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　　桡骨远端骨折是一种非常常见的上肢损伤，目前掌侧锁定钢板（volar locked plating ，VLP）已成为治疗桡骨远端骨折最流行的方式，但是其术后的并发症发生率很高。
　　了解桡骨远端骨折不同固定方式的并发症对临床工作中选择正确的固定方式至关重要。美国范德堡大学医学中心骨科的 Dennis 等对桡骨远端骨折固定后的并发症进行了总结，文章发表在近期的 Orthop Clin North Am 上。
　　术后感染由于桡骨远端骨折常常合并皮肤软组织的损伤，其术后感染发生率较高。金黄色葡萄球菌仍然是最常见的病原体，且其中耐甲氧西林金葡菌所占比重在增高。外固定架固定后的钉道感染和浅表感染是最常见的感染途径。
　　伸指肌腱损伤（1）经皮穿针固定和外固定架固定
　　经皮穿针固定时，克氏针可能会损伤其打入轨道附近的一些伸指肌腱，但是在临床上相关肌腱损伤或断裂的几率非常低。
　　同样，外固定架固定时伸指肌腱损伤的概率也较低，这可能与置钉时术者普遍会在皮肤切一小口并钝性分离至骨面有关。
　　（2）掌侧钢板
　　伸指肌腱损伤，尤其是拇长伸肌损伤，是掌侧钢板或其他由掌侧打向背侧的固定物的常见并发症。
　　这种损伤通常由钻头直接损伤或由突出于背侧的螺钉尖端引起（图 1）。
　　拇长伸肌腱断裂后的症状为其走行区域的压痛、肿胀，治疗方法为示指伸肌肌腱转移（图 2）。
　　图 1 一例 36 岁女性患者的侧位 X 线片，近端螺钉尖端明显突出，导致拇长伸肌腱断裂
　　图 2 图 1 患者的术中照片，可见背侧螺钉尖端明显突出（箭头所示）、游离的示指伸肌肌腱（*）及断裂的拇长伸肌腱远端（#）
　　除了肌腱断裂，掌侧钢板突出的螺钉尖端还可以导致伸指肌腱腱鞘炎，根据已发表的文献，其发生率为 0% 到 14%，处理方法为去除过长的螺钉以避免肌腱断裂。
　　（3）背侧钢板
　　背侧钢板导致的伸指肌腱损伤和腱鞘炎的历史可追溯到上个世纪 80 年代 3.5 mm 不锈钢 T 型钢板的应用，后来为了减少对伸指肌腱的刺激，引进了 2.5 mm 的薄钢板，但是其对伸指肌腱产生激惹概率仍高达 18% ~ 48%。
　　新一代的背侧钢板，采用超薄设计和埋头螺孔技术，一定程度上减少了伸指肌腱相关并发症的发生率，但是仍不能完全避免。Yue 等研究发现，超薄背侧钢板和掌侧锁定钢板导致伸肌腱激惹或断裂的发生率并无明显差异。
　　（4）背侧桥接钢板
　　背侧桥接钢板导致的伸指肌腱相关并发症的发生率较低，但是种类较多，如伸肌滞后、伸指肌腱粘连、拇长伸肌腱断裂、桡侧腕伸肌断裂等。
　　（5）非手术治疗
　　桡骨远端骨折本身可导致伸指肌腱的损伤，即使采用非手术治疗同样要警惕其发生。Engkvist 和 Lundborg 等研究发现，拇长伸肌腱在 Lister 结节附近的血供较差，骨折后血肿的形成同样会影响其血液供应，可导致肌腱的延迟断裂。
　　其他学者研究发现，肌腱部分撕裂后的进一步撕裂、断端局部缺血、皮肤或伸肌支持带的持续摩擦也是非手术治疗后屈指肌腱损伤的原因。
　　因此，无论采用什么方式进行治疗，一旦患者出现伸指肌腱部位的疼痛、肿胀、伸肌滞后，都要警惕腱鞘炎或伸指肌腱断裂的可能。
