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急性阑尾炎麦氏点疼痛性质
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【提问】急性阑尾炎患者，主诉麦氏点剧痛是属于什么性疼痛?
【回答】学员wxlpt，您好！您的问题答复如下：
单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。
祝您学习愉快！
祝您顺利通过考试！
★问题所属科目：---外科()
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左位阑尾炎4例诊断分析
| 作者：李曙光 | 发表时间： 20:26:13
阑尾炎应该如何诊断呢？现在我就给大家讲解一下。阑尾炎是外科常见症，是最多见的急腹症。虽然，过多的误诊病例已使临床医生重视阑尾炎的症征及辅助检查在其早期诊断中的价值，然而，异位阑尾炎[1]仍不时地给我们以教训，尤其是左位阑尾炎没有引起我们的充分注意，因而，我们仍不可忽视每一个具体病例。鉴于此，兹把我院自1986年～2007年收治的4例左位阑尾炎报告如下：
1.典型病例
病例1：患者男，38岁，以转移性右下腹痛4小时于日就诊，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战、黄疸，无腹泻、尿痛。既往饱食后腹胀，便秘。查：肺(―)，左心听诊音调低。腹部检查：腹平，未见胃肠型，右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及肿物，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。血白细胞13.5×109/L，尿常规正常，凝血四项正常，心电图未回报。诊断为急性阑尾炎。手术行麦式切口入腹，术中寻找阑尾困难，此时心电图报告送至，提示右位心，遂于左下腹寻找到阑尾，行阑尾切除。术后痊愈出院。
病例2：患者女，29岁，以上腹痛6小时于日就诊，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战、黄疸，无腹泻、尿痛。既往体健。查：心肺(-)。腹部检查：腹平，未见胃肠型，右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及肿物，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。血白细胞8.5×109/L，尿常规正常，凝血四项正常，心电图、胸透未回报。诊断为急性阑尾炎。手术行麦式切口入腹，术中寻找阑尾困难，观察回盲部似乙状结肠，麻醉师提醒监护心电图示右位心，遂于左下腹寻找到阑尾，行阑尾切除。术后痊愈出院。
病例3：患者男，10岁，以转移性右下腹痛8小时于日就诊，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战、黄疸，无腹泻、尿痛。既往体健。查：肺(―)，左心听诊音调低。腹部检查：腹平，未见胃肠型，右下腹Morris点压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及肿物，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。血白细胞12×109/L，尿常规正常，凝血四项正常，心电图未回报。诊断为急性阑尾炎。手术行右下腹腹直肌切口入腹，术中寻找阑尾困难，沿结肠带向上下寻找不能找到回盲部，向上级医师汇报后，上级医师证实是乙状结肠，遂提示于左下腹寻找到阑尾，行阑尾切除。术后痊愈出院。
病例4：患者男，16岁，以转移性右下腹痛3小时于日就诊，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战、黄疸，无腹泻、尿痛。既往体健。查：肺(―)。腹部检查：腹平，未见胃肠型，右下腹麦式点压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及肿物，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。血白细胞11.5×109/L，尿常规正常，凝血四项正常，心电图未见报告。诊断为急性阑尾炎。手术行麦式切口入腹，术中寻找阑尾困难，翻阅病例心电图报告右位心，遂于左下腹寻找到阑尾，行阑尾切除。术后痊愈出院。
外科急腹症无外乎如下几种类型，包括炎症性、穿孔性、脏器阻塞或扭转性、破裂出血性、血
