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腰椎后路手术体位摆放中使用腰桥支具的效果评价
作者：宋春燕 易丽萍
【关键词】& 腰椎
&&& 【摘要】 目的& 探讨胸腰椎手术俯卧位摆放的一种方法。 方法& 从2002年1月～2004年12月共进行胸腰椎手术125例，其中胸腰椎骨折55例，腰椎退变（腰椎间盘突出及腰椎管狭窄）62例，其他（腰椎结核、腰椎肿瘤）8例。均采用俯卧位，俯卧于腰桥之上。 结果& 本组患者无一例发生术中大出血乃至休克。无一例胸、腹部挤压伤，压疮发生。平均手术时间为2.5h，平均术中出血量为550ml。 结论& 腰桥支具使用于胸腰椎后路手术中操作简便，安全可靠，能很好地配合手术中的需要，值得在临床工作中广泛使用。
&&& 关键词& 腰桥 俯卧位 腰椎手术&&&& Assessment on bridge-like cast in surgery of lumbar vertebrae for body setting
&&& Song Chunyan，Yi Liping
&&& Operation Room，Hangzhou TCM Hospital，Hangzhou310007.
&&& 【Abstract】 Objective To discuss a new way of the bridge-like cast used in the surgery of lumbar verte-brae.Methods The bridge-like cast had been used in125cases of lumbar vertebral surgery between2000and2004.Results There were no bleeding shock，compressive injury of chest and abdomen had been taken.Average surgery duration time was2.5h，and average bleeding quantity was550ml.Conclusion The bridge-like cast is a useful tool used in the surgery of lumbar vertebrae.
&&& Key words bridge-like cast lumbar surgery
&&& 随着现代医学技术突飞猛进的发展，MRI和螺旋CT检查技术在临床上的广泛使用，以及脊柱外科新材料新技术的普遍使用，脊柱外科手术数量逐年快速增长，其中腰椎后路手术超过脊柱手术总量的60%。选用一种安全可靠、使用方便的俯卧位体位摆放方法，也就受到手术室工作人员越来越大的关注。年，我院手术室共行腰椎后路手术125例，均采用俯卧位体位，体位的摆放均使用了腰桥支具辅助，效果显著。现总结报告如下。
&&& 1 资料与方法
&&& 1.1 一般资料 本组125例患者，男69例，女56例，年龄60岁40例。
&&& 1.2 手术方法 该组患者中，胸腰椎骨折55例，腰椎退变（腰椎间盘突出及腰椎管狭窄）62例，其他（腰椎结核、腰椎肿瘤）8例。均采用俯卧位体位、腰椎后路手术方式，主要操作为腰椎椎管减压、椎弓根内固定以及椎体间植骨融合（PLIF和TLIF）。
&&& 1.3 腰桥介绍 我院所使用的腰桥为2002年成品购买所得，具体外形见图1。腰桥支具底部为金属材料底座，底座上分别有2个纵形的桥拱形支架，表面为海绵软垫。每个拱形分别从中间为两部分组成，便于拱形高度的调整。底座中间采用摇手柄方式来达到控制拱形高度的调节。拱形可完全放置于平直，最高可达到30°。腰桥长约1m（不包括可伸缩的头架部分）。
