&>&&>&详解心绞痛的主要原因详解心绞痛的主要原因心绞痛主要是冠状动脉供血不足和心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的胸部不适为表现的临床综合症。其特点有阵发性前胸压榨性疼痛的感觉，经常发生在劳动或者情绪激动时，会持续数分钟，注意休息后消失。在此详解心绞痛的主要原因有哪些?详解心绞痛的主要原因1、冠状动脉粥样硬化。高血压、高脂血症和吸烟等因素使血脂的一些成分沉积于动脉管壁，形成粥样斑块，使管腔狭窄。当狭窄超过70%时，血流量减少，心肌组织缺血，导致心绞痛。详解心绞痛的主要原因2、冠状动脉痉挛。人体可以通过一些神经和体液因素来调节、控制心肌的血液供应量。疾病和生活的某些原因可以引起冠状动脉发生痉挛性收缩，管腔突然狭窄，造成一时性的心肌供血不足而发生心绞痛。详解心绞痛的主要原因3、冠状动脉痉挛。人体可以通过一些神经和体液因素来调节、控制心肌的血液供应量。疾病和生活的某些原因可以引起冠状动脉发生痉挛性收缩，管腔突然狭窄，造成一时性的心肌供血不足而发生心绞痛。详解心绞痛的主要原因4、血液浓缩诱发心绞痛。有些病人为了减少尿次，睡前和夜间也不敢喝水，加上一些老年人肾脏浓缩功能差夜尿多，导致血液浓缩而粘稠，循环阻力加大，心脏负荷加重引起心绞痛发作。来源：执业药师药理学第二十六章抗心绞痛药题库1
一、最佳选择题
1、治疗心绞痛，下列哪一组药物组合较理想
A.普萘洛尔和硝苯地平
B.普萘洛尔和维拉帕米
C.普萘洛尔和地尔硫
D.维拉帕米和地尔硫
E.以上各组均不理想
【正确答案】：A
心绞痛治疗药物的联合用药：可用：普萘洛尔和硝酸甘油：普萘洛尔是β受体阻滞剂，可以减慢心律，减少做功。硝酸酯类如硝酸甘油可以扩冠状动泳以满足心脏做功。但是普萘洛尔有抑制心脏的副作用，硝甘有反射性引起心率增快的副作用，此两种药物合用能消除双方对心脏的副作用。此为此两种药物合用的药理基础。
普萘洛尔和硝苯地平：二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用， β受体拮抗剂普萘洛尔可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速 ，
硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管作用。合用于心绞痛比较好。
硝苯地平和普萘洛尔都属于心绞痛治疗药，硝苯地平对变异性心绞痛效果好，但其反射性加快心率，增加心肌耗氧量，故其对稳定型心绞痛的疗效不入普萘洛尔，两者合用能提高疗效！
慎用：普萘洛尔和维拉帕米：合用可显著抑制心肌收缩力及传导系统；慎用。
普萘洛尔和地尔硫卓：地尔硫卓有明显的减慢心率和抑制传导作用及非特异性抗交感作用；所以不能与普萘洛尔合用；
2、硝酸甘油抗心绞痛的主要机理是
A.选择性扩张冠脉，增加心肌耗氧量
B.阻断β受体，降低心肌耗氧量
C.减慢心率，降低心肌耗氧量
D.扩张动脉和静脉，降低心肌耗氧量；扩张冠状动脉和侧支血管，改善局部缺血
E.抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量
【正确答案】：D
考查重点是硝酸甘油抗心绞痛的机制。硝酸甘油能扩张全身动脉和静脉，对较大的冠状动脉也有明显扩张作用；能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管及侧支血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显；通过降低前、后负荷、降低室壁肌张力、改善局部缺血而起作用。
3、关于钙通道阻滞药，下列哪一种说法是错误的
A.不引起水、钠潴留
B.可引起反射性心率加快
C.降低外周血管阻力
D.可引起外周性水肿
E.不能逆转高血压所致的心室肥厚
【正确答案】：E
钙通道阻滞药不引起水钠潴留，而且仅硝苯地平等二氢吡啶类药使外周阻力下降的同时激活压力感受器介导的交感神经兴奋，引起轻或中度的反射性心率加快，而维拉帕米则不产生。所有钙通道阻滞药单用对轻、中度高血压均同样有效，其作用与β受体阻断药及噻嗪类利尿药相当，是安全有效的抗高血压药。并且，钙通道阻滞药还能逆转高血压所致的左心室肥厚，但其效果不如ACE抑制药。
钙通道阻滞药不良反应轻，病人耐受良好，硝苯地平等可出现头痛、潮红、眩晕及外周性水肿，此种水肿并非由于水钠潴留产生，很可能是由于前毛细血管扩张的结果。
具有抑制心室重构作用的有三种药：ACEI类、AT1受体阻断药、卡维地洛。
抑制心肌及血管重构：AngⅡ是促进心肌细胞增生的主要因素，ACEI减少AngⅡ的形成，能有效地防止和逆转心肌重构。
左心肥厚其实属于心肌重构的一种，心肌重构是一个大的概念。所以说CCB逆转左心室肥厚，也叫做抑制心肌重构没有问题，但是逆转和抑制还是有些不同，理解此知识点即可，考试时候看情况回答！
钙拮抗剂和吲达帕胺也是可以逆转左心室肥厚的，但是比较单一，心室重构不单单包括心室增厚，还有大小形状等的变化！&
4、硝酸酯类与β受体阻断药联合应用抗心绞痛的药理依据是
A.作用机制不同产生协同作用
B.消除反射性心率加快
C.降低室壁肌张力
D.缩短射血时间
E.以上都是
【正确答案】：E
普萘洛尔和硝酸酯类药物合用可相互取长补短，如普萘洛尔可取消硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力加强；硝酸酯类却可对抗普萘洛尔所致的心室容积扩大和射血时间延长，使两药对心肌耗氧量降低发挥协同作用，因合用剂量减少，不良反应也相应减少。
β受体拮抗药在抗心绞痛时有延长心室射血时间的作用，这对心肌来说是一种负担，是不良的，硝酸酯类正好抑制了这种不良的症状从而使射血时间缩短，减低心肌耗氧量。因而起到一个协同增效的作用。
5、为克服硝酸酯类耐受性，可采取的措施不包括
