针刺疗法治鼻炎进入美治疗指南
　　近日，美国头颈外科杂志全文发表2015年版过敏性鼻炎临床指南，首次把针刺疗法作为可选择的方案之一进行推荐，标志着针刺疗法治疗过敏性鼻炎已经被西方主流医学认可。
　　并且指南指出，推荐针刺疗法治疗过敏性鼻炎，是基于一定局限性的随机对照试验，以及效应一致观察下的研究结果。
　　入选指南的治疗鼻炎的方法是常用的针刺鼻周穴位以及体穴,能够疏通经络,调节气血,有效地改善鼻炎患者的不适症状。很多医院针灸科都可以熟练使用这种治疗。
　　据国家中医药管理局官方微信账号&中国中医&报道，近几年，国外指南中逐渐出现了对针刺针灸疗法的推荐意见，在美国国立指南库全部1541个指南中，有30个指南将针灸疗法作为干预措施进行了分析和评价。
　　而在德国有超过25%的过慢性鼻炎患者接受过补充及替代医学治疗，其中17%接受过针灸治疗。
　　但其实还有一种鲜为人知的独特针刺方法，治疗鼻炎比指南中的针灸疗法更加有效，现在在同仁医院针灸科治疗使用，名为针刺蝶腭神经节法，由同仁医院耳鼻喉科李新吾主任医师创立。
　　上个世纪60年代，李新吾发现了一个治疗鼻病的独特穴位&&&新吾穴&，位于胃经下关穴附近，虽然在面颊部皮面取穴，却不同于一般针灸的手法，必须在进针后，刺中头面深部的蝶腭神经节进行治疗。
　　李新吾在对超过13万名患者的临床治疗中发现，新吾穴对慢性鼻炎为有效率为90%，变应性鼻炎为70.4%，慢性化脓性鼻窦炎为52.4%。大部分鼻炎患者经过治疗症状都可以得到缓解，许多慢性鼻炎患者的症状经过数次治疗甚至可以多年不发作。
　　蝶腭神经节系主要由感觉神经支配，也有部分交感和副交感神经纤维参与，健康状态下它们互相制约，随时调节;而一旦发生炎症等病变，蝶腭神经节的平衡关系被打乱，就会出现反复发作的鼻炎。
　　作为鼻炎药物治疗的重要补充，针刺蝶腭神经节法通过穿透表层的经络穴位，深刺蝶腭神经节来治疗鼻炎。由于位置较深，功能特殊，每次针刺到达神经节都必须透过狭长的3毫米宽的骨缝。但可以使很多患者能够摆脱病症的痛苦和长期服用药物的麻烦，调整人体的体质，从根本上治疗鼻炎。
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针刺“治鼻3”治疗非变态反应性鼻炎的临床观察
针刺“治鼻3”治疗非变态反应性的临床观察非变态反应性(non-allergic rhinitis，NAR) 指那些具有变态反应性症状，但是查不到变应性客观证据的一类“过敏性鼻病”，包括血管运动性(特发性)和非变态反应性伴嗜酸粒细胞增多综合征(non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome NARES) [1]，全球患病率在10％左右[2，4]。目前国际上对NAR治疗远不如变应性（AR）具有规范化的治疗方案，缺乏应有的理论指导和循证依据。有文章报道目前全球AR和NAR的发病比例为3:1 [3]。自从Day等[6]1990年开始尝试使用局部糖皮质激素治疗NAR，获得肯定疗效后，则普遍认为NAR的常规治疗方法是鼻用激素和减充血剂的应用[6-8]，但是疗效不稳定[8]。目前传统医学作为非常重要的替代医学在AR和NAR的治疗深得世界医学的广泛关注，特别是针灸疗法越来越被人们重视，称为“没有副作用的天然疗法”[9-11]。同时，在我国20世纪60年代的中西医结合发展时期，北京耳鼻咽喉研究所李新吾教授发掘了针刺“蝶腭神经节”治疗鼻病的“治鼻3”[12,13]有效的控制鼻部症状，有效率达90%，治愈率达52.4%，已经被广泛的应用于临床[14,15]。本研究利用针刺“治鼻3”俞穴，再结合NAR病人的常见伴随症状，配伍合谷和风池俞穴治疗NAR，通过对复诊病人7周的鼻部症状、生活质量的评估，观察针刺“治鼻3”治疗NAR的疗效，明确传统医学针刺疗法治疗NAR优势，为NAR患者提供的有效的治疗方法。