& &&&异位妊娠
&&& 【概述】
&&& １、定义：凡受精卵在子宫腔以外着床发育者，称为异位妊娠。包括输卵管妊娠，腹腔妊娠，宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。
&&& ２、流行病学：我国异位妊娠的发生率自70年代以来有上升趋势，
&&& 异位妊娠和正常妊娠之比为1:50～300，
&&& ⑴与输卵管妊娠有关的异位妊娠：
&&& 其中以输卵管妊娠最多见，约占95％～98％，故本节主要讨论输卵管妊娠。
&&& 输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起急性内出血，如出血量多，严重者可危及生命。
&&& 发病部位以①壶腹部最多，约占55％～60％，
&&& 其次为②峡部，占20％～25％；
&&& 再次为③伞端，（包括漏斗部和伞部）占17％；
&&& ④间质部妊娠最少见，仅占2％～4％。
&&& ⑵与子宫有关的部位妊娠：
&&& ①宫颈妊娠；②宫角妊娠；③残角子宫妊娠；
&&& ⑶子宫以外的部位妊娠：
①&&& 卵巢妊娠；②腹腔妊娠；③阔韧带妊娠；
&&& ⑷宫内、宫外复合妊娠。
&&& 中医无此病名，按其临床表现，散见于“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“徵瘕”等病症之中。
&&& 【病因病理】
&&& １、病因
&&& 卵子排后，在壶腹部２～３天→受精→第４天进入宫腔→２～３天即受精后６～７天，开始着床，（精子游速，２～３mm/分，在宫颈管内0.1～３mm，最后到达受精部位的只有15～50个，性交后30分～1.1/2小时）
&&& ⑴慢性输卵管炎：是输卵管妊娠常见病因。分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。输卵管内膜炎症粘连引起管腔狭窄，重者可引起管腔完全堵塞；或输卵管粘膜受到破坏使纤毛缺损，影响输卵管的蠕动功能。以上因素均可阻碍孕卵在输卵管中的正常运送。输卵管周围炎的病变主要在输卵管的浆膜层或肌层，其结果造成输卵管周围粘连，管腔扭曲，管腔狭窄及管壁肌层蠕动减弱，从而亦可使孕卵运行受阻。
&&& ⑵输卵管发育或功能异常：输卵管发育异常，如输卵管过长，肌层发育不良，粘膜纤毛缺如，双管输卵管，额外伞部等，均为输卵管妊娠的原因。此外，雌、孕激素的分泌异常，精神因素等亦可影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。
&&& ⑶输卵管手术后：输卵管绝育术，不论采取结扎或环套法，及修补术、复通术、成形术均可导致输卵管疤痕使管腔狭窄，通畅不良而致病。
&&& ⑷盆腔子宫内膜异位症：子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠，主要由于机械因素所致。而异位在盆腔的子宫内膜，对孕卵有趋化作用，促使其在宫腔外着床。
&&& ⑸宫内节育器放置后：宫内节育器与异位妊娠发病率的关系已引起国内外重视。很多学者发现，随着节育器的广泛应用，异位妊娠的发生率相应的增高，可能由于使用节育器后的输卵管炎所致。
&&& ⑹盆腔内肿瘤压迫或牵引：可使输卵管移位变形，阻碍孕卵通过而发生输卵管妊娠。
&&& ⑺孕卵外游：移行时间过长，不能适时到达宫腔，或发育时日较长已长大而无法通过相对狭窄的输卵管腔。
&&& ２、病理
&&& ⑴输卵管妊娠的变化及结局：输卵管妊娠时，由于输卵管管腔窄，管壁薄，又缺乏完整的蜕膜，因而限制孕卵继续发育成长，多在6～8周，即出现下列结果：
&&& ①输卵管妊娠流产：多发生在输卵管壶腹部。其生长多向管腔突出，因包膜组织脆弱，一般在6 ～12周破裂，出血，使孕卵落入管腔，并经输卵管逆蠕动流入腹腔。如胚胎全部完整地剥离流入腹腔，流血量较少，形成输卵管完全流产。如胚胎仅有部分分离，部分绒毛仍滞留于输卵管内，形成输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿及输卵管周围血肿。由于管壁肌壁薄，收缩力差，开放的血管不易止血，血液积聚在子宫直肠窝，形成盆腔血肿，甚或流向腹腔。
&&& ②输卵管妊娠破裂：多发生在输卵管狭部。由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀肌层及浆膜，并穿透管壁而形成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧。如在短时间内大出血，患者迅速陷入休克，危及生命。
