CART靶向免疫治疗恶性肿瘤可明显减低瘤负荷
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北京3月27日电 （崔元苑）近日，西比曼生物科技(上海)有限公司公布了其与中国人民解放军总医院合作开展的CART免疫细胞恶性肿瘤项目的最新进展：在CART-CD20靶向性免疫细胞治疗7例化疗无效的晚期弥漫性大B淋巴细胞瘤临床I期研究的结果显示，在有巨大淋巴肿瘤负荷的患者中，可明显减低瘤负荷。
另外，在CART-CD19靶向性免疫治疗9例成年人、化疗无效、复发的急性B系淋巴细胞性白血病的临床I期研究结果也比较乐观。同时，还首次报告了6例合并髓外病变的患者，在没有联合预处理治疗的情况下，单独应用靶向CAR-T细胞，即可获得骨髓造血系统和髓外病灶的显著缓解。
据悉，嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)靶向免疫治疗技术是目前有发展前景的肿瘤免疫疗法之一，备受国际医学界关注。
(责编：许晓华、刘婧婷)
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人 民 网 版 权 所 有 ，未 经 书 面 授 权 禁 止 使 用
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by .cn. all rights reserved[转载】从PD-1到CART，抗癌新时代的到来 | 万斌生发与皮肤再生
《科学》杂志将肿瘤免疫治疗列为2013年十大科学突破的首位，并预测2015年重要突破之一是联合免疫疗法。
免疫检查点阻断药物
基于免疫检查点阻断原理的试验药物大获成功，被称为2013年度肿瘤医学界最激动人心的进展。也给我们广大病患带来新希望。这些药物包括针对PD-1的nivolumab、MK-3475、pembrolizumab，针对PD-L1的MPDL3280A、MEDI4736，针对CTLA4的Ipilimumab，等。
PD-1是程序化死亡受体。PD-L1是程序化死亡配体。两者在T细胞和肿瘤细胞均有表达。肿瘤细胞通过PD-L1触发PD-1，导致T细胞的失活。将人单克隆抗体用于封闭PD-1，或封闭PD-L1，结果PD-L1将无法触发PD-1，从而强化了T细胞的战斗力。
据报道，免疫检查点抑制剂的总缓解率为20%左右。与PD-L1表达阴性的患者相比，PD-L1表达阳性的患者的缓解率较高(13%vs36%)。
遗憾的是，我属于PD-L1表达阴性，不符合Roche的PD-L1药物临床试验的入组条件。
PD-L1是PD-1的配体，因此抗PD-L1的单克隆抗体是同等重要的免疫检查点抑制剂。有证据表明抗PD-L1抑制剂的耐受性相比PD-1抑制剂可能会更好。估计原因是PD-1抑制剂封闭了T细胞上的PD-1。PD-1既然是正常的受体，自有存在的理由。现在人为封闭PD-1，在影响癌细胞的同时，也会影响到PD-1的正常生物功能。PD-L1抑制剂针对癌细胞，不会影响到T细胞上PD-1的正常生物功能。
现在探讨免疫检查点抑制剂的特点。这类抑制剂的最主要特点是广谱性。T细胞只要激活，能攻击各种癌细胞，因此一种药对多种肿瘤具有疗效。
第二是良好的耐受性。启动的T细胞具有特异性，只针对癌细胞，完全没有传统治疗（手术、化疗、放疗）的杀敌一千，自伤八百的弊端。毕竟T细胞早已在胸腺中学会认识正常细胞，不太会误伤自己人。至多是杀敌一千，自伤八十吧。
第三是可以长期有效。每2到3星期一次的治疗，由于良好的耐受性，可一直持续下去。相比之下，化疗、放疗由于对正常组织伤害大，难以长期维持。被T细胞杀伤的癌细胞降解后提供了新抗原，保证了过继免疫的持续应答，形成了良性循环。
接下来探讨免疫检查点阻断疗法的局限性。
首先注意到平均缓解率只有20%几，似乎有70%多的患者未受益。这取决于过继免疫应答（细胞毒T细胞的免疫应答）是否存在以及应答有多强。可分4种情形。
一是T细胞与癌细胞棋逢对手，难分上下，免疫检查点阻断就有可能成为压垮骆驼的那根稻草。
二是T细胞弱于癌细胞，但相差不太多。免疫检查点抑制剂仍有可能助T细胞反败为胜。
三是过继免疫应答太弱，免疫药物助阵也无法逆转战局。
四是免疫耐受、免疫衰竭，过继免疫应答不存在或已熄火，T细胞将癌细胞当作了一家人，免疫检查点阻断疗法是无效的。好比警察不识恐怖分子，给再多的武器也无用。
当然也可能存在第五种情形，过继免疫应答已非常强大，不用借助外力也能压制癌细胞。自愈就属于这类情形，往往被视为奇迹。如果自愈者正好试着某一偏方、食疗、功法，多半会被推崇备至，以为仙方神功。这大概是网上疯传的众多偏方、食疗、功法的起源吧。
70%多未缓解的患者，要么已经免疫耐受，这是最糟糕的一种情形；要么过继免疫应答太弱，免疫药物助阵也无法逆转战局。不过，无法逆转战局不等于未受益，疾病的进展还是受到了部分阻击，只是当下医学手段无法精确检测出，也无法对比。
从PD-L1表达阳性的患者三分之一多的缓解率可以大致推测总群体里至少有相同比率的患者，无论是阴性阳性，属于第一、二种情形。阴性导致外来助力打了折扣，影响了治疗效果。外因还是要通过内因起作用的。
