写病历有哪些经验可以分享？
谢谢邀请。今天准备牺牲中午的休息时间来和大家说说我的经验。首先，病历既是法定文书，又是病情的真实反映，又是体现一个医生诊治水平的最好载体，同时是同行交流，医疗鉴定的实物。写好是需要反复斟酌、反复实践的、不断总结才能提高的，可以说只有更好，没有最好。先说住院病历。必须首先要遵循住院病历的格式和要求来书写，卫生部和各省都有自己的临床病历书写规范，无论是住院病历还是完整的大病历，在这里，已经非常科学和系统的规定了如何统一的格式和书写的内容，然后就是按照病人的情况和医生的水平进行具体的表现。好的一份病历，如果病人的情况具有典型特点的，来时能够诊断清楚的，有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超过20个字数，这点非常考验一个医生的归纳和总结，考验着书写着对疾病的认识，对具体病人的认识，写好了，非常能够看出水平。紧接着是现病史，7个内容，即便是发病时间短短只有不足1小时的病人，也要完整的涵盖现病史的7要素，这才是一个合格的现病史。临床上不合格的比比皆是。尤其是外科病历。其实，如果吃透这7要素，就写得出来。好的现病史，是在询问病人的基础上经过书写着的思维重新组合，归纳，排序，以时间先后为线轴真实体现的，最大的失败是不能准确反映病人的情况。这里就需要医生有非常扎实的诊断学辨证的基础！因为：比如患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。。。要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。注意，询问病人使用能够和各式不同病人能够理解的语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式！！真是判断一个症状非常重要，判断失误，无论你写的多么好的格式都是失败的。我记得我刚从北方来到广东做医生，一天一个病人值班时不适叫我，他说，他心口疼，OK。折腾询问了半天，包括最后让病人用手指给我看那，我发现他的的确确就是剑突下疼痛，再进一步伴随症状、心电图能够明确病人是胃的问题，经过胃药验证验证他不是心脏的问题啊，但是：病人告诉你是心口疼，但是书写到病历上就是上腹痛。类似的情况很多，病人只会表达他的不适，不会告诉你问题和疾病这个要自己去找，这个过程就是后面庞大的诊断学知识，和各个专业、各个疾病特点的理论知识的支撑，没有这个支撑是不可能写出精彩的病历的，因为在病历中如何都能看出一个医生的思维！如果是初学者也不要被吓住，你就实事求是的按照诊断学要求和你询问得到的记录也完全是一份合格的病历了。所以说，病历书写，只有更好，没有最好，医学知识无止境啊。。我悲催的同行们。既往史个人史月经婚育史等等都非常重要，包括系统的疾病回顾都可能会对疑难的病人提供最后确诊的线索，所以，一定要真实准确的判断和书写。体格检查一样如此。。没有一个很好的查体基本功很难写出好的病历啊。有些还要加上诊断依据，鉴别诊断，这里都能够看出一个医生的水平！门诊病历：在短时间内书写出水平，各有各的手段，因为低年资医生是不能出门诊的，就不啰嗦了。病程记录、各种记录：其实都考验着医生的观察和思维，用心写，就写的好，开始不熟悉疾病时不妨将专业书籍放于旁边，一边书写，一边对照病人的病情和诊治过程、疾病转归、预后防治来加深自己的理论知识。只有理论实践，实践理论，理论再实践才能写出好病历。说说电子病历。很多人抱着完成任务的心态来书写病历，电子病历会彻底摧毁你做医生的资本。虽然形式可以拷贝，但是思维、病人的个体化诊治、观察绝不可以拷贝，没有2个完全一样的病人，只有用心才能“写”好病历，通过写病历积累你的临床经验，提高水平。睡觉去了，共勉之。--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------补充一下：大家总是提到医生字体龙飞凤舞的问题，，应该随着越来越多的门诊病历的电子化可以得到解决吧。