　　屈肌腱损伤桡骨远端骨折固定术后屈肌腱损伤的发生率较伸肌腱低。分水岭线（watershed line）是桡骨远端掌侧面的一条横形骨嵴，位于旋前方肌与掌侧桡腕韧带之间（图 3）。屈肌腱在桡骨远端分水岭线靠近桡骨，因此，置于或超过桡骨远端分水岭线的钢板可能会刺激其上的屈肌腱，导致腱鞘炎或肌腱断裂。
　　图 3 桡骨远端冠状位 MRI 图像显示分水岭线（WS）以及旋前方肌（PQ）止点（图片来自丁香园）
　　屈肌腱中，拇长屈肌腱最常断裂，其次为指深屈肌腱，桡侧腕屈肌腱也可被掌侧钢板刺激。拇长屈肌肌腱断裂可发生在术后的任何时间，甚至可在术后 10 年。修复旋前方肌可在骨骼、钢板、螺钉与表层肌腱之间形成一个保护层，可一定程度上减少屈肌腱损伤的发生率。
　　腕管综合征和正中神经损伤桡骨远端骨折无论采用何种治疗方法，均可发生急性、亚急性或迟发性腕管综合征。最常见的原因为腕管内压力的增高，其次为神经移位或卡压。
　　部分学者建议对所有进行固定手术的患者行预防性腕管减压术，然而另外一部分学者则建议只对既往有腕管综合征或出现腕管综合征相关症状的患者行腕管减压术。但是最重要的是，在治疗过程中要详细询问病史和认真进行体格检查。
　　桡神经浅支损伤单纯使用掌侧钢板导致的桡神经浅支损伤较为少见，但是在骨块特异性固定中发生率较高。桡神经浅支的直接损伤多见于经皮穿针固定和外固定架固定，而钢板固定时也经常使用这两种方式临时固定，也会带来潜在的风险。
　　桡骨远端骨折后，经皮穿针进行临时固定或永久固定是目前治疗方案的重要组成部分，操作时必须注意避免相关结构的损伤。通过使用小切口并钝性分离软组织至骨面，可减少肌腱和神经的损伤。
　　复杂区域性疼痛综合征复杂区域性疼痛综合征（complex regional pain syndrome ，CRPS）是桡骨远端骨折后手术治疗和保守治疗的共同并发症，发生率为 3% 到 25%。
　　其特征为无法解释的疼痛、肿胀、血管舒缩失调和关节僵硬。CRPS 治疗困难，因此重在预防和诊断。但是，预防和诊断也较困难，目前不同的研究给出了几种不同的诊断标准。
　　复位丢失过度背伸导致的桡骨背侧塌陷、桡骨长度丢失、月骨面复位的丢失等原因都可导致桡骨远端骨折固定后的复位丢失。
　　还有学者研究发现，钢板固定术后的影像学参数（尺骨变异、掌倾角）较外固定架为好，但术后功能并无显著差异。合适的复位技巧、机械力学上先进的固定器材和认真的术中透视都有利于将复位丢失的发生率降至最低。
　　骨折不愈合桡骨远端骨折固定术后的骨折不愈合较罕见，不同的研究表明其发生率均低于 1%，手术治疗后发生率高于非手术治疗。一旦发生，其处理方式为钢板翻修并用自体骨植骨。
　　创伤性关节炎桡骨远端骨折术后，不管采用什么治疗方法，都有可能发展为桡腕关节的创伤性关节炎，尤其是关节面不平整或者有塌陷的患者，发生率更高。
　　创伤性关节炎是桡骨远端骨折术后的一项远期并发症，发生时间可推迟至术后 38 年后。因此，桡骨远端骨折固定后的患者，要警惕远期发生创伤性关节炎的风险。
　　综上，桡骨远端骨折采用各种固定方式治疗后的并发症发生率仍然很高。在所有可供选择的固定方式中，熟悉某一固定技术与其他治疗方法相比存在哪些并发症的风险，并据此选择合适的固定方式对治疗效果和患者满意度的最大化至关重要。在未来的临床实践中，我们应根据患者的受伤模式和个体差异，结合各种固定方式可能会发生的并发症，选择最适合该患者的固定方式。
