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& “兄弟咱别装睡了，医药分开不是商务部一句话就可以搞定的。。。”
兄弟咱别装睡了，医药分开不是商务部一句话就可以搞定的。。。
来源：奇点网
商务部在6月2日举办新闻发布会说，要会同有关部门，推进医保、医疗和处方信息与药品零售企业的共享。假如真的能实现这个目标，那么院内处方外流，零售药店纳入医保报销的事儿也就成了，这也是商务部2014年推动剥离门诊药房的续集。于是很多人惊呼：医药分开真的来了！
就着这件事儿，我们就来聊聊商务部所说的医药分开究竟意味着什么？要实现真正的医药分开还需要做哪几件大事？
商务部眼里的医药分开究竟是啥？
我们先看看啥是医药分开。我们通常听到的医药分开是说，要“取消药品加成”。无论是城市公立医院改革还是县级医院改革，首当其冲的就是取消药品加成。
然而，医药分开的本质含义是：把医院收入和医生的服务行为与卖药利益的关联性切断。第一，医院不再依靠药品成为主要收入来源，目前医院药品收入来源分为门诊药房和住院用药，医院平均药占比（药品收入占医疗业务收入的比例）为42%左右，举个例子，北京市属医院药占比为41.55%。第二，医生不再靠大处方获得医疗机构认可的合法收入，不再依靠药品回扣获得灰色收入，目前药品回扣比例高达20%，医生开大处方的动力很足。
取消药品加成仅仅是取消了医院“合法药品收入”来源，并没有切断灰色收入，并没有切断医和药的利益关联性。要想切断医药利益关联性，首先是把门诊和药房剥离，把医生处方和配药行为分离，这就是医药分业。2014年，商务部曾重启医药分业，提出逐渐将医院门诊药房过度到零售药店。这次，商务部要推进医保、医疗和处方信息与药品零售企业共享。虽然这并不等于实现了医药分开，但笔者认为这些动作一旦落实，必定会成为实现医药分开的关键节点。
很多人会说：“卫计委都没做好呢，你商务部来一竿子，能行么？4年前你商务部就要把药房剥离，后来不也是不了了之么？”这些观点一半对一半错，对的原因是现在的结果确实如此，改革没有什么进展，而且红头文件对改革来说仅是开始而已。错的原因是这些观点忽略了外部条件的变化，比如医保在线支付有所突破，比如电子处方外流被广泛提出，比如药品价格改革和医保支付价改革正在同时推进。
我们注意到，2014年以来这些阻力因素正在同时发生变化，而且动静儿都很大，这些不再赘述，特别是互联网企业进入，客观上加速了变化过程。过去，由于担心影响到自身收入，医院和医生都不愿意将处方（无论是纸质还是电子）外流，更不愿意将门诊药房剥离出去，即便剥离出去也会以指定药店、药房托管等形式出现，重新输送利益。第二，医保不能在线结算，患者报销手续极为麻烦，有医保资质的零售药店也无法使用统筹基金，只能使用个人账户，这些都导致零售药店没有能力迎接医院门诊患者，特别是医保患者。第三，零售药店拿到医保资质并不容易，拿到医保资质后由于监管不力，零售药店骗保的行为也时常发生，两种现象同时存在。
如果院内电子处方能够与零售药店结合，零售药店售药后患者医保报销十分方便，医院门诊药房剥离的必要条件就有了——不仅药房门诊和医院可以在物理上分开，医生的处方和配药行为也能彻底分开了。
笔者因此认为，医保、医疗和处方信息共享是撬动医药分开改革的入口，不管改革进程有多慢，难度有多大，但只要朝着这个方向往前走，哪怕速度很慢，改革也是连续性的、正确的。
剥离药房是远远不够的，医药分开还有几件大事儿要做
首先，医疗服务价格必须提高，药品收入取消后，必须足够让医务人员凭着技术和竞争活得好。长期以来，医院医疗服务价格极低，提高医疗服务价格的速度非常缓慢（因为也要考虑患者的反应和感受）。我们了解到，相关部门正在研究新的医疗服务价格体系，在旧基础上，卫生部门也在通过测算，不断调整服务价格。
第二步是控制住院药品合理应用。住院药品主要涉及大处方的问题，这可以通过DRGs医保支付方式、合理用药处方点评、抗菌药使用比例公示等制度，使用药行为回归医学正常需要。尽管DRGs这种打包付费方式还非常稚嫩，但进一步完善DRGs和多种付费方式是大趋势。
第三步是合理制定医保支付价。如果将来医院门诊药房和医院剥离，医保支付价必定会成为零售药店和住院用药的补偿方式，怎么制定医保支付价就十分重要了。从国外的经验，无论是日本还是德国，药品医保支付参考价制定都考虑了价格、市场交易量等因素，而国内三明、绍兴等地，医保支付价仍是简单低价原则，而且只适用于医疗机构。如果中国医保支付价格的制定规则既能够考虑到用药合理补偿，又能够降低药品价格，各方就皆大欢喜了。
笔者认为，当门诊药房从医院剥离并且保持独立时（一定不能不存在指定药房、托管药房），当电子处方可以外流时，当医疗服务价格足够体现医生劳务价值时，当所有零售药店可以平等地获得医保资质时，医生处方行为与卖药之间的利益关联性已经大大削弱了。一方面药品不再是医疗机构的主要收入来源，药品销售渠道多元化，医务人员价值得到体现，另一方面医生的处方行为与配药分开，药企很难从固定的渠道控制药品销售，很难通过“统方”获得某一药品的销售情况，也就没法通过回扣激励医生开大处方了。
最后，回过头来想想，为什么要医药分开？无非是为了降低整体虚高的医药费用，而不是为了医药分开而分开，也不是把药品搞得像万恶之源，更不是单纯把药占比降低到一个什么指标。除了要解决回扣、大处方等浪费问题，如何支持老人、慢病用药（这部分用药导致很多老龄化国家医药费用上涨），如何使用便宜、质量好的仿制药，如何鼓励企业生产优质的仿制药，这也是政策需要整体考虑的事儿。可惜改革在取消药品加成后，要么顾左右而言他，要么各地为了降低药占比各出奇（pa）招！回顾日本等国家的经验，改革需要不断总结而调整，而不是东一榔头西一棒子，甚至重新推翻寻求其他途径，门诊药房剥离医院、住院药品合理应用这些问题不是一纸文件就能解决的事，而是沿着取消药品加成的思路逐步解决的过程。说白了，医药分开这个最终目标可能需要几十年时间，却往往被当成政绩招牌，而真正的探索与解决方式却被忽略了。
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