字体实在是因人而异，我们科室有位医生，字体非常的难于辨认，我也是经过很长时间才习惯他的字，但是，大多数人还好。我们也经常会批评字写的差的学生，罚他们练习写大病历，但是仍然不是所有人都有一手漂亮的字体。还有就是门诊医生实在太忙，写着写着字就飞起来了。为了大家看看也是由一些医生，字写的还是看得过去，，我将我近期看到的一份3位医生手写的门诊病历贴上来，获得一丝安慰吧。。如果这样还是被认为龙飞凤舞，那就实在没有办法了。最后一位书写者是偶了，，基本偶的门诊病历都是介样子。：））因为是长期专科门诊复诊的病人，书写病历最主要的目的，，是方便不同医生之间对这个病人的诊治，方便下一次复诊时明白病人曾经做了什么，结果如何，这样也方便以后为他安排复诊的检查。所以，门诊病历病人复诊时随身携带是非常之重要的，医生更多时候的看病依据是病历，然后结合当次就诊时的情况做出来的。注：门诊病历是有格式的，我的复诊就没有按照要求进行，因为是已经看过多年的老病人，所以我自己写的病历更多是为了方便我以后给病人随诊，所以就有了个人的习惯。这样是允许的。你也可以看到，这是病历的第6页，而这份已经是病人的第N个门诊病历了。如果是首诊，还是必须按照病历要求格式来书写的，否则在检查中不合格啊！！
写病历实在是临床医生的大事。除了繁重的写作打字工作量外，更重要的——也是我到高年住院医才明白的——病历的写作的确能实实在在地反映一个医生的临床思维水平，写病历是最好的临床思维锻炼这句话一点都不假。题目超宽泛的，既然说是经验，那病历的重要性、标准写法、基本要求也就不用赘述了，颖川华、黄衔老师所说的非常具体，而芮元祎博士所说的也是非常具体的外科医生病历要求，以下不再复述，集中还是说个人的经验吧，得益于之前屡屡改我病历让我回锅重来的各位主治和副高以及屡屡被我批病历然后尝试打去回锅重来的实习医生们。内科病历内容主要分三种：流水账或者有选择性的流水账式的，如入院记录、每日病程的客观部分；需要精练总结，着重描述自己的思路和上级医师思路的，包括首程、查房意见；要是不他妈赶紧写完就会被轮的，门急诊病历。下面按这三类的要点来讲：1、客观病历客观病历内容的最基本要求就是客观，然后就要求具体、详细，练习的目标应该是简明扼要。或者说，首先要不记错帐，然后学会记详细流水账，最后练到能直接吐出个财务报表来。客观，要求的就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。患者所说的症状和所用的原始语言，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的描述是需要写病历的医生自己去客观化的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。另一方面，客观意味着不能曲解事实。我承认我偶尔还是会有曲解事实的情况，多数是熟人入院，针对治疗指征、报销要求等对事实进行蓄意地“修饰”，但对于正常写病历的情况，这是应该尽量避免的。无意出错时容易出现的情况就是低年资医生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果，一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下是否没有误解。另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问的，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。回头去问吧，不可耻，我最菜的半年里这么问，病人反倒都觉得我有责任感，或者借嘘寒问暖之便顺便补问也是个保面子的好办法。（题外话：结果就是一堆病人都说那个梁医生啊整天都来看我……）具体详细，这影响到每一个环节。