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商业保险助力医院控费
& &&由于医保基金压力的逐渐增大，为了提升医疗保障体系的效率，湛江、江阴等地采取了不同的形式探索由商业保险公司经办基本医疗保险。
&&& 在北京地区，平谷区率先跟中国人民健康保险股份有限公司（下称“人保健康”）北京分公司合作，由其参与经办本地新农合业务。
&&&&今年4月19日，卫生部、保监会、财政部、国务院医改办联合发布了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》，未来势必会吸引更多地区推出类似新政。
借鉴湛江模式
&&& 2010年以后，新农合门诊起付线上升到40%，住院的起付线和报销比例也有大幅度提高，北京市平谷区当地参合农民的就医需求逐渐得到释放。平谷区医院的王晓勇副院长告诉《中国医院院长》记者：“医院以前500多张床位时还有闲置；现在已经将近900张床位，还是住得很满。”
&&&& 就医需求释放的同时带来了新农合入不敷出的负面效应。据报道，2010年平谷区全年参合人数为22.9万人，参合率达到99.6%，筹资总额约1.2亿元，支出却达到1.47亿元，需要财政补贴。在北京市各区县中，平谷的经济实力排名略微靠后，新农合基金的超支让当地政府感受到了不小的压力。
&&&&在湛江模式受到追捧之时，作为湛江医保的经办企业——人保健康授意其北京分公司主动跟北京市政府进行接洽和联系。北京市政府也曾组织各区县的主管区长到湛江进行实地考察。在双方接触中，平谷区主管卫生工作的王志勉副区长逐渐与人保健康碰触出合作的火花，双方决定在新农合基金管理上进行合作探索。
&&& 尽管双方因湛江模式结缘，但是北京的实际情况却促使平谷尝试创新。湛江在广东省内属于比较落后的地区，当地基本医疗的支付上限改革前仅为3万元与5万元。为了提升居民的医疗保障，湛江抽取部分医保基金，向人保健康购买大额补充保险。而北京地区，新农合的支付上限早就提高到18万元，远远高于湛江的保障水平，大额补充保险已经没有必要。
&&&&&因为新农合的控费压力日益增大，引进保险公司来加强基金管理和分摊超支风险，反倒成为了平谷区政府的决策出发点。
&&&&&2010年，平谷区政府跟人保健康达成协议，采取“共保联办”的形式。根据双方协议，政府负责筹集和征收新农合基金；人保健康提取新农合50%的基金总额作为保费，并承担50%的基本医疗赔付款责任。为了激励保险公司，区政府也同意，年底结算若出现结余，将给予保险公司相当于结余金额25%的奖励。
服务工作细化
&&& 其实，随着参合患者的增多和基金体量的扩大，平谷区新农合管理中心的经办力量也逐渐到了捉襟见肘的地步。中心当时仅有9名工作人员。其中，5名单证审核人员，每人要负责3到5个不等的乡镇业务管理。因为工作量大，他们疲于应对非即报单证的报销，无暇对诊疗行为合理性进行监管，变革势在必行。
&&& 2011年3月，新农合报销完全实行“即报”之后，人保健康共保联办项目组正式开始介入平谷区新农合业务的管理。人保健康派出医学专业管理人员15人，与新农合管理中心联合办公，建立起“共保联办办公室”，下辖综合组、审核组、医院管理组。
&&& 在这一平台下，人保健康的工作人员承担起单证初审和整理、终末病历的审核等工作。另外，他们还负责监管高额单证和可疑单证。若发现因区外就医发生的可疑高额单证、虚假单证，还将进行下乡入户调查。
&&&& 因经办力量的充实，新农合管理中心则把主要工作转到复审、政策研究、监管上。医保服务流程得到优化，基金管理更加科学。
