不同部位骨质增生的诊断标准
&根据病人的症状、体征、关节滑液及典型X线表现等，长春骨伤医院专家为介绍有关膝、手指关节、髋关节、腰椎、颈椎、踝关节、足跟、肘关节的骨质增生分类标准如下：
　　1、髋关节骨质增生的诊断标准
　　临床表现：开始时髋部酸痛或钝痛，慢性、渐进性发展，疼痛加重时常放射至膝内侧，跛性加重。髋关节活动受限，首先旋转受限，尤以内旋为主，继而影响外展、内收及屈伸活动；
　　X线表现：关节间隙变窄甚至消失，关节边缘骨刺形成，局部软骨下骨质密度增加，头臼囊性变以及股骨头密度和形态上的改变。
　　依据临床症状：(1)前1个月大多数时间有髓痛；(2)髋内旋小于15度；(3)髋内旋大于15度；(4)血沉小于45毫米/小时；(5)髓晨僵小于60分钟；(6)血沉未作、髋屈曲小于115度；　　(7)年龄大于50岁。
　　满足1+2+4条或1+2+5条，或1+3＋6+7条者，可诊断髋关节骨质增生。
　　2、膝关节骨质增生诊断标准
　　依据临床症状：(1)前1个月大多数时间有膝痛；(2)关节活动时有骨响声；(3)晨僵小于30分钟；(4)年龄大于或等于38岁；(5)膝检查有骨性肥大。
　　满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5者，可诊断为膝关节骨质增生。
　　依据临床及放射学：(1)前1个月大多数时间有膝痛；(2)X线示关节边缘骨赘；(3)关节液实验室检查符合骨关节炎；(4)年龄大于或等于40岁；(5)晨僵小于30分钟；(6)关节活动时有骨响声。
　　满足1+2条或1+3＋5＋6条，或1+4+5+6条者，可诊断膝关节骨质增生。
　　3、手指关节骨质增生诊断标准
　　依据临床症状：(1)前1个月大多数时间有手痛、发酸、发僵；(2)10个指定手关节中2个以上硬性组织肥大；(3)掌指关节肿胀小于、2个；(4)远端指间关节硬性组织肥大在1个以上；(5)10个指定关节中有1个或1个以上畸形。
　　注：10个指定关节含双侧第2和3指远端指间关节及近端指间关节，和第1腕掌关节。
　　满足1+2+3+4．条或1+2+3+5条，可诊断为手指关节骨质增生。　　4、腰椎骨质增生诊断标准
　　依据临床症状：(1) 腰痛，晨起重，活动后减轻。多活动或负重后腰痛又加重，以酸胀、不适为主；(2)多无明确压痛点；(3)腰部活动受限；(4)腰部扣击有舒服感；(5)不伴神经压迫体征；(6)X 片显示椎体有骨赘增生，椎间隙狭窄。
　　5、颈椎骨质增生诊断标准（6种类型的颈椎骨质增生诊断标准不尽相同）
　　(1)颈型：此型最为常见，刺激后纵韧带和椎体神经末梢引起。表现为颈部、肩部、背部的疼痛、不适及及颈椎不稳定的表现，部分患者感到脑后部有疼痛及麻木感。颈型颈椎病患者检查时常无明显的体征。
　　(2)神经根型：诊断要点：①年龄多在40～60岁之间，男性多于女性。②颈、肩、臂部疼痛、麻木及腕部、手指放射痛，且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致。③颈部活动动能障碍。④患椎棘突压痛、椎间孔压迫试验及臂丛神经牵拉试验阳性。⑤颈椎X线片显示椎体后缘及钩椎关节部骨质增生。
　　(3) 脊髓型：诊断要点：①中年以上患者，有四肢麻木、酸胀、烧灼、疼痛、易摔倒。②肢体肌张力增高，肌力减弱，腱反射亢进，膝反射减弱，出现病理反射。③颈椎X线片显示椎体后缘骨质增生，颈椎椎管狭窄，造影检查有梗阻现象。
　　(4)椎动脉型：诊断要点：①眩晕、偏头痛、视力障碍、发音障碍、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋和猝倒。②旋颈诱发试验阳性。③颈椎正侧位及斜位X线片显示颈椎关节骨质增生及患椎病理性移位。
　　(5)交感神经型：诊断要点：①中年以上年龄。②眼裂一侧大一侧小，瞳孔不等大，有时视物不清。半边颜面部干燥，出汗少。还可有心动过速等表现。③X线片显示颈椎骨质增生样改变。