运性及其他疾病(如急性胃扩张或痛经)。炎症性腹部疾病是外科急腹症的重要组成部分。而阑尾炎发病率又为炎性疾病的首位，最为常见[2]。据统计，急性阑尾炎约有20～25%的手术阴性切除率，育龄妇女假阳性率达45%。在急腹症的鉴别中，其它貌似阑尾炎的急腹症必须和阑尾炎相鉴别。这充分说明了左位阑尾炎在阑尾炎中的诊断价值。
2.1阑尾炎的诊断：阑尾炎是步入外科殿堂的第一阶梯，但没有任何一位医生能够信誓旦旦阑尾手术简单，它往往导致医生诊断的失误以及手术操作的困难。在阑尾炎的诊断中,重视转移性右下腹痛,Mcburney点、Morris点、Lenz点以及Rapp压痛区，右下腹腹膜炎体征，血象升高是极其重要的。然而，辅助诊断的体征如Rovsing,psoas,obtuiator征也是重要的阑尾炎诊断依据。典型病例中，重视了转移性右下腹痛，右下腹压痛以及血象升高，缺乏辅助诊断的体征如Rovsing征在诊断中的作用，是导致误诊的原因之一。病例3中右下腹Morris点压痛在术前没有充分分析在儿童中游离盲肠的作用，也是其判断失误的原因。
2.2阑尾炎的术前准备：任何手术都需一定的术前准备。诸如阑尾炎做血常规、尿常规、凝血四项、胸透及心电图检查是十分必要的。在典型病例中，重视了其血、尿常规检查，忽视了心电图、胸透的作用，有的未行检查，有的查而未阅，甚至忽视了术前体格检查心脏检查的作用，这是缺乏临床医生基本功的表现，这都是导致术前没有能充分判断出右位心在阑尾炎诊断中的作用，以致术中寻找阑尾困难。
2.3阑尾炎的切口选择：阑尾炎自Fitz(1886)率先正确描述本病的病理及治疗措施后至今，其阑尾切除术的治疗方案已无可争议。众所周知，其切口多是麦式切口，此切口简化了阑尾切除术的手术操作，然而其仅仅限于诊断无误的阑尾炎。三个典型病例中均为麦式切口，小儿回盲部的游离度大，并没有增加左位阑尾的切除难度，但是对于成人行麦式切口切除左位阑尾炎其难度可想而知，在术中只能寻求更换麻醉方式以求腹部的充分松弛，延长切口，甚至只好另开左下腹切口来手术，以达到手术的安全。病例三适时选择了探查切口，或许是手术成功的关键。这也说明了探查切口在疑难病例手术中的作用。尽管如此，四例左位阑尾炎手术的乐观的预后或许能给我们些许的安慰。
2.4阑尾炎与转移性右下腹痛：阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常表现为胃部或脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛[3]。四例阑尾炎，转移性右下腹痛3例，上腹痛1例，均属内脏痛。其发生与下腹壁和阑尾的神经传入纤维的同一节段相关，当然是其腹部脏器先天性旋转不良的结果。这与目前多数报道左位阑尾炎会引起转移性左下腹痛不同[4]。可能为该典型病例均为单纯性阑尾炎，未引起左下腹腹膜炎相关，这也是导致术前判断失误的原因。
2.5阑尾的术中寻找技巧：阑尾起于盲肠根部，多数附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的汇合点。因此，沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪，可寻到阑尾基底部。此为阑尾的术中寻找技巧。典型病例中，在多次寻找阑尾未果时，虽疑似该部为乙状结肠，但没有准确判断，这也是没有直接术中判断左位阑尾炎的原因。
2.6腹腔镜在阑尾炎中的诊断及治疗价值：腹腔镜技术是腹部外科发展的里程碑。在急腹症的诊断和治疗中的价值是显而易见的，它已广泛应用于腹部外科的方方面面。阑尾炎的诊断和治疗也不例外。腹腔镜技术既可以直接从其它急腹征中鉴别阑尾炎，又可以同时手术切除阑尾，而无需产生异位阑尾炎手术切口选择上的失误。它将是阑尾炎手术的发展趋势。
2.7体会：分析以上左位阑尾炎病例我们体会到(1)对腹痛发作情况，腹痛性质，呕吐及阑尾炎的病理演变过程综合，是至关重要的。(2)探究充分的术前准备，仍是手术成功的必要条件。应用彩超诊断技术鉴别阑尾炎等急腹症[5]。(3)扎实的理论基础和丰富的实践经验无论何时都是每一个医生的取之不竭的宝藏。(4)规范的切口选择可以使外科手术更便捷。(5)腹腔镜技术使外科学手术发展的重要组成部分，也是每一个外科医生应该掌握的技术。
总之，临床医师应思路广阔，切忌主观片面，在细致分析掌握临床资料后，对不典型病例不宜过早作出结论，而要综合分析急腹症各种情况，采取相应的治疗措施，以简化手术操作，避免医疗纠纷。
[1] 徐恩多,杨凌洪.阑尾的胚胎发育与阑尾异位.实用外科杂志,-197.
[2]李曙光,苏英杰等.以肠梗阻为首发症状的阑尾炎26例临床分析, 华北煤炭医学院学报2004年06期.
[3]吴在德,吴肇汉等.外科学,第6版.北京,人民卫生出版社,2003年8月,490.
[4] 闫朝友等，左位阑尾炎右位心脏1例报告，齐齐哈尔医学院学报,卷9期.
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