&&& 以此，人保健康还联合卫生局推出新农合入院标准、定点医疗机构违规行为的界定标准与惩罚标准，加强对医疗行为的监管。“我们每月会向政府提交基金的运行分析报告，汇报审核、处罚的情况；并向区内定点医院下发‘预警通报’。”人保健康共保联办项目组负责人孙凉告诉记者。
控费关口前移
&&& 除了加强基金的管理，共保联办项目组还将控费关口前移，医院管理组重点对四家二级医院进行监控。业务人员分别进驻上述医院，负责运行病历审核、医院协作等日常事务。孙凉向记者解释，平谷区四家二级医院每年接收全区参合住院患者的80%左右，花费60%左右新农合基金，自然是监管的重点。
&&& 在平谷区医院“共保联办办公室”，工作人员张健向记者介绍，医院管理室的工作成员一般都具有医学背景，大部分人还具有住院医以上的职称，甚至还有返聘的专家。
&&&&他们在医院的工作以审核运行病历为中心，借助HIS系统对从入院到出院前的全流程进行监管，包括确认患者身份、检查合理性、药械使用合理性、费用的合理性。一旦发现异常诊疗情况，他们还会下到病房巡查，跟医生、科室主任沟通。如果跟医生无法达成共识，他们就会跟医务科、医保科进行沟通，直至将不合理诊疗上报主管部门。对于严重的违规诊疗行为，新农合管理中心将会拒付。
&&&& 张健还向记者出示了一份按月发布的“预警通报”，上面分门别类地列出各种药品不合理使用、非规范诊疗行为的案例。
&&& 并且，为了更好地监管区内医疗机构，医院管理组还要定期巡查区内18家乡镇卫生院。最初，他们主要监管住院治疗,一年以后，还将监管延伸到门诊。
&&& 为了加强与医院的合作，今年5月，卫生局发文建立院内联合小组，组长由医院医务科主任担任，副组长则由医保科、保险公司代表担任，将沟通机制固化下来。
&&& 引入人保健康，平谷区新农合控费逐渐显出效果。孙凉告诉记者，虽然2011年超支了300多万元，公司也承担了50%责任，但成功将新农合支出增长控制在4.32%的水平；而同期北京市的增长比率为13%左右。因为工作力度加大，2012年应该能够将费用增长控制在更合理的范围内。随着“共保联办”的深入，政府现在只需负责筹资、财务政策制定和监管，其他日常事务都逐渐由人保健康承担起来。
&&& 北京大学经济学院锁凌燕博士指出，在政府决定保费水平、报销政策的同时，保险公司的利益与积极性同样需要维护。以平谷区为例，政府承诺结余才会给与奖励。尽管控费效果不错，因为事实上超支，人保健康还是必须承担起超赔责任。目前出台的相关政策总是强调“保本微利”，过于笼统，缺乏配套政策，全靠地方政府与保险公司的灵活磋商，补偿机制并不明确。因此，当前由保险公司经办医保的160多个县市中，有140多个选择“委托管理”模式：保险公司只提供经办服务，不承担超赔风险，盈利来自固定服务费，能最大程度地趋利避害。不过，其控费能力就会稍微弱一些。
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[繁昌县]咨询一下新农合住院医保报销问题(图片模式)
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&&&&&点击次数: 1255
[繁昌县]咨询一下新农合住院医保报销问题
ID:2140129　
作者: ( 20:23:31) &
您好、我想咨询下关于农村新农和住院报销比例问题、我叔叔是繁昌县人、在繁昌人民医院经诊查视网膜脱落，让我们去芜湖弋矶山医院去治疗，我叔叔在弋矶山医院做了手术、住院了一个多星期、他花费了10000多元的费用、在医院报销了4000元钱、报销比例只有40%，不是说报销比例有60%吗？为什么只给我大叔报销了40%？我们这边一个人住院也花费了一万多、都报销了60%、为什么我大叔不能？难道还有什么歧视吗？急切望解答！(联系邮件或QQ号：)芜湖市民心声网 http://www.
