尹玉婷& 郭述良
　　（重庆医科大学附属第一医院呼吸内科& 400042）
　　【摘要】& 经支气管镜肺减容(Bronchoscopic lung volum reduction，BLVR)是通过去除肺气肿患者过度充气的肺组织，达到肺功能改善的治疗方法。近年来，其治疗的安全性及有效性已获得证实。经支气管镜肺减容术包括单向活瓣肺减容、气道旁路肺减容、热蒸气消融术、弹簧圈肺减容、生物胶肺减容。现对经支气管镜肺减容的研究进展做一综述。
　　【关键词】 肺减容术&&& 单向活瓣肺减容&&& 气道旁路肺减容&&& 热蒸气消融术&&& 弹簧圈肺减容&&& 生物胶肺减容
　　【中图分类号】R563.3&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（2-02
　　慢性阻塞性肺疾病患者在重度肺气肿阶段肺功能下降明显、生活质量差，往往呼吸机依赖。该阶段药物治疗效果不佳，而肺移植受诸多条件限制很难广泛应用。肺减容术通过去除肺气肿患者过度充气、功能低下的肺组织，让相对健康的肺区域更有效的呼吸，从而改善呼吸力学状况，提高肺功能[1]，因其有效性及可操作性展现出巨大临床应用前景。外科肺减容术对于均质型肺气肿且肺功能过低的患者不适用，同时存在明显的并发症和术后早期5%的高死亡率[2]。随医疗技术的发展出现了内科经支气管镜肺减容术(Bronchoscopic lung volum reduction，BLVR),与外科肺减容相比具有创伤小、麻醉方式简单、住院时间短、易于操作、适应症广、并发症及死亡率低的优势[3]。目前有五种BLVR技术：单向活瓣肺减容、气道旁路肺减容、热蒸气消融术、弹簧圈肺减容、生物胶肺减容。现对BLVR治疗肺气肿研究进展做一综述。
　　一、单向活瓣肺减容术
　　单向活瓣肺减容术是在全麻或深度镇静下经支气管镜放置单向活瓣到靶肺区，呼气时活瓣开放，气体从靶肺区远端肺段流出，吸气时活瓣关闭阻止气体进入到靶肺区，从而达到肺减容目的[4]。
　　1.分类
　　目前有两种支气管单向活瓣:鸭嘴形活瓣(endo bronchial valve，EBV)和伞形活瓣(Intra bronchial valve，IBV)。EBV由镍钛记忆合金支架和带有硅膜的单向鸭嘴阀组成。现有EVB-TS-4.0和EVB-TS-5.5两种型号，分别适用于4.0-7.0mm和5.5-8.5mm支气管内径，临床使用中不必精确计算支气管内径大小，简化了术前准备。IBV为螺旋伞状支架，远端是5个用于固定在粘膜壁上的锚，近端有6个呈放射状张开的支撑支架，在阀门的中心是去除棒，便于需要时使用支气管镜钳去除阀门。
　　2.疗效及适应症
　　Wan等人纳入98例重度肺气肿患者进行单向活瓣肺减容治疗，结果显示FEV1、FVC、RV均有显著改善，对整个肺叶病变的治疗疗效优于局限治疗单独肺段，单侧肺治疗的效果优于同时双肺治疗[5]。另一项随机对照研究VENT，纳入321例重度异质型肺气肿患者以2：1随机进入单向活瓣治疗组和标准药物治疗组[6]。术后6个月，单向活瓣治疗组较对照组FEV1增加6.8%，6分钟步行距离增加5.8%，圣乔治评分、呼吸困难评分均有明显改善。进行亚组分析发现满足高异质性的患者治疗后FEV1改善的程度为10.5%，若再加上术后发生治疗肺叶闭塞、叶间裂完整无侧枝通气的条件后，FEV1的改善值达到了25.6%。VENT研究显示单向活瓣肺减容术最主要不良事件为阀远端肺炎和咯血，阀远端肺炎在使用抗生素治疗后均缓解，而咯血的主要原因是肉芽组织局部渗血，经过临床对症治疗后没有阀相关的大咯血出现。3个月和12个月主要并发症两组相比无统计学差异。从VENT研究可知支气管镜单向活瓣肺减容治疗术后并发症发生率有轻度升高，但不影响其安全性，对重度异质性肺气肿患者的治疗有效性是可靠的，严格筛选合适患者将大大提高治疗效果。
　　二、气道旁路肺减容（Airway Bypass Tracts，ABT）
　　1 .方法
　　ABT是在肺气肿组织和邻近较大气道间建立人工旁路，使靶肺区受限的气体从人工旁路排出，实现肺减容。患者全身麻醉或深度镇静下，经支气管镜使用超声探头探查扫描将要置入支架的位置，确保穿刺过程中避开重要血管。然后探针穿破气道壁并利用球囊扩张通道。再次使用超声探头确认穿刺孔周围没有重要血管后取出探针，球囊导管将支架送至穿刺孔，打开支架，人工旁路即建好[7]。
　　2.疗效及适应症