一个大家都关心的问题是长期使用免疫检查点阻断药物最终会否导致耐药。目前尚未见到这方面的报道。根据选择压力以及癌细胞的异质性，耐药的可能性或许存在。PD-L1高表达/过表达的癌细胞有较多的机会躲过T细胞的扫荡，形成免疫逃逸株，逐渐增殖成为肿瘤的主流。需要更多的单克隆抗体来封闭PD-L1。这与PD-L1表达阳性的患者的缓解率较高的临床结果并不矛盾。同样是第一种情形，PD-L1表达阳性患者的过继免疫应答应该强于PD-L1表达阴性患者，才能到达动态平衡。封闭等同量PD-L1之后，强过继免疫应答能杀伤更多的癌细胞。
最后探讨强化免疫检查点阻断疗法的可能性。
最直接的是强化现存的过继免疫应答。可以通过白介素-2促进免疫效应T细胞的增殖，白介素-12等细胞因子促进T细胞的分化，伽马干扰素提升免疫细胞的活力，等等。DC-CIK或许也有那么一点作用？
针对免疫衰竭，有报道少量的放化疗能造成抗原的大量产生，再次激活过继免疫应答。类似内毒素的双链RNA，细菌特异的DNA，多糖，脂多糖等等也有可能刺激免疫细胞的陀样受体释放白介素-12等细胞因子【1】。
怎样启动、强化、检测过继免疫应答仍是医学界的一大难题。如何打破免疫耐受，更是医学领域难中之难。
免疫系统的机理极其复杂，是一个交叉作用的超级网络。各种受体、配体、补体，各种抗原、抗体，各种细胞因子，各种免疫细胞，多态HLA分子，以及多个免疫器官相互作用。仅细胞因子就有两百余种，很多具有双向调节作用。例如，白介素-2参与正反调控，不仅促进免疫效应细胞如CD8+，同时也促进调节性T细胞的增殖。而调节性T细胞的上调会抑制免疫效应细胞。究竟是促进还是促退，还得看别的因素。这也是早期LAK免疫疗法不成功的原因之一。
免疫检查点阻断药物基于过继免疫应答，可这免疫应答不是我们能掌控的。我们的免疫系统处理外源性病原体效率高，偏偏对肿瘤不是很靠谱。比如，根据危险模型理论【2】，免疫系统多半是不识肿瘤的，因为肿瘤是自己身体里长出来的，属自家人。如果靠谱，免疫系统就不会坐视单个癌细胞发展到千千万万个。单个癌细胞都没能消灭掉，要对付千千万万个癌细胞自然要难上千万倍。所以每个自愈的都是奇迹。
过继免疫应答的启动需要一系列条件。最重要的是要有明确可识的抗原，为第一信号。其次需要T细胞和抗原提呈细胞APC相互刺激产生共刺激信号，为第二信号。根据危险模型理论，针对肿瘤还需要危险信号，为第三信号。可是医学界尚未找到产生这三种信号的有效手段。此外，某些癌细胞的主要组织相容性复合体MHC表达过低，也会造成免疫细胞找不到肿瘤相关抗原。
嵌合抗原受体T细胞疗法CART，绕过了启动过继免疫应答这一难关，开创了跨越式发展的医学史新篇章。
最后提一下，PD-L1表达阴性也不必气馁，塞翁失马，焉知非福。有报道，肿瘤细胞PD-L1高表达的患者抗VEGF治疗效果不佳，总生存期更短。如此一来，我们PD-L1阴性的用血管生成抑制剂岂不是更有把握了。又有报道【3】，Genentech在分析抗肿瘤PD-L1抗体MPDL3280A的治疗结果时有了意外发现，肿瘤PD-L1阳性的响应率为38%，而肿瘤浸润免疫细胞PD-L1阳性的响应率为83%！Genentech的观点是，抑制免疫应答的不是肿瘤细胞而是在肿瘤微环境中的免疫细胞自身。真有意思！
嵌合抗原受体T细胞疗法CART
什么是CART
CART的概念是以色列Zelig Eshhar博士上世纪80年代提出的，1989首次开发出嵌合抗原受体T细胞。
CART针对那不怎么靠谱的过继免疫，引入全新的概念与方法，成功地诱导出抗癌的过继免疫应答。
首先CART解决了抗原的难题。既然在自然的状况下免疫系统找不到抗原，那就人为指定一种抗原。考察急性淋巴B细胞白血病的CART疗法。淋巴B细胞表面有一个分化抗原CD19，无论是正常B细胞还是癌变B细胞都有表达。选CD19为靶抗原可以确保没有漏网之鱼。
接下来，怎样确保T细胞能找到CD19靶抗原？这也是CART的核心技术。自然的T细胞肯定不会将CD19当作靶抗原的。CD19表达于正常B细胞，T细胞对CD19耐受。CART将一个抗原受体嵌合到T细胞表面。这抗原受体本质是一种抗体，对CD19有很高的亲和性。两者碰到就会结合，不离不弃。于是，用抗体蛋白联接定位，T细胞就钉住了癌细胞。所以有一比喻，这抗原受体就像GPS，给T细胞导航，为找到目标提供了保证。
嵌合抗原受体T细胞疗法就是嵌合了抗原受体(CAR)的T细胞疗法。
那抗体又是怎样插入进T细胞的？这是通过基因转染技术实现的。这里转染的并不是抗体本身而是编码抗体的基因，也就是说转染的是DNA。转染的DNA会编码抗体然后表达于T细胞表面。
仅仅嵌合了抗体的T细胞疗法是第一代CART，解决了靶抗原或第一信号的问题。但是临床效果差強人意，原因是第二信号即共刺激信号的缺失。没有共刺激信号T细胞仍然没法激活，那样就算钉住了癌细胞也没有战斗力。产生共刺激信号需要T细胞和抗原提呈细胞之间的互动。可是抗原提呈细胞也需要第一信号。这样势必还要将同样的抗体嵌合进抗原提呈细胞如DC，过于复杂了。
于是，针对共刺激信号又开发出第二代CART。第二代CART在靶向CD19的基础上，加入了CD28或CD137，T细胞上的共刺激受体。T细胞的信号域包括：CD3ζ（T细胞抗原受体信号转导的组成成分）——CD28，或CD3ζ——CD137。免疫应答的贯序可表述为：CD19激活抗体，抗体激活CD28（CD137），CD28（CD137）激活CD3ζ。可以说，第二代CART同时解决了第一信号和第二信号，不再依赖不怎么靠谱的肿瘤相关抗原，不再依赖抗原提呈细胞，也不必担心MHC的低表达。
第三代CART的特点是在CD28之后又加入了共刺激分子蛋白OX40或4-1BB（4-1BB就是CD137）。这两种共刺激分子蛋白可进一步活化T细胞，延长生存期。三代CART技术的演化反映了共刺激分子的重要作用。