部门答复意见共1条
在 15:19:27答复如下：
&&&&“一缕风0723”&网友：　　您好！对您提出的问题，县卫生局答复如下：　　&弋矶山医院为我县城乡居民基本医疗保险（新农合）定点医疗机构，根据繁昌县政府办《繁昌县城乡居民基本医疗保险统筹补偿方案（2014年）》及省卫生计生委《关于进一步加强监管确保新农合医疗基金安全的通知》规定，&结合2014年基金使用进度，2014年8月开始住院起付线为2500元，并设置了低费用段补偿比例。　　其中普通住院补偿计算方法为：住院总费用扣除不可补偿费用（包含：新农合目录外药品、不可补偿材料费用、空调费等）再扣除住院起付线为可补偿费用。可补偿费用中分段值为6000元（含住院起付线），分段值减起付线乘以60%，分段值以上乘75%之和为其单次住院补偿费用。　　与其他住院病人相比，可能因总费用不同、新农合不可补偿总费用不同，以及补偿比例不同，会造成实际补偿比例不同。　　若仍有疑问请电话咨询（）。　　此帖承办单位：县卫生局&承办人：汪海宝&负责人：彭再宏　　县政府办签发人：翁雪峰
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主办：芜湖市人民政府 承办：芜湖市人民政府办公室 联系电话：新农合定点医院查询-医疗保险知识-金投保险网-金投网
新农合定点医院查询
来源：金投保险网编辑：
摘要：据了解，如果参保人想报销新农合，必须到指定的医院才行，那么，如何查询新农合定点医院？金投保险网小编表示，新农合定点医院查询的方法如下：
（gold.org/），据了解，如果参保人想报销，必须到指定的医院才行，那么，如何查询新农合定点医院？金投小编表示，新农合定点医院查询的方法如下：
市民就诊时，想查询就诊医院是否是和新农合定点医院，除了看医院门口和门诊大厅是否挂牌外，还可以直接持或新农合卡就诊，如果该医院不能持卡就医，就可以判定该医院为假冒定点医院。
而为了方便&参合农民&查询新农合定点医院，卫生部门还在各区卫生局政务网、市卫生局公众信息网以及相关新闻媒体上公示了定点医院名单，&参合农民&可上网查询。同时，在新农合上也公开了市、区经办管理部门的咨询投诉电话。患者在市、区两级人社局网站上，也可以查询武汉市各区的医保定点医院的名单。网站上的医保定点医院每年都在进行审核，如果市民担心更新不及时，也可以拨打12333热线查询。
北京新农合定点医院查询
1、登陆北京人力资源和或者北京网上服务平台，在&定点医疗机构/药店&相关栏目，输入查询内容，即可！】
2、拨打12333，相关工作人员会告诉你北京新农合定点医院名单
3、携带相关资料，前往北京各医院，向前台工作人员咨询，支不支持新农合报销，或者直接看外面有没有悬挂定点医院的牌子。
问：因急诊在非定点医院住院治疗发生费用怎么办?