很多医学生听这个都听腻了，我直接举例子吧。症状方面的，胸痛是心内科的主要工作了，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习医生在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。对冠心病的诊断，可以完全依靠病史进行诊断，问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写，但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断，却容易被遗漏，忘了这些，到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。另外即使明确是冠心病，发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。到了风湿免疫科更甚，任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的，但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒，临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。用药治疗经过也一样，在北大医院时本院的内科轮转医生都写得很细致，相关用药只要能追溯到的一律写清楚，长期诊治的病人的现病史甚至能两页长，到新东家以后基本就见不到了。当我还是实习医生时经常觉得这样毫无必要，当我还是低年住院医时心里十万个不情愿地去写，到了成为高年住院医学会从主治的角度去看病人时就毫不含糊地认同为自己的基本工作了，现在对着一堆写得语焉不详的，每每读着糟糕的病历心里就一万匹草泥马在奔腾……首先，对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据，例如烦死人的结核；然后就是对这个病人的病情有判断，尤其肾病综合征和自身免疫病的病人，糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。以及，菜鸟刚入监护室的病程记录曾经因为担惊受怕，所以常是流水账式，跟护理记录一样详细。回头想想虽然不是完全必要，但一来保险，自己忘记交待的情况别人都还可以查病历来了解，二来也养成了观察病情的细致程度向护士靠拢的习惯。最后，每个科都有电子病历的标准模板以外的内容，需要每一个写病历的医生去用心补充，才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容，风湿免疫科的各关节描述，对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。简明扼要，不得不说，超难的。刚开始写病历以写得巨细靡遗为荣，看到洋洋洒洒两大页病史觉得倍儿有成就感，到后来看别人的病历来接班时才明白到太流水账的病历对后来阅读者来说简直是折磨。我觉得我做得还不是特别好，精简方面主要是下面一点经验：阴性症状，这是内科总会写的一长串有助于鉴别诊断、而外科医生看到都想以头撞墙或者抓内科医生的头撞墙的东西。刚开始写阴性症状，一次不否认个七八个，都不好意思拿出来见人，直到自己去读别人的病历才知道一个事实：当这串东西长于4个，基本只有打官司的时候才会有人真他妈去细看……综合以上来看，其实阴性症状到底列哪些盯准两方面就可以了：鉴别诊断所需要的和不写的话万一打官司就会死翘的。像是冠心病的病历里要鉴别反流性食管炎，反酸就得明确否认；一个高度房室传导阻滞的病人，可以但没有急诊装临时/永久起搏器，就得写明没有阿-斯综合征的症状，否则真在放起搏器前出啥事就说不清了。