A.采用最小剂量
B.补充含巯基药物
C.增加给药频率
D.采用间歇给药法
E.加用卡托普利
【正确答案】：C
连续使用硝酸甘油易产生耐受性，并与其他硝酸酯类产生交叉耐受性。一般用药2～3一周可达高峰，，但停药1～2周又可迅速消失，重新建立起原来的敏感性。硝酸甘油耐受性产生的机制尚未阐明。可能由于鸟苷酸环化酶系统活性的改变，引起血管平滑肌细胞内巯基耗竭有关。采取调整给药剂量，减少给药频率，以及间歇给药，可减少耐受性的产生。补充巯基的药物如加用卡托普利或加硫氨酸等，可能阻止耐受性的产生。
6、β受体阻断药抗心绞痛作用机制不包括
A.降低心肌耗氧量
B.扩大心室容积
C.增加缺血区血供
D.延长冠脉灌流时间
E.减慢心率，舒张期延长
【正确答案】：B
β受体阻断药抗心绞痛的药理作用与机制（1）降低心肌耗氧量
β受体阻断药可使心率减慢，心脏舒张期延长；抑制心肌收缩力，降低血压，减少心脏作功，降低心肌耗氧量，这是此类药物抗心绞痛作用的主要机制。但β受体阻断药所致的心肌收缩力减弱，使射血时间延长，心排血不完全，心室容积扩大，又增加了心肌耗氧量，但总体效应仍是减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。临床常将本类药物与硝酸酯类药物合用，以抵消其副作用，并产生协同作用。
（2）改善缺血区血液供应β受体阻断药因能降低心肌耗氧量，使非缺血区血管阻力增高，促使血液流向已代偿性扩张的缺血区，从而增加缺血区血流量。其次，由于减慢心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。此外，也可增加缺血区侧支循环，增加缺血区灌注量。
（3）改善心肌代谢心肌缺血时，肾上腺素分泌增加，使游离脂肪酸（FFA）增多。FFA本身代谢时需消耗大量的氧，加重心肌缺血、缺氧的程度。应用β受体阻断药后，阻断β受体，抑制脂肪分解酶活性，减少心肌FFA的含量，并能改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，使心肌耗氧量降低。
（4）增加组织供氧应用β受体阻断药可促进氧合血红蛋白解离，从而增加全身组织包括心脏的供氧。
此外，本类药物尚能抑制缺血时由二磷酸腺苷（ADP）、肾上腺素、胶原和凝血酶诱导的血小板聚集，改善心肌血液循环。
β受体阻断药抗心绞痛作用机制包括改善心肌缺血区供血。该药阻断β受体后，心肌耗氧量降低，通过冠脉血管的自身调节机制，非缺血区血管阻力增高，而缺血区的血管因缺氧呈代偿性扩张状态，促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。同时，由于减慢心率，心室舒张期相对延长，有利于血液从心外膜区流向易缺血的心内膜区。此外，也可通过缺血区侧支循环的开放，增加缺血区血液灌注量。因此，C应该是增加缺血区血供。
延长冠脉灌流时间，降低心肌耗氧量，改善冠脉血流量，增加缺血心肌供血。β受体阻断药可使心率减慢，心脏舒张期延长；抑制心肌收缩力，降低血压，减少心脏作功，降低心肌耗氧量，这是此类药物抗心绞痛作用的主要机制。但β受体阻断药所致的心肌收缩力减弱，使射血时间延长，心排血不完全，心室容积扩大，又增加了心肌耗氧量，但总体效应仍是减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。由上可以看出，心室容积扩大不利于抗心绞痛！所以B项错误！
普耐洛尔抗心绞痛的机制是阻断β受体，药理作用是心率减慢，心肌收缩减弱，心脏容积增大。而硝酸酯类除机制为生成一氧化氮，扩张血管外，均余其相反。
对外周血管和冠状动脉都有扩张作用，反射性加快心率的抗心绞痛药是&
A硝酸甘油&
选择B。硝苯地平
抑制血管平滑肌和心肌细胞Ca2+内流，对小动脉平滑肌较小静脉更敏感。使外周血管阻力降低，血压下降，心肌耗氧量降低；同时能扩张冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流量和心肌供氧量。使心收缩力减弱，耗氧量降低。但是硝苯地平也可反射性地加快心率，致使心肌耗氧量增加。硝苯地平对窦房结和房室结几无作用，故没有抗心律失常作用。硝苯地平扩张冠状血管作用强，可解除冠状动脉痉挛，对变异型心绞痛的效果好；因其降压作用反射性会加快心率，
增加心肌耗氧量，故其对稳定型心绞痛的疗效不及普萘洛尔，两者合用能提高疗效，不良反应也相应减少；硝苯地平本身对房室传导无影响，因而对伴有房室传导阻滞的患者较安全；同时，硝苯地平对心肌的抑制作用较弱，而扩张血管作用较强，血压降低可反射性地引起心肌收缩力加强，因此，硝苯地平一般不易诱发心衰。
7、硝酸酯类药物抗心绞痛作用机制不包括
A.扩张全身容量血管
B.扩张心脏输送血管
C.冠脉血流重新分配
D.降低心肌耗氧量
E.促进氧与血红蛋白分离
【正确答案】：E
普萘洛尔还能改善缺血区的供血，因用药后心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高。促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，从而增加缺血区的供血。普萘洛尔还能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。
硝酸酯类舒张血管的作用机制硝酸酯类舒张血管平滑肌，目前认为它们可产生一氧化氮（NO）。NO通过鸟苷酸环化酶，使细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）升高，进而激活依赖cGMP的蛋白激酶，降低胞浆中Ca2+&浓度，使肌球蛋白轻链去磷酸化（肌球蛋自在收缩过程中以磷酸化形式起作用），产生舒张血管平滑肌的作用。最近证明NO与以往报道的内皮细胞衍生的松弛因子（EDRF）为同一物质。含硝基的血管扩张剂及有关药物都可产生NO，并以此途径发挥作用。