壶腹部妊娠发生破裂一般在8～12周发病。
&间质部妊娠虽少见，但其结局几乎全为输卵管妊娠破裂，一般约在妊娠4个月时发生。 间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，致使破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。
&&& 无论输卵管妊娠破裂或流产，有时由于未能及时治疗，如反复出血，则腹腔中积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿机化、变硬，并与周围组织粘连临床上又称陈旧性宫外孕。当输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎排入腹腔，而绒毛组织仍然附着管壁或从破损处向外生长，使胚胎继续生存，而形成继发性腹腔妊娠，如破裂口在阔韧带内，可形成阔韧带妊娠。
⑵子宫的变化：输卵管妊娠具有与子宫内妊娠时相同的内分泌变化，子宫肌肉肥大，子宫大于正常，且较软，但小于停经月份。子宫内膜呈蜕膜改变。蜕膜的存在与孕卵
的存亡密切关联。孕卵死亡后，子宫蜕膜常整块或呈片状或三角形脱落。称蜕膜管型，或呈细小的碎片脱落排出。
&&& ３、中医病因病机：中医学认为，根据本病的临床表现及治疗的确切疗效来看，异位妊娠的病因病机主要是少腹血瘀的实证，其病因或因孕妇宿有少腹瘀滞胞脉胞络不畅，或因先天肾气不足，冲任虚弱。输送孕卵乏力而迟缓，致令孕卵滞留于胞宫之外，影响胞脉、胞络气血流畅及胎元发育。血气不和，日久则胀破脉络，血溢于内，离经之血或离宫之胚流入少腹，形成少腹血瘀证。若脉络大伤，则血崩于内，阴血暴亡，气随血脱，变生厥脱之危急重证；或瘀血日久不散，发为少腹血瘀包块，遂成癥瘕积聚之症。
&&& 【临床表现】
&&& 输卵管妊娠流产或破裂前，除短期停经及妊娠表现外，往往无明显症状。有的患者出现一侧下腹胀痛，双合诊检查子宫稍大变软，与停经月份不符，或可发现一侧输卵管正常或有肿大和轻度压痛。尿妊娠试验多为阳性。输卵管妊娠流产或破裂后的临床表现与孕卵的着床部位，是流产还是破裂等因素有关，其临床典型表现如下：
&&& 未破：
&&& １、停经，恶心，厌食，或下腹一侧隐痛或少量阴道流血；
&&& ２、子宫增大，质软，黑格氏征阳性，宫内膜蜕膜样变；
&&& ３、B超：一侧附件包块；
&&& ４、hCG阳性。
&&& 已破：
１、停经：除间质部妊娠停经时间较长外，大多在6～8周左右，但有20％左右患
者主诉并无停经史，或月经仅过期数日。
&&& ２、腹痛：为患者就诊时的主要症状。由于输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。
&&& 患者破裂时突感下腹一则撕裂样疼痛，或伴恶心呕吐，持续或反复发作。疼痛范围与出血量有关，可波及下腹或全腹。
&&& 血液刺激膈肌时，会引起肩胛部放射性疼痛。
&&& 血液积聚在子宫直肠窝时，可引起肛门坠胀感和排便感。
&&& 腹痛可先于阴道出血，或同时发生或出血后才有腹痛。
&&& ３、阴道出血：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色深褐，量少，呈点滴状。一般不超过月经量，但淋漓不净，需在病灶消除后出血方能停止。阴道出血系子宫内膜剥脱所致，出血来自子宫的创面，经宫腔流出。随同阴道出血可排出蜕膜管型或碎片。约5％的患者可有大量阴道流血。
&&& ４、晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其程度与腹腔内出血量成正比，即出血越多越急，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血不成正比。急性失血时血压下降或测不到。
&&& ５、腹部检查：下腹有明显的压痛及反跳痛，以病侧尤甚，但腹肌痉挛常不明显。出血多时，叩诊有移动性浊音或腹部叩诊呈浊音。
&&& ６、妇科检查：
&&& ①阴道内有少量暗红血液，子宫颈着色；
②&&& 后穹窿饱满，触痛；
&&& ③宫颈有明显举痛或摇摆痛；
&&& ④子宫稍大而软，但小于停经月份，内出血多时，子宫有漂浮感；
&&& ⑤子宫的一侧或后方可触及不规则肿块，质软，触痛明显。
&&& 陈旧性宫外孕时，可在子宫直肠窝处触到半实质性压痛性包块，边界不清，且不易与子宫分开，时间久，则血肿包块机化变硬。
