口腔准备期生理过程_话语泉-爱微帮
&& &&& 口腔准备期生理过程
今天笔者在这里和大家分享有关吞咽生理的相关内容。吞咽是把食物等送入胃内的过程，吞咽的过程需要神经和肌肉的精密配合才能完成。今天我们着重讲解口腔准备期的生理过程。口腔准备期主要的功能是分泌唾液和咀嚼食物。咀嚼食物在吞咽前在口腔内被研磨和运动的过程，咀嚼的器官有牙、下颌及运动它们的肌肉。同时，舌连同舌骨及运动他们的肌肉、颊肌、腭上的皱褶，在研磨时对食物的放置和固定都起辅助作用。研磨的功能是使食物破碎增加其表面积，以利于消化液发挥更大的作用。进食过程中的研磨是牙齿－食物－牙齿之间的相互作用，而不仅仅是牙齿之间的直接咬合。上下颌的运动对食物施压加以压力或张力，下颌骨的上提是由咬肌、翼内肌、颞肌和翼外肌上头的收缩引起的，也就是与咀嚼运动关系最密切的是咬肌、颞肌和翼内、外肌。在口腔准备期的过程中除了四块主要的咀嚼肌参与外还需要颊唇部的肌肉参与以及唾液腺等腺体分泌含有脂肪酶和唾液淀粉酶的唾液。我们今天重点介绍下颌骨和四块咀嚼肌以及颞下颌关节的运动，其他内容以后再和大家分享，如果觉得文字比较繁琐的亲们可以忽略此文直接看视频。下颌骨下颌骨是面部最大、最低和最坚固的骨、有一个水平凸向前的体和两个宽而向后的上升的支。下颌体呈U字形，有上缘和下缘分开的外面和内面，外面前方上部，显示一条模糊的正中嵴，常常缺如，这表明胚胎时两半骨的融合（髁融合），此嵴向下分开成一三角形的颏隆凸。其中央部稍低但两侧高起呈颏结节，其中有颏神经和血管出入，孔的后缘平滑顺应颏神经向后外侧突出，一条模糊的斜线自每侧颏结节向后上升，经颏孔之下擦过，变得更加明显续于下颌支的前缘。下颌体下缘即下颌底，自下颌联合向后外侧延伸到第三磨牙之后的下颌支下缘，每侧近中线处有一粗糙的二腹肌窝，窝后的下颌底厚而圆、并稍微前后凸，当到达下颌支时，又变成轻度凹，于是全底外观呈波形。上缘是牙槽部，有16格容纳牙根的牙槽，大小和深度不一，有的是多个槽。内面靠近磨牙被一条尖锐而明显的下颌舌骨肌线分开，自第三磨牙后部距上缘25向前延伸到二腹肌窝之间的颏联合，此线之下是轻度凹陷的下颌下腺窝，线上是前部宽敞三角形的舌下腺窝。下颌支呈四边形，有2个面、4个缘和2个突，下颌支及其突起提供咀嚼肌的附着，除后上部被腮腺覆盖，咬肌主要附于外侧面，翼内肌附着于侧面下颌舌骨沟后下的粗糙区，颞肌主要附着冠突边缘和内侧面冠突到下颌支的前缘，特别到临近内侧面，翼外肌在接近下颌切迹区。冠突前缘在颧弓下面可以摸到，尤其当张口时更加明显。髁突顶端膨大，有纤维覆盖在头和髁上，其外侧面呈钝性突出，在耳屏前可以摸到，当张口时髁突向前下降，之间可以放入空处的窝内。与咀嚼运动关系最密切的是咬肌、颞肌和翼内、外肌。咬肌呈四边形，有三层构成，其前部相互愈合。浅层最大，以一厚的腱膜起于颧骨的上颌突和颧弓下缘的前2/3，纤维向后下方止于下颌角和下颌支的下后半，中层起于颧骨的2/3内侧面和1/3的下缘，止于下颌支中份，深层起于颧弓深面止于下颌支上及冠突，咬肌由下颌神经前干的分支支配，在咀嚼时，咬肌上提下颌骨使牙齿咬合，当处于静息位时其电活动最小。咬肌也可以使下颌骨做轻微的侧方、前伸和后退运动。