　　(6)食管压迫型：诊断要点：①中年以上年龄。②病人有咽喉不适、异物感、吞咽困难等症。③X线片显示有椎体前缘骨质增生。
　　(7)混合型：诊断要点：合并以上类型颈椎骨质增生的诊断要点。
　　6、足跟骨质增生诊断标准
　　依据临床症状：(1)足跟部疼痛，以胀痛为主；(2)X线片表现多无异常，或仅有轻度脱钙、骨质增生，少数患者跟骨上缘骨质密度明显增高，踝关节边缘可见骨质增生；(3)生化检查无明显异常；(4)排除跟部及跟周其他疾患。
　　7、肘关节骨质增生诊断标准
　　依据临床及放射学：(1) 伸直功能受限；(2) 关节疼痛尤其胀痛,不能提重物；(3)肘骨关节面及边缘骨质增生、硬化，部分关节面边缘骨刺形成；(4)关节间隙可能变窄。
　　8、踝关节骨质增生诊断标准
　　依据临床及放射学：(1)原发性多发生在50岁左右，继发性多发生在40岁左右。(2) 活动时疼痛，不活动时疼痛减轻或消失。(3)关节功能不同程度受限，晚期有不同程度畸形。(4)X线表现为关节间隙变窄，关节边缘唇样增生，骨赘形成。晚期关节软骨明显破坏，关节间隙明显变窄，关节畸形及半脱位。
地址：柳州市三中路河北新村3区10-2号 邮编：545001 电话：&柳州二运骨伤医院&Copyright(C) 技术支持：椎间盘突出的微创治疗
椎间盘突出症是一个长期困扰人们健康的常见病、多发病。长期以来骨科医生坚持摘除与减压的原则，如全椎板、半椎板、椎间开窗等入路行间盘摘除术，以达到松解神经根与减压的目的，但存在创伤大、恢复时间长、术后脊椎不稳等并发症，术后可能伴有粘连及瘢痕等所致的神经痛。随着非血管介入技术的发展，微创手术治疗椎间盘突出症越来越被人们接受。近年来，国内外学者对椎间盘突出的微创做了大量的探索，其主要治疗方法包括：经皮穿刺腰椎间盘切吸术、经皮激光或射频椎间盘减压术、胶原酶化学溶核术，但都存在不同的优缺点，先对椎间盘突出的介入治疗现状和展望分析如下。
&&& 经皮穿刺腰椎间盘切吸术&&& 1975年Hijikata首先采用经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD) ，其方法是侧后方穿刺椎间盘，逐步导入工作套管，用环锯在纤维环上开窗，应用髓核钳摘除髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及间盘周围痛觉感受器的刺激，从而达到治疗目的。1985年Onik和他的同事研制出了钝头的切吸器，通过体外的机械旋转装置可以进行自动切吸。90年代以来国内许多医院开展此项技术，主要分布于放射科和骨科，少数康复、理疗科室亦开展过此项技术。此技术具有创伤小、恢复快的优点，由于经侧后方途径对椎管结构无影响，避免了骨质和韧带损伤导致的脊柱不稳现象，局麻减少了神经根损伤的机会，但存有神经根、血管损伤、肠管损伤、髂腰部血肿，特别是间盘炎的发生大大增加了或者的痛苦。80年代以来，随内窥镜技术的发展及其高精度器械的出现，PLD与内窥镜相结合，通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术开始应用于临床。
&&& 纤维内镜技术&&& 随内窥镜技术的发展，纤维内镜间盘切除术MED(Microendoscopy discectomy)由美国开始发展起来，在治疗腰椎间盘突出症中，是继椎间盘入路和椎间孔入路之后内镜技术的又一发展。MED内窥镜由图像显示系统、手术通道及组合手术器械组成。手术在X线透视监视下进行，经C形臂定位后，插入扩张管、工作通道，清理椎管外软组织，椎板间开窗，剥离神经根，摘除突出髓核，其特点是更准确辨认和保护硬脊膜、神经根，可精确分离、切开黄韧带，手术更安全，效果更可靠。不或仅少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，保留了脊柱结构的稳定性，不影响脊柱生物力学结构，减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。