&&& 1.4 体位的摆放 患者均在麻醉成功后，取俯卧位，腰桥放置于手术床上，患者的躯干部分放置于腰桥之上。保持脊柱自然平直，无扭曲起伏，肌肉松弛不紧张 ［1］ 。腰桥的拱形高度根据术中的需要随时调节。安置体位翻转患者时要做到动作准确、快速。对脊柱骨折患者尤其要注意避免发生再次神经损伤的危险。
&&& 2 结果
&&& 本组患者无一例发生术中大出血乃至休克。无一例胸、腹部挤压伤，压疮发生。平均手术时间为2.5h，平均术中出血量为550ml。
&&& 3 讨论
&&& 胸腰椎后路手术中一个摆放合理、安全平稳的体位放置，对手术成功与否起着举足轻重的作用，这一点已经被越来越多的骨科临床医师和手术室工作人员所意识到。俯卧位对正常人循环影响较小，麻醉下患者因全部或部分知觉丧失，肌肉松弛无力，保护性反射作用大部分消失或减弱，患者基本失去自卫调节能力。改变体位所产生的各种生理功能变化较明显 ［2］ 。因此笔者认为体位的合理摆放是手术成败的重要因素。
&&& 3.1 体位的摆放 体位摆放的自如性、规范性、便捷性有所提高，传统俯卧位摆放要将两只直径为13cm的圆垫，斜形分垫于两侧，将腹部架空，胸部要放置气圈。这个传统方法需要将患者反复抬起，调整位置。我院在2002年以前一直沿用此方法。在使用上较复杂，体位摆放上存在不稳定性的因素，不利于重复摆放，且对于存在脊柱不稳定的患者，有神经损伤的危险性。基于以上考虑，我院在2002年从市场上购买此类似于国外的Wilson架结构的腰桥，并逐渐使用于胸、腰椎后路手术中。在使用腰桥中，只需要将患者抬起一次性放置。这不仅减轻了手术室护士的工作量，缩短了麻醉后体位摆放的时间。更重要的是对于脊柱骨折的患者避免了反复搬动造成的脊髓损伤，将危险性降到了最低。
&&& 3.2 术中出血量 术中出血量与传统俯卧位的出血量基本相当或略有减少。因为腰桥设计为腹部绝对空置。在俯卧位下，只要腹部轻微受压，远端静脉压则会上升0.3～0.4kPa（3～4cmH 2 O水柱），如果压迫严重，远端静脉压可升高超过3.0kPa（30cmH 2 O水柱），甚至还可以使下腔静脉完全闭塞，下腔静脉回流受阻可导致顽固性的低血压。此时下身的静脉血将通过椎旁静脉网，经奇静脉回流入心，手术野将出现严重的静脉淤血，具体表现为广泛渗出，血色暗红。使用腰桥后，由于腹部始终处于垫空状态，且不会因为手术操作中的用力导致体位移动，而导致腹部再次受压，从而减少术中出血。本组患者的平均出血量为550ml，和我院以前同类手术相比无明显增加，患者几乎不需要术中输血。
&&& 3.3 对呼吸功能的影响 俯卧位条件下由于地心引力和机械性干涉可引起呼吸功能的改变。如果胸部垫物不当时，胸腹腔脏器因地心引力而压迫胸壁。患者自身的身体重量压迫胸腹壁可引起胸廓和膈肌运动受限，通气不足，潮气量下降，缺氧和二氧化碳潴留 ［3］ 。使用腰桥后就可以避免存在胸部垫物不当的问题。因为它是将患者的躯干整体放置于腰桥上，胸腹部完全不受压迫。较传统的RELTON支架和其他体位垫法可明显改善心脏排血功能。腰桥既留出了足够的胸腹部空隙，又改变了着力点的分布，尤其是腰桥中间为开口，患者俯卧位时，由于左右髂前上棘至季肋部之间有此垫支持，使腹盆腔部分悬空，能保持横膈与腹肌之正常运动，因此，呼吸不受影响，同时可避免腹内压增加，减少术中出血。
&&& 3.4 手术操作步骤 现在的脊柱手术通常包括椎弓根内固定、椎管减压以及植骨融合在内的几部分手术操作步骤，对于不同的操作往往需要调整不同的脊柱角度。当进行内固定操作时，需要将椎体之间的关系尽量恢复到原有的生理角度上，对腰椎而言就是保持生理前凸。当椎板减压需要通过椎板间隙进入椎管时，要将椎板间隙拉伸到最大，对腰椎来说就是将腰椎尽量后凸 ［4］ 。对于一般垫法下的俯卧位，术中是无法做到此种双向调节的作用。而采用腰桥之下的俯卧位的手术，就可以在手术中达到这种效果。如对1例椎弓根内固定联合椎管减压手术的具体操作如下:手术操作为椎弓根钉内固定时，将腰桥完全放平，可以最大程度地达到恢复腰椎生理前曲的目的，便于手术医生掌握进钉的角度与方向，减少不必要的重复手术操作，缩短手术时间。当内固定结束后，进行椎管减压探查时，通过椎板间隙进入椎管是大多数医生的选择，这就需要有一个充分暴露的椎板间隙，此时，将腰桥逐渐摇起，根据手术需要提升腰桥的弧度，使腰椎后凸，最大程度暴露椎间隙，减少了由于显露不理想造成的神经根的误伤。这为手术操作者提供了很大的方便，又为手术提供了理想的操作空间。