颞肌起于整个颞窝（颧骨部除外）和颞肌筋膜深面，肌纤维向下汇合成一条肌腱，穿过颧弓和颅骨之间的间隙，止于冠突的内侧面、腱部、前缘和后缘以及下颌支的前缘，向下接近第三磨牙，前部的肌纤维走向垂直，后部大部分纤维几近水平，中间的部分呈一定角度的倾斜，使整个呈扇形，由于颞肌筋膜的存在，故该肌不易触及，但其收缩时可以触感到，沿下颞线可扪出其上界限，由下颌神经前干的颞深支支配，颞肌上提下颌骨以闭口，使牙齿咬合，由于张口时下颌头位于关节结节表面，故这一运动既需要前部肌纤维的向上牵拉，又需要后部纤维的向后牵拉，颞肌还有助于侧方的研磨运动，当下颌骨前伸时，后部肌纤维收缩可使其后退，在咬合时颞肌对下颌骨有很强的上提作用，而在非咬合时对下颌骨的缓慢上提无作用。翼外肌是一短而粗壮的肌肉，其起始部有两个头，上头起于颞下颌窝和蝶骨大翼的颞下嵴，下头起于翼突外侧板的的外面，其纤维向后止于下颌颈前面的压迹及颞下颌关节囊和关节盘，由下颌神经前干的分支支配，翼外肌牵拉下颌髁突和关节盘向前以协助张口，此时下颌头在关节盘上做旋转运动，闭口过程中，当咬肌和颞肌使下颌恢复至咬合位置时，下颌髁突和关节盘后移受到逐渐拉长的翼外肌的抑制，同时加之同侧翼内肌的作用，翼外肌也可使同侧的髁突前移，这样整个下颌骨沿对侧髁突的垂直轴做向前的旋转运动，当两侧翼内外肌同时作用时，使下颌前移，使下切牙突于上切牙的前方，翼外肌的上头主要参与咀嚼运动，下头使下颌前伸。翼内肌为一厚而呈四边形的肌肉，深部处于翼外侧板的内面和腭骨锥突的沟内，较表浅的一束起于锥突的外侧面和上颌结节，翼内肌位于翼外肌下头的下面，纤维行向后下份，向上至下颌孔，向前几达到下颌骨舌骨沟，此区由于肌腱的附着而表面粗糙，翼內肌由下颌神经的分支支配，协助上提下颌骨，和翼外肌协同作用可使下颌骨前伸，如一侧翼内肌和翼外肌收缩，下颌骨一对侧的下颌头为垂直轴，可使同侧下颌骨向前并向对侧运动，两侧肌肉同时收缩可产生侧向运动，这一运动可以磨碎食物。颞下颌关节颞下颌关节是由22块骨头组成的头颅部唯一可以运动的关节，它是由下颌骨髁突、颞窝以及居于中间的关节盘、关节囊、关节韧带组成的。颞下颌关节的生理运动是开和闭，即上提和下降，附属运动有前、后以及左右侧向运动。当我们双侧研磨大块食物时，下颌骨完全依靠咀嚼肌形成的吊链运动，而没有支点。在其他情况下下颌骨像以弯曲的第二类或第三类杠杆以下颌关节的关节结节做支点运动。在用力咬合时，咀嚼侧髁突向外侧移动约1.5mm（Bennett运动），但是由于受深部颞下颌韧带和同侧翼外肌阻力，而只能做轻微的后移，对侧髁突由于其翼外肌双头的作用而仍保持向前夹，一旦牙－牙咬合，提下颌肌的收缩活动很快减弱，但在牙尖咬合中食物的研磨仍在进行。在咬合点和平衡侧髁突的反作用下，提下颌肌和翼外肌的收缩共同产生一种对双侧髁突强力的牵拉作用，从而导致下颌联合易于扭曲、弯曲甚至折断。为了方便大家分析我把运动下颌的肌肉重新总结一下：向前：翼外肌和翼内肌向后：颞肌的后部纤维（在咬肌中部和深层以及二腹肌和颏舌肌的帮助下完成）上提：两侧的颞肌、咬肌、翼内肌下降：翼外肌（过度张口或抵抗阻力时还需要二腹肌、颏舌肌和下颌舌骨肌的协助）侧方运动：每侧的翼内肌和翼外肌轮替动作
撰稿人： 薛业瀚 中日友好医院
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吞咽功能、言语－语言功能以及认知功能障碍的诊疗。
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下颌作侧方运动时，同时收缩的肌肉不包括A．对侧的翼外肌下头B．对侧的翼内肌C．同侧的咬肌D．对侧的
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下颌作侧方运动时，同时收缩的肌肉不包括A．对侧的翼外肌下头B．对侧的翼内肌C．同侧的咬肌D．对侧的咬肌E．同侧的颞肌请帮忙给出正确答案和分析，谢谢！