&&& 【诊断与鉴别诊断】
&&& １、诊断依据：根据患者病史，临床表现，典型病例便不难诊断。但宫外孕未破裂之前，症状不明显，诊断较困难，常易误诊、漏诊，须详细询问病史，严密观察病情变化，如阴道流血淋漓不断，腹部疼痛加剧，盆腔肿块增大，或出现宫颈举痛及移动性浊音时，即可作出诊断。必要时可辅以下述检查协助诊断：
&&& ⑴后穹窿穿刺：是常用的重要辅助诊断方法。取膀胱截石位，头部较臀部高些，用16～18号长针头经阴道后穹窿刺入盆腔，如能抽出颜色较暗的不凝血，即可诊断腹腔内有出血，镜检下可见有大量陈旧的红细胞。
&&& ⑵Ｂ超检查：Ｂ超显像诊断异位妊娠准确率为70％～94％。破裂或流产前一侧附件部位可见包块，甚至胚囊及胎心搏动。在需鉴别宫内或宫外孕的病例，即可清楚诊断。但无论宫内或宫外见到胎囊，仍应检查宫外或宫内是否也有胎囊，因个别情况下可以宫内及宫外孕并存。
&&& ⑶妊娠试验：放射免疫法测血中hCG，尤其是β-hCG阳性有助诊断，β-hCG阴性一般可排除异位妊娠，偶而有陈旧性宫外孕β-hCG为阴性。
&&& ⑷诊断性刮宫：阴道出血较多的病例，为了排除宫内妊娠，应作诊断性刮宫，刮出物送病理检查，检查结果仅见蜕膜未见绒毛应考虑异位妊娠，但不能确诊，需要结合病情作出诊断。
&&& ⑸腹腔镜检查：适用于早期和诊断有困难，且无腹腔大出血和休克的病例。腹腔镜检查若为早期病例，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无血或少量血液。陈旧性宫外孕时可见一侧输卵管肿大，周围有血肿形成，或与邻近器官粘连。
&&& ⑹腹腔穿刺：用于后穹窿穿刺阴性而疑有盆腔粘连致内出血不能流至子宫直肠窝时。
２、鉴别诊断：输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别（表3）。
& 表3&&&&& 异位妊娠的鉴别诊断
输卵管妊娠
急性阑尾炎
突然撕裂样剧痛，一侧开始至全腹
下腹中央阵发性疼痛
两下腹持续性疼痛
持续腹痛自上腹开始经脐周围至下腹
下腹一侧发疼痛
下腹一侧突发疼痛
量少，暗红色，可有蜕膜或管型排现
量少或多有血块或绒毛排出
无或有如月经量
出血多时可有
无或轻度休克
正常或有低热
宫颈举痛，一侧有肿块
宫口稍开、子宫增大
宫颈举痛，下腹痛，常无肿块
无肿块，麦氏点压痛
一侧附件压痛
卵巢肿块，蒂部压痛
白细胞计数
正常或稍高
后穹窿穿刺
可抽出不凝血
可抽出脓液
可抽出血液
一侧附件低回声区，其内或有妊囊
宫内可见妊囊
两侧附件低回声区
子宫附件无异常图像
一侧附件低回声区边缘清晰
一侧附件低回声区
&& &&&【治疗】
& &&１、治疗思路& 未产妇女输卵管妊娠者，若发现及时、且未破裂者，争取中医保守治疗。其余原则上以手术治疗为主，确诊后一般应进行手术。凡停经时间长，疑为输卵管间质部或子宫残角妊娠者，更需争取在破裂前确诊及手术，防止大出血可能威胁生命。
&&& &２、西医治疗& 严重的出血并发休克者，应在积极纠正休克，补充血容量的同时，进行手术抢救。迅速打开腹腔，提出有病变的输卵管，用卵圆钳钳夹输卵管系膜以暂时控制出血，加快输液，血压上升后继续手术。凡停经时间长，疑为输卵管间质部或子宫残角妊娠者，更需争取在破裂前确诊及手术，防止大出血可能威胁生命。若发现及时、且未破裂者，也可进行保守治疗。
3、手术方式
&⑴根治性手术：即行患侧输卵管切除术。有绝育要求者，可同时结扎对侧输卵管。其残端应用腹膜包埋光滑，避免粗糙引起粘连。输卵管间质部妊娠时，应做子宫角部契形切除及输卵管切除术，手术范围根据病变范围而定。
⑵保守性手术：对要求生育的年轻妇女，可行保守性手术，即&&
①&&& 切开输卵管取出胚胎后局部缝合，以保留输卵管及其功能。
②&&& 输卵管造口引流术：在输卵管妊娠的部位，对着输卵管系膜的边缘在输卵管作一直线切口，从切口处挤出妊娠产物的手术。输卵管上的小切口可以用电烙针尖或激光进行操作，切口的近端用电凝止血，孕卵种植部位不要搔刮，以免引起出血或输卵管损伤，残留组织等待自行退化。手术操作要求象显微手术那样仔细轻巧。
③&&& 输卵管切开术：本法适用于绝大部分未破裂者。在输卵管孕卵着床段，对着输卵管系膜的一侧，将输卵管切开，用钝刮匙或刀柄刮净残余物，或徒手剥离，或用吸管轻吸清除妊娠产物，为防止粘连可在官腔内注射氢化考的松或其他防粘连药。此法操作虽简单，但易并发出血、水肿，日后形成粘连。
4、保守疗法：即化疗。输卵管妊娠的化疗有相应的指征，即：输卵管系膜完整；无活动性出血；输卵管妊娠病灶处直径≤3～4cm，腹腔内出血&100ml, β-hCG&3000IU/L;患者生命体征平稳，迫切要求保留生育功能者。