无关无用的症状，很多时候是能省则省，要不遇到啰嗦的病人篇幅会无法收拾，并且描述的症状尤其是主诉无关的过多，整个病历会无比混乱不堪阅读，具体取舍则是以临床知识为基础的。例如一个胸痛的病人说皮肤瘙痒，这很可能就是没关系的；而放到黄疸的病人有皮肤瘙痒，就是不得不描述的内容了。如何识别哪些是无用信息，这是以临床水平为功底的，没信心做到的话，刚开始工作的实习医生和低年住院医不妨交给上级修改。尤其风湿免疫、肾内、消化，需慎之又慎。2、主观内容真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的，就是这些写主观内容的部分。高度总结高度提炼又不失原意，这是锻炼的目标。譬如首程，里面每每都是有病例特点的，在我见过的很多人都喜欢从现病史复制粘贴，搞定，好一点的，则是对现病史进行缩写，复制粘贴后删删减减也能搞定。但是，无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法。曾有个科室要求，病例特点的现病史不能超过三行，无论什么病，都是三行。刚开始觉得非常不习惯，总觉得三行根本不足以说清病情；但到熟练后就明白，根据自己的主要诊断来写病例特点，三行经常是足够有余了，再复杂的什么症状待查，也不必超过五行。只要脑子清楚，不用复制粘贴，直接一句话说完，是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法。例如，SLE这样的就抓住“多器官受累，出现了什么提示器官受累的症状”，气促的抓住鉴别诊断的最主要特征，肾病综合症的抓住诊断标准和并发症，肝硬化的抓住病因和并发症。后来我尝试这样要求实习学生，的确能照着去练的进步都比较快。鉴别诊断当中，对于低年资时有个很好的锻炼方法是就对照着课本看，诊断明确的看内科学，诊断不明确的看临床诊断学，书上都有说有什么鉴别诊断，并且需要抓住上面提到的每一个细节去鉴别，最好把鉴别过的病的课本也同时看一遍。我有个同学坚持这么做，每次的鉴别诊断都写得相当长，几乎从没在天黑透前写完病历下班，但一路锻炼下来，临床功底异常扎实，对各个病的细节掌握都非常好。长期坚持，必有所获。各种查房意见关键是思路清晰。刚开始可能被批得最多的可能是“为什么今天改了这个长期医嘱这里却没有分析”，这关系到医疗诉讼，但只是最基本的要求。这种遗漏的避免，不是靠细心对着医嘱的更改当流水账一样记下来然后一项一项地去写，漏掉关键内容的原因都是因为思路拎不清。首先要明白病人的主要矛盾在哪，然后就是全面评价病人后知道都有哪几方面的问题，病程里的也一样。先写目前的主要问题是什么，治疗效果如何，需要进一步做什么措施（诊断及治疗），然后再对患者其他每一个方面评价，再说明每一方面有否进一步的诊疗决策。其实这算是最容易写的东西了，按照这个方式基本上都能很快地写完，即使有漏掉的也都是细枝末节。3、门急诊病历跟住院病历不一样，没时间细想，没时间去详细描述，但偏偏门急诊病历对病人后续治疗的参考意义跟每一份出院总结一样重要。每一份写的时间很短，但我觉得是尤其地难，而且自己难得能写出自己也觉得满意的。复诊取药的那些就不说了，尤其是没用药调整的。对于初诊病人的门急诊病历，如何用最少的文字把最重要的事都说清楚，关键就是一点：主线清晰明确，一切内容为主线服务。这个主线就是诊断。诊断患者心肌梗死，就直接按照诊断标准以及和心绞痛的鉴别把内容写上去，查体也主要是描述心梗及相关并发症的；诊断急性胃肠炎，明确写清相关诱因以及排除其他严重疾病的依据；发热病人考虑某个感染灶的，明确写清相关器官症状及否认其他部位感染的症状；气促的有COPD或者心脏疾病的，明确写明发作诱因发病特点以及既往病史……另外一个必写的内容还是避官司避纠纷。例如年轻女性的腹痛我都会细问月经史和性生活，为了避免万一因为病人隐瞒或者不规律出血真误诊了个宫外孕啥的，病历里我都不敢不写。最后一点是，写字写清楚一些，不一定非得一笔一划，但最少不要搞到每个字都只有一笔……后来人看不懂，门急诊病历还有什么意义呢？