药理作用：硝酸甘油的主要药理作用是对血管平滑肌的直接松弛作用和改变心肌血液的分布。
（1）扩张外周血管，改善心肌血流动力学
硝酸甘油主要扩张全身的小静脉，使回心血量减少，降低心室容积及左心室舒张末期压力，因而室壁张力降低，耗氧量降低。另一方面有较小的扩张小动脉的作用，使外周阻力降低，平均血压下降，减少左心室做功，也使耗氧量降低。
（2）改善缺血区心肌血液供应
此作用主要通过以下途经改变心肌血液的分布实现：①硝酸甘油能扩张较大的冠状动脉及供应缺血区的侧支血管，使总的冠状动脉流量较多分配到缺血区，改善局部缺血。②明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状动脉以及侧支血管，此作用在冠状血管痉挛时更为明显；而对阻力血管作用较弱。、用药后使血液从输送血管经侧支血管流向缺血区，从而改善缺血区的血流供应；③使冠状动脉血流重新分配，由于硝酸甘油降低左心室舒张末期压，舒张心外膜血管及侧支血管，使血液易从心外膜区域流向心内膜下缺血区，从而增加缺血区的血流量；④此外，硝酸甘油还能抑制血小板聚集，有利于冠心病的治疗。对由于冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛，硝酸甘油可舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，而呈现有益作用。
硝酸甘油除对血管平滑肌有舒张作用外，几乎对所有平滑肌均有舒张作用，如支气管、胆管、输尿管和胃肠道。当这些平滑肌处于痉挛状态时，其解痉作用尤为明显。但作用时间短暂，实用意义不大。
8、硝苯地平对稳定型心绞痛治疗受限的原因是
A.能增加心肌的耗氧量
B.此类患者对本药吸收差
C.可能导致心衰
D.能促进血小板聚集
E.能增加发作次数
【正确答案】：A
稳定型心绞痛是指心绞痛反复发作的临床表现持续在1个月以上，而且心绞痛发作的性质基本稳定，如每周和每日疼痛发作次数大致相同、诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同、每次发作疼痛的性质和疼痛的部位无改变、疼痛时限相仿（3～5分钟）、用硝酸甘油后也在相近的时间内产生疗效。
硝苯地平为主要作用于血管的钙拮抗剂，可反射性引起心率加快，增加心肌耗氧量，而增加心肌缺血的危险，所以对稳定型心绞痛有一定的局限性。
硝苯地平的药理作用如下：硝苯地平抑制血管平滑肌和心肌细胞Ca2+内流，对小动脉平滑肌较小静脉更敏感。使外周血管阻力降低，血压下降，心肌耗氧量降低；同时能扩张冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量和心肌供氧量。使心收缩力减弱，耗氧量降低。但是硝苯地平也可反射性地加快心率，致使心肌耗氧量增加。硝苯地平扩张冠状血管作用强，可解除冠脉痉挛，对变异型心绞痛的效果好。因其降压作用反射性加快心率，增加心肌耗氧量，故其对稳定型心绞痛的疗效不及普萘洛尔，两者合用能提高疗效，不良反应也相应减少。硝苯地平本身对房宣传导无影响，因而对伴有房室传导阻滞的患者较安全；同时，硝苯地平对心肌的抑制作用较弱，而扩张血管作用较强，血压降低可反射性的引起心肌收缩力加强，因此，硝苯地平一般不易诱发心力衰竭。
根据硝苯地平的药理描述，我们可以得出对稳定型和不稳定型心绞痛作用不受限~
9、钙拮抗药对下列哪项疗效最好
A.稳定型心绞痛
B.不稳定型心绞痛
C.变异型心绞痛
D.混合型心绞痛
E.心绞痛伴心衰
【正确答案】：C
变异型心绞痛：钙拮抗药直接缓解冠脉痉挛，同时改善血液流变学，降低心肌耗氧，是治疗的首选药。
钙拮抗药可以阻滞Ca2+通道，降低细胞内Ca2+浓度，致血管舒张，产生降压作用；变异型心绞痛，为冠状动脉痉挛所致；
变异型心绞痛，常是冠脉病灶或弥漫性的冠状动脉痉挛减少了冠脉流量。可使用抑甜血小板聚集、抗血栓的药物，如血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa抑制药、阿司匹林、肝素或低分子肝素等，不仅能缓解心绞痛，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。
针对以上心绞痛的病理和病理生理学基础和改变，抗心绞痛药物主要通过以下方式产生作用：①通过扩张血管、减慢心率和降低左室舒张末期容积而减少心肌耗氧量；②通过扩张冠脉、促进侧支循环开放和促进血液重新分布等增加心肌氧的供给；③通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢；④抑制血小板聚集和血栓形成矗。
用于稳定型心绞痛的药物可通过增加冠脉血流量，减少左室壁张力、减慢心率和抑制心肌收缩性而产生作用。对变异型心绞痛治疗的目的是防止冠状动脉痉挛。对不稳定型心绞痛，抗血栓形成是重要的治疗策略。
10、心绞痛应用普萘洛尔后，出现下列哪种情况可望获得最好疗效
A.心室容积明显增大者
B.心率明品减慢者
C.射血时间明显延长
D.血压明显降低者
E.心率减慢及收缩性减弱较明显者
【正确答案】：E
肾上腺素β受体阻断药
β受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性β1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数减少，硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。兹以普萘洛尔为例介绍如下：
【药理作用】心绞痛时，交感神经活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺含量增高，更大程度地激动β受体，使心肌收缩性加强，心率加快，心肌耗氧量明显增加，因而加重了心肌缺血缺氧。普萘洛尔等β受体阻断药则能明显降低心肌耗氧量，也降低后负荷而缓解心绞痛。临床观察表明，用普萘洛尔后，对心率减慢和收缩性减弱较明显的患者，所获疗效最好。