化疗方法：[1]氨甲喋呤（MTX）用量为0.4mg/kg,肌注或静脉注射，五天为一疗程。若一疗程后β-hCG尚未转阴，间隔一周，可开始第二疗程。一般用药1～2疗程即可。[2] MTX& 5 mg，一日三次，共五天，用于保守性手术残留绒毛组织，作为保守性手术的辅助治疗。[3] MTX 50～100 mg，局部肌注，第一次注射后5～7天，血β-hCG值无明显下降时，可第二次肌注50 mg，继续观察。
疗效观察：[1]包括一般状态，如血压，腹痛情况，阴道出血量，有无内出血等。[2] Ｂ超每2～3天复查一次，或每日观察对比，特别是胚胎存活有胎心搏动者，必须密切观察胎心是否消失，胚囊是否萎缩。[3] 每2～3天测一次β-hCG，一般用药后3～5天后开始下降。
副反应：一般比较轻，因为MTX用量比较小。偶有轻度胃肠道反应，或可能出现口腔溃疡，一般不出现肝肾功能损害及骨髓抑制，但在第二次用药或第二个疗程前常规复查肝功能及血常规。
优点：减少手术痛苦，保留生育功能。多数学者认为经治疗后绝大部分患者可保持双侧输卵管通畅，短期内妊娠不增加畸形率。但也有人持相反看法。
5、自体输血& 是抢救急性宫外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血液的情况下更为重要。回收腹腔内血液必须符合以下条件：
&&& ⑴妊娠&12周，胎膜未破，出血时间&24小时，血液未受污染；
&& &⑵镜下红细胞破坏率&30％。
&& &每回收100ml血液加3.8％枸橼酸钠10ml抗凝，用输血漏斗垫6～8层纱布过滤后，立即输回体内。一般无严重反应，偶见因血小板、纤维蛋白和白细胞形成的微栓进入体内后引起的成人呼吸窘迫综合征或急性肾功能衰竭，可在输血开始时静脉推注地塞米松预防该征的发生。
【辩证论治】本病系瘀血内停少腹，气血阻滞所致的少腹血瘀实证，故辩证时首先辩其亡血与疼痛的程度以明其严重性，治疗上本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，在证情允许、内出血不甚严重的情况下行活血、化瘀、消癥为主的治疗，但注意用攻下药不可过量，中病即止。破气药连用两次效不显者多不再用，或缓几日再用。补气药根据病情使用，不宜因有失血概用补气以期摄血，因过用或滥用常引起腹胀痛剧，加重病情。也不可用炭剂止血药，否则容易引起腹腔内血液过早凝固，形成大血肿，不易吸收。
&&& １、未破损型：指输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。
& 〔证候〕可有停经及早孕反应或一侧下腹隐痛；双合诊可触及一侧附件有软性包块，压痛。尿妊娠试验多为阳性。B超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有或无妊娠囊。脉弦滑。
& 〔治法〕活血化瘀，消癥杀胚。
& 〔方药〕宫外孕Ⅱ号方：赤芍、丹参、桃仁、三棱、莪术。可同时用天花粉针剂，提高杀胚效果，此外还有蜈蚣、穿心莲杀胚效果良好，可酌情选用。
&&& ２、已破损型：指输卵管妊娠流产或破裂。
&&& ⑴休克型：输卵管妊娠破裂引起急性大出血，临床有休克体征。
&& 〔证候〕突发下腹剧痛，四肢厥逆，面色苍白，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定， 烦躁不安。脉微欲绝或细数无力。
&& 〔治法〕回阳救脱，活血祛瘀。
&& 〔方药〕参附汤合生脉散合宫外孕Ⅰ号方：人参、附子、麦冬、五味子、赤艾、丹参、桃仁。
&&& ⑵不稳定型：输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不稳定，有再次发生内出血的可能。
&& 〔证候〕腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻。双合诊附件可触及界线不清的包块， 间有少量阴道流血，血压尚平稳。脉缓细略弦。
&& 〔治法〕活血祛瘀、佐以益气。
&& 〔方药〕宫外孕Ⅰ号方加减：赤芍、丹参、桃仁、党参、黄芪、甘草。
&&& 由于此型有再次出血的可能，应作好随时抢救休克和手术的准备。
&&& ⑶包块型：输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块，即陈旧性宫外孕。