&&& 3.5 手术持续时间 本组患者手术的持续时间平均2.5h。手术过程中并无明显受压部位及压疮出现，由于腰桥与患者接触部位都有厚海绵垫包裹，柔软、舒适、平整、着力点受压均匀，最大程度地避免了局部长时间受压后产生的压疮。另外由于腰桥方便的调节功能，随时满足术中体位改变的需要，从而方便手术，缩短手术时间，大多数手术时间都控制在2h以内，减少了受压时间。患者受压部位的局部淤血现象也得到最大程度的减少。
&&& 总之，腰桥支具使用于胸腰椎后路手术中操作简便，安全可靠，能很好地配合手术中的需要，值得在临床工作中广泛使用。（本文图片见封三）
&&& 参考文献
&&& 1 赵定麟.脊柱外科学.上海:上海科学技术文献出版社，.
&&& 2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，.
&&& 3 许太武.俯卧位下地心引力及机械性干涉对脊柱手术呼吸功能影响的临床研究.中华骨科杂志，）:253.
&&& 4 吕厚山（译）.脊柱内固定学，第2版.北京:中国医药科技出版社，.
&&& （编辑毅 文）
&&& 作者单位:310007浙江省杭州市中医院手术室
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揭开PET-CT检查的辐射真相
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导语：最简单的比喻：全身检查一次PET-CT,相当于一个正常人30年的辐射，一小时就接受。 &相当于在日本福岛核电站泄漏的第二天站了一天。 & & 2011年底，卫生部在一份文件中提出要规范使用PET-CT，保护患者合法权益，要求其检查阳性率不低于70％。这一表态意味着PET-CT今后必须对症使用。实际操作中，各医疗机构通过PET-CT体检查出癌症的比例均不超过2%。究竟是什么推动了98%的健康人花费近万元，去承受不必要的风险？PET---CT 用于做暴利的体检生意、PET-CT用于健康人体检历来褒贬不一，真正的专家从不支持健康人去做，从事PET-CT的医生也不会自己或者让家人去做。“主要是由于肿瘤检出率较低。”中华医学会核医学分会主任委员、解放军301医院核医学科教授田嘉禾说，此前国内外的相关统计都在1%-2%，近年来在301医院做PET-CT的人当中两成是为了体检，其中查出恶性肿瘤的比例为1.3%，此外还有20%的人检查出冠心病等其他潜在疾病。 & & &对于健康人使用PET- CT体检，田嘉禾的态度是“不提倡，也不反对”。但田嘉禾发现，一些同行更喜欢做最直接的卫生经济学评价——用PET-CT挣钱。国内PET-CT检查费用不一，以全身检查为例，上海统一价格为7500元，广州则是8000——10000元不等，而“北京最贵”，为元。中介网站表示“5人以上团购可以帮助申请到九折优惠”。 & & &北京一家知名医院的核医学科负责人告诉南方周末记者，PET-CT运营成本相当高，进口价格两千多万人民币，再加上人员、维护费等费用，成本在3000万元左右。但该院由于病源充足，仅2011年一台PET-CT收入即达到4500万元，一年即收回成本。解放军306医院肿瘤外科医生蔺宏伟率先在微博上公开批评PET-CT被“滥用”，他呼吁：“PET-CT不是用来做健康体检的！”