在此小结一下。嵌合抗原受体CAR能与靶抗原高亲和性结合而不受中枢耐受的影响,这一特性使得CAR的免疫治疗能够克服以往免疫治疗的大部分缺陷。因为大部分CAR由单链受体来源的胞外域组成，因此能够以不依赖MHC的方式识别肿瘤表面的靶抗原，克服了肿瘤逃逸机制，如MHC表达下调或抗原呈递装置功能缺陷。这一特性使得CAR表达细胞去攻击低免疫原性的肿瘤。
急性淋巴B细胞白血病的CART疗法获得了惊人的90%-100%的响应率，长期有效，不少病患完全缓解也就是临床痊愈了。更何况，这些入组CART的病患都是化疗失败、骨髓移植后复发等就快走投无路重病患。CART将会成为人类历史上伟大里程碑：真正治愈癌症的方法。
CART疗法的安全性与对策
推广CART疗法的主要障碍来自脱靶效应。像CD19不是肿瘤的靶点，而是B细胞本身的靶点。肿瘤细胞清除掉的同时B细胞也被清除掉了。这已不是杀敌一千，自伤八百。更不是杀敌一千，自伤八十。而是宁可错杀一千，绝不放过一个。好在患者没有B细胞照样可以生存，只要定期输入丙种免疫球蛋白即可。
只要靶点不是百分百肿瘤特异性，就会有脱靶效应，这是CART副作用的主要来源。据报道，一例以HER2为靶抗原针对结肠癌的第三代CART治疗，病人输入CART十五分钟后出现呼吸窘迫，五天后死亡。检测到高水平的细胞因子并发现CART细胞浸润肺组织。一个解释是靶抗原在正常肺组织中有表达。
为了提高CART治疗安全性和有效性，一个保守的剂量递增方法是在2天或以上分散T细胞输入剂量，不断监测毒性迹象，阻止可能诱发大规模反应的进一步T细胞输入。用单克隆抗体封闭靶抗原来缓解脱靶反应也是必要时的一种选择。最近还提出了引入自杀基因的方案，必要时立即启动CART自杀，目前在III期临床试验。
CART疗法另一副作用是细胞因子风暴。据报道早期CART治疗时60%的病患要住ICU。现在用剂量递增方法可大大减少细胞因子风暴的产生。
肺的CART疗法
到目前为止大多数临床CART引人注目的结果都来自治疗血液疾病。针对实体瘤的CART临床也开始起步【4】【5】。
重中之重是找到一个合适的靶抗原。一个合适的靶抗原最好是只表达于肿瘤，也就是肿瘤特异性抗原。但是迄今为止肺肿瘤中未找到这样的特异性靶抗原。这也是过去十年肺肿瘤疫苗接二连三走麦城的主要原因。也说明肺癌细胞更容易逃避免疫监视。
于是只能退而求其次寻求肿瘤相关性抗原。我们寄希望于靶抗原在肿瘤细胞中高表达，在正常细胞中低表达。目前所发现的肿瘤相关抗原绝大多数均是机体自身的成分，只是在正常情况下正常组织不表达或微量表达，或表达局限在某一(几)类组织或细胞。而肿瘤细胞中过量表达。因此，这类免疫细胞治疗也存在发生自身免疫反应的风险。
一个能想到的靶抗原是癌胚抗原CEA。不少肺癌患者CEA远高于正常值，说明癌胚抗原多半高表达。在自然情况下，高表达的癌胚抗原难以启动过继免疫应答。这是因为癌胚抗原曾在婴儿体内高表达过，容易造成免疫细胞对癌胚抗原终身耐受。有了CART，免疫耐受不再成为问题。但不知什么原因，以癌胚抗原为靶抗原的CART临床试验目前只有乳癌与肠癌。或许，癌胚抗原高表达在乳癌与肠癌患者中比率更高。
另一个我们能想到的是EGFR（HER1），我们的老朋友。由于EGFR在众多器官组织中表达，我们希望EGFR在肿瘤细胞中的表达远高于正常细胞，CART就有施展空间。将EGFR表达分成四级：阴性、弱阳性、中阳性、强阳性。EGFR基因突变不一定EGFR就会阳性表达。有意思的是，据报道【6】EGFR表达阳性的比例远高于EGFR基因突变，130例NSCLC中突变率为29.2%。EGFR阳性率为67.7%。因此，EGFR野生的也有很高的几率表达阳性，有希望接受CART治疗。值得注意的是，15%的正常组织呈弱阳性，而三分之一的癌变组织呈阴性。因此脱靶的可能性存在。接受CART治疗前做免疫组化，或许应该同时检测癌变组织和正常组织。如果正常组织呈弱阳性，癌变组织最好要呈强阳性。
HER2也是一个可能的靶抗原。由免疫组化确定表达水平，以此决定是否可上CART疗法。
接下来介绍肺CART治疗的医院。令人意外的是，能找到的基于HER1和HER2的肺CART临床试验都在301医院，另有一家用HER2【5】。部队医院真是敢想敢干，走在世界前列。临床设计的主要终点是安全性，次要终点是抗瘤应答率。根据美国临床试验注册官网【4】描述： anti-EGFR-CAR (coupled with CD137 and CD3 zeta signalling domains) vector-transduced autologous T cells on days 0, 1, and 2 in the absence of unacceptable toxicity，至少可以确定是第二代CART，分三天回输经基因工程转染的T细胞以确保无毒性。
我个人觉得301的临床实验的设计较合理： 专注靶抗原的表达水平而不拘泥于特定的病理组织形态。因此，301医院的CART-EGFR同时面向肺癌、肠癌、卵巢癌、肝癌等阳性表达的实体瘤。以此类推，CART-CEA也可如此设计，不限于某一类癌症，只要CEA表达阳性即可CART治疗。