&& 〔证候〕腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐消失，可有下腹坠胀或便意感。阴道下血逐渐停止。 双合诊一侧附件有不规则包块，与周围组织粘连。脉细涩。
&& 〔治法〕破瘀消癥
&& 〔方药〕宫外孕Ⅱ号方：丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术。
&&& 【其他治疗】
&&& １、补阳还五汤加减：炙黄芪、赤芍、地龙各12g，当归、红花、桃仁、水蛭各9g，川芎6g。水煎，1剂/日，分2次服，主治陈旧性宫外孕，能益气化瘀消& 。腰酸加杜仲9g、川断15g；气滞加川楝子、玄胡索各12g；月经过多加震灵丹12g；月经淋沥加蒲黄炭15g，花蕊石30g。
&&& ２、宫外孕组方
&&& ①Ⅰ号方：赤芍、丹参、川楝子、桃仁各20g，乌药15g。对休克型患者加党参（或人参）、附子以益气固脱、回阳救逆。本方能活血化瘀、理气止痛，主治早期休克型和不稳定型宫外孕。
&&& ②Ⅱ号方：在1号方基础上加三棱15g，生牡蛎、年膝、皂角各20g。本方能活血化瘀， 化坚破积，适用于宫外孕包块型及腹腔内出血已凝成血肿的部分不稳定型。
&&& ３、外治疗法
&&& ⑴消癥散外敷：千年健60克、续断120克、追地风、川椒各60克，五加皮，白芷，桑寄生各120克，艾叶500克，透骨草250克，羌活、独活各60克，赤芍、归尾各120克，血竭、乳香、没药各60克。 上药共为末，每250克为1份，纱布包裹，蒸15分钟，趁热外敷患侧，2次/日，10天为1疗程。
&& &⑵双柏散：侧柏叶60克、大黄60克、黄柏30克、薄荷30克、泽兰30克。制法及用法同消癥散。
&&& 【预后】输卵管妊娠以后，10％的患者会再患输卵管妊娠，50％～60％的患不孕症。腹腔内大出血者若不及时抢救，会导致死亡。
异位妊娠诊断中的注意事项
异位妊娠如发生流产或破裂则诊断容易，但对未发生流产或破裂者，或者症状体征不典型者，则诊断较为困难。
1．hCG测定在诊断中有重要临床意义，有下列特点：
①& 正常妊娠时，排卵后8～10天即月经周期第23天左右可检出，在受精的最初3周内，倍增时间为1.7天，4～10周为3天，孕10周达高峰，5U/L，以后逐渐下降，妊娠中晚期仅为高峰的10%；
②& β—hCG特异性强，尿妊娠试验假阳性或假阴性率高。
③& 血β—hCG水平明显偏低，倍增时间为3～8天；
④& 血β—hCG上升不正常，动态观察变化对异位妊娠诊断有价值。有症状的异位妊娠，间隔48小时HCG升高＜66%者占70%～90%；无症状的异位妊娠，HCG升高曲线与正常妊娠相同者间隔48小时HCG升高占64%。有学者认为，血β—hCG每两天增加量≥66%可诊断为宫内妊娠，若≤50%则异位妊娠可能性大；
⑤& β—hCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。
2．超声诊断：对异位妊娠的诊断有较大价值，尤其是阴道超声其准确率高达94%左右，凡血β—hCG阳性，超声检查宫内妊娠证据不足者，均需用各种方法寻找异位妊娠的证据。
⑴.异位妊娠典型声像特点：
①．宫内未见胚囊，只见增厚的子宫内膜；
②．宫旁可见边界不清回声不均的混合性包块（血凝块）；
③．盆腔可能有积液；
④．20%左右病例在宫旁可见妊娠囊暗区，甚至可见胎芽及胎心搏动；
⑵.结合hCG更有助于诊断：
①.hCG（＋），子宫空虚，附件肿块或∕和盆腔游离液体，95％为异位妊娠；
②.hCG（＋），子宫空虚，附件无肿块或盆腔无游离液体63%为异位妊娠；
③.hCG达mIU∕ml时，未见宫内妊娠囊者，异位妊娠可能性大。
⑶.其它注意事项：
①.正常妊娠33～35天可见宫内妊娠囊，经阴道则30～33天可见（妊娠5、6、7周存活的宫内胎囊发现率分别为76%、96%、98%）；
②.10%～20%异位妊娠患者有假妊娠囊表现：位于宫腔正中，形态似宫腔，环周边回声低，无绒毛光环（双环征），透声欠佳，不随孕周增大，甚至缩小消失，彩色血流检查无血流征；
③.宫内妊娠流产后，宫腔可无妊娠囊血，hCG偏低且渐降；
3．后穹隆穿刺：不凝血，存在有假阴性或假阳性；
4．诊刮：只适用于阴道流血多或血β—hCG阳性、B超未发现宫旁肿块、而阴道流血时间较长，不能排除流产者。诊刮见蜕膜无绒毛或内膜呈A—S反应，应怀疑异位妊娠的可能；
5．血清孕酮测定：
①& 异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认；