　　编辑：刘芳
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尺骨上三分之一骨折合并桡骨头脱位
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尺骨上三分之一骨折合并桡骨头脱位是指尺骨上1/3 骨折合并桡骨头向前脱位的一种联合损伤。
尺骨上三分之一骨折合并桡骨头脱位疾病介绍
1914年意大利外科医生Monteggia最早报道了这种类型骨折，故称孟氏骨折。系指尺骨上1/3 骨折合并桡骨头向前脱位的一种联合损伤。后来许多学者对这种损伤做了进一步观察和机理研究，使该损伤概念的范围逐渐扩大，将桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨双骨折都列入在内。该损伤可见于各年龄组，但以儿童和少年多见。
尺骨上三分之一骨折合并桡骨头脱位原因
本病主要分为四型，其发病机制现如下：
较常见，多发生于儿童。肘关节伸直或过伸位跌倒，前臂旋后、手掌触地，身体重力沿肱骨传向下方，先造成尺骨上 1/3 斜形骨折，残余暴力迫使桡骨头向前外方脱位，骨折断端向掌侧及桡侧成角 。因直接暴力致伤者，骨折多为横断或粉碎型。
多见于成人。肘关节微屈曲、前臂旋前位掌心触地，作用力先造成尺骨较高平面横形或短斜形骨折，桡骨向后外方脱位，骨折端向背侧和桡侧成角 。
多发生于幼儿。肘关节伸直、前臂旋前、上肢略内收位向前跌倒。暴力自肘内推向外方，造成尺骨喙突处横断或纵行劈裂骨折，移位较少，桡骨头向外脱位 。
桡骨头向前脱位，合并尺骨及桡骨上1/3 或中上1/3 双骨折。此型约占5% ，成人和儿童均可发生。多数学者认为：其损伤机理与伸直型骨折相同，但又合并了桡骨骨折，可能在桡骨头脱位后，桡骨又受到第二次创伤所致。
尺骨上三分之一骨折合并桡骨头脱位诊断
一、根据临床表现，本病主要分为四种类型：
1、伸直型可于肘窝触到桡骨头， 前臂短缩，尺骨向前成角。
2、屈曲型可于肘后触及桡骨头，尺骨向后成角。
3、内收型可于肘外侧触及桡骨头和尺骨近端向外成角。
4、特殊型桡骨头处于肘前， 尺桡骨骨折处有畸形及异常活动。
二、诊断：
孟氏骨折的诊断可依据外伤史、临床表现和X 线片。但在所有前臂骨折中，孟氏骨折的漏诊率却出乎意外的高。
尺骨上三分之一骨折合并桡骨头脱位检查
本病的辅助检查方法主要是X线检查：
X 线片应包括肘关节以免漏诊，注意肱桡关节的解剖关系，必要时可拍健侧 X 线片作对照。凡尺骨上段骨折，而 X 线片未见到桡骨头脱位时，应按此种骨折处理，因为桡骨头脱位后有时会自行复位。但X 线片必须包括肘关节及腕关节，因临床上有报告孟氏骨折和同侧科力氏(Co lles) 骨折或盖氏(Galeazzi) 骨折同时存在的病例。
尺骨上三分之一骨折合并桡骨头脱位与哪些疾病混淆？
本病极容易误诊，其原因主要有以下六项：
1、X 线片未包括肘关节;
2、X 线机球管未以肘关节为中心，以致于桡骨头脱位变得不明显;
3、体检时忽略了桡骨头脱位的存在，以致读片时亦未注意此种情况;
4、患者伤后曾做过牵拉制动，使脱位的桡骨头复了位，以致来院检查时未发现脱位，但固定中可复发脱位。
5、忽略了尺骨上段(特别是近鹰嘴处) 纵裂或青枝骨折的存在;