普萘洛尔的抗心绞痛作用主要通过β受体阻断作用，使心率减慢，心收缩力减弱，心排出量减少及动脉压降低，从而减轻心脏负担，降低心肌耗氧量而缓解心绞痛。另一方面，普萘洛尔也可使心室容积增大，心室射血时间延长，有增加心肌耗氧量的倾向。但普萘洛尔总的效应是使心肌耗氧量降低。
普萘洛尔可改善缺血区的血液供应。这是由于β受体阻断作用：①使心率减慢，舒张期延长，有利于血液从心外膜区流向缺血的心内膜区；②可使冠状动脉阻力增加，但由于缺血区冠状血管受代谢产物如腺苷等刺激，使血管处于扩张状态。普萘洛尔主要使正常部位冠状血管收缩，有利于血液从非缺血区向缺血区重新分配，产生有利的作用。
普萘洛尔对硝酸酯类疗效差的稳定型心绞痛，可降低发作次数和严重性，但不能消除急性发作，对并发高血压及某些心律失常者尤其适用。还可用于心肌梗死的治疗，能缩小梗死范围。对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜用。
11、普萘洛尔更适合用于
A.不稳定型心绞痛伴血脂异常者
B.稳定型心绞痛伴高血压者
C.冠脉痉挛变异型心绞痛
D.变异型心绞痛伴血脂异常者
E.稳定型心绞痛伴高血脂者
【正确答案】：B
普萘洛尔对脂代谢有影响，因此不用于有高血脂的患者，这是它的一个副作用，记住了常考。变异性，不稳定性心绞痛用的药是钙离子阻滞剂的，像硝苯地平的，不用普萘洛尔的，效果不好。
12、硝酸甘油连续应用出现耐受的原因可能与下列何项关系大
A.自身诱导肝药酶活性
B.血管平滑肌内巯基被耗竭
C.鸟苷酸环化酶对NO反应降低
D.cGMP降解代偿性加速
E.腺苷酸环化酶对N0反应性升高
【正确答案】：B
连续使用硝酸甘油易产生耐受性，并与其他硝酸酯类产生交叉耐受性。一般用药2～3一周可达高峰，但停药1～2周又可迅速消失，重新建立起原来的敏感性。硝酸甘油耐受性产生的机制尚未阐明。可能由于鸟苷酸环化酶系统活性的改变，引起血管平滑肌细胞内巯基耗竭有关。采取调整给药剂量，减少给药频率，以及间歇给药，可减少耐受性的产生。补充巯基的药物如加用卡托普利或加硫氨酸等，也可能阻止耐受性的产生。
因此，硝酸甘油连续应用出现耐受的原因可能与B“血管平滑肌内巯基被耗竭”关系大。
13、下述对硝酸异山梨酯介绍正确的是
A.口服无效，应舌下含服
B.作用较硝酸甘油强
C.剂量范围个体差异小
D.作用维持时间较硝酸甘油长
E.不良反应较少
【正确答案】：D
硝酸异山梨酯与硝酸甘油作用相比较弱，属于长效硝酸酯类，舌下含服，起效稍慢于硝酸甘油，但作用持续时间持久。口服后40～60min起效，作用可持续3～5h，可用于预防心绞痛的发作。但口服剂量范围个体差异较大，不良反应较多.
14、硝酸甘油的不良反应主要由下列何项所致
A.心输出量减少
B.消化道刺激
C.肝功能损害
D.血管舒张
【正确答案】：D
硝酸甘油的不良反应包括：由于硝酸甘油对血管的扩张作用，常见头痛，是由于脑膜血管扩张所引起。易引起头、面、颈皮肤发红，直立性低血压也较常见。剂量过大时，可使血压过度降低，以致交感神经兴奋，心率加快和心收缩力加强，增加心肌耗氧量，加剧心绞痛。因此要注意控制剂量。剂量过大还可引起高铁血红蛋白血症，可静脉注射亚甲蓝对抗低血压、青光眼及颅内压增高的患者禁用。
15、对硝酸酯类药物适应证描述正确的是
A.主要用于稳定型心绞痛
B.不宜用于变异型心绞痛
C.不宜用于不稳定型心绞痛
D.不宜用于急性心肌梗死
E.对各型心绞痛均有效
【正确答案】：E
硝酸酯类【临床应用】目前抗心绞痛药中最有效的药物。还可以用于充血性心力衰竭及急性心肌梗死。对由于冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛，硝酸甘油可舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，而呈现有益作用。
16、硝酸酯类药物临床应用应注意的是
A.对急性大发作应用超大剂量
B.为预防发作，可采取经皮肤不间断给药
C.为减少不良反应，应避免与含巯基药物合用
D.应限制用量，以免降压过度
E.因可降低心输出量，伴心衰患者禁用
【正确答案】：D
硝酸酯类药物可降低心脏前负荷、后负荷，因此也可用于心衰的治疗。
【临床应用】　　1.各型心绞痛——最有效的药物。　　2.急性心肌梗死。　　3.充血性心力衰竭。
硝酸酯类药物用于治疗心绞痛已有百年历史，疗效确切，目前仍为临床所常用，而且其应用不断扩大，并且是治疗充血性心力衰竭和急性心肌梗死的有效药物。硝酸甘油耐受性的发生可能与“硝酸酯受体”中的巯基被耗竭有关，注意是硝酸酯受体中的巯基。
硝酸酯类是静脉和动脉扩张剂，以扩张毛细血管后静脉作用最显著，对小动脉和较大冠状动脉也有明显舒张作用；能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显，当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧而处于舒张状态；能降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量，放射微球法已证明硝酸甘油能增加心内膜下区的血液灌流量，使冠状动脉血流量重新分配，目前认为，一氧化氮（NO）即内源性血管弛张因子（EDRF）作用的形式。正常内源性 EDRF存在于血管内皮细胞中，通过NO形式穿透弥散至血管壁平滑肌及血小板中，随之可激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌细胞及血小板中鸟苷酸浓度增高，从而使血管扩张,血小板凝聚受到抑制。应限制用量，以免过度降压.