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1关于关节韧带描述，正确的是A．颞下颌韧带是颞下颌关节的内侧面一对坚强的侧副韧带B．颞下颌韧带亦是颞下颌关节的外侧面坚强的侧副韧带C．下颌主要由茎突下颌韧带悬挂D．防止下颌过度向前移位的韧带是蝶下颌韧带E．颞下颌韧带主要防止关节向前方脱位2颧牙槽嵴是A．起自颧突，伸向上颌第二磨牙B．位于上颌骨后部C．是上牙槽后神经阻滞麻醉的重要标志D．为翼外肌浅头的附着点E．在面部或口腔前庭不易触及
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第四军医大学口腔临床医学博士
国际牙科研究学会 (IADR)
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颞下颌关节紊乱病（TMD）的诊治原则
颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders, TMD)是一种常见的口腔颌面部疾病，好发于中青年，可累及一侧或两侧颞下颌关节，多属功能紊乱，也可有关节结构紊乱或破坏。
【颞下颌关节解剖结构】
颞下颌关节主要由关节囊、髁状突和关节盘组成。见图1
图1：颞下颌关节的解剖结构
尚未完全阐明。可能与社会心理因素、牙合因素、免疫因素、关节负荷过重、关节解剖因素等有关，见图2。
图2：颞下颌关节病因分析
【临床表现】
1、下颌运动异常&&开口度过大或过小、开口型偏斜或歪曲、开闭运动出现关节绞锁等（下颌运动受限或不对称）
2、疼痛&&主要为关节区或关节周围肌群的疼痛（肌肉及关节的疼痛、触诊疼痛、头痛等）
3、弹响和杂音&&弹响、破碎、摩擦音
【防治原则】
1、保守治疗为主
2、治疗关节局部症状的同时改进全身状况和患者精神状态
3、医疗知识教育，改变不良习惯
4、治疗程序合理、合乎逻辑
①&&首先采取可逆的保守治疗（服药、理疗、封闭、牙合板等）
②&&然后采取不可逆保护治疗（调牙合、正畸、修复治疗等）
③&&最后选用关节镜外科和各种手术治疗
PS:有明显的牙合因素或手术适应症时可首先采用②/③
【临床分型以及治疗】
有学者认为TMDs是一系列只能改善症状而不能治愈的骨髂肌肉疾病，应依照个体症状及病患特点采用相应的可复性治疗方法。治疗方式应根据疾病的症状、严重程度和持续时间来制定，并且要考虑疗效和是否符合循证医学原理。因此，根据不同的临床特点、病变部位和病理改变将TMDs分类并进行更加有针对性的治疗。
1、&&咀嚼肌紊乱疾病类（翼外肌功能亢进、翼外肌痉挛、咀嚼肌群痉挛、肌筋膜痛）
治疗理念：对抗肌肉亢进、调整肌肉功能
治疗方法：理疗、稳定牙合板、服用镇静、肌松弛剂、封闭疗法（2%利多卡因注射）
2、关节结构紊乱疾病类（可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节囊扩张伴关节盘附着松弛）图3、4
治疗理念、方法：
①&&&&无功能障碍——关节保护措施（局部湿热敷、改变不利咬合习惯、再定位咬合板消除弹响）
②&&&&短期内不可复性盘前移位伴开口受限——2%利多卡因关节腔注射+手法复位
③&&&&长期开口受限、严重功能障碍——必要时关节镜外科治疗