CART同样存在长期使用会否导致最终失效的疑问。根据选择压力以及癌细胞的异质性，有可能出现EGFR低表达/无表达的癌细胞变异株，有较多的机会躲过T细胞的扫荡，形成免疫逃逸株。不过能否增殖成为肿瘤的主流，还要看其他因素。比如是否同时存在其他抗原激活的过继免疫应答，有否遭遇固有免疫效应细胞如NK细胞和巨噬细胞，等。随着新靶抗原CART的不断开发，我们还会有更多的选择，例如以HER2、CEA、PDL1、VEGFR等为靶点的CART。一般一个癌细胞增殖到一公分大小要5-10年时间。5年后，一定会有更神奇的抗癌药、抗癌疗法问世。
当下CART研究热火朝天，包括寻找新靶抗原，CAR抗体结构的优化设计，基于安全性考量的多靶点T细胞技术，第4代细胞免疫技术CART（如在CAR结构的基础上，增加表达IL-12的元件），共刺激结构域的组合，趋化因子受体和CAR的组合表达，等。
《科学》预测2015年重要突破之一是联合免疫疗法。联合免疫疗法是目前医学界探讨的焦点。将多种疗法混合搭配：例如，整合两种新的免疫疗法例如CART和免疫检查点抑制剂的联合，或是联合一种免疫疗法与一种靶向药物例如CART和小分子靶向药物的联合、以及CART与放射疗法或化学疗法相结合。但联合免疫疗法的潜在毒性依然是一个值得关注的问题。
最后引用论坛里一位群友的话作结束语： 利用靶向药延长生存期，等待真正的革命性治疗出现。坚持就是胜利！谁活着谁就看得见！
【1】 Inside, outside, upside down: damage-associated molecular-pattern molecules (DAMPs) and redox, Trends in Immunology 28, 429-436, 2007.
【2】 The Danger Model: A renewed sense of self， Science, 296, 301-305, 2002.
【3】 Genentech’s challenge to the classical hypothesis on immune evasion， Nature, 515(7528), 563-567, 2014.
【6】 非小细胞肺癌的EGFR表达与EGFR基因突变的比较， 中国实验诊断学, Vol 13, No.2, 2009.
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从死亡线上被救回的Emily
【安进BiTE单抗Blinatumomab（Blincyto）获得美国FDA批准上市】日下午，—双特异性T-细胞结合蛋白（BiTE）Blinatumomab（商品名：Blincyto）上市，治疗费氏染色体阴性的前体B细胞急性淋巴细胞白血病。Blincyto由生物制药巨头安进开发，是第一个上市的BiTE单链抗体。，在2012年被安进以12亿美元的高价收购。
（Precursor B-cell lymphoblastic
leukemia）是一种进展迅速的白血病，临床表现为骨髓产生太多B细胞淋巴母细胞。按照美国癌症研究院的数据，美国每年大约有6000人诊断为ALL，2014年的死亡人数大约为1440。在一个有185名费城染色体阴性的前体B细胞ALL患者参与的临床实验中，这些患者之前都经过治疗但都不再表现应答，经过Blincyto治疗（输注）四周或以上，有32%的患者在平均6.7个月内没有检测到肿瘤细胞的存在（完全缓解）。
和免疫哨卡抑制剂Keytruda一样，Blinatumomab享受了FDA所有的审批优惠，包括优先评审、加速批准、突破性药物认定、和孤儿药。Blinatumomab比预期的批准日期提前了5个多月。因为是加速批准，美国FDA要求厂家继续进行Blinatumomab的临床研究，验证本品是否能提高这些复发性或难治性的，费城染色体阴性的前B细胞ALL患者的生存率。同时Blinatumomab伴有警告，提醒患者和医护人员一些试用者在该药早期经历低血压和呼吸困难（细胞因子释放综合征）、短期的思考困难、以及其它神经系统副作用。最常见不良事件包括发热、头痛、组织肿胀（外周水肿）、恶心、低钾、疲劳、便秘、腹泻和震颤等。
【双特异性抗体市场】2014年6月Marketwatch的报告：到2023年，双特异性抗体市场将达44亿美元。
&& 安进的已批准。
Therapeutic开始招募一期临床病人】日美国生物制药公司Unum
Therapeutic宣布开始招募一期临床病人。其所谓通用T-细胞免疫疗法药物ATTCK20将和Rituxan联用用于慢性白血病（CLL）的治疗。
盘点过继T细胞技术交易，数TCR/CAR-T疗法风流厂家
&&吕顺&&美中药源
药源最近回顾了，肿瘤免疫疗法继续成为本年度最大的颠覆性技术。花旗银行的分析师预计在10年内肿瘤免疫疗法有望成为350亿美元的大市场。其中过继T细胞疗法和免疫哨卡抑制剂一起，是肿瘤免疫疗法的重中之重。除了诺华、塞尔基因以外，葛兰素史克和辉瑞等制药巨头也纷纷加入过继T细胞疗法的开发行列，标准着“和T细胞受体（TCR）疗法“军备竞赛“的开始。
过继T细胞疗法（adoptive cell transfer
therapy，ACT疗法）包括肿瘤浸润T细胞（TIL）疗法、嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T）、和T细胞受体疗法（TCR）。CAR-T细胞疗法和TCR细胞疗法原理相同，都是提取患者外周血中的T细胞，再经过基因工程修饰，使T细胞表达嵌合抗原受体（CAR）或新的能识别癌细胞的T细胞受体（TCR），从而激活并引导T细胞杀死癌细胞。嵌合型抗原受体T细胞（CAR-T）通过外源基因转染技术，把识别肿瘤相关抗原的单链抗体（scFv）和T细胞活化序列的融合蛋白表达到T细胞表面，这样scFv通过跨膜区与T细胞胞内的活化增殖信号域偶联，经回输患者体内后大规模扩增，能够以非MHC限制性的模式表现强效的抗癌作用。