17、对硝酸甘油药理作用描述正确的是
A.舒张小动脉较小静脉强
B.对较大的冠状动脉有明显扩张作用
C.有较强收缩毛细血管平滑肌作用
D.治疗量可明显降低舒张压
E.治疗量可减少无心衰心脏输出量，减慢心率
【正确答案】：B
D项治疗剂量是安全的，以扩张冠脉为主，改善心肌供血。大剂量会引起血压下降。舒张压与外周循环阻力相关。舒张压的升降可以通过血压计或经皮穿刺将导管由周围动脉送到主动脉，导管末端接监护测压系统，自动显示血压值。
硝酸甘油主要舒张全身的小静脉，这是其主要作用；
E选项叙述不妥。硝酸甘油因使静脉容量增加而降低右房压，明显减轻肺淤血及呼吸困难等症状，还选择性扩张心外膜下的冠状血管，增加冠脉流量，提高心室收缩及舒张功能。尤适用于冠心病、肺楔压增高的心力衰竭患者。而非减少无心衰心脏输出量。
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目录附：1 拼音xīn jiǎo tòng2 英文参考angina pectoriscardiogstenocardia[21世纪双语科技词典]3 概述心绞痛为病症名。即狭心症。指突发的后的及压缩感，常持续数秒或数分钟。由暂时性缺血所引起。多见于和。
心绞痛（angina pectoris）是最常见的临床，是冠状供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，可伴有其他，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常于劳动或时，持续数分钟，休息或用酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨、急性衰竭等为常见的诱因。
心绞痛既可因心肌耗氧量暂时增加超出了已狭窄的冠状动脉供氧而发生（劳力型心绞痛）（例如可以体力、情绪激动、寒冷、暴饮等的影响下发作），亦可因冠状动脉痉挛导致心肌供氧不足而引起（自发型心绞痛）。
心绞痛的发生是由于心肌缺氧而造成产物的堆积，这些物质局部的末梢，住处由经下段颈及上段胸交感神经节和相应段送至后在相应脊髓段的所的区域产生不适感，其性质往往不是疼痛而是憋闷或紧缩感。所以，心绞痛是心肌缺血所引起的性症状。
1．性心绞痛 稳定性心绞痛（stable angina pectoris）亦称为轻型心绞痛，此时心绞痛一般不发作，可稳定数月，仅在重体力劳动时发作。此类心绞痛是由于暂时性急性或慢性相对性心肌缺血所引起。
2．不稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛（instable angina pectoris）临床上颇不稳定，可在负荷时或休息时发作，或其强度和（或）频度增加。此类大多至少有1支冠状动脉大支近侧端高度狭窄。在心绞痛强度增加的病例常见冠状动脉主干和3支冠状动脉狭窄。镜下，常见到因弥散性引起的弥漫性间质性心肌化，可导致慢性肌原性，伴有左心室扩张。
3． 变异型心绞痛（variant angina pectoris）亦称为，多无明显诱因而在休息时发作，仅少数在工作负荷中发病。发作时见段反而升高。证明，此型心绞痛时可见到冠状动脉痉挛，直至其管腔狭窄。这种痉挛大多发生在有明显狭窄的冠状动脉，但有时也可见于冠状动脉无明显病变的患者。
4 诊断据典型的发作特点和体征，含用后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的病人可考虑作负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图、心电图负荷试验或24小时连续，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可作放射性或考虑行。考虑施行手术治疗者则必需行选择性冠状动脉造影。冠状动脉内检查可显示管壁的病变，对诊断可能更有帮助（图1A、B）。也可考虑。
图1A　冠状动脉腔内超声切面显像
图示左冠状动脉前降支粥样硬化的纤维斑块病变。超声反射最强一圈为血管壁外层，其内层超声反射最弱一圈为动脉壁中膜，动脉内膜呈向心性增厚并有纤维斑块
图1B　冠状动脉腔内超声切面显像
图示冠状的钙块病变。箭头所示为超声反射很强的钙化斑块，其后天回使管壁显像的完整性受到破坏
在我国，病人心绞痛发作时的表现常不典型，因此在胸部不适感或疼痛是否心绞痛时，需谨慎从事。近年国外学者也强是一词不完全代表痛，病人对心肌缺血缺氧的感觉可能是痛以外的另一些感觉，因而可能否认感觉疼痛。下列几方面有助于临床上判别心绞痛。
（一）性质　心绞痛应是压榨紧缩、压迫、沉重闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或样痛、或昼夜不停的感觉。其实也并非“绞痛”。在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有或上方紧榨感。疼痛或不适感开始时较轻，逐渐增剧，逐渐消失，很少为改变或所影响。
（二）部位　疼痛或不适外常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处，但极少在咽部以上。有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下颌、下、上、左间或肩胛骨上区，然而位于左或左胸下者很少。对于疼痛或不适感分布的范围，病人常需用整个手掌或拳头来批示仅用一手指的指端来指示者极少。
（三）时限　1～15分钟，多数3～5分钟，偶有达30分钟的（中间综合征除外），疼痛持续仅数秒钟或不适感（多为闷感）持续整天或数天者均不似心绞痛。
（四）诱发因素　以体力劳累为主，其次为情绪激动。登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走，甚至用力或将臂举过头部的轻微动作，暴露于寒冷、进冷饮、身体其他部位的疼痛，以及恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化，都可诱发。晨间痛阈低，轻微劳力如刷牙、剃须、步行即可引起发作；上午及下午痛阈提高，则较重的劳力亦可不诱发。在体力活动后而不是在体力活动的当时发生的不适感，不似心绞痛。体力活动再加情绪活动，则更易诱发。自发性心绞痛可在无任何明显诱因下发生。
（五）硝酸甘油的
含有如有效，心绞痛应于1～2分钟内缓解（也有需5分钟的，要考虑到病人可能对时间的估计不够准确）。对型心绞痛，硝酸甘油可能无效。在评定硝酸甘油的效应时，还要病人所用的是否已经失效或接近失效。5 治疗措施（一）发作时的治疗
1.休息　发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。
2.药物治疗　较重的发作，可使用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其外，还通过对周围血管的扩张作用，减少回量，降低心室容量、心腔内压、心排和，减低心脏负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
⑴硝酸甘油（nitroglycerin）：可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，使迅速为所而，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。对约92%的病人有效，其中76%在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化。长期反复应用可由于产生性而减低，停用10天以上，可恢复有效。近年还有和胶囊制剂可用。不良作用有、痛、头部跳动感、面红、等，偶有血压下降，因此第一次用药时，病人宜取平卧位，必要时吸氧。
⑵二硝酸（isosorbide dinitrate，）：可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。或用喷雾剂喷入，每次1.25mg，1分钟见效。
⑶（anyl nitrite）：为极易的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部。作用快而短，约10～15秒内开始，几分钟即消失。作用与硝酸甘油相同，其降的作用更明显，宜慎用。同类制剂还有（octyl nitrite）。
在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。