　　Cardoso等人的研究显示对于均质型肺气肿患者，尤其是RV/TCL&0.67的肺过度充气状态患者，ABT治疗后RV、FVC及呼吸困难评分有显著改善[8],研究者最为担心的术后咯血事件绝大部分经过局部给予冰盐水和肾上腺素溶液缓解。FDA关于ABT的EASE研究显示ABT治疗患者的肺功能改善短期较明显，但长期疗效不理想，主要原因可能是由于支架的闭塞造成，同时证明了支架涂抹紫杉醇等药物能抑制纤维组织在支架内生长，有利于保持人工旁路的持续开放。若通过更多的临床研究来支持改良技术，让支架持续长久的开放，从而将获得更长期的利益[9]。
　　三、支气管镜热蒸汽消融术（Bronchoscopic Thermal Vapor Ablation，BTVA）
　　1.方法
　　BTVA是利用加热水蒸汽导致靶肺区组织急性热损伤后修复、纤维化，形成疤痕、萎陷，达到肺减容的目的。研究证实热蒸汽安全有效的平均剂量在4.9卡/克肺泡组织（3&7.5卡/克）。整个操作过程通常能在30分钟内完成，术后常规留院观察1天。
　　2.疗效及适应症
　　BTVA主要用于异质型肺气肿患者，有研究显示叶间裂是否完整与治疗效果无明显相关[10]。Snell等人的研究显示异质型肺气肿患者进行BTVA后3-16周呼吸困难明显好转，并且FEV1、VC、TLCO、RV、呼吸困难评分等明显改善[11]。此外Herth的研究表明GOLDIV较GOLDIII患者相对基线改进数值更高，并且异质性越高进行BTVA治疗肺功能改善越明显[12-13]。目前接受BTVA治疗患者耐受性良好，尚无治疗相关的死亡病例报道。
　　四、弹簧圈肺减容（Lung Volume Reduction Coil，LRVC）
　　LRVC是通过弹簧圈折叠使靶肺压缩达到肺减容。在支气管镜及在X线透视辅助下，弹簧圈通过专用的输送系统呈直线被送入靶肺区，释放后恢复到原来的线圈形状，相应病变肺组织也随之折叠和压缩。在弹簧圈植入过程中可随时删除或重新定位。典型的LRVC过程平均会有10个线圈被植入，耗时20至40分钟。该技术每次仅能行单肺治疗，若需双肺治疗通常间隔6个月，至少1个月。
　　LRVC在临床开展较少，有研究显示实施该治疗的患者耐受性良好，术后肺功能、运动耐量、生活质量均有改善，最大减容发生在术后2-4周，尤其是异质型肺气肿患者获益更多[14]。不良反应包括呼吸困难、咳嗽、胸痛等。
有研究者称线圈可能损伤气道，形成支气管扩张、气胸；损伤肺静脉至肺梗塞；因目前研究较少，且均为小样本，暂未见相关报道。
　　五、生物胶肺减容（Biologic Lung Volume Reduction ，BioLVR）
　　BioLVR是灌注生物胶粘剂至靶肺区，产生可控制的损伤，利用纤维组织修复和瘢痕形成造成肺萎陷达到肺减容。与单向阀治疗相比，其作用于肺泡而非气道水平，可用于均质型肺气肿，并且不受旁路通气的限制[15]。
　　Magnussen等人对28例以上叶为主重度肺气肿患者进行BioLVR治疗，对比完整叶间裂和不完整叶间裂在肺容量、肺功能、运动耐力、症状、生活质量的改进。结果显示了BioLVR的有效性并且疗效不依赖叶间裂的完整性[16]。Criner等的报道在一定范围内使用高剂量的生物胶较低剂量行肺减容效果更明显，且疗效持续时间更长[17]。此外Valipour的报道表明该技术更适用于上叶的病变治疗[18]。Kramer的研究表明BioLVR即使双肺同时进行也不影响其治疗效果，并且有短操作时间、短住院日、疗效持久的优点[19]。不容忽视的是BioLVR术后有较为明显的不良反应，包括发热、胸痛、恶心、头痛、倦怠及白细胞增多等，但多于48小时内平息，是可接受的生物材料灌注于气道的炎症反应，目前没有治疗相关的死亡和严重并发症的报道。
　　六、小结
　　内科肺减容治疗有创伤小、恢复快，手术时间及住院日短的优点。根据5种经支气管镜肺减容治疗的特点制定不同的适应症范围、选择治疗区域是未来临床工作顺利开展的基础。通过综述总结出所有治疗必须只针对重度肺气肿患者。单向活瓣可拆除或重新定位，只适用于异质肺气肿；旁路减容适用于均质型肺气肿，这2种治疗方式都要受侧枝通气的影响。弹簧圈肺减容及热蒸汽消融术、生物胶减容对均质型及异质型肺气肿均适用，且不受侧枝通气影响，但均为不可逆的治疗。内科肺减容技术的安全性、有效性已经得到证实，以后的临床工作中若能掌握准确熟练的操作技术以及根据各治疗方法的特点严格筛选不同的患者，让内科肺减容技术用得精而准，那么安全性及有效性在现有基础上会有很大提升。
　　参考文献
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肺减容术治疗严重肺气肿
【摘要】：