②& 研究发现在妊娠5～10周内血清孕酮值与孕龄不相关，其值是相对稳定的，较β—hCG需连续动态观测更有临床意义；
③& 学者认为hCG浓度可测出时，血清孕酮P≤47.7nmol/L(15ng/ml)，不论孕龄大小，均提示异位妊娠；
④& 学者推荐以56nmol/L作为血清孕酮诊断异位妊娠的临界值。
6．腹腔镜：可明确异位妊娠部位、大小、范围以及处理；
7．异位妊娠的鉴别诊断：
①& 宫内妊娠流产：易与早期未破裂输卵管妊娠混淆，早早孕先兆流产随妊娠时间延长，可出现宫内妊娠现象；不全流产则因胚胎残留物多少而表现不一；
②& 黄体破裂：多发生在月经前期，无停经史及早孕反应，β—hCG（-）
③& 急性输卵管炎：无停经史及早孕反应，β—hCG（-），炎症反应；
④& 外科急腹症：阑尾炎、穿孔、结石等。
异位妊娠的误诊：
对有腹痛病史的女性患者，在任何情况下，应想到异位妊娠的可能，误诊的因素有下列几种：
①& 病史了解不够：尤其是首诊于内外科者，忽视了解月经史等；误将阴道不规则流血认为是月经来潮；
②& 没有动态观察病情变化、β—hCG变化、超声检查变化；
③& 人工流产时，吸出物检查不仔细，甚至不检查吸出物；
④& 药物流产前没有确切的证据证实为宫内妊娠；
⑤& 对曾有结扎史及使用IUD者重视不够，将腹痛、阴道流血归咎于月经不调、附件炎、宫体炎；
⑥& 对否认有性生活史者，忽视异位妊娠的可能，尤其是有家人陪伴时，未婚者往往否认性生活史；
⑦& 对老年妇女忽视异位妊娠的可能。
异位妊娠常用治疗方案
㈠．&& 非手术治疗进展：早期诊断为非手术治疗提供了条件，以发展的眼光看，非手术治疗将成为异位妊娠的首选治疗方法。
1．期待疗法：不予特殊处理，仅严密观察，以等待其自然痊愈。
异位妊娠患者因胚胎种植部位的异常，早期胚胎可能因营养及激素的不足而死亡，随后自行吸收消失，如同贫瘠土地上的一棵小草成不了大器。有学者将早期输卵管妊娠患者随机分为手术治疗组和临床观察者，在单纯观察组中有57%HCG 水平逐渐下降至正常，症状完全消失而自愈，观察同时发现，初期血β—hCG、孕酮水平越低者，以及下降速度越快者，自然痊愈率越高。孕酮＜20.4nmol/L(6.4ng/ml)，血hCG的水平每日下降5%者，期待疗法的成功率高达97%，但输卵管通畅率、以后妊娠率略低于保守的手术者，故有的学者认为，对要求生育的妇女期待疗法不是最佳方法。
期待疗法的适应症：
①&&& 病情稳定，无明显症状；
②&&& B超检查盆腔包块直径＜3cm，无胎心活动，直肠凹积液＜100ml者；
③&&& β—hCG＜200U/L，且逐日下降者。
观察期间发现内出血的征象，或β—hCG水平持续不降，应该其他疗法。
2．药物治疗：
较期待疗法减轻了盆腔的粘连，提高了今后的生育率，更较手术治疗避免了手术及术后的并发症，尤其适合年轻要求生育的妇女，常用药物为氨甲喋呤（MTX）。
①& MTX特征：
叶酸拮抗剂，干扰DNA、RNA，蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，不诱发肿瘤，不增加今后妊娠的流产率和畸胎率，不影响婴儿的智力，无明显毒副作用，给予MTX后24小时再给予四氢叶酸解救，则可减少 MTX对正常细胞的细胞毒作用（安全性大）。
②& 适应症：适应于早期未破裂、无活跃内出血者。
A.& 患者一般情况良好，无明显内出血，无明显腹痛；
B.& 附件肿块直径＜3cm；
C.& 血β—hCG的水平＜5000mU/ml，具有上升趋势者；
D.& 肝功能、血常规、凝血机制正常；
E.& 持续性异位妊娠以及保守性手术后可能残留滋养细胞者。
③& 禁忌症：
A.& 明显腹痛（是破裂或流产的征象或先兆）；
B.& B超检查附件肿块有胎儿存活者；
C.& 血β—hCG＞5000mU/ml者为相对禁忌症。
④& 用药方法：
A.& 口服：MTX& 0.4mg/kg.d×5天（一疗程）
仅适用于保守性手术后的持续性异位妊娠；
B.& 肌注：MTX 0.4mg/kg.d×5天（一疗程），一周可开始第二疗程；
C.& MTX—CF方案（CF：四氢叶酸钙）：
MTX& 1mg/kg.d（1.3.5.7.日）
CF&&& 0.1mg/kg.d解毒（2.4.6.8日）
当β—hCG下降≥15%以及P＜1mg/ml时停用，成功率为85%。
D.& MTX单次肌注
MTX 50mg/m2& β—hCG水平在治疗第7天＞第4天，或第7天β—hCG水平下降较治疗前≤15%，则重复给药一次，无需CF解救，往往需重复给药，成功率低于多次给药。