（二）缓解期的治疗　宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻负担；适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。在初次发作（初发型）或发作加多、加重（恶化型），或卧位型、型、中间综合征、梗塞后心绞痛等，疑为前奏的病人，应予休息一段时间。
使用作用持久的物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。
1.硝酸酯制剂
⑴硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d，每次5～10mg；服后半小时起作用，持续3～5小时。单硝酸异山梨醇（isosorbide mononitrate）20mg，2次/d。
⑵四（pentaery thritol tetranitrate）：口服3～4次/d，每次10～30mg；服后1～1 1/2 小时起作用，持续4～5小时。
⑶制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放，口服后半小时起作用，持续可达8～12小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油或膜片制剂（含5～10mg）涂或贴在胸前或上壁皮肤，作用可能维持12～24h。
2.β阻滞剂（β阻滞剂）　具有拟胺类对和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。用量要大。不良作用有心室喷血时间延长和心脏容积增加，这是可能使心肌缺血加重或引起，但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用。常用制剂有：①（propranolol）3～4次/d，每次10mg，逐步增加，用到100～200mg/d。②（oxprenolol）3次/d，每次20～40mg。③（alprenolol）3次/d，每次25～50mg。④（pindolol）3次/d，每次5mg，逐步增至60mg/d。⑤（sotalol）3次/d，每次20mg，逐步增至每日240mg。⑥（metoprolol）50～100mg 2次/d。⑦（atenolol），25～75mg 2次/d。⑧（acebutolol）200～400mg/d。⑨（nadolol）40～80mg 1次/d等。
β阻滞剂可与硝酸酯合用，但要注意：①β阻滞剂与硝酸酯有，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起体位性血压等；②停用β阻滞剂时应逐步减量，如突然停用诱发心肌梗塞的可能；③心功能不全，以及心动过缓者不宜用。其减的，限制了剂量的加大。
3.钙通道阻滞剂　本类药物钙进入内，也抑制心肌细胞-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低，抗聚集，改善心肌的。常用制剂有：①（verapamil）80～120mg 3次/d，240～480mg 1次/d不良作用有、、、、心动过缓、PR间期延长、血压下降等。②（nifedipine）10～20mg 3次/d，亦可舌下含用；缓释剂30～80mg 1次/d不良作用有、头晕、、血压下降、心率增快等。③（diltiazem）30～90mg 3次/d，缓释剂90～360mg 1次/d。不良作用有头痛、头晕、等。新的制剂有（nicardipine）10～20mg 3次/d，（nisoldipine）20mg 2次/d，（amlodipine）5～10mg 1次/d，（felodipine）5～20mg 1次/d，（bepridil）200～400mg 1次/d等。
治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β阻滞剂同服，但维拉帕米和地尔硫卓与β阻滞剂合用时则度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。
4.冠状动脉扩张剂　能扩张冠状动脉的血管扩张剂，从理论上说将能增加冠状动脉的血流，改善心肌的血供，缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂，有些血管扩张剂如，可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著，减少侧支循环的血流量，引起所谓“冠状动脉窃血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更减少，因而不再用于治疗心绞痛。目前仍用的有：①（molsidomine）1～2mg 2～3次/d，不良反应有头痛、面红、胃不适等。②（amiodarone）100～200mg 3次/d，也用于治疗快速，不良反应有胃肠道反应、、角膜色素沉着、心动过缓、障碍等。③（efloxate）30～60mg 2～3次/d。④（carbocromen）75～150mg 3次/d。⑤（oxyfedrine）8～16mg 3～4次/d。⑥100～200mg 3～4次/d。⑦30～60mg3次/d等。
（三）治疗　根据祖国辩证论治采用治标和治本两法。治标，主要在疼痛期应用，以“通”为主，有活血、化瘀、、、等法；治本，一般在缓解期应用，以调整、、为主、有、、血、调理脏腑等法。其中以“”法（常用、、、、等）和“”法（常用、、、保心丸、等）最为常用。此外，针刺或治疗也有一定疗效。
治疗：①：取、、、等穴为主。厥冷加灸、。②：取心、、、、脑等穴，。注意：有较好的缓解疼痛作用，但症情严重者须采取。
（四）其他治疗　或，250～500ml/d，静脉滴注14～30天为一疗程，作用为改善微循环的灌流，可用于心绞痛的频繁发作。抗凝剂如、栓药和可用于治疗。治疗增加全身的氧供应，可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩固。体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。兼有早期心力衰竭者，治疗心绞痛的同时宜用快速作用的类制剂。
（五）外科手术治疗　主要是施行主动脉-冠状动脉旁路手术（CABG），取病人自身的大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料。一端在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端，引主动脉的血液以改善该冠状动脉所供血的心肌的血流量。术行选择性冠状动脉造影，了解冠状动脉病变的程度和范围，以作制定手术计划（包括决定移植血管的根数）的参考。本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普遍的择期性心脏外科手术，一次手术可同时作多支旁路移植，认为缓解心绞痛有较好效果。
本手术于：①左冠状动脉主干病变；②对内科治疗反应不佳，影响工作和生活；③恶化型心绞痛；④变异型心绞痛；⑤中间综合征；⑥梗塞后心绞痛的病人。病人冠状动脉狭窄的程度要在管腔阻塞70%以上、狭窄段的远端管腔要畅通和左心室功能较好。
术后心绞痛症状改善者可达80～90%，且65～85%病人提高。但手术能否改善心室功能，能否使以后不发生严重心律失常、心力衰竭或心肌梗塞，能否延长病人寿命，都未肯定；加以手术本身可并发心肌梗塞，术后移植的血管可。因此，似应从严掌握手术的适应证。其中左冠状动脉主干病变或右冠状动脉完全阻塞兼有左冠状动脉前降支70%以上阻塞的病人，一般认为施行手术可延长其寿命，手术指征最强。
（六）（）　用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉，在钢丝的指引下进入狭窄部位，向球囊内注入使之扩张，在有指征的病可代替外科手术治疗而收到同样的效果。的指征为：①心绞痛病程（＜1年）药物治疗效果不佳病人失健；②1支冠状动脉病变，且病变在近端、无钙化或痉挛；③有心肌缺血的客观④证据病人有较好的左心室功能和侧支循环。施行本术如不成功需作紧急主动脉-冠状动脉旁路移植手术。近年对多支冠状动脉病变、心肌梗塞后再出现心绞痛亦用本法治疗，但有左冠状动脉主干病变者则属禁忌。本手术即时成功率在90%左右，但术后3～6个月内，25%～35%病人再发生狭窄。
（七）其他冠状动脉介入性治疗　由于PTCA有较高的术后再狭窄发生率，近来采用一些其他成形如冠状动脉成形术（PTCLA）、冠状动脉斑块旋切术（coronary atherectomy）、冠状动脉斑块旋磨术（coronary rotablation）、冠状动脉内支架（intracoronary stent）安置等，期望降低再狭窄发生率。初步结果显示除后者外，其他方法未能使之降低。