④&&&&关节囊扩张伴关节盘附着松弛——硬化剂注射（2%利多卡因关节囊内注射+5%鱼肝油酸钠0.25-0.5ml关节腔注射+肌肉训练）
图3：可复性关节盘移位（DDWR）——可复性是指移位的部分能够通过形变恢复到正常的位置。张口过程中，髁突向前下转动并沿关节结节向前滑动。此时，前移位的关节盘会阻碍髁突的滑动。髁突向前推挤并最终越过关节盘后带到达中带，并引起弹响。之后髁突的转动与滑动都在关节盘中带下方进行（复位）。闭口时，髁突向后上旋转滑动，但关节盘并不与之同步移动，当髁突越过关节盘后带反跳回关节结节后方时又会造成弹响，之后髁突在盘后组织下方继续转动及滑动，直至达到牙尖交错位。
图4：不可复性关节盘移位（DDWOR）——不可复是指移位的部分不能回复到正常位置。此种状态下，张口过程中髁突不能够与关节盘建立正确的关系。当髁突向前下方滑动时会受到盘后组织的阻挡，继续滑动将向前推挤关节盘，但无法越过关节盘后带。此时的关节盘扮演了障碍物的角色，阻碍了髁突的进一步滑动，使得患者出现明显的张口受限，也被称为“绞锁”。这种绞锁可能是一过性的，也可能时持续性的，而张口受限可能出现，也可能不出现。
3、骨关节病类（原名关节器质性改变类）（关节盘穿孔、关节骨质退行性变、关节盘穿孔、破裂伴关节骨质退行性变）
治疗理念：保守治疗为主的序列治疗
治疗方法：保守治疗+手术治疗如：关节盘穿孔——关节盘摘除术、关节骨质退行性变——髁突高位切除术（严格把握适应症！！！）
4、炎性疾病类（滑膜、关节囊的急慢性炎症）
治疗理念：对症治疗
治疗方法：口服非甾体类抗炎镇痛药+理疗（如无效+关节封闭治疗）
【牙合学与TMDs的治疗】
牙合因素为TMDs患者中常见的因素之一，牙合干扰、牙尖早接触、严重的锁牙合、深覆牙合、多数后牙缺失及牙合面过度磨耗致垂直距离降低均会诱发TMDs的发生，图5。肌电图证明由于牙合关系紊乱可以引起关节周围肌群的痉挛；当牙合关系紊乱消除后痉挛可缓解。
图5：义齿修复慢性颞下颌关节紊乱病病例
TMDs具有复杂的多因素影响、不同的组成部分、随时间发展的特性，要想有效地评估TMDs治疗措施的有效性是很困难的，图6、7。
图6：TMDs的易感、促发、持续因素（PIPs）间的相互作用决定了患者症状的差异性
图7：在TMDs的病程中，关节及肌肉症状呈周期性循环出现，并且因为个体易感、促发、持续三因素间的内在相互作用，使得这些症状会随时间的推移而发生改变。
每一位患者都需要一个使用简单的、技术含量易实现的、可逆的治疗方法来缓解症状。不同治疗方法经过循证医学的验证其疗效不同，虽然咬合矫治器还没有被证明是一种针对TMD&问题的治愈方法，但它被认为是一种对一些特定TMD患者提供帮助和保护的合理的方法。
更多精彩内容请参阅最新牙合学专著《The Science and Art of Occlusion and Oral Rehabilitation》 ，2015年精萃出版社出版，见下图；中文译名《牙合学与口腔修复—科学与艺术的统一》&。
&注：本文部分图片来自该著作。
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致谢：感谢权花淑老师、徐文冰医生和第四军医大学正畸科刘思颖博士对本文内容的校对；感谢西安市中心医院口腔科王春艳医生，西安交通大学硕士研究生康馨允医生、李沐嘉医生对本文部分内容的归纳整理！
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