答：急诊住院应以就近就医的原则，不能跨区自己择院。住院48小时内由患者家属及时通知乡合管办，乡合管办及时通知区合管办，病情稳定需要在7日内转回定点医院继续治疗。违反以上规定不予报销。
问：北京新农合的报销时间
答：第一诊断确定为恶性肿瘤、终末期肾病（肾透析）、重型精神病、I型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植（与职工医保范围一致）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，政策范围内报销比例75%。
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意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金
意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金
意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，保险公司扣除100元免赔额后100%赔付合理的医疗费用保险金。
意外保障/意外身故、伤残：在保险期间内，若被保险人因在旅行时遭受意外伤害，并自事故发生之日起365日内因该事故身故的，保险公司按保险金额给付身故保险金；因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，保险公司按该表所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。
健康医疗保障/意外医疗：在保险合同有效期内，若被保险人旅行时遭受主保险合同约定的意外伤害事故，或罹患疾病，且自发生意外伤害事故或罹患疾病之日起90日内进行必要合理的治疗，保险人依据本附加合同约定，对被保险人在90日内已支出的、必需且合理的实际医药费用给付保险金。
意外保障/意外身故及伤残：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾或烧伤，按合同约定比例给付残疾或烧伤保险金。
健康医疗保障/意外门急诊与住院医疗：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金。
意外保障/主险一般意外伤害保险：被保险人因意外伤害事故导致身故、残疾的，保险公司按约定保额给付。
意外保障/主险特定交通工具意外伤害保险：境外旅行期间以乘客身份特定交通工具时因意外伤害导致身故、伤残，保险公司将给付保险金补偿。（本保障可与意外身故、伤残保险金累计赔付）
意外保障/火车意外：被保险人以乘客身份乘坐从事合法客运的火车（含轻轨、地铁）期间（自持有有效车票并双脚进入火车车厢起至抵达目的地双脚走出火车车厢时止，但中途双脚离开火车车厢期间除外），遭受的意外伤害事故；
旅程变更保障/旅行延误：若由于恶劣天气、罢工、航空公司超售或航空管制等原因而导致飞机或轮船延误，每延误5小时，可获赔偿300元。
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问：新农合方面的有关问题？
　　上线单位：市卫计委　　问：新农合方面的有关问题？　　答：（1）2015年谯城区合作医疗缴费　　答复（谯城区城乡居民合作医疗管理局王德栋，下同）：　　自2012年起，谯城区城镇居民医疗保险与新农合合并，统称城乡居民合作医疗。凡是未参加职工医保的居民（包括谯城区农村居民、城镇居民、双职工的子女，长期在我区务工、就学或经商的外来人员）均可参加合作医疗。别忘给老人、婚嫁人员和外出务工人员缴费参合。中小学生及婴幼儿应跟随家长缴费参加。预计在2015年出生的新生儿，家长（包括双职工家庭）也要为其提前缴费参合。带户口本和身份证到村委会或社区居委会整户缴费，登记时要将姓名、身份证号准确告知工作人员，并索要筹资票据妥善保存，以防参合信息错误导致不能报销。2015年每人缴费100元，缴费时间2014年11月-2月底。　　（2）2015年合作医疗政策主要内容　　答复：门诊统筹。在乡镇卫生院、村卫生室门诊年度报销额150元，报销比例50%，乡镇卫生院单次封顶线每天25元，村级20元。以参合家庭为单位实行年报销封顶，家庭内参合人员均可使用，家庭年报销封顶额=家庭参合人口数&150元，其中人均50元专用于门诊中医、中药饮片费用报销。　　住院统筹。住院年报销总额30万元；住院报销比例：乡镇卫生院门槛费180元，比例90%，华佗中医院门槛费540元，比例85%，市人民医院以及省级直补医院75%。
各类医院住院报销比例
省内定点医疗机构
参照省卫生厅规定执行
省外二级及以上
定点医疗机构
2万元以下的部分
2万元-5万元的部分
5万元以上的部分