他曾经问过许多大夫，“你会让自己健康的家人去做PET-CT体检吗？”对方的回答通常都是“才不会”。 你可以问一下身边的医生，他会去检查吗？会让他的家里人去检查吗？被隐瞒和被忽略的风险 & & & 事实上，PET-CT异常火爆之下，从业者隐瞒了PET-CT的风险。PET-CT的安全性一直受到质疑。2009年4月《放射医学》杂志的一篇文章指出，在对香港和美国进行的放射剂量研究表明，目前全身PET-CT扫描伴随着大量的辐射剂量和致癌风险。2009年4月，北美放射学会《放射医学》杂志的研究报告称，全身PET-CT扫描伴随着大量的辐射剂量和癌症的风险。 & & &香港大学放射诊断学系系主任Pek-LanKhong教授等研究者采用了三种目前主流的PET-CT仪器，结果显示其辐射剂量在13-32毫西弗之间；“与PET-CT有相关性的癌症发病率”则为0.2%-0.8%，且年龄越低，风险越大。 & & &因此，研究者建议，应该在有充分的临床理由后再做PET-CT检查，并应采取措施，以减少剂量。英国杜克大学医学中心辐射安全部的Robert E. Reiman教授在接受南方周末记者采访时表示，“科学界公认，辐射对身体的损害，会随着其暴露在辐射下的次数增加而积累。因此，每一次PET-CT检查都会增加风险，这将在一段时间后最终带来显著的辐射剂量”。Robert E. Reiman强调，儿童所遭受的风险将更大。然而，几乎没有预约网站主动提示，刚做完PET-CT检查的人，作为潜在的放射源，在短时间内应避免与孕妇和儿童有过多接触。 & & & 日本是最早和最广泛使用PET-CT进行体检的国家，由此催生了国际“体检旅游”服务。该项服务目前也吸引了大量中国人。但是即使在日本国内，对PET-CT体检的争议也未能避免。“用PET-CT进行体检的成本收益如何，这方面的证据还不足。”日本国立癌症中心统计分析科主任片野田耕太表示，“目前PET-CT体检主要是由一些医疗机构的利益驱使，我们还在等待更多的证据，不会将它作为指南来推动。” & & & 一篇发表在2007年《亚太肿瘤预防杂志》的论文表达了更加负面的观点。该研究发现，在用PET-CT对50岁-59岁的健康日本人进行体检时，其阳性预测值仅有3.3%。在2012年欧洲放射学年会上，一项多中心研究显示，PET-CT在这两方面并不比CT或核磁共振更有优势。 & & &加拿大政府资助的非营利性组织“加拿大医疗服务研究基金会”也指出，PET-CT扫描不仅不能预防癌症相关的死亡，还会给患者带来风险。该基金会的报告指出，一个好的检查应该具有易感性和特异性，错误率较低。它应该能够降低某种疾病的死亡率，而且不应使人们受到不应有的伤害。 & &“没有证据表明，PET-CT扫描能预防癌症相关的死亡。”在梳理了近年来对PET-CT体检效果评估的多篇论文后，这篇报告称，“PET-CT扫描既不具有易感性也不具有特异性，它还给患者带来大量的风险，包括不必要的检查、过多的放射暴露以及很高的错误率。此外，它还增加了过度医疗的几率。”具有科学道德的医生看法 & & &北京肿瘤医院消化肿瘤内科一位主任医师指出，PET-CT在发现空腔脏器（胃、肠等）病变方面存在盲区，因此并不能取代胃镜、肠镜等常规检查。 & & &南京军区福州总医院肿瘤科主任欧阳学农对表示：“一般不给健康人作为体检推荐。因为这项检查花费大，辐射较大，在发现空腔脏器（如食管、胃、肠等）病变方面还有盲区，不能代替胃镜与肠镜检查。” & & &前述三甲肿瘤医院医生指出，PET-CT检查并不能取代CT和MRI检查。“每项检查都有其优势。有时候在做PET-CT检查时，我们还会要求病人进一步进行CT、MRI甚至B超检查。”事实上，PET-CT检查并不能检查出所有肿瘤。在对原发性肝癌的诊断上，PET-CT就效果不佳。 & & &有的观点甚至挑战了整个健康体检的必要性。“对健康人进行经常性体检本身就需要质疑。”北京协和医院一位放射科医生对财新《新世纪》表示，“PET-CT能够发现一些很小的肿物，但有时即使发现了也没有意义。因为太小没有办法进行检测，这样的检查只能造成患者的焦虑，引发一轮又一轮不必要的检查。” & & &实际上，尽管影像学检查进步飞速，但判断是否为恶性肿瘤仍然只遵循一个“金标准”，即对病变组织进行病理检查。“新的检查手段层出不穷，影像越来越清楚，但一定是好事吗？”中国医学科学院、北京协和医学院肿瘤流行病学家乔友林教授，也对PET-CT用于普通人群体检持否定态度。他指出，目前许多癌症都有成熟简便廉价的检测方法，而PET-CT检查过于昂贵，且存在风险，“不具备向全体人群推广的价值。” & &“让每个健康人体接受PET-CT扫描绝对不是好的医疗实践。”全球最早参与PET-CT研究的新加坡国立大学David W.Townsend教授对南方周末记者说。我在芬兰的癌症检测中心参观时，特意咨询PET-CT的使用范围，院长Markku Mattila教授告知，不会随便使用PET-CT进行体检。“再有钱也没有用，必须得其他仪器检查之后，医生认为有必要才能做。” & &“这不是因为价格，而是因为风险。”荷兰癌症研究所核医学部专家柯尼里斯·霍夫纳格尔（Cornelis A. Hoefnagel）表示，“像日本那样的PET-CT体检，可能100个人里才检查出3个人。为了3个人而让其它97个人承担辐射风险，不值得。” PET-CT的辐射量 & & &PET-CT检查使用的显影剂一般为放射性同位素的氟-18（18F-FDG），按0.1 mCi/公斤体重的注射计量来算，一般情况下受检者所注射的放射性显影剂的计量不会超过10mCi。也就是说，做1次全身PET-CT检查辐射量约为10－32毫西弗，普通人每年接受的天然辐射为微西弗，(注：1000微西弗＝1毫西弗，日本福岛第一核电站泄漏的事故等级为5级，第二天核电站附近1.1公里，辐射量每小时351.4微西弗)最简单的比喻：全身检查一次PET-CT,相当于一个正常人30年的辐射，一小时就接受。 &相当于在日本福岛核电站泄漏的第二天站了一天。*作者简介： & 孔德华——浙江大学生物技术学院博士,浙江省博士后健康委员会委员,浙江省医学会健康管理分会委员,杭州高级干部保健疗养院特聘专家。
&|&&|&&|&&|&&|& &|&腰椎手术后侧入路切口愈合不良的原因分析
　　目的分析影响腰椎手术后侧入路切口不愈合的因素及处理对策。方法总结322例腰椎后侧入路手术切口不愈合的发生率及临床表现、治疗和转归情况。结果Ⅰ期切口愈合率93.5%;Ⅱ期切口愈合率5.3%,痂下愈合率0.62%。结论影响切口愈合的常见因素主要有全身因素、镇痛药物、局部血液循环障碍、肥胖及脂肪液化、手术时局部热损伤效应、止血药物的局部应用、生物材料和无机材料、脑脊液漏、机械压迫或牵拉和缝合技术的影响,在施行该类手术时应该有针对性地加以防治。……
[关键词]：;;
[文献类型]：期刊
[文献出处]：《》
2007年20期
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我妈腰椎管狭窄手术后居然用的是国产钛合金钢钉！！现在很担心！收藏
医生在不经过家属同意的情况下，擅自用了国产的钢钉，我们术前再三强调要用进口的，现在他们就说进口国产差不多的，但是也有朋友说国产钢钉毛病多，因为这个钛合金钢钉是不可能再取出的，要跟我妈一辈子，我想问下大家，这个国产钢钉和进口的比到底有差多少呢？
有证据可以起诉。手术前签字上面写明没有
国产也可以，没必要太担心
有时候国产的会比进口的好
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