（虽然防诉讼的效果方面，貌似……貌似能提供狡辩的空间）曾经让一个实习学生写过两个相对轻的急诊抢救室病人病历，全部病史都在一个逗号一个句号之后结束，查体也是随便一句，这简单得实在有点过分了……反正是在那以后我再也没让实习的碰过门诊病历本。如果有实习学生看到这里，希望你们能明白到门急诊病历的重要性，真的跟路边诊所的随手几笔不一样的。最后，正如每个认真对待病历的医生都明白的，好的病历的基础是清晰的临床思路以及扎实的临床基础，因为一份病历写得烂而去批评一个医学生/低年资医生，真的不算冤，无论是从工作态度还是学习态度来看。临床水平的提高的确能反映到病历质量上，而且更实际的是能反映到写病历的速度上。并且，有句话以前我看不信，自己到这一步才真信了：到终于学会写病历的那一天，才发现再也不用写病历了。
谢邀。一个问题把人带到二十年前哪~~~
讲了细节，我来讲讲感受。我们开始写病历的时候，还不知道什么电子文档。就是一支水笔，哗啦哗啦一写5－6张A4大小的纸。一张纸写错三个地方，重抄；少于5页，又是重抄。可是现在想起这种悲惨的经历，心里倒是很有些感激和庆幸。我很难想象一个低年医生如何才能通过大段的ctr-c ctr-v形成临床思维，乃至临床直觉。我觉得这样的训练，连让他们达到能说一点医学“黑话”的程度都困难。规范的大病历非常“死板”，不仅仅是现在的电子版，它从来就是。就是这么个东西，才是医生锻炼临床能力的必由之路。成熟的临床医生需要在比较短的时间内很快找到患者疾病的重点，这种能力并不是读过五年书，门门课及格就能得到的。刚读完书，可能所有必要的知识都已经记住了，一旦接触病人，往往抓了这个问题，放了那个重点。这个时候，大病历里边排列死板，事无巨细的“五史”，从上到下的体格检查，专科检查是小医生不漏掉患者重要问题的唯一方法。只有这个办法，才可能让他们在日常工作中一步步形成牢固的身体记忆。病历的精华，在于21个字的主诉。这几个字，就是医生对病情的总括。有范儿的医生之间，交待情况，可以只有这一句话。其它的交待和临床过程，都是在证明或推翻这句话中的观点。所以大病历无时无刻不在要求写作的医生在死板的文字当中突出重点，证明自己的病情的总括。然后，在反复的证明中，产生对症状和体征的敏感，最终形成直觉。写病历的传统不下百年，无数代医生以此传道授业，其中道理并不是显而易见的。唯有最近的诺奖得主Daniel Kahneman才对里边的思维规律阐明一二。好事者不妨一阅。
谢邀。怎么写病历，俺就不提了，自己看诊断书去。病历的现实意义，俺也不提了，请看各位知友的回答。有些感悟可以分享一下的。我带的学生，第一天我教的就是这个：写病历不单单是写病历。你不要当病历是工作、任务，你得学会从写病历这件事情中学到东西。写病历对于医师就等于拉筋对于舞者、扎马步练套路对于武者、吊嗓子对于歌者。你得学会从这件事情中练出来。现在许多医院已经实施电子病历，很好，解放了劳动力、节约了时间。但对于初学者、实习生，这并不是好事。写病历其实就是在文字上重复你接诊患者的过程。我们现实上诊断一个疾病需要：症状、病史、体征及辅助检查。而字面上的病历：主诉（症状）、现病史（主要症状、特点、阳性伴随症状、阴性症状等等）、既往史（病史）、婚育史月经史个人史（病史）加上体征、辅助检查。最后诊断。对于高年资住院医师：写病历的过程中如果能够做到规范、准确的话，能够强迫你去回忆查看病人所得到的所有相关信息，加以综合，以验证你的诊断思路。也是在查缺补漏，当年俺就常常在写病历的时候发现漏问了一些，跑回去补问。（初次病程记录里还有鉴别诊断）对于实习生、低年资住院医师：随师傅看完病人，写病历就是在循着老师的思路去学习诊断的过程，巩固如何问诊、检查一个类型的患者。写多了，就会问了，就会查了，就懂了。另外：如果能有机会写大病历（平均9页），其实会把整个体格检查规律的过一次，增强自己查体的完整性、规范性。