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R655.3【正文快照】：
过去一般认为 ,严重肺气肿是内科治疗疾病或外科仅仅有肺移植方法。在肺移植经验基础上 ,Cooper发明了肺减容手术[1] 。对于严重的肺气肿病人 ,肺减容 (lungvolumereductionsurgery ,LVRS)手术提供给病人一种改善生活质量的姑息性外科治疗方法。国外从1996年 ,国内从 1997或 1
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京公网安备75号　　冬季是慢阻肺患者发病率比较高的季节。据悉，这类疾病目前在我国有800到4000万患者，肺气肿患者也在此列。专家提醒肺气肿的病人，如果要接受肺部减容术一定要慎重。　　从上个世纪90年代起，美国开始开展肺减容术治疗这一疾病，并取得了一定疗效。在上个世纪90年代末期，我国的一些大医院也相继开始了这一手术疗法。　　北京协和医院胸外科著名教授李泽坚提醒病人，虽然肺部减容术对于治疗重度肺气肿的近期疗效是肯定的，手术死亡率约在2-9%左右，但是这一疗法的术后缝针长期漏气的发生率高达30到60%，术后疗效可维持2到3年，而最大疗效的时间是术后3到6个月，6个月后病人的症状又加重。因此专家建议要开展肺部减容术一定要特别慎重，要严格掌握手术的适应症。
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胸腔镜肺减容术治疗重度肺气肿30例分析
&&&&&&&&&近日，苏州大学附属第二医院胸外科蒋堪秋、钱永跃和徐卫华等共同发表论文，旨在探讨运用胸腔镜肺减容手术(LVRS)治疗重度肺气肿的方法及疗效。研究指出，胸腔镜下LVRS近期疗效显著，而且创伤小，恢复快，是治疗重度肺气肿的良好选择。该文发表在2012年12卷(18)期《中国误诊学杂志》上。
&|&|&|&|&|&|&|&|&|&|&
　　近日，苏州大学附属第二医院胸外科蒋堪秋、钱永跃和徐卫华等共同发表论文，旨在探讨运用胸腔镜肺减容手术(LVRS)治疗重度肺气肿的方法及疗效。研究指出，胸腔镜下LVRS近期疗效显著，而且创伤小，恢复快，是治疗重度肺气肿的良好选择。该文发表在2012年12卷(18)期《中国误诊学杂志》上。
　　0-10苏州大学附属第二医院胸外科科对30例重度肺气肿患者施行胸腔镜下单侧LVRS，术前及术后3个月、6个月、1&a随访记录肺功能、动脉血气及6&min步行距离(6MWD))。
　　术后随访1&a。所有患者呼吸困难症状均不同程度减轻。与术前相比，术后3个月、6个月、1&a肺功能、动脉血气各项指标及6MWD均明显改善(P＜0．05)。
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肺减容手术共识制定迫在眉睫
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[提要]&&肺气肿治疗试验表明肺减容手术是肺气肿患者的一种有效治疗选择。鉴于此，来自美国的Marquita R. Decker等根据全国肺气肿治疗试验研究在国家层面评估肺减容手术实践模式和成果。
　　　肺气肿治疗试验表明肺减容手术是肺气肿患者的一种有效治疗选择。慢性下呼吸道疾病是美国人群的第三大死亡原因。
　　鉴于此，来自美国的Marquita R. Decker等根据全国肺气肿治疗试验研究在国家层面评估肺减容手术实践模式和成果。
　　该研究统计从2003年1月至2011年6月胸外科医师协会数据库中接受肺减容手术的患者资料并进行分析，以评估程容积，术前、术中特征和成果。用卡方和双侧t检验做比较全国肺气肿治疗试验公布的数据。
　　该研究发现，在8.5年中，538例患者接受了肺减容手术，每年胸外科医师协会数据库报道20至118例患者。与全国肺气肿治疗试验受试者相比，胸外科医师协会数据库受试者更年轻，很大一部分患者接受胸腔镜手术，第1秒用力呼气量占预计值的31% vs 28%。
　　死亡率在胸外科医师协会数据库和总的全国肺气肿治疗试验中没有显著差异。然而，胸外科医师协会数据库与非高风险国家肺气肿治疗试验的亚组相比死亡率高3%。
　　该研究表明，病人选择和制定共识以达到肺减容术后患者死亡率在合理水平的重要性。需要专门的中心以多学科的方式应对日益加重的慢性下呼吸道疾病的沉重负担，尤其是术前评估和肺气肿的术后管理。
编辑：小微
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