　　（3）需要进行宣传解释的内容　　答复：①持证就诊报销的有关规定。一是参合人员就诊报销（门诊、慢性病及住院）应当提供患者二代身份证。对没有二代身份证的，应当家庭成员身份证及户口本。二是参合的城乡五保、低保和重点优抚对象住院报销，应当同时提供区民政部门核发的五保、低保及重点优抚证件，或打印显示有五保、低保和重点优抚补助资金的有效储蓄存折（可作为五保、低保、优抚对象凭证），无法提供上述证件的，需提供民政部门书面证明。　　在省内非直补医院和省外医院住院的，报销时还要提供药都银行存折，报销款打卡发放。　　②省级大医院住院直补如何办理。我省于2010年10月份开始实施省级定点医院直补，参合农民在省级合作医疗定点医院住院，出院时直接在医院办理报销，除外伤住院，其他的不需要再回到本地办理报销手续。在省级医院直补的报销比例和回来报销比例一样。参合农民去在省内省级大医院就医时必须携带相关证件：身份证和户口簿；出院后到医院"农合办（医保办）"办理报销结算手续。　　目前可开展省级直补的医院有：安徽省立医院、安徽省立儿童医院、安医大第一附属医院、安医大第二附属医院、安医大第四附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、蚌埠医学院第二附属医院。安徽中医学院第一附属医院。解放军105医院、武警安徽省总队医院、安徽省肿瘤医院、蚌埠市第三人民医院。　　③在谯城区外住院需要办理什么手续。参合人员转往区外二级及以上医院（不含亳州市人民医院）前或住院5日内，应当在区内定点医疗机构办理转诊备案手续，填写《转诊转院审批表》，未办理转诊手续的报销比例降低5个百分点。办理转诊手续后未住院或出院后办理转诊的，当次转诊无效。　　④慢性病门诊报销。　　A：慢性病门诊报销。慢性病患者持慢性病就诊证在区内门诊统筹定点医疗机构和区外二级及以上医疗机构门诊就诊，其可报医药费用按50%报销，每人年度报销封顶线为3000元。慢性病费用可随时报销，也可累计费用报销。　　纳入报销范围的慢性病包括：Ⅱ期以上高血压病、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、精神病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、股骨头坏死、强直性脊柱炎、脊髓空洞症，银屑病。　　B：特殊慢性病的报销。　　特殊慢性病门诊费用报销不设门槛费，其可报销费用直接比照同级医院住院报销标准执行。不足门槛费的，按普通慢性病报销。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全血液透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。　　C：慢性病鉴定。原则上应当提供二级或以上医疗机构住院病历。　　（4）千万不能做下列违法违规的事情　　①不能转借身份证；②不能私自涂改医药费票据、病历、清单等；③不能授意、串通医护人员弄虚作假，骗取新农合报销；④不能以假冒参合、伪造票据等手段骗取新农合报销款。套取骗取新农合资金属经济诈骗。　　（5）不要到预警医院住院　　不要到预警医院（以区卫生局网站公布的预警医院为准）、管理混乱的民营医院住院就医，其住院门槛费高，最多报20%，且不享受保底报销和新农合大病保险。　　（6）什么是合作医疗大病保险？　　答复：大病保险是在合作医疗基本医疗保障的基础上，对参合患者发生的高额费用给予再次补偿的一项保障制度。目的是减轻大病家庭医药费用负担，缓解因病致贫、因病返贫问题。我区自2013年实施合作医疗大病保险，今年继续实施并纳入民生工程。2014年由国元保险公司承办。　　（7）大病保险需要个人缴费参加吗？　　答复：大病保险资金从合作医疗资金中支出，已经参加谯城区城乡居民合作医疗的人员不需另外再缴费。　　（8）哪些人符合大病保险条件？　　答复：大病保险对象是2014年度住院且已经获得农合报销（含特慢病门诊按住院报销），参合患者自付费用超过2万元的。如果年度内只住院一次，且个人自付费用超过2万元，符合大病保险基本条件。如果年度内多次住院或多次特殊慢性病门诊按住院报销，其个人自付费用累加超过2万元的，也符合大病保险基本条件。不论一次住院还是多次住院，个人自付不超过2万元的，都不能享受大病保险。　　（9）大病保险报销比例是多少？　　答复：今年谯城区大病保险起付线是2万元，超过起付线的费用，按以下公式计算合规可补偿费用：　　大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-合作医疗已补偿费用-原合作医疗补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。
合规可补偿费用分段补偿比例
