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脑外伤后隐性脑脊液漏的诊断和治疗
脑脊液(CSF)漏是颅脑外伤后常见的并发症,其发生率介于2％～9％之间,外伤性CSF漏的几乎都存在颅底骨折并伴有硬脑膜的撕裂,可以看到患者外耳孔和(或)鼻腔有血性或清水样液体流出,颅底三维CT结合冠扫CT可看到经过副鼻窦或乳突的颅底骨折线和局部窦腔或乳突积液,基本上可以确定耳、鼻流出液体为CSF[1].CSF漏主要风险是引起反复发作的颅内感染.CSF漏保守治疗超过3d无效则需要持续腰大池低位引流,如果仍无明显效果则后考虑手术进行修补漏口[2].
作者单位：
天津市脑血管与神经病变性重点实验室, 天津市环湖医院神经外科,300060
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万方数据电子出版社脑脊液漏病人体位
脑脊液漏病人体位
基本信息：男&&45岁
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：阑尾炎术后四天，麻醉中脑脊液流失过多，大约有10毫升左右，导致术后一直不能做起，头痛头晕得厉害，哪位专家能有好的治疗方案，拜托了！
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擅长：全科
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惠州市长平医院&&&全科
建议：一般说来，脑脊液流失10毫升不会引起症状，如果有的话，一般 也是短时的，因脑脊液很快会恢复到正常水平。你已经第四天了，所以你的症状肯定不是因流失10ML的脑水造成的，还有如果有脑脊液流出，一般可能有蛛网膜下腔感染的机会，那样的话，症状会很重，而不是只有你现在的感觉。您只有头痛头晕表现，而没有其它的，所以最大的可能是神经性的，一般与休息不好有关。你可以咨询一下您的医生，或者请神经内科会诊，我想很好处理，
擅长：全科
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怀化市泰雅医院&&&全科
建议：脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中、后窝交界处，无论岩骨的中窝部分或后窝部分骨折，只要伤及中耳腔，则皆可有血性脑脊液进入鼓室。若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窝骨折所致之鼻漏，较易误诊，应予注意。岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤，其发生率各为19.8％及31.4％，偶尔可致外展神经或三叉神经损伤。此外，耳后乳突区迟发性皮下瘀斑（Battle氏征）亦为颞岩部骨折常见的体征。脑脊液伤口漏（皮漏）几乎均为开放性颅脑损伤初期处理不当所致，多见于火器性脑穿透伤，因为硬脑膜修复欠妥或因创口感染愈合不良而引起。若脑脊液漏直接来自脑室穿通伤时，常有大量脑脊液流失，不仅全身情况低下，而且往往导致严重脑膜炎及脑炎，尤其是儿童患者，要及时进行清创、修复。脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为2％～9％（MacGee等，1970），脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气亦能逆行逸入造成气颅。
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为保障患者权益，我们仅接受有资质的医学专业人士的回答，请您先认证为医生外伤性脑脊液漏 -
外伤性脑脊液漏CT图外伤性脑脊液漏在头部损伤病人中的发生率约为2%～9%，与颅骨骨折的部位有关，骨折的病人中有25%～50%发生脑脊液漏，与脑损伤的严重程度无明显相关。小儿较少见，成人与儿童发生率之比约为10∶1。2岁以下的小儿发生率明显较低，可能由于颅骨较软，特别是筛窦处具有性质，不易发生骨折。此外，额窦和蝶窦此时还未发育完全。2岁以后发生率逐渐增加，5岁以后额窦发育完全，由于额窦骨折引起的脑脊液漏者逐渐增多。