资料与方法一、研究对象本研究以2011年12月至2012年8月至北京同仁医院变态反应中心就诊AR患者20例，年龄15岁以上，女性13例（65%），男性7例(35%)，平均病程48个月。入选患者Bachert[16]阐述的NAR定义制定基本研究标准：遇温度变化、异味或灰尘刺激易发喷嚏、以间歇性或持续性鼻塞为主要症状，病史超过3个月以上的、同时具有下列8项症状的2项或以上者方可人选：①向前或向后流鼻涕；②鼻塞导致的头昏或头痛；③鼻塞导致的嗅觉减退；④与鼻塞有关的注意力难以集中和(或)记忆力减退；⑤因鼻塞导致的工作或学习能力下降；⑥因鼻塞导致的睡眠质量下降；⑦与鼻塞有关的全身疲劳感；⑧因鼻塞及上述相关症状导致的情绪低落。中医诊断标准：参照高等中医药院校教学参考丛书《中医耳鼻咽喉科学》[17]的诊断标准。排除标准：经过详细的病史问诊、体格检查、鼻内镜检查和变应原皮肤点刺试验，凡具有下列8种情况之一者不能入选：①具有变应性、或的病史、症状与体征，变应原皮肤点刺试验阳性反应；②根据详细的病史询问和鼻内镜检查，提示患者有明显的感染性、结构性、萎缩性、急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉或其他占位性病变等体征；③受试者存在明显的呼吸、免疫、神经、血管、血液、代谢或消化系统的疾病，或研究员认为任何可能干扰研究结果评估或影响人身安全的疾病；④受试者近3个月内通过鼻腔、口腔或者全身途径，接受过糖皮质激素、白三烯受体抑制剂、抗组胺药物、茶碱类药物或各种减充血剂治疗；⑤受试者近30天内参加过其他临床药物研究；⑥对针灸过敏或恐惧者；⑦孕期或哺乳期妇女。治疗过程中有3例退出，病例脱落率为15%，最终纳入统计分析的患者共17例。 二、治疗方案根据李新吾教授的“治鼻3” [12，13]俞穴及病人的伴随症状，主要针刺俞穴为“治鼻3”、风池、合谷。李氏所描述的“治鼻3”的取穴特点，让患者头向对侧适当倾斜，并稍许向后仰，将穴位、进针点、医师视线三点连成一线，即可使进针点抬高至与“治鼻3”穴位等高，在颧骨弓的下沿与冠突之间的缝隙进针，立感面部麻胀或出现放电感时，说明针刺到翼腭窝内。每周一次，留针10-15分钟 ，7次为一个疗程。三、观察指标: 分别于患者开始治疗前（初诊）、针刺一周(复诊1)、两周（复诊2）、三周（复诊3）、四周（复诊4）、五周（复诊5）、六周（复诊6）、7周（复诊7）进行VAS评分和生活质量问卷调查。1．临床症状评分标准：本研究设定总体症状评分为临床结局评估的主要指标，对流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏4项症状(TNSS)进行评分。临床症状评分标准：对流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏4项症状进行评分。0分：正常；1分：轻度(症状轻微，但容易忍受)；2分：中度(症状明显，但能忍受)；3分：重度(症状难以忍受，影响日常生活)。评分时可以使用半分(如0．5、1．5、2．5)。鼻部症状总分为4项症状得分的总和。2．生活质量评估：采用简要鼻结膜炎症生活质量问卷(mini rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，Mini-RQLQ) [18]结合鼻结膜炎症夜间生活质量问卷(nocturnal rhinoconjunctivitis qualit) of life questionnaire，NRQLQ) [19]。由于本研究观察时间相对较短，设定观察时间7周。在治疗前，患者在研究者辅助下完成如下内容调查：总体症状等级评分、分类症状视觉模拟量表评分。