&　　例如，患者在市人民医院住院花费12万元，其中11万元符合报销范围，此前新农合已经报销6万元，那么按公式计算，大病报销合规费用=11万元-6万元-市医院住院报销起付线740元-大病保险起付线2万元，即29260元。按分段计算办法，29260元超过2万元，需分为2个费用段：其中2万元为第一个费用段，乘以40%即8000元，剩余9260元属于2-5万元费用段，乘以50%即4630元，两段合计12630元即为大病保险补偿额。　　（10）什么是合规费用？　　答复：合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范、治疗必需，符合大病保险政策的医疗费用。　　（11）哪些费用不纳入大病保险？　　答复：在区外一级、省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用；在与谯城区无协议关系且不属于谯城区病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院发生的医药费用；　　在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用；纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用；　　在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用；　　普通门、急诊发生的医药费用；　　各类器官、组织移植的器官源和组织源；　　享受合作医疗定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用；　　意外伤害、打架斗殴、交通肇事、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用、出境期间发生的一切医药费用、应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用；　　因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用；　　其它不列入合规范围的医药费用。　　（12）大病保险的办理程序是什么？　　答复：参合患者先办理合作医疗补偿，后办理大病保险补偿。重复参加基本医疗保险的，不得重复补偿。　　（13）今年大病保险什么时候办理？到哪里办理？　　答复：今年大病保险移交国元保险公司承办，已于6月下旬启动理赔业务。符合大病保险条件的患者，携带二代居民身份证(户口簿)和银行存折，到户口所在的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（薛阁、开发区居民到华佗中医院）填写大病保险补偿申报表，经乡镇卫生院初审，国元保险公司复审后，打卡发放大病保险补偿金。　　（14）大病报销后个人自付负担仍然比较重怎么办？　　答复：大病保险补偿后，居民承担医疗费用仍然较大，符合城乡医疗救助条件的，可向民政部门申请救助，具体信息请咨询当地乡镇政府民政部门。　　（15）筹资的时候参合款交上去了，但是报销的时候参合信息错误导致报销不了，怎么办？　　答复：这种情况往往是由于参合人员身份证号码或姓名错误，导致读卡器不能正常读取参合信息所致，当事人可携带缴费票据、户口簿、身份证，必要时须村、镇开具书面证明，到参合地的乡镇卫生院或区合管局申请修正信息。修正后即可到定点医院办理报销。　　如果是没有参合信息，则需要向村委会和镇政府合管站（财政所）反映，调查之后按有关规定处理。　　（16）已经参加了职工医保，能不能再参加合作医疗？能不能两边报销？　　答复：职工医保与合作医疗都是国家基本医疗保障制度，同一人只能参加一种，已经参加职工医保的，不允许再参加合作医疗。重复参加医保的，只能报销一份。　　（17）我是企业的工人，未参加职工医保，我们公司是否统一办理合作医疗？　　答复：城乡居民合作医疗参保对象是未参加职工医保的城乡居民，由参保人员以家庭为单位自行缴费参加，一般不接受公司统一办理。对特殊情况的，如当地镇政府同意接收，可在当地政府财政所统一缴费登记。　　（18）在谯城区外看的门诊能不能报销？中医院、市医院看的门诊怎么不能报销？　　答复：合作医疗普通门诊只限于在谯城区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心和定点乡村卫生服务站，除此之外的普通门诊费用不予报销。　　但是对参合人员在二级以上同一医疗机构普通门诊费用（可报费用，不含健康体检）年度累计达到一定数额又不属于普通慢性病或特殊慢性病范畴内的，可以按25%报销，年度封顶额为2000元。例如在市医院门诊就诊费用累计金额超过市医院住院报销门槛费1140元，其符合政策的门诊费用可以按25%给予报销。　　答复：根据合作医疗政策规定，参合慢性病人员在定点医疗机构门诊就诊，对符合政策报销范围的费用，合作医疗可以报销。参合残疾人与一般参合人员同等对待，没有特殊待遇。
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