E.& 腹腔镜下局部注射MTX10～25 mg& + 生理盐水2～4ml；宫腔镜下输卵管插管注射。
⑤& 米非司酮在异位妊娠中的应用：
A.& 米非司酮终止早孕的机理：与孕激素受体结合，阻断孕酮的作用，引起蜕膜组织变性、坏死，黄体溶解，hCG下降，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死、吸收、妊娠终止；
B.& 对停经天数少、体内孕激素水平相对较低者，米非司酮抗早孕效果更好，异位妊娠的血孕酮水平偏低，因此可用米非司酮治疗异位妊娠；
C.& 早期异位妊娠胚囊小，用米非司酮终止妊娠，一般出血不多，死亡的胚胎在局部吸收或排入腹腔吸收，但胚囊较大，药物不能使绒毛完全死亡，可能致异位妊娠不全流产、出血甚至输卵管破裂，故以早期异位妊娠为宜（≤45天）；
D.& 方法：米非司酮& 100mg& 2次/日& 总剂量600mg& 隔3～4天查血β—hCG及孕酮；
E.& 成功率77.8%～90%，孕酮降至正常所需的时间为15.7±4.29天，β—hCG降至正常为27.1±6.78天。
⑥& 氨甲喋呤与米非司酮联合治疗异位妊娠：
A.& 方法：第一天& 米非司酮& 300mg& 一次顿服，同时氨甲喋呤& 20mg& 氨甲喋呤连续用药5天；
B.& 联合治疗疗效：较单一用药显著提高了成功率，第一周血β—hCG下降速度和幅度明显大于单一用药者。
⑦& 药物治疗的监测：
A.& 临床征象：注意有无活跃内出血、腹痛等（药物治疗最初几日内有1/3～1/2患者有腹痛加重现象，可能与药物作用使滋养细胞坏死，与输卵管管壁剥离以至流产等有关）；
B.& β—hCG水平（又提及β—hCG，说明β—hCG在异位妊娠中是非常重要的指标）：隔日测β—hCG如＞15%则改为1次/周，直至正常（25mU/ml）为止。注意：β—hCG降至低水平时仍有可能发生输卵管破裂；
C.& 血清孕酮测定：不定期测孕酮直至正常（5nmol/L）为止。研究发现，血清孕酮降至正常所需的时间为15.7±4.29天，较β—hCG降至正常（25mU/ml）所需的时间27.1±6.78天为短，学者建议将血清孕酮作为监测治疗异位妊娠成败与否的临床良好标志物。
D.& 超声检查，尤其是腹痛较重者；
E.& 异位妊娠非手术治疗的治愈标准：
治疗输卵管妊娠总成功率为92%，研究发现，全身用药较局部用药成功率略高，临床上约有30%～40%的输卵管妊娠患者可用药物治疗。
㈡．&& 手术治疗：
侧重药物治疗是异位妊娠的发展趋势，但仍不能忽视手术治疗，且手术治疗仍然是临床尤其是基层医院的主要治疗方法。手术方式取决于：有无生育要求、患者输卵管的情况、对侧输卵管情况、术者技术水平。可分为根治性手术——输卵管切除术及保守性手术。
1．根治性手术——输卵管切除术：
适应症：已有子女、对侧输卵管正常、妊娠输卵管广泛损害者，以间质部妊娠及严重内出血休克者尤为适宜。
注意：以免发生残端妊娠（间质部妊娠）；根据情况决定是否行对侧输卵管结扎。
2．保守性手术：
适应症：早期未破裂或破裂口直径≤3cm，术后输卵管可保留≥5cm及要求保留生育功能者。
①& 挤压术：适用于伞部及壶腹部远侧端妊娠，但术后再次异位妊娠、持续性性异位妊娠率高，故不主张采用；
②& 造口术（开窗术）及切开缝合术：适用于壶腹部妊娠；
③& 切除后吻合术：适用于峡部或壶腹部近侧端妊娠，保证吻合后长度≥5cm。
3．腹腔镜手术：手术方式基本同直视下手术，但损伤相对较轻，恢复较快，设备及技术条件也要求苛刻。&&
二、其它异位妊娠
1．间质部妊娠（Interstitial pregnancy）：
①& 破裂时间较迟，可达16～18周者；
②& 出血量较大，常危及生命；
③& 尤其是早期不易与宫内妊娠鉴别；
④& 手术切除局部为唯一治疗方式。
2．宫颈妊娠（Cervical& pregnancy）：
①& 早期有无痛性出血；
②& 出血时间发生较早，孕5周；
③& 出血凶猛；
④& 全子宫切除术、宫颈妊娠流产术、药物治疗；
⑤& 宫颈妊娠流产术需常规止血措施：宫颈填塞，宫颈环形结扎，宫颈切除或部分切除，髂内动脉结扎等。
3．卵巢妊娠（Ovarian pregnancy）：
①& 症状以剧烈腹痛，大出血休克为主；
②& 术前诊断几乎没有可能；
③& 治疗以手术治疗为主，尽量行部分卵巢切除。
4．残角子宫妊娠（Rudimentary horn pregnancy）：
①& 残角子宫为先天发育畸形，常不与另一侧发育正常子宫相通；
②& 通过游走方式受精；
③& 临床表现及处理与间质部妊娠相似。