虽然CART/TCR技术早在1989年就由宾夕法尼亚的科学家报道，但直到最近几年才被逐步改良升级并成功用于临床，表现了前所未有的临床疗效。CAR-T疗法在临床上最领先的有诺华的CLT019。，CLT019在一个复发性/无应答B细胞急性白血病的临床实验中达到近90%的完全应答率。因为这些患者都经历了化疗、靶向疗法、甚至其中的15位进行过骨髓移植，这些患者都是非常晚期的病人，存活期通常只有几周。而采用CLT019治疗六个月的无进展生存率67%，最长的应答达到两年。是抗癌研究的颠覆性突破。CAR-T细胞疗法可能是最有可能治愈癌症的手段之一。
宾夕法尼亚大学、美国癌症研究院（NCI）、Fred
Hutchinson癌症研究中心、Memorial Sloan Kettering
癌症中心、和西雅图儿童医院等是最早开展CAR-T细胞疗法的研究机构。去年，Hutchinson、Sloan
Kettering和西雅图儿童医院的科学家联手成立了以开发CAR-T和TCT细胞疗法为核心的生物制药公司—Juno
Therapeutics，一年内两次共募集了超过3亿美元的资金（见表1），成为史上筹集资金最多的初创生物制药公司，也是CAR-T细胞疗法领域最具实力的“三剑客”。Juno
Therapeutics有JCAR015、JCAR017、和JCAR014三个在研产品处于1/2期临床阶段，其中JCAR015（Orphan
Drug Designation），”认定，用于复发的B细胞急性淋巴细胞白血病的治疗。宾夕法尼亚大学则携手制药巨头诺华，在CAR-T免疫疗法领域稳稳地保持先手，其CTL019不仅表现上述前所未有的临床疗效，也在今年7月获得美国FDA“突破性药物”资格。今年9月，在宾大医学院校园建立一个细胞疗法研究中心（Center
for Advanced Cellular
Therapeutics，CACT），成为全球首个综合性的CAR-T细胞疗法开发中心，并任命这个领域的先驱Carl
H.June博士作为中心的主任。
Kite生物制药公司是紧随诺华/宾大、和Juno
Therapeutics之后在CAR-T细胞疗法研究领域的另一个竞争对手。今年6月，只有19名员工的Kite在美国纳斯达克上市，一天之内狂揽1.3亿美金。除了诺华之外，制药巨头赛尔基因和葛兰素史克也分别向Bluebird
Bio和Adaptimmune抛出了橄榄枝，凭借雄厚的资本和技术实力迅速介入过继T细胞疗法研究领域。今年6月，辉瑞支付8000万头款和每个产品最高达1.85亿美元的价格和Cellectis合作，后者拥有以TALENS（转录激活因子样效应核酸酶）蛋白为基础的T细胞基因编辑技术。强生旗下的杨森（Janssen）上个星期以每个产品最终（包括头款和其它收益）2.92亿美元的高价获得Transposagen的piggyBacTM
Footprint-FreeTM基因编辑平台，开发异体的CAR-T细胞疗法药物。虽然强生姗姗来迟，但异体CAR-T细胞疗法有许多优势，或许也能独树一帜成为CAR-T细胞疗法的一匹黑马。10月，诺华进一步扩大对CAR-T细胞疗法的投资，签署一笔9000万美元的协议，扩展了双方在CAR-T领域的合作。
国内企业在过继T细胞疗法领域起步较晚。在去年的新药重大专项中，国家拨出2000万支持CART和TCR细胞疗法的开发。北京大学肿瘤医院今年上半年采用CAR-T疗法治疗了多例复发难治B细胞淋巴瘤患者。其中3例患者达到完全应答，而且这些患者第10-12天在血液中均检测到CAR-T细胞体内增殖的峰值，并伴有细胞因子IL-6和γ-IFN的释放。深圳的源正细胞凭借在SMARM-T细胞技术方面的经验也开始进军CAR-T细胞疗法市场，至少年内还没有迹象表明能进入临床研究。下表列出最近CAR-T和TCR细胞疗法领域的项目和资本合作。
表1、CAR-T和TCR细胞疗法领域的部分项目和资本合作
杨森制药支付Transposagen每个疗法2.92亿美元，其中包括头款和其它收益
异体CAR-T细胞疗法
Janssen拥有双方合作的异体CAR-T疗法独家代理权。
诺华/ Oxford
2014年10月
诺华支付Oxford
BioMedica 9000万美元其中包括1400万美元头款
诺华获得Oxford慢病毒载体LentiVector应用于CAR-T免疫疗法CTL019的非独家全球开发和商业化权利
Oxford已授予诺华此次合作所开发的全部CAR-T产品的全球开发和商业化权利。
Adaptimmune
A轮募资1.04亿美元
TCR细胞疗法靶向NY-ESO-1/LAGE-1
建于2008年，总部位于英国牛津，临床基地设在美国费城
B轮募资1.34亿美元
开发CAR-T细胞和TCR
12个月共融资超过3亿美元。Juno的技术来自3个过继T细胞疗法最牛的研究机构：Fred
Hutchinson Cancer Research Center、Memorial Sloan
Kettering Cancer Center、和Seattle
Children’s Research Institute
1.28亿美元IPO
开发CAR-T细胞和TCR工程自体T细胞疗法
建于2009年
2000万美元以及最高1亿美元的商业化收益