（八）运动锻炼疗法　谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量，改善症状。6 发病机理对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血与缺氧则引起疼痛。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满肌的代谢的，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。
心肌氧耗的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率×收缩压”（即二重乘积）作为估计心肌氧耗的指标。心肌的产生要求大量的氧供。心肌细胞摄取血液的65%～75%，而身体其他则仅摄取10%～25%。因此心肌平时对血液中氧的吸收已接近于最大量，氧供再需增加时已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化；在剧烈体力活动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍。缺氧时，冠状动脉也扩张，也使血流量增加4～5倍。动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对地固定。心肌的血液供给如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加（心腔容积增加、心室舒张压力增高）、心肌收缩力增加（收缩压增高、心室压力曲线最大压力随时间增加）和心率增快等而致心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加；或当冠状动脉发生痉挛（如吸烟过度或障碍）时，冠状动脉血流量进一步减少；或在循环血流量减少的情况下（如、极度心动过速等）；心肌血液供求之间的矛盾加深，心肌血液供给不足，遂引起心绞痛。严重的病人，在心肌供血量虽未减少的情况下，可由于减液携氧量不足而引起心绞痛。
在多数情况下，劳累诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”值的水平上发生。
产生疼痛的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内过多的代谢产物，如、、等酸性物质；或类似的类物质，刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种反映在与植物神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂的前两侧与，尤其是在左侧，而多不在心脏位置处。有人认为，在缺血区内富有神经供应的冠状血管的异常牵拉或收缩，可以直接产生疼痛。7 临床表现典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段段之后的压榨性、闷胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达和小指，偶可伴有濒死的感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含有硝酸甘油片，在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左部或右前胸，疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。
根据“的命名及诊断标准”，将心绞痛分为劳累性和自发性两大类。结合近年对心绞痛病人深入观察提出的一些类型，现将心绞痛如下的三大类：
（一）劳累性心绞痛（angina pectoris of effort）是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的心绞痛。包括3种类型：
1.稳定型劳累性心绞痛　简称稳定型心绞痛（stable anina pectoris），亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其性质在1～3个月内并无改变。即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿（3～5分钟），无长达10～20分钟或以上者，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。
本型心绞痛发作时，病人，皮肤苍白、冷或出汗。血压可略增高或降低，心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣肌功能失调所致）。第二可有逆分裂，还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征。
病人休息时心电图50%以上属正常，异常心电图包括ST段和T波改变、、束支阻滞、左束支前分支或后分支阻滞、左心室肥大或心律失常等，偶有阵旧性心肌梗塞表现。疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段压低的改变（图2）。
图2　稳定型心绞痛的心电图
左侧12个导联示心绞痛发作时V2、V3、V4、V5、V6ST段呈缺明显压低，aVR有室性
右侧12个导联示心绞痛发作过后，上述ST段变化减轻
心脏X线检查无异常发现或见心影增大、肺等。
2.初发型劳累性心绞痛　简称初发型心绞痛（initial onset angina pectoris）。指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在1～2个月内。有过稳定型心绞痛但已数月不发生心绞痛的病人再发生心绞痛时，有人也归入本型。
本型心绞痛的性质、可能出现的体征、心电图和X线发现等，与稳定型心绞痛相同，但心绞痛发作尚在1～2个月内。以后多数病人显示为稳定型心绞痛，但也可能发展为恶化型心绞痛，甚至心肌梗塞。
3.恶化型劳累性心绞痛　简称恶化型心绞痛，亦称进行型心绞痛（progressive angina pectoris）。指原有稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的、程度、诱发因素经常变动，进行性恶化，病人的痛阈逐步下降，于是较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作，故发作次数增加，疼痛程度较剧，发作的时限延长，可超过10分钟，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。发作时心电图示ST段明显压低与T波倒置，但发作后又恢复，且不出现心肌梗塞的变化。
本型心绞痛反映冠状动脉病变有所发展，预后较差。可发展为急性透壁性心肌梗塞，部分病人实际上可能已发生较小的心肌梗塞（未透壁）或散在性心内膜下心肌梗塞灶，只是在心电图中未能得到反映而已。也可发生猝死。但也有一部分患稳定型心绞痛多年的病人，可在一个阶段中呈现心绞痛的进行性增剧，然后又逐渐恢复稳定。
（二）自发性心绞痛（angina pectoris at rest）　心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型：
1.卧位型心绞痛（angina decubitus）　亦称休息时心绞痛。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难忍，病人不安，起床走动。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油的疗效不明显，或仅能暂时缓解。
本型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来，病情加重，预后甚差，可发展为或发生严重心律失常而死亡。其发生机理尚有争论，可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌不足；或平卧时增加，心脏工作量增加，需氧增加等有关。