5．阔韧带妊娠（Broad ligament pregnancy）：
手术治疗为主
6．腹腔妊娠（Abdominal pregnancy）：
常为继发性
7．宫内外同时妊娠（Heterotopic pregnancy）：
①& 可能是双卵双胎或先后两次受精；
②& 辅助生育技术的开展，宫内外同时妊娠发生率有增高趋势。
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持续性异位妊娠（Persistent ectopic pregnancy,PEP）
异位妊娠尤其是输卵管妊娠经保守手术治疗后β—hCG滴度不下降或反而上升的一种状态，其特点是术后输卵管内留有存活的滋养细胞，β—hCG仍保持一定的水平，阴道有不规则流血，可伴腹痛甚至内出血征象。常需药物或手术治疗。
2．诊断：保守手术后12天，血清β—hCG仅下降至原来的的10%以内，则诊断可以成立。
3．治疗：根据hCG选用化疗、手术和期待疗法。
①& 早期诊断治疗异位妊娠；
②& 彻底清理着床部位滋养细胞（着床部位往往在输卵管近侧端）；
③& 局部应用MTX& 5mg管腔及肌层注射；
④& 尽量避免挤压法；
⑤& 术后预防性化疗，尤其是hCG异常者。
宫外孕2号方的临床应用体会
&&& 我们是中医院,相对来说，可能更主张做宫外孕的保守治疗，除了教科书上所言的保守治疗的指征，我们经常也会应病人的要求做一些超出常规的保守治疗，当然这个前提是病人充分知情，并且多数情况下是应病人或家属的要求而做。
&&& 宫外孕的保守药物治疗，除了MTX之外，我们用得最多的就是宫外孕2号方了。
&&& 宫外孕2号方的组成是：丹参15克、赤芍15克、三棱10克、莪术10克、桃仁10克。只有五味药。
&&& 我个人的体会，早期的杀胚治疗，我喜欢在这个方的基础上加用蜈蚣2条（炙用）、天花粉20克、紫草20克、三七粉6克冲服、蒲黄10克。之所以这样用，考虑的是这个阶段的任务主要是杀胚，所以在方中加了现代药理研究证实杀死胚胎、使滋养细胞变性坏死的天花粉和蜈蚣，紫草的作用可以化瘀止血，在现代药理研究中可以对抗雌激素，所以较常用在更年期功血中，那么在怀孕之后，雌激素水平也会升高，所以借用一下，三七和蒲黄的作用主要是化瘀止血，这样一来，杀胚可能造成妊娠组织流产，出现腹腔内出血的情况可以明显得到改善，这是治疗成功很关键的部分。因为保守治疗不成功很多时候并不是HCG不下降，而是盆腔包块的破裂或者流产之后引起的腹腔内出血多，化淤可以缩小盆腔包块，减少破裂的机会，止血可以减少内出血，大大减少手术可能性。
&&& 在HCG已经稳步下降的过程中，说明胚胎基本已经死亡，那么重点从杀胚放到消除盆腔包块上来，蜈蚣就不要再用了，毕竟有毒性。天花粉和紫草仍然在用，加用夏枯草，即可化淤止血，又可清热散结，或者加以白芷和苡仁，消痈散结。
&&& 这样的治疗方案我已坚持了好几年，基本上没有因为出血过多而改为手术治疗的，平均住院时间没有去统计过，住院时间最短的12天，最长的35天，基本都在HCG下降到正常之后，正常月经来潮之后复查B超，盆腔包块已完全消失。
&&& 治疗之后的妊娠率也有待统计，因为这个牵涉甚广，有些人可能治疗成功以后并不需要再妊娠，有些人可能当时不需要，而之后又可能出现其它的不孕因素，那么是不好统计的，我只是看到在治疗好了以后，很多的病人来报喜，说又怀孕的，所以我对这个保守治疗的方案还是比较认同的。
&&& 关于MTX使用量的问题，我一般是在第一天用50mg，第四天复查HCG没下降再用一次，之后就比较少用了，也基本不加米非司酮，实在效果不好再加。我想这个量应该还是比较少的。
&&& 我想中医学博大精深，我还只能算是一个门外汉，很多的大师都可以在宫外孕破裂之后仍然用中药治疗，这是我所不能也不敢的，但是只是证明，中医学对某些急症也是可以用的，而且效果不错。
&& &写此小文与大家分享，希望中医同道有什么高招，大家能一起来交流。西医的同道也可以在保守治疗的病人身上试用这个方，因为这个方是没有经过辩证的，属于异位妊娠的基本方，所以一般的异位妊娠病人都是可以用的。
我也经常用，不过我还加米菲，腹痛的加元胡，乳香、没药我也常加
爱人者人恒爱之，敬人者人恒敬之。
乳香和没药我一直不太敢加，不知道周老师在什么时间加呢？我总担心在早期加用乳香、没药的话会加重出血，因为它们毕竟是行气活血的药物。
& 学习了[em50]
&&&&&& 异位妊娠的误诊率是相当高的，尤其是首诊在内科的病人，楼主讲得太好了，我们临床上就遇到过这样的例子，好在有惊无险，但也着实吓出一身冷汗。}