谢邀！~病历的具体规范要求、格式等可参见诊断学教材，为什么要写好病历，有什么用前面的各位老师同道也说的差不多，这里就谈下自己的一些小体会吧，就目前的医疗环境，有很多非技术性问题也值得重视，但愿能有帮助。（门急诊病历、手写病历暂不讨论）1、写病历其实是锻炼临床思维的过程，也是强化基本功的过程，通过患者的病史、症状、体格检查等有个大致判断，再通过辅助检查等手段明确诊断及下一步治疗。因此病情分析部分是最见医生功力的地方，我刚到临床的时候写病历内科学几乎是不离手的，参照书上什么症状考虑什么疾病，应作出什么样的鉴别诊断等等。然后把写过的病历请上级医生审阅，合格的病历自己留模板，以便下次遇到类似患者使用，可以节省很多时间。2、应注意的是，套用模板可以，但切忌生搬硬套！不要刻意为了鉴别而鉴别。比如快速型心律失常主要应注意窦过速、室上速、房速等。见过有人写病历，患者已明确为房颤快速型心室反应，但还要把上述疾病一一鉴别，个人觉得很没必要。而且粘贴完的病历一定要自己再读一遍，尤其是客观病历，因为这部分患者是可以复印的！现在住院医师都很忙，经常粘完后就忘记修改了，两个患者主要诊断都是心肌梗死，一个有高血压、一个有糖尿病，如不注意是很容易张冠李戴的，日后给自己和科室增加不必要的麻烦。3、病历书写要及时！这个看似简单但想做到确不容易。一方面上级医师查房时完整的病历可以提供ta所需的各种信息以指导下一步诊疗，另一方面如果遇到纠纷患者要求封存病历的话，就算你有再多的正当理由，病历不完整也是致命伤！完全可能因此陷入被动！4、以前的病历是给医生了解疾病经过而存在的，现在的病历更多是为了证明你医疗过程中无过错而存在的，所以病历语言尽量规范，并且要给自己留有余地，不要前后矛盾。经常能用到的字眼是：“考虑该可能性大（不大）”、“待除外...”、“必要时...”、“需注意....的可能”等等。医疗过程中有太多的不确定性，如若过于肯定万一出现小概率事件也百口莫辩了。还有就是把与患方沟通的过程和结果也尽量记录在病程中，这完全是被目前的医疗环境逼的，很无奈。说了很多非技术性问题，在这个医患关系如此的年代，保护好自己也是非常重要的，加油吧！
诊断学的第一堂大课和第一堂见习都是讲的病历书写，可见写出一份合乎要求的病历对于合格的医学生而言有着多么重要的地位。
依照病历书写的格式要求，可以写出一份完整的病历，但是完整并不代表着这是一份优秀的病历。 谈到扎实的临床功底是写出优秀病历的保证，我很赞同，因为只有具备了坚实的基础知识才能保证这份病历是带有思想、能够体现出个人诊断思路的优秀病历：毕竟，病历是为了诊断而存在。举个我在实习过程中遇到的实例：一个以血小板异常升高入院的患者，既往曾因“脾大、脾功能亢进”行“脾切除”手术，负责问诊的口腔学院的同学写出了一份得到科室教学副主任赞不绝口的病历，因为他将“脾大”和“脾功能”亢进一并写入了主诉和现病史，并且明确写出患者的血小板在发现“脾大”时就已有异常的升高；而最终的诊断也支持了这位同学的写法，患者最终考虑为骨髓造血功能异常引起的血小板增多症。这位同学在病历写作过程中，尤其注意了患者在既往发现“脾大”前后的血常规结果，通过比较血小板的变化情况，促使他采取了上述方式完成病历；而一旦这位同学仅仅将“脾切除”作为单纯的手术史记录在既往史中，诊断思路将会围绕在继发性血小板增多症，给患者的诊治带来一定的困扰。
上述事例说明了扎实基础和良好的临床思维的重要。对于尚缺乏系统的临床思维和深厚的临床知识做基础的实习生，多问则是可以用来弥补上述不足的唯一办法。多问患者的既往病史，多问患者发病有无其他症状，获得的信息如果实在拿捏不准，可以多问一线医师甚至二线带组老师再行取舍，切忌怕麻烦，患者说多少就记多少，不进一步询问或斟酌，这样即使写再多的病历也是无法提高的。 老师提到的更多是针对规避医师在日常工作中的偷懒行为而造成不必要的医患纠纷，受教了。