2.变异型心绞痛（Prinzmetal's variant angina pectoris）　本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛，也常在夜间发作，但发作时心电图表现不同，显示有关导联的ST段抬高（图3），而之相对应的导联中则ST段压低（其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低）。目前已有充分资料证明，本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起一片心肌缺血所致。但正常的病人，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛，冠状动脉的痉挛可能与α能受体受到刺激有关，病人迟早会发生心肌梗塞。
图3　变异型心绞痛的心电图
上两心绞痛发作时，示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，aVL ST段稍压低，V2、V3、V5、V6、T波增高。
下两行心绞痛发作过后上述变化消失
3.中间综合征（intermediate syndrome）　亦称冠状动脉功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30min到1小时以上，发作常在休息时或中发生，但心电图、放射性核素和学检查无心肌坏死的表现。本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗塞之间，常是心肌梗塞的前奏。
4.梗塞后心绞痛（postinfartion angina）　在急性心肌梗塞后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。
（三）混合性心绞痛（mixed type angina pectoris）　劳累性和自发性心绞痛混合出现，由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少，同时又发生短暂的再减损所致，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。有人认为这种心绞痛在临床上实甚常见。
近年临床上较为广泛地应用不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）一词，指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗塞和猝死之间的临床状态，包括了初发型、恶化型劳累性心绞痛，和各型自发性心绞痛在内。其病理基础是在原有病变上发生冠状动脉内膜下、粥样硬化斑块破裂、血小板或纤维蛋白凝集、冠状动脉痉挛等。
按劳累时发生心绞痛的情况，又可将心绞痛的严重程度分为四级：①Ⅰ级：日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动，如平地小跑步、快速或持重物上三楼、上陡坡等时引起心绞痛。②Ⅱ级：日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速步行1.5～2公里、上三楼、上坡等即引起心绞痛。③Ⅲ级：日常活动明显受损。较日常活动轻的体力活动，如常速步行0.5～1公里、上二楼、上小坡等即引起心绞痛。④Ⅳ级：轻力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。8 鉴别诊断鉴别诊断要考虑下列各种情况：
（一）　本病病人常诉，但为短暂（几秒钟）的或较持久（几小时）的，病人常喜欢不时地深吸一大或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰竭的症状。
（二）急性心肌梗塞　本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示及血清学检查示肌酸磷酸激酶、、、、肌凝蛋白轻链等增高，增快。
（三）（syndrome X）　本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺损、可示节段性室壁运动异常。但本病多见于女性，冠心病的易患因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影阴性，左心室无肥厚表现，试验阴性，治疗反应不稳定而预后良好，则与不同。
（四）其他疾病引起的心绞痛　包括严重的或关闭不全、或其它原因引起的冠状、引起冠状动脉口狭窄或闭塞、、性冠状动脉等均引起心绞痛，要根据其它临床表现来进行鉴别。
（五）　本病疼痛常累及1～2个，但并不一定局限在前胸，为刺痛或，多为持续性而非发作性，、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。
此外，不典型的心绞痛还需与病变、膈疝、病、肠道疾病、等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。
9 预后大多数病人，尤其是稳定型心绞痛病人，经治疗后症状可缓解或消失，充分的侧支循环建立后可长时间不发作疼痛。初发型心绞痛、恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、变异型心绞痛和中间综合征中的一部分，可能发生心肌梗塞，故又有人称之为“梗塞前心绞痛”。10 参考资料 [1] ，胡玲主编.词典[M].南京：江苏技术出版社，. 治疗心绞痛的穴位耳轮内缘交界处。主治病症：交感穴主治胃肠痉挛、心绞痛、胆绞痛、输尿管结石、植物神经功能紊乱。刺激方...颤、心绞痛、冠心病、神经衰弱、精神分裂症、癫痫、肋间神经痛等。1.循环系统疾病：冠心病，心绞痛，风...脏病，心动过速，心律不齐，心绞痛，肋间神经痛等。1.循环系统疾病：心绞痛，心肌炎，风湿性心脏病，心...郄门配神门、心俞，有宁心安神的作用，主治心悸，心绞痛。郄门配膈俞，有宽胸利膈的作用，主治膈肌痉挛。...炎、臂神经痛、小儿舞蹈病等。1．循环系统疾病：心绞痛，风性心脏病，心肌炎；2．其它：急性胃肠炎，支...，主治乳痈。天池配内关，有宽胸理气的作用，主治心绞痛。天池配委阳、极泉，有散结消肿的作用，主治腋窝...肺及乳房疾患等。如胸痹、心痛、心烦、心律不齐、心绞痛、咳嗽气喘、气管炎、哮喘、咯唾脓血、产后乳汁少...，头痛，振寒，目黄，目视不明等。循环系统疾病：心绞痛；精神神经系统疾病：神经性头痛，肋间神经痛；其...，支气管哮喘，支气管炎，食管狭窄，肋间神经痛，心绞痛，乳腺炎。刺灸法：刺法：一般针尖向下平刺0.3...5～10分钟。配伍：巨阙穴配心俞、郄门、通里治心绞痛。巨阙穴配中脘、丰隆、通谷、后溪治癫狂。巨阙穴...痛，肠鸣，呃逆；以及心绞痛，乳腺炎，银屑病等。1.循环系统疾病：冠心病，心绞痛，心动过速，心内外膜...、百日咳、肺结核、胸闷、心痛、心悸、噫气上逆、心绞痛、肋间神经痛、臂内廉痛、掌中热、无脉症、腕关节...治疗心绞痛的方剂适应证：1.（1）用于冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛，症见心胸疼痛，胸闷气短，心悸心烦，口干口苦，...症状，如心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病、猝死，最常见的是心绞痛。心绞痛最常见的症状为发作...症状，如心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病、猝死，最常见的是心绞痛。心绞痛最常见的症状为发作...气止痢。适用于冠心病、心绞痛以及急慢性痢疾、肠炎。用法用量：用于冠心病、心绞痛的辅助治疗，可间断温热...气心腹痛、妨闷。胸胁刺痛，以及高血压、冠心病、心绞痛。用法用量：以水1升，研取汁，和粳米2合煮粥食...功能与主治：活血化瘀，通络止痛。用于气滞血瘀型心绞痛。用法与用量：一次2粒，一日2～3次，饭后温开...食不消；以及高血压，冠心病，冠状动脉供血不足，心绞痛，高血脂症。用法用量：先用山楂入砂锅煎取浓汁，...，镇静安神。用于冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的心绞痛，胸闷及心悸等。注意事项：偶见胃肠道不适。丹参...：温中散寒，芳香开窍，理气止痛。主治：冠心病，心绞痛。用法用量：每服0.3g。日3次。制备方法：上...1瓶。功能与主治：理气止痛。用于缓解心绞痛。用法与用量：心绞痛发作时，将瓶倒置，喷口对准口腔，喷2...能主治：活血化瘀，益气宁心。用于心肌缺血引起的心绞痛及胸闷等。复方党参片的用法用量：口服，一次1....治：养阴宁心，化瘀通络，降血脂。用于血脂过高，心绞痛以及高血压引起的头痛，头晕，耳鸣，心悸。用法与...相关文献
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