bio收购Pregenen，后者具有领先的基因编辑和细胞信号传导技术
辉瑞/ Cellectis
辉瑞支付8000万头款和每个产品最高1.85亿美元的其它收益
开发针对15个靶点异体CAR-T免疫细胞疗法
交易总额可达27.75亿美元。但是Cellectis已经和法国Neuilly-sur-Seine（Servier）开展6个靶点的合作（包括UCART19），一女二嫁是否能和辉瑞如愿有待观望
葛兰素史克/Adaptimmune
7年可能支付3.5亿美元
开发和销售靶向NY-ESO-1和其它靶点的TCR细胞疗法
Kite制药收购NIH靶向NY-ESO-1的TCR细胞疗法
A轮募资1.76亿美元
开发CAR-T细胞和TCR工程自体T细胞疗法
Hutchinson Cancer Research、Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center、和西雅图儿童医院的科学家组建于2013年
Servier/Cellectis
Servier支付后者1000万头款和每个产品最高1.4亿美元其它收益
开发靶向CD19和5个固体肿瘤的CAR-T细胞疗法
1.16亿美元IPO
开发CAR-T细胞和其它癌症基因疗法
初建于1992年（Genetix
Pharmaceuticals）后改名Bluebird Bio
赛尔基因/Bluebird
赛尔基因支付未披露的头款和每个产品最高2.25亿美元其它收益
开发抗肿瘤CAR-T细胞疗法
Kite制药/美国癌症研究院（NCI）
2012年10月
开发TCR细胞疗法
诺华/宾夕法尼亚大学
开发抗肿瘤CAR-T细胞疗法
CAR-T细胞疗法虽然已经取得了举世瞩目的疗效但远没有完美。因为CAR-T细胞在短时间内清除很多癌细胞而产生大量的细胞因子从而引起免疫反应（细胞因子释放综合征），这个临床上表现为高烧不退的免疫反应如果控制不当甚至会危及生命。比如小女孩Emily
Whitehead虽然被从死亡线上救回来，也曾经几天因为高烧而昏睡不醒。CAR-T细胞疗法其它相关的不良事件还有乏力、恶心、肌肉酸痛、低氧血症、低血压、谵妄、肾功能衰竭等。进一步改进嵌合抗原受体（CAR）的每一个组件有望逐步消除这些副作用。另外，CAR-T因为操作复杂而且无法量产，如果上市其价格将非常昂贵，预计一次治疗可达50万美元。而且到目前为止CAR-T细胞疗法的成功还局限于血液肿瘤，我们还需要耐心等待，但制药工业的迅猛发展使我们坚信治愈癌症将不再是梦想。
生物探索图片
肿瘤免疫治疗：三十年磨一剑
医药经济报
编者按：本栏目2013年研发盘点的最后一篇毫无疑问落到肿瘤免疫治疗这一大热领域。在4个多月的写作过程中，作者翻阅上百篇国内外文献，走访中国学者，围绕该疗法的发现历史到最新思维范式，结合行业并购、研发挫败种种事件回答了这样一个问题——为什么每个人都想成为这项技术的领跑者。其间不乏许多曲折和悲欢的情节。更惊喜的是，作者手绘插图，为全文增添色彩。30年后，肿瘤免疫疗法强势回归公众视野，经过漫长探索之后，必将有更多像结尾讲述的琳达那样的病人，从这一革命性医药技术中获益。
作者的话：
一个很关键、悬而未解的问题是怎样运用生物标记物依照个性化医疗的原理来挑选最合适接受肿瘤免疫治疗的病人。这是从事转化科学研究的同行们关注的。
在过去的12个月，对我和许多专注癌症研究的同行们是一段激动人心的旅程。2013年9月，在上海，我们阿斯利康亚洲及新兴市场创新医药部将公司第一个在中国发现的临床前候选药物送入全球肿瘤研发管线上。该项目从启动到候选药物投资决定只用了20个月时间。这是我们在中国的创新药发现工作的一个重要里程碑。2014年春，我们在英国的肿瘤创新医药部的同事们也将针对表皮生长因子EGFR突变型肺癌的第三代靶向药物AZD9291推到Ⅲ期临床试验阶段。当然，对全球癌症研究的科学家和医生来说，最令人瞩目的行业进展无疑是肿瘤免疫治疗。
十大科学突破居首
《科学》杂志将肿瘤免疫治疗列为2013年十大科学突破的首位。有关肿瘤免疫治疗的临床试验进展、企业合作、并购、融资的新闻层出不穷。CTLA-4、PD-1、PD-L1这些热门靶点也频繁被业界媒体提及。
其实，肿瘤免疫治疗从1891年纽约一名外科医生William
Coley用细菌来治疗肿瘤的试验开始，经历了漫长的探索，遭遇重大挫折。直到1984年，美国国立癌症研究院史蒂夫·罗森伯格(Steve
Rosenberg)团队成功地用高剂量白细胞介素2(IL-2)治愈第一例病人，给肿瘤免疫治疗带来一线曙光。此后，新技术新治疗方案包括单克隆抗体、肿瘤疫苗不断涌现，虽然对一些病人和适应症有效，但没能被大规模应用。30年后，让这个领域扬眉吐气的是两类治疗途径：一种是针对免疫检验点的抗体；另一种是表达嵌合抗原受体的自体T细胞疗法。
免疫检验点抗体是通过激活病人自身免疫系统中的T细胞来消灭肿瘤细胞(见图1：免疫检验点共信号机制和图2：免疫检验点抗体作用机理)。CTLA-4单抗Ipilimumab是唯一被批准上市的免疫检验点抑制剂。该抗体由Medarex公司发现，授权百时美施贵宝开发，在恶性黑色素肿瘤患者上取得显着生存获益，于2011年在美国批准上市。另一个CTLA-4单抗tremelimumab也是由Medarex公司发现，经辉瑞开发，又转让给阿斯利康继续开发。针对PD-1和PD-L1的单抗有多家公司开发，竞争十分激烈。目前，在后期临床试验的有nivolumab(PD-1)、lambrolizumab(PD-1)和(MPDL3280A(PD-L1)。其他针对OX40、4-1BB的多个单抗在早期开发中。与此同时，CTLA-4和PD-1单抗的联合治疗试验也在进行，并取得阶段性成果。过去3年，ASCO(美国临床肿瘤协会)年会上，免疫检验点抑制剂单抗临床试验数据发布都是令人瞩目的亮点。预计今后几年内会有多个免疫检验点抗体上市，适应症也会扩充到其他肿瘤类型。