颅盖部开放性颅脑外伤能够及时清创处理，修补缝合硬膜，故颅盖部脑脊液漏少见。颅底部硬脑膜与颅底粘连紧密，颅底和之间又多纤维性粘连，骨折常伴有硬脑膜及蛛网膜撕裂，发生脑脊液漏，故脑脊液漏多发生于颅底骨折，脑脊液经由、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重，可导致颅内感染。
外伤性脑脊液漏 -
脑室结构图脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气亦能逆行逸入造成气颅。
脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝骨折常致鼻漏，多为耳漏 其原因可能因颅底骨质较薄、硬脑膜贴附紧密；颅前窝有筛板，、及与鼻腔相通；颅中窝有岩骨内含中耳鼓室，外接耳道内通耳咽管；颅底又邻近脑池，故而较易引起脑脊液漏。与此相反，在儿童由于颅骨较软、富于弹性，且鼻旁窦尚未发育完全 因此 儿童的外伤性脑脊液鼻漏发生率不足1%。不过，小儿的鼓室、发育较早，故脑脊液耳漏并不少见，另外，因颅脑穿透伤所引起的脑脊液伤口漏（皮漏），常为早期清创处理不彻底，硬脑膜的修补不善所致，且较易发生在脑室穿通伤病人。
脑脊液结构图
脑脊液漏发生的时间差异较大，多数于伤后立即出现或于数天内发生，系属急性期脑脊液漏；但也有少数病人迟至数月甚至数年之后始出现，称为延迟性脑脊液漏。前者大多数在1周左右自行封闭愈合；后者一旦出现则常迁延不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反复发作性脑膜炎。延迟性脑脊液漏发生的原因，可能与颅脑损伤后创口局部出血 脑组织水肿，暂时将硬脑膜破孔封堵有关。待血凝块溶解、吸收，脑水肿消退之后，又可因某些突然升高颅压的因素，如用力、等而使薄弱的裂口发生漏液，所幸这类病人并发的病死率较一般脑膜炎病人明显为低，估计亦与脑脊液漏的引流作用有关。
外伤性脑脊液漏 -
1.漏脑脊液& 多于伤后立即发生，也可伤后数月才出现，个别情况下漏液早期可自行愈合，数月至数年后又复出现，某些患者于特定体位方出现漏液，急性期流出的脑脊液常带血色，稍久则变黄色，慢性期则转为清亮水样。
2.头痛、头晕& 由于脑脊液流失所致。漏液多时可引起低颅压综合征。
1.脑神经损害& 筛板骨折引起的脑脊液鼻漏可伴有一侧或双侧嗅觉丧失，个别蝶窦骨折或眼漏伤员可伴有视神经或眼运动神经功能障碍。岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤，其发生率各为19.8%及31.4%，偶尔可致或损伤。
2.颅内感染& 脑脊液漏的最大危害是引起脑膜炎，可呈反复多次发作，致病菌多为、。
外伤性脑脊液漏 -
脑脊液位置图脑脊液漏的诊断首先是确定溢液的性质，脑脊液含较高，故可用“尿糖试纸”测定之。有时漏出液混有，生化测定难于确诊，故可采用计数法，比较漏液与血液的血球计数来判定。不过确切的诊断仍须依靠特殊检查方法：X线平片可以了解有无跨过鼻旁窦或岩骨的骨折；CT扫描有助于发现有无气颅，并通过窗位调节观察颅底骨折；放射性核素脑池造影，可采用131I标记的（HISA）、99mTc或169Y-DTPA经腰穿注入蛛网膜下腔行脑池造影，观察漏孔部位或采用水溶性造影剂（ Metrizamide）注入蛛网膜下腔，在透视下调节病人体位，使造影剂进入脑底部脑池，然后行颅底的薄层CT扫描以显示漏孔部位。
实验室检查：
放射性同位素检查& 用131I-RISA 99mTC等核素进行腰蛛网膜下腔注射，再行ECT扫描或γ-照像，有时可显示出瘘口所在。
其它辅助检查：
1.颅骨X线平片& 鼻漏者多可发现额骨、、、筛板或蝶骨骨折，有时鼻旁窦内可见液平面，耳漏者可见岩骨骨折、乳突气房模糊。
2.颅脑CT扫描& CT扫描是惟一能显示出脑脊液漏出部位的方法，平扫阳性率可达50%，脑池造影后扫描则可达69%。扫描时应注意不同部位采用不同方法 一般采用额状、冠状扫描及矢状重建，三维图像观察以求得诊断。
外伤性脑脊液漏 -
治疗及预后