6、对儿童肘部X 线解剖关系缺乏足够的认识。儿童肘部X 线解剖关系是根据关节端的骨骺相互对应位置来判断的。正常桡骨头与肱骨小头相对，桡骨干纵轴线向上延长，一定通过肱骨小头的中心。肱骨小头骨骺一般在1～ 5 岁出现,因此对1 岁以内的患儿，最好拍健侧X 线片以便对照。
另外本病还需要与桡骨骨折、尺桡骨骨折、桡骨骨头脱位等相鉴别。
尺骨上三分之一骨折合并桡骨头脱位并发哪些疾病？
在本病所有四型骨折中，肘关节及前臂均有明显肿胀、疼痛、压痛。病人不能活动肘关节及旋转前臂。桡神经深支损伤为最常见的合并症，其发生与暴力作用和肘关节的局部解剖特点有关。桡神经深支损伤后，可出现手腕不能伸直，虎口背侧感觉减退或消失征象。
尺骨上三分之一骨折合并桡骨头脱位治疗
1、手法复位和外固
采用全麻或臂丛麻醉。伸直型复位时，屈肘 900，前臂中立位，对抗牵引后，将桡骨头向尺侧及背侧推挤使之复位，然后采用折顶法将尺骨骨折复位，屈曲 900 位石膏固定8～10周。屈曲型复位时，肘关节伸直位对抗牵引，将桡骨头向尺侧及掌侧推挤复位，然后复位尺骨骨折，半伸肘位长臂石膏固定6～8周。内收型手法复位桡骨小头后，尺骨多可自行复位，长臂石膏固定4～6周。
2、开放复位内固定
手法复位不成功者；陈旧性骨折，桡骨小头尚可复位者(3～6周内)，可手术复位，并尽可能修复或重建环状韧带，尺骨矫正畸形内固定。若不能复位桡骨小头，成人可切除桡骨小头，小儿则待后再切除。
3、合并桡神经损伤
早期复位后可观察1～3月，多可自行恢复。3月后不恢复者应手术探查松解神经。
尺骨上三分之一骨折合并桡骨头脱位预防
本病是由于外伤性因素造成，故注意生产生活安全，避免外伤是预防本病的关键。
另外还需注意，复位固定后，应作指、掌关节的屈伸、握拳活动和肩关节的活动功能锻炼，如“抓空增力”、“双手托天”等。肘关节不要过早活动，禁止作前臂旋转活动。3 周内伸直型和特殊型禁止作伸肘活动，屈曲型禁止作屈肘活动。3 周后骨折初步稳定，可逐步作肘关节伸屈活动，如“小云手”等。但前臂应始终保持中立位，严防尺骨骨折处的旋转活动，否则可造成骨折迟延愈合或不愈合。拆除夹板后，加强屈伸活动，并开始进行旋转活动，如“拧拳反掌”、“旋肘拗腕”等。副主任医师
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手臂尺骨和桡骨骨折术后三个月了康复锻炼注意什么
状态：就诊前
&副主任医师
从你的叙述中似乎肘关节没有损伤，这一点需要排除，实际的损伤可能比诊断的严重。肘关节僵硬的康复较为困难，需要非常专业的康复师直接指导、监督，如果自己练，可靠的建议是：循序渐进、不要过量过猛，练之前热敷、练后冰敷
状态：就诊前
补充：肘关节和手腕关节脱臼当时已复位，已有100天应该没有问题
&副主任医师
哦，说明损伤很严重，所以伤后处理难度大，功能恢复过程也难
状态：就诊前
非常感谢！按照您的建议，我用热敷感觉有效果。手臂肘关节伸直肯定能恢复（现在还差15度），外转恢复要费劲，回弯锻炼费劲担心会留下后遗症。手腕现在活动不敢使劲（一活动手背、手腕肿，外支架拿后半月，怕没有长好），想再过10天左右再加强锻炼。
&副主任医师
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