图1 免疫检验点共信号机制
T细胞的激活依靠“双信号”细致地调控。一个激活信号是MHC（主要组织相容性复合体）-TCR（T细胞受体）的结合。另一个来自共刺激分子（OX40，4-1BB）和共抑制分子（CTLA-4.PD-L1.PD-1）的信号传递，好比是汽车的“油门”或“刹车”。
免疫检验点抗体作用机理
肿瘤细胞入侵后，会压制T-细胞激活，从而逃脱免疫系统的围剿。如果我们能用针对OX40、4-1BB的激活剂单抗来“猛踩油门”，或针对CTLA-4、PD-1/PD-L1的拮抗剂单抗来“松开刹车”，T细胞都可以摆脱肿瘤细胞的压制，重新被激活来识别杀伤肿瘤细胞。
研发领域跌宕起伏
嵌合抗原受体T细胞疗法(CAR)是运用病人自体T细胞的个性化治疗方法。其临床试验由几个美国研究机构主导。根据这些试验结果，CAR在其他治疗方法无效的淋巴癌患者身上有效率很高。对部分病人，血液肿瘤在几天内溶解消失。当然，CAR制备过程的复杂性对临床试验的规模是一个限制，所以现在病例数与免疫检验点抗体相比要少很多，且主要局限于表达CD19抗原的肿瘤(见图3：嵌合抗原受体CAR自体T细胞疗法)。
图3 嵌合抗原受体CAR自体T细胞疗法
嵌合抗原受体（CAR）是一种个性化的治疗方法。病人的T细胞通过基因工程修饰，加上一个嵌合蛋白。经过嵌合蛋白修饰的T细胞仿佛带上了一个“向导”，能像巡航导弹一样，识别攻击带有CD19抗原的肿瘤细胞并引发免疫反应。
肿瘤免疫疗法是一个广大领域。除了免疫检验点抗体、CAR捷报频传之外，还有其他途径，比如肿瘤疫苗。2010年美国批准上市的Sipuleucel-T是一种针对前列腺癌的自体树突状细胞疫苗，也是第一个被批准上市的治疗性肿瘤疫苗。这个产品在上市时给业界带来很高期望。可惜在市场上表现差强人意。日，溶瘤病毒疫苗OncoVex在恶性黑色素瘤患者的Ⅲ期试验阶段性结果公布，数据不错。3天之后，MAGE-A3抗原疫苗的针对非小细胞肺癌的大型Ⅲ期试验没有到达预期效果。4月4日，OncoVex
Ⅲ期试验的正式结果公布，达到了主要终点，但次要终点OS总生存期没有达到，可谓一波三折。这种跌宕起伏充分反映了我们对肿瘤疫苗分子细胞水平上机制的了解依然十分有限，该领域潜力和研发风险巨大，对以后的肿瘤疫苗研发有很多启发。
革命性医药技术的发展往往是一个在黑暗中摸索的过程，需要科学家持续的努力和不断的调整，输赢不在起跑线上。以CTLA-4单抗为例，tremelimumab的临床试验与ipilimumab并驾齐驱，本来有机会成为第一个被批准的免疫检验点抗体，但可惜因多种因素，一线治疗的Ⅲ期试验意外提前中止。Ipilimumab后来居上，是汲取了tremelimumab的教训，在临床试验方案上作了改进。
CAR技术自1989年起，经过三代演进：第一代只有T细胞刺激因子，没有共刺激因子；第二代只有单个共刺激因子；第三代才有两个共刺激因子。这些改进都是基于一系列临床试验，对CAR的有效性有显着提高。（如下图所示）
嵌合抗原受体CAR的演化
三代CAR技术的演化反映了共刺激分子的重要作用
从更宏观的角度来看，CAR是肿瘤过继细胞转移治疗的一种。其他的疗法还有肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)和T细胞受体(TCR)等等。这些疗法都在早期试验阶段，尚有大量未知因素。CAR的成功是免疫学家集思广益，不断试错的结晶。
中国古人说：“失败是成功之母”，用在肿瘤免疫的案例上是再恰当不过了。
试验设计的思维框架
肿瘤免疫治疗不但对一部分病人疗效显着，而且对该类新药临床试验方案设计与安全性评估都带来新的范式(Paradigm)和思维框架。
首先，传统的临床试验终点依赖在不同药剂量下对肿瘤大小的评估，假设肿瘤体积的变化趋势是单一的。在免疫检验点单抗的临床试验中，有一部分病人的肿瘤体积在前几个月会变大，药物的疗效要几个月后才能逐渐显现，然后肿瘤体积再逐渐变小，得到控制。所以该类新药的临床试验方案设计需要考虑到这些新的变数，以最优化的疗程、终点与统计学方法来测试新药的疗效。
其次，在免疫检验点单抗的临床试验中，应答率并不高。但对小部分有疗效的病人，药物的作用往往可以持续一年到几年的时间。在ipilimumab的长期试验中，1861个黑色素瘤病人中，22%存活3年，17%存活7年或更长时间。这与肿瘤小分子靶向药物有不少区别。在宾州大学CAR的首次临床试验中只有3个病人，都有疗效，两个病人症状完全缓解。
一个很关键的、悬而未解的问题，是怎样运用生物标记物依照个性化医疗的原理来挑选最合适接受肿瘤免疫治疗的病人。这是我从事转化科学研究的同事和同行们都很关注的。
最后，肿瘤免疫治疗虽然避免了一些传统肿瘤药物的毒性，但带来新的安全性的挑战。CAR会引起急性不良反应(包括发烧、低血压和极度疲乏)。免疫检验点单抗也可能引起自身免疫系统相关的严重不良反应(例如大肠炎和下垂体炎等)，甚至死亡。
日，纪念斯隆-凯特琳癌症中心基于安全性原因，暂停了一个CAR临床试验的病人入组。时值美国肿瘤研究协会AACR年会期间，这个决定引起了业界高度关注。怎样理解这些不良反应的成因并制订相应的安全性评价标准与临床试验方案也是业界的当务之急。