在治疗后1周、2周、3周、4周、5周、6周和7周时，进行当面随访，完成上述主客观检查评估，同时记录不良事件发生情况。如针刺后鼻出血，牙痛等，必要时也可冷敷头颈部进针后要随时观颜察色，注意晕针，以免患者跌倒受伤。四、统计方法所有数据用(χ-±s)表示，分析以SAS 15.0 软件包完成，采用方差分析和符号秩和检验，P&0.05认为差异有统计学意义。结果一、临床症状评分从患者治疗后的鼻部症状有效率来看，针灸治疗一周鼻部症状有所改善，而随着针灸治疗周期延伸，病人的鼻部症状均明显改善，特别是鼻堵症状，在第4周鼻部症状改善程度达到了高峰，有效率达75%以上。然而从第6周开始，鼻堵、喷嚏和流涕症状出现反复，特别是流涕，(P值&0.01)，但鼻痒没有受到影响，见表1。&表1. 17例NAR患者治疗前后鼻部症状改善评分状况（%）&&&&&&&&&&& 注：#P﹤0.05 复诊1,2,3,4,5,6,7 vs 初诊0； ＊&二、生活质量评估针灸对患者的日常生活质量的影响，是通过Mini-RQLQ和NRQLQ评分进行评估。从结果来看，随着鼻部症状的改善，病人的日常生活质量明显改善，同样高峰值在第4、5周，随着治疗周期的延长，除了“流涕”症状出现反复影响了日常生活质量外(P值&0.01)，其他日常生活质量趋于正常，见表2。&表2. 17例AR患者治疗前后Mini-RQLQ 和 NRQLQ评分状况（分，χ-）&注：#P﹤0.05 复诊1,2,3,4,5,6,7 vs 初诊0； ＊&三、治疗后症状视觉模拟评分对于治疗后视觉模拟评分结果，同样发现针刺治疗后5周疗效达到高峰，随着周龄的延长，鼻部及全身症状逐渐改善，但是流涕症状有所反复。第一疗程治疗后症状视觉模拟量表评分&&全身疲倦感症状评分影响精神状态影响睡眠质量影响日常生活鼻堵鼻痒喷嚏流涕初诊2.6 ± 1.23.7 ± 0.34.1 ± 0.93.8 ± 0.72.6 ± 1.04.4 ± 0.75.0 ± 0.64.4 ± 0.9复诊12.3 ± 0.22.4 ± 1.82.2 ± 1.22.8 ± 0.91.6 ± 0.73.6 ± 0.63.6 ± 0.63.4 ± 0.9复诊21.7 ± 0.31.7 ± 0.31.6 ± 1.02.2 ± 0.80.8 ± 0.52.8 ± 1.03.0 ± 1.03.1 ± 0.8复诊31.2 ± 0.11.2 ± 0.41.2 ± 0.21.8 ± 0.50.8 ± 0.52.2 ± 0.82.7 ± 0.82.8 ± 0.8复诊40.5 ± 0.21.0 ± 0.30.8 ± 0.11.0 ± 0.40.6 ± 0.41.2 ± 0.51.6 ± 0.51.7 ± 0.6复诊50.5 ± 0.30.6 ± 0.30.8 ± 0.30.7 ± 0.30.2 ± 0.20.3 ± 0.20.9 ± 0.21.3 ± 0.2复诊60.4 ± 0.10.2 ± 0.00.6 ± 0.00.4 ± 0.00.3 ± 0.00.3 ± 0.00.7 ± 0.11.5 ± 0.1复诊70.4 ± 0.00.2 ± 0.00.6 ± 0.00.3 ± 0.00.2 ± 0.00.1 ± 0.00.5 ± 0.01.5 ± 0.1&注：从复诊3到复诊7所有的症状均﹤0.05 复诊1,2,3,4,5,6,7 vs 初诊； ＊&三、不良事件评估在治疗17例病人中，没有发现出血、肿胀等不良事件发生。讨论针灸是重要的补充替代疗法备受国际医学界关注，特别是在耳鼻咽喉疾病[9，10，20，21]。常规治疗鼻病的穴位多是迎香、内迎香、四白、上星、印堂等，而1990年北京耳鼻咽喉研究所李新吾教授首次在《北京中医杂志》刊登了针刺“蝶腭神经节”治疗鼻病的“治鼻3”[12]之后，被全国中医鼻科界广泛的应用[13-15]，有效率达90%以上。