ICU医生的手记：医生不能曾受之重
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　　作者：殳儆 杏树林忠实用户
　　浙江新安国际医院大内科主任、重症医学专业
　　主任医师
　　我是一个ICU医生，以下内容，写于1995年我实习的时候。回首20年前的心路，感慨万千。
　　我们组的头，吴老大是主治医生中的老大，急诊手术一向特别多。
　　这天晚上，急诊收了个民工进来，身上盖的毛巾被胡须拖出老长，不知是什么年头的古董。吴老大一看就叹气：“又收了个没钱的！”果然住院单上只收了2000元。
　　门诊病历上提供的资料是：李贵全（化名），男，27岁，6天前钢片穿进腹部，在当地医院手术，术中切除了破损的肠管。术后第4天拔腹腔引流管时突然发现有粪质漏出来，怀疑有破口遗漏，转往上级医院要求再次手术。
　　那是个很高大健壮的人，发烧发得满脸通红，但精神还好，腹部的纱布掀开来，可以看见巨大的新鲜刀疤，像蜈蚣一样从剑突到下腹。
　　吴老大命令：“准备手术。” 小喽罗马上开始工作，开备血单，写手术通知，签谈话记录……
　　按原来的刀口打开腹腔，肠子表面一片炎红。延着空肠一路探查，上次手术的吻合口长的很好，翻动了一下，没有什么漏口。就再往下探查，到回盲瓣的时候，发现那个部位的渗出特别多，手套上粘了点绿色的粪质，吴老大说：“就是这里了！”
　　把盲肠翻了一下，果然发现很深很隐蔽的位置上有一个破口。吴老大说：“盲肠血供那么差，这回只好现造瘘，过几个月再开一刀。”于是就切盲肠，在腹壁上造了个瘘，暂时解决大便的去路。 我知道粪性腹膜炎是很严重的感染，手术后等着看吴老大怎么开术后的医嘱。帐单上已经欠了好多钱了，吴老大十分犹豫：怎么办呢？这就叫“巧妇难为无米之炊”！他搓手。
　　犹豫再犹豫。最后开了丁安卡那、灭滴灵、青霉素三联抗生素。吴老大说：“没办法了，先借病区的药给他用，明天记得催钱。再去问问老板准备怎么解决。
　　这三联抗生素是——怎么说呢？很便宜，一度很有效，在便宜的药里也算考虑周全了，我明白吴老大的苦心。但也深知，靠这么原始的手段，要治好腹膜炎，实在是勉为其难。顾及这么多，在情在理，很难开出更好的方案来。
　　该付钱的老板逃走了，欠病区的药，就这么老挂在帐上。吴老大叹气：“这个月白忙，大概又要扣钱了！”病人的欠款当然和医生的收入挂勾，吴老大的收入真算血汗钱。越好心，扣得越多！
　　自从来了李贵全这个病人，我每天都必须6点半上班才来得及在查房前换完所有的药。因为他一个人的换药工作量太大，需要半个小时的时间。
　　肠子的造瘘口平时套了个塑料袋接没有控制的大便。暴露的肠管需要用凡士林纱条保护。腹部切口很长，还有引流管，换起药来非常费事。
　　他很木，很少说话，混身散发着多日不洗澡的汗酸味，头发又粘又油，一缕缕搭拉着。枕头被他睡得有很明显的油印。他母亲，很老很佝偻也一样怯生生，总是沉默。
　　我换药的时候戴两层口罩，戴乳胶手套。其他床的陪客好奇，捂着鼻子，看见人工肛门的粪便，立刻远远逃开。“你怎么吃得消！”23床的陪客问我。“小姑娘做这样的工作。”表情是显而易见的嫌恶。
　　瘘口的腥臭有巨大的穿透力，透过两层口罩，我屏气忍耐。换好肠瘘，用塑料袋封闭了开口。然后换一副工具开始换手术切口和引流管口。
　　他精神好的时候，会欠起身来看自己的伤口，全身脱力般地倒回去，表情十分麻木。
　　肠道蠕动开始得特别晚，手术后5-6天，才有肠鸣音。这期间就靠输注糖水来维持能量。
　　如果有钱，需要先升级抗生素，输血。能量只能是比较其次的东西。帐面上的钱会哗哗地流走。
　　每天，我问他：“感觉怎么样？”他只是“哦”“恩”地回答。
　　“改抗生素吧，欠的款子我会向医院里反映。”主任向吴老大说。他是一个彪形大汉，手臂的肌肉纠结。尽管面色差，离死亡应该还很远。
　　吴老大拿了很多抗生素的说明书来仔细研究，每一种，都标明了价目。最后挑定了先锋必。
　　护士长当然也跳出来抗议。护士长是病区里真正的大管家。“这么多的钱倒贴进去，医院如果让病区承担，我们下个月就都不用吃饭了。”“你说怎么办？”吴老大再好脾气也憋不住的发火。
　　没有人有更好的办法，不等指望有人充满正义感的登高一呼，凑起钱来。