1.非手术治疗& 因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏，绝大多数可以通过非手术治疗而愈。宜取头高30°卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附，鼻漏与耳漏都不可填塞或冲洗鼻腔与耳道，应清洁鼻腔或耳道时嘱伤员不要用力咳嗽、擤鼻涕，保持大便通畅，以防逆行感染，或造成颅内积气，不利于破口粘连与愈合。
2.手术疗法适应证& 需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%。
（1）脑脊液漏经4周以上不能自愈。（2）曾并发脑膜炎者。（3）颅底骨折线较宽者。（4）迟发性脑脊液漏或复发者。 （5）并发鼻旁窦炎及张力性气颅或碎骨片及异物嵌入脑内者。
3.手术方法& 手术入路分颅外、颅内两种。颅外入路主要由内眦-鼻旁切口用肌肉填塞筛窦或经鼻中隔进入填塞蝶窦。颅内入路可根据骨折走行及脑脊液漏口情况而定。鼻漏可采用单侧额瓣或冠状切口，于颅前窝找到破口，严密缝合硬脑膜，或用填塞及修补。
&（1）脑脊液鼻漏修补术：术前必须认真作好漏孔的定位。确定漏口位置之后，可行患侧或双侧额部骨瓣开颅 首先应通过硬脑膜外探查，按术前疑及的部位将硬膜自额窦后壁、眶顶 蝶嵴或筛板区小心分离。凡漏孔所在处常可见硬脑膜增厚并陷入骨折缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔下漏孔，勿使漏口扩大。颅骨破孔处的软组织电灼后推入骨缝内，如为窦壁则推入窦腔，再用骨蜡或医用凝胶封闭颅骨裂口。然后 密切缝合或修补硬脑膜上的破孔。通常多用颞肌筋膜 骨膜或帽状腱膜作为修补片，缝合务求严密完善。若漏口较大或经硬脑膜外有困难时，即可瓣状切开硬脑膜 抬起额叶底部经硬脑膜下直接查寻前窝底的漏口 通常漏孔多位于筛板区、额窦后壁、鞍内或鞍旁，偶尔也可能发生在过度气化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛网膜与脑组织往往突向患处，局部有粘连及胶质增生，有时还可见到炎性肉芽组织 甚至有脓肿形成。在良好隔离的情况下，先将黏附在漏孔处的脑组织分离、抬起，再将漏口部炎性组织刮净， 你电凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸医用胶填堵，其上再用手术区可利用的、、、或，平铺在漏口上 然后严密缝合或用医用胶贴牢、压紧。&
&（2）脑脊液耳漏修补术：术前必须查明耳漏的具体部位，由颅中窝骨折累及，使脑脊液直接进入中耳腔经破裂耳鼓膜流至外耳道，属迷路外耳漏；因累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔交通者，属迷路内耳漏。两者手术入路不同。采用颞枕骨瓣开颅可修补颅中窝耳漏，以外耳乳突为中心作颞部弧形皮瓣，尽量靠近颅中窝。先经硬膜外循岩骨前面探查鼓室盖区有无漏孔。
（3）脑脊液伤口漏（皮漏）：首先应认真进行非手术治疗 大力控制感染，同时在距伤口漏以外（＞6cm）完好处行脑室穿刺、或行对侧脑室穿刺持续引流，或经腰穿置管引流脑脊液，调节引流量至漏口停止溢液为度，不宜过多。伤口漏处如无急性炎症，可剪除皮缘坏死部分，然后全层缝合。若有急性炎症，应清除脓液和腐朽组织，清洁消毒，继续更换敷料，使健康生长。待急性炎症控制后再行次期缝合或于肉芽面上植皮消灭创面 封闭漏口。
预后良好，大约有85%以上的脑脊液鼻漏和耳漏病人，经过1～2周的姑息治疗而获愈。
外伤性脑脊液漏 -
[1] 火罐网 /disease/d2_d13/41414/index.html[2] 维普资讯 /qk/8/.html
万方数据期刊论文
中国神经精神疾病杂志
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中国临床神经外科杂志
万方数据期刊论文
第三军医大学学报
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单项选择题A1/A2型题颅底骨折合并脑脊液漏时，下列哪一项处理是错误的（）。
A.应用抗生素
B.取头高位卧床休息
C.腰穿放脑脊液减压
D.不可堵塞或冲洗
E.避免用力咳嗽
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