从质控人员的角度说几句：1 病案的作用虽多，但在当下，除却其本身医疗备忘作用外，病案最重要的任务便是防范医疗纠纷。医疗是一个高危的市场，病案中的各式文书具有的法律意义各不相同却都十分重大，再加上我国法律中举证责任倒置的规定，医院方通常负有证明自己医疗行为无过错的责任，因此病历记录的书写质量更加直接影响到书写者的切身利益。请各位同仁在写病历记录的过程中时刻牢记：在关键时刻，病案是保护你们的有力工具。2 书写病历时应首先做到严格遵守各项书写规范，保证各项记录的完整性、及时性、规范性。具体可参考卫生部早前发布的《住院病历质量评价用表》，细心的同仁可以发现，卫生部在这份评价表中更加注重的是评价病历书写的形式的合法性规范性（例如医护记录应一致，前后逻辑不得存在矛盾，不得存在不规范涂改与伪造，放弃抢救应有法定代理人签署意见并签字，有创检查应签署知情同意，各类记录应完整及时等等）而非实际内涵（如诊疗计划是否合理，处理措施是否得当等临床思维）。这个观点也许会引起部分临床医师的不满。诚然，病历中体现的临床思维是十分重要，但在当今医患严重缺乏互信的环境下，在病历书写的形式与程序上首先保证其规范性合法性，是我们能做到的最基础最浅层也最易做好的工作，同时也是保护医务人员自身最基础最安全的手段。P.S 与同事们私下的共识是，部分老专家们之所以认为病历评审的侧重点应是临床思维等具体内容而非形式规范，是因为他们年轻作一线医师时没有经历过如当下这般恶劣的医疗环境…………
谢邀。不想说太多细节了，说点原则。病历既是客观的，更是主观的。所谓主观就是要通过病历展示书写医生的诊治思路。这种展示是从主诉开始，贯穿于病史 查体 辅检的描述，重点在病例特点总结 拟诊分析和鉴别诊断当中。具体的方法其实就是突出与诊治思路相关的重点 要点。比方说怀疑COPD的病人，病史中的重点就是有无持续存在的运动耐量受限现象，可以说临床症状的描述与鉴别应当是重头戏。但在怀疑肺癌的患者，重点应该是辅助检查中影像 病理
化验等结果，临床症状的权重就没有COPD中那么重要了。所以说我认为真正写好病历的前提是临床知识的掌握和熟练运用，然后再在病历中体现这种l临床思维。否则的话，病历很容易限于流水帐和不知所云的状态。
谢谢，在临床上我也是个菜鸟，工作了大半年就又出来读书了，没有太多心得，说两个自己经历的被投诉的吧，其实有点相像。1，在口外工作，来了个下颌阻生牙拔除的，照理应该是下颌阻滞麻醉，我们医院是160RMB，那人是个老爷爷，没医保，牙位也不难，有松动，我看挺可怜，就给他开了局部麻醉乘以2，40RMB，并且给他做了说明，其实打的是阻滞，病历上写的是：在局麻下拔除。爷爷拔完回家第二天把我投诉了，说病历上写只打了一针，收费单子上收了2针的钱??2，同样的，下颌阻生牙，麻醉收的是160RMB，病历上写的处理方法：局部麻醉下拔除。出门就给我投诉了，说收费表上局麻是20块，收了他160??总之注意再注意吧??
机打病历有啥好怕的，改起来就是费些纸了。我的整个住院医时代都是手写病历。机打病历的话，千万不要胡拷贝就是了。无论是手写还是机打病历，最重要的是如实，不要瞎编。没问到没查到的不要直接写阴性结果，宁可跑回床边再问一次查一次。切记切记。要求再高一点的话，你就当作自己的作品来写，准备着若干年后有师弟师妹瞻仰到。话说我毕业后，留院的同学有时会看到我写的病历或急诊处方底联，都是手写啊。有时，她还会拍照下来传给我，汗。从她回传的照片中我得知，有一阵子我在抢救室写弹丸注射的时候会写“bolus”，不知道当时自己怎么想的。－－－分割线－－－今天想起自己干过的一件事。在手写病历年代，有一个同学把表示病程结尾的“继观”两个字写到了医生签名的位置，而且这是那张纸背面的最后一行，如果重写工作量太大，等于正反两面都要重抄了。我灵机一动，让他把“继观”前面加一个“王”字，假装是个人名，然后前面签他自己的名字，完美地拯救了他！从此，“曾经有个学生叫王继观”就成了跟随我的笑话之一。
已有帐号？
无法登录？
社交帐号登录}