　　有一天我看见李贵全的母亲正在吃的中饭，一个满是凹痕和刮伤的小搪瓷盆子里，几块小小的南瓜拌着硬如谷粒的一两饭，掏一点点热水。
　　隔壁几床也把多余的方便面，有斑点的水果之类接济给他。她总是全部收下，怯怯的道谢。 穷困到了一定程度，自尊是比较次要的东西。
　　我唯一可以做的，是勤力地给他换药。心里很明白，就算懂得更多，也不能够帮到他什么。手术后一个礼拜，开始可以恢复饮食了。每过几个小时，他就勉强吃几调羹米汤。肠瘘的口子上，大便不受控制地流出来，每天要换几次接粪便的塑料袋。他母亲每次污染了切口的纱布，就会来找我。每次都是候在走廊里等我。就像自己犯了错误似的轻轻说：“要换一换。”
　　高热每天都有，裹着几层被子，寒战抖得像风中的残叶。寒战过去，体温到39度，整个下午。他都昏昏沉沉在床上不动，也很少说话。热退的时候，汗出如浆，弥漫着浓重的汗味。
　　酒精擦浴，冷毛巾敷，在我的职责范围内，也想尽办法了。我们一组的医生，每天一早常常不约而同，全部先去看他的情况。看前一天的记录和化验。
　　体温单上，每天都是一个个尖锐的高峰。
　　吴老大，主任商量了好久，给他用肾上腺皮质激素，抗生素又加了。也输血。钱的问题，好似不再考虑。
　　高热退了，精神也似乎回来了。有一天换药的时候， 他对我说：“你最好了，你最好了… …”他好像不知道怎么表达，说不下去了。根本没有想到，这是他对我说的最后一句话。
　　李贵全的粪便是一种从来没有看到过的黑色。我去报告吴老大。
　　“应激性溃疡还是出来了！”吴老大摇头。
　　“那是血便吗？”我想到了皮质激素的付作用。 “早几天就有一点了，你没有看见他的脸色？”吴老大翻出病历上的血常规来给我看：血色素才7克。原来略为好转全部是假象，这是饮鸩止渴。 才真正注意到他的脸色，如同白纸，嘴唇也是白里透着青的颜色。活力已经完全没有了，喝口水这的动作也会让他累得喘好久。 “这样重的感染性休克，也就是这几天了。”吴老大说。 手术后的第14天。伤口长不好。张力太大了，线压着的皮肤开始自溶。线结反应很重，粪便袋里，全部都是那种黑色粘稠的液体。 整个上午他那床特别多的事，小便解不出来了，插了导尿管。呼吸急促，大汗淋漓，他胸部快速的起伏着，好像刚跑了很长的路。 下午，我跟吴老大去放射科做PTC。回来的时候，看到3病房里人头济济。我和吴老大赶忙进去。张正在一下一下有力地给李贵全做心肺复苏，麻醉师已经给他插了气管插管。全科的医生都在，我没有插手的余地。给挤得远远的，心情复杂地看着他们抢救。 心电监护上，心跳回来了。呼吸机向肺内送气。郑主任叫我和叶家敏：“你们来加班，做他的特别护理。” 床边上，呼吸机，吸引器，心电监护，输液架，地上全是拖过来的电线和插座。手脚上同时开通了好几路静脉，血浆和液体输进去。 他已经是深昏迷状态。脸青白僵木，眼睛半开半闭，眼球像颗玻璃弹子，毫无焦点的看着无限远方。全身每隔几秒就像触电一样抽动一下。我忙上忙下，吸痰，测尿量，测血压。忽然觉得不对了，他的脸有了种很奇怪的变化。我立刻去看听心音，测脉搏。 是没有了。我大声叫值班医生。立刻给他做心脏按压。护士推了抢救车过来，推肾上腺素。 做心脏按摩做得我眼冒金星，过去了很久很久，李贵全母亲的尖锐的哭声，还响在我耳朵里。搞不清楚是不是幻觉。
　　我对着他的病历久久地发呆，抢救记录写了几个小时，也写不下去。根本不能够理解，怎么会这样难过。根本不能够理解，一个病人的死亡我怎么会有伤逝的感情。我一直以为，能够把工作中的距离感控制得够好。 听到郑主任在死亡病历讨论中总结教训，分析得失。 看到吴老大有好多天，仔仔细细地来回看李贵全地那本病历，翻手术记录。我也感觉得到他们在痛惜他地死亡。但，那是不同的。 也许我在他的病历上花的精力，对他的穷困投注的同情，换药查房时候的交谈都给了我太多的了解。过多的了解造成了过多的难过。医生是粗糙一点好，还是冷酷一点好？过去了很多年，他呐呐地说：“你最好了”的情景还会在深夜出现在我梦里。 当很多年慢慢过去的，在我慢慢成长为成熟的ICU医生，每一个阶段，我都会把这个病历放到现实里去印证一下。 印证我的专业水平，印证我的EQ是不是真的合格于做一个医生。
　　问当了5年，10年，20年医生的自己：此刻，我能不能救他？
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