来自亚洲科学家的贡献
肿瘤免疫治疗的大量早期研究与临床试验是由美国大学科研机构、小型生物科技公司和大型药企来主导。来自亚洲的科学家们作出了特别突出的贡献。PD-1由日本大学本庶佑教授于1992年发现。日本药厂小野制药与Medarex公司自2005年合作开发PD-1。
PD-L1由中国科学家陈列平(LiepingChen)教授于1999年发现。他现任美国耶鲁大学医学院免疫生物学和医学系教授、耶鲁癌症中心肿瘤免疫学主任。他的实验室对免疫检验点的共刺激机制作出一系列重要发现，包括PD-L1和4-1BB等。
刘勇军(Yong
JunLiu)博士是世界著名免疫学家。在过去20年间，在免疫应答、发育、树突状细胞与新型疫苗等多个领域有开创性的发现，在国际期刊上发表了超过230篇文章。在担任美国MD安德森癌症中心免疫系系主任时，刘勇军博士首次发现刺激OX40可以阻止肿瘤内免疫抑制性T细胞功能(Treg)，并研发了针对OX40的人源化抗体。2012年底，该抗体以超过3.3亿美元的金额(包括里程金)通过许可证转让给葛兰素史克。这是MD安德森癌症中心有史以来最大的对制药业的技术转让。刘勇军博士2014年1月加入阿斯利康下属位于美国马里兰州MedImmune生物制药研发部，担任资深副总裁。我今年2月去美国出差，有机会与他见面，对他的学识与远见十分敬佩。
陈列平和刘勇军这两位免疫学界的世界级顶尖科学家，不但是学术、工业界的两栖人才，还有医学、基础科学的双重学术训练，更有中美欧文化背景。他们可以将实验室的发现与临床研究连接起来，以整体视角探索科学前沿和新药发现。
风投并购频仍
肿瘤免疫治疗临床试验的一系列成功，不但激励了科学家，对美国风险投资人、创业者、生物科技公司及跨国药企的战略有深远的影响。
近几年来，这个领域成为投资并购合作的大热点。2009年，百时美施贵宝以24亿美元收购Medarex公司。2012年，诺华与宾州大学合作，取得CAR知识产权，斥资2000万美元在宾大校园建立一个专门的研发中心。2013年，阿斯利康MedImmune部门以5亿美元收购Amplimmune公司。专注于CAR技术的创业公司Juno
Therapeutics接受1.45亿美元的A轮融资。2014年1月，阿斯利康与Immunocore公司就ImmTAC技术合作，里程金总额达3亿美元。2月，默沙东与Ablynx公司就免疫检验点纳米抗体技术合作，里程金总额达23亿美元。3月，百时美施贵宝与Five
Prime公司就肿瘤免疫检验点通路的新靶点合作，里程金总数3亿美元。
花旗银行分析师认为，肿瘤免疫治疗在10年内有潜力成为一个350亿美元的市场。这是基于一系列乐观的假设：适应症扩大到主要癌症种类，联合治疗能支持高昂价格模式并扩展适应症，及延长治疗周期。
在中国，日国家卫计委在启动重大新药创制科技重大专项2015年度课题申报工作的通知中，明确将PD-1、PD-L1和CTLA-4列为肿瘤免疫重要新靶点。
阿斯利康首席执行官PascalSoriot上任后，将肿瘤定为三大核心疾病领域之一，肿瘤免疫治疗成为公司的战略重点。通过MedImmune生物制药研发部，肿瘤免疫产品管线包括tremelimumab(CTLA-4)、MEDI4736(PD-L1)、MEDI6469(mOX40)和从Amplimmune收购的PD-1抗体(AMP514)。这些针对不同靶点的抗体为联合治疗提供了各种可能性。同时，阿斯利康创新医药部也有富有潜力的小分子肿瘤新药进展迅速，提供了更多抗体与小分子不同机制联合治疗的可能性。刘勇军博士的加盟与陈列平教授的指导无疑会让阿斯利康在肿瘤免疫治疗领域的科学领导力更进一步。
军人琳达的故事
1984年11月，美国国立癌症研究院。
琳达·泰勒因晚期转移性黑色素瘤参加了一项由史蒂夫·罗森伯格博士主持的用IL-2进行肿瘤免疫治疗的临床试验。在她之前，已有80个病人参加试验，没有一人存活。面对癌症的挑战，罗森伯格博士决定大幅度增加剂量。琳达当时在美国海军服役，从事文秘工作。她勇敢地克服了种种毒副作用，坚持完成了一个月的治疗出院。她的病情逐渐稳定，最后体内肿瘤完全消失。
奇迹发生了。琳达成为第一个由肿瘤免疫疗法治愈的病人，也是现代肿瘤学的一个历史见证人。琳达从死亡边缘回来，决定继续服役。她取得了工商管理硕士等3个硕士学位，担任一系列指挥工作。她军功卓着，24年后以海军上校军衔退休。2013年12月，琳达回到国立癌症研究院，与罗森伯格博士重逢。他们共同参与拍摄一部有关癌症历史的大型纪录片，向世界分享这个时间跨度近30年的故事。
1985年，罗森伯格博士成为《新闻周刊》封面人物。他用IL-2进行肿瘤免疫治疗的临床试验结果在《新英格兰医学杂志》发表。在文章摘要的结尾，他谨慎地写道：“在对该(白细胞介素2肿瘤免疫)治疗的价值下结论之前，我们需要对这种治疗方法进一步开发和对病人进行跟踪。”
30年后，肿瘤免疫疗法再次强势回归公众视野，在更多病人身上获得显着疗效。
本文作者杨青博士在过去3年多里担任阿斯利康亚洲及新兴市场创新医药研发副总裁。4月15日，他加入药明康德担任执行副总裁和首席运营官。杨青是百华协会(BayHelix)共同创始人之一，也是药物信息协会(DIA)中国顾问委员会成员。本文写作是他在阿斯利康任内完成。
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