本研究同样发现针刺“治鼻3”明显改善NAR的鼻部症状，有效率达75%以上，同时明显改善了日常生活质量。因此针刺“治鼻3”是有效的治疗NAR的方法。&&& 对于针刺蝶腭神经节治疗NAR的作用机制目前还是处于探索阶段。蝶腭神经节为支配鼻粘膜交感神经纤维及副交感神经纤维的交汇点，是支配鼻粘膜感觉、血管舒缩和腺体分泌的主要神经来源。交感神经促使血管收缩，抑制腺体分泌；副交感神经则扩张血管，促进腺体分泌。在健康状态下，蝶腭神经节具有双重调节作用，使之互相制约，维持动态平衡[13]。目前报道多针对针刺蝶腭神经节治疗三叉神经痛[22-23]，唯有1979年俄国的Shuster [24] 提出阻断蝶腭神经节治疗NAR，以及应用氦氖激光照射蝶腭神经节治疗NAR[25] 及Li et al. [26]针刺蝶腭神经节具有调节血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide）和物质P的作用。NAR的病理基础是因气候、温度、湿度等原因引起的查不到相应的过敏原的一种交感神经反应低下，副交感神经亢进，腺体分泌旺盛，小血管扩张，组织水肿多核细胞侵润所致类过敏性的症状的疾病。因此针刺“治鼻3”可能具有刺激神经递质和神经肽的释放，调整交感与副交感的平衡，使中枢重新恢复对鼻粘膜血管床及血流的正常控制。&&& 然而，目前对于“治鼻3”治疗NAR或AR的疗程时间报道不一，因此，本研究侧重点是观察针刺“治鼻3”的有效时间窗。在研究中发现，针刺后在复诊2次（第2周）显效，高峰值为复诊4（第4周），但是随着时间的延长，鼻部症状出现反复，特别是流涕症状。这些结果说明，针刺蝶腭神经节具有双重调节作用，正如李新吾教授所述：针刺到达位点后立即拔出，不留针的短时间刺激具有兴奋交感神经作用；如刺激时间过长会引起副交感神经兴奋，刺激腺体细胞分泌，使得症状反复出现。因此，第一疗程的最佳时间窗为3-5周内，如果再次治疗，需要停针2周后，再行给予第二疗程治疗。对于治愈的周期疗程情况，需要进一步的更长时间段的临床观察。从数据结果来看，鼻痒症状并不受到影响，其机理有待进一步研究。&&&& 在本研究中，除了针刺“治鼻3”外，配伍风池、合谷穴。配穴法是传统针刺疗法，其中远隔配穴法是最为常见。因为NAR病人常伴有恶风怕冷、畏寒、乏力、失眠等症状，而风池穴在《灵枢·热病》篇描述为：“风为阳邪，其性轻扬，头顶之上，惟风可到，风池穴在颞颥后发际陷者中，手少阳、阳维之会……故名风池。” 因此，风池穴为胆经气血在此吸热后化为阳热风气之处，具有壮阳益气作用，临床配伍风池穴具有益气壮阳疏风之功，对于改善NAR的伴随症状具有非常重要的作用。合谷穴在《针灸甲乙经》中曰：“合谷，一名虎口，手阳明之所过也，为原。”说明合谷穴为手阳明大肠经的原穴，其与手太阴肺经相表里，而NAR为中医的鼻鼽范畴，病位首在肺，针刺合谷穴具有宣肺通窍之功。因此临床应用“治鼻3”穴位为主，远隔配伍风池、合谷穴具有益气温阳、宣肺通窍之功，对于改善鼻部症状及生活质量具有非常重要的临床意义。综上所述，“治鼻3”远程配伍风池穴、合谷穴能够有效的控制NAR的鼻部症状和生活质量，第一疗程的最佳时间窗为3-5周内，为未来临床有效的控制NAR病情提供有效的治疗方法。&
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针刺蝶腭神经节治疗慢性单纯性鼻炎71例
慢性单纯性鼻炎是以鼻黏膜肿胀、分泌物增多为特征的鼻黏膜慢性炎性病变[1],属临床常见病、多发病,以鼻塞为主症,部分患者可出现嗅觉减退、头痛、语声重浊,从而影响生活和工作.
作者单位：
中国中医科学院西苑医院针灸科,北京,100091
首都医科大学附属北京同仁医院,北京,100730
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