracture were treated in the department. All cases were treated with open reduction, internal fixation with medial anatomic plates, and with bone-grafting prophylacticly in all cases. The operation would be done on 10~14 days after fracture.They were followed up and analyzed retrospectively.［Result］All cases were followed up for 8～17 months (average 13.9 months). All wounds were primary healing and all fractures obtained boneunion. Twentytwo cases were the excellent, 6 cases were the good according to Mazur's criteria. The excellent and good rate was 93.3%. All cases had no severe complication, such as wound infection, cutaneous necrosis and bone nonunion.［Conclusion］Anatomic plate of distal tibia is a perfect choice for treatment of distal tibial fracture. Operative juncture and prophylactic bone grafting were very important to obtain satisfactory effect.
&&& Key words：Tibial fracture；& Fracture fixation；& Internal；& Operative treatment
&&&& 胫骨下段粉碎性骨折是临床常见急症之一。由于胫骨下段血供差、胫骨前方软组织薄弱以及骨折粉碎等原因，若处理不当，极易发生创口感染、皮肤坏死、骨折延迟愈合或不愈合等并发症。2004年5月～2005年2月，本院共收治30例胫骨下段粉碎性骨折的患者，进行手术治疗，取得了满意的效果，进行回顾分析，报道如下：
&&& 1& 临床资料
&&& 11& 一般资料
&&& 本组病例共30例，均为新鲜骨折，男21例，女9例，年龄21～62岁，平均39岁。左侧17例，右侧13例。开放性骨折19例，闭合性骨折11例。致伤原因：车祸伤18例，重物砸伤3例，扭转暴力6例，摔伤3例。所有患者术前均摄胫腓骨正、侧位片，胫骨骨折线远端距离踝关节胫骨面约2～6 cm。骨折按AO分类：B1型7例，B2型4例，B3型12例，C1型4例，C3型3例；合并腓骨骨折21例，其中腓骨中下段骨折15例，腓骨上端骨折6例。开放性骨折按Gustilo分类：Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，ⅢA型3例，ⅢB型1例，ⅢC型0例。
&&& 12& 治疗方法
&&& 若为开放性骨折，急诊彻底清创缝合伤口或皮瓣转移覆盖创面，使变为闭合性骨折，石膏外固定并抬高患肢置于牵引架上，如短缩移位明显或伴有骨缺损时需行持续跟骨牵引。常规应用抗生素、脱水消肿等综合治疗。观察10～14 d待伤口干燥、局部和全身无感染症状、软组织肿胀消退、张力性水泡干瘪，可见皮肤皱褶后再行切开复位钢板内固定治疗。伴有腓骨中下段骨折者，先行腓骨外侧切口，以1／3管形钢板或重建钢板固定腓骨骨折。再取胫骨内侧嵴后方约1～15 cm处做切口直至内踝(如已行皮瓣转移的部位应避开皮瓣及蒂部)，注意勿分离皮下组织，直达骨质，切开并完整剥离内侧面的骨膜，不剥离或少许剥离骨折端前、外侧的骨膜，清除骨折间的组织。粉碎的骨折块使用克氏针或螺丝钉临时固定，使之变为简单骨折并复位，将胫骨远端内侧解剖钢板(美国ZIMMER公司)置于胫骨内侧面，调整钢板位置使之与胫骨远端和内踝贴服，螺丝钉固定，并尽量缝合剥开的内侧骨膜覆盖钢板，形成生理屏障。术中切开时须注意保护大隐静脉和隐神经，尽量避免损伤。所有病例内固定同时行人工骨或自体松质骨充分植骨，充填骨髓空腔及骨缺损区。术后继续应用抗生素、脱水消肿药物、并抬高患肢。石膏外固定2～3周，使足保持中立位或轻度背曲，降低伤口皮肤的张力，伤口愈合后去除外固定开始踝、膝关节功能锻炼。术后定期复查X线片，患肢负重活动时间根据骨折愈合情况决定(图1、2)。 图1& 胫腓骨骨折术前X线片(正、侧位)&&& 图2& 胫腓骨骨折术后X线片(正、侧位)
&&& 2& 结& 果
&&& 本组患者获得随访8～17个月(平均139个月)。所有伤口Ⅰ期愈合，无皮肤坏死、伤口感染、钢板外露等严重并发症。骨折临床愈合时间9～16周，平均127周。根据Mazur［1］等踝关节功能评分系统，从有无疼痛、步态、踝关节活动范围、软组织肿胀等方面进行评分。评分标准为：优&92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；& 良87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常3／4；可65～86分，活动时疼痛，步态正常，活动度为正常的1／2；差&65分，跛行，踝关节肿胀，活动度小于正常1／2。按此标准，本组优22例，良6例，可2例，差0例；优良率为933％。
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第一张和第四张是复查时拍的，二三张是刚做完手术拍的。
我小骨头，没接。。怎么你的接了。。。不怕伤到神经呀？
接得很好，位置跟我差不多，快3个月，慢就和我一样，快4个月了还处拐
我打了4颗钢针就很痛苦了，看你的片子好像有14颗加钢丝，加油。
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