术后应用广普抗生素1周，一般术后7天即可进行腰背肌训练，但此技术的视野小、局限，仅可切除完全脱出的髓核结构，对包容性间盘突出的摘除受限，特别盘内髓核组织无法彻底清除，是日后间盘突出复发的原因。对于多节段腰椎间盘突出或合并广泛椎管狭窄、腰椎滑脱或小关节内聚会增加手术的难度，特别是神经根管外口骨性狭窄时，不易充分减压、对于双节段椎间盘突出及中央型突出是否适合于此手术存有争议。MED是最近10年左右时间发展起来的新技术，尚需要大量治疗例数、长时间观察、远期疗效随访，目前 MED设备较昂贵，技术推广受到限制，一旦引进此设备应充分利用、合理使用。
经皮激光椎间盘减压术1987年最先由Choy报导采用ND:YAG激光治疗取得成功，随后有关的报导渐见增多，使用的激光类型亦多样。局麻下经后外侧入路穿刺间盘，沿穿刺针置入套管，置入激光工作光纤，选择不同能量汽化间盘组织，利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织，直至使烧灼的间盘组织达到最大限度的回缩，激光打孔的直径应在1.0cm左右，从而降低间盘内的压力，缓解间盘对神经根和硬膜囊的，达到治疗目的。此压迫技术同样具有创伤小、出血少、痛苦轻、不破坏脊柱稳定性、并发症少、恢复快的优点，优良率70%-87%左右。其适合于纤维环未破裂的包容性间盘突出，无合并侧隐窝狭窄、后纵韧带钙化或关节突畸形等。对于椎间盘破裂、脱出及突出物钙化或骨化者，不适合作经皮激光椎间盘减压术。存在激光辐射汽化引起周围神经组织热损伤风险及血管损伤等并发症的可能。
酶学溶核术自Smith于1964年将木瓜凝乳蛋白酶首次用于治疗腰椎间盘突出症并将此技术称为“化学溶核术”（Chemonucleolysis）以来，其临床应用价值一直受到争议。1968年美国学者Sussman应用胶原酶进行椎间盘组织体外溶解试验证实胶原酶具有专一水解胶原蛋白的特性，椎间盘突出的髓核及纤维环上有胶原蛋白，将胶原酶注入椎间盘内，通过溶解椎间盘的髓核，使椎间盘内压力降低，突出的髓核回纳，1981年Sussman 首次报道用胶原酶治疗29例腰椎间盘突出症患者并获得成功。随后胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症在临床得以广泛使用。在构成椎间盘结构的3种组织（软骨终板、纤维环、髓核）中，以髓核中蛋白多糖的含量最高，达到髓核干重的40–50%。胶原酶的作用底物是胶原蛋白，其在纤维环中则高达50－60％；而在髓核中胶原蛋白只占其干重的15－20％，因此胶原酶溶解纤维环的能力大于溶解髓核，胶原酶不损伤邻近结构，不损伤细胞膜和神经细胞，不破坏其它蛋白质，能在生理酸碱度和正常温度下分解胶原纤维。胶原酶化学溶溶解术的给药途径有：盘内注射、椎间孔注射、骶管置管注射，均采用局麻，并在电视X-ray控制下穿针至病变间盘，注入600U-1200U单位的胶原酶，其疗效各家报道不一。因为过去的导向技术为X线透视不能清晰地分辩各种软组织结构导致胶原酶的注射部位不确定、疗效大打折扣，并存在严重并发症的风险。Stevens也认为化学溶核术具有比传统手术缓解疼痛更快的优点，Constantinopol报道在111例行化学溶核术的患者中，54%疗效满意，27%症状无改善，19%疼痛较术前加重。胶原酶化学溶核术最常见的副反应是腰背部麻木，其最严重的并发症是继发于酶误注入蛛网膜下腔内形成的截瘫和死亡。国内近20年来对化学溶核术的临床应用进行了探索，其技术操作方法不够精确、存在盲目性、给药途径多样且不能统一，治疗方法尚需规范化。解放军总医院放射科在CT导向下穿刺精确性高，单次盘内和突出物联合注射胶原酶，可以客观地观察到酶与底物结合后的影像学变化，治疗腰间盘突出取得了很好的疗效。臭氧消融术臭氧消融术是由欧洲广泛兴起的椎间盘突出症微创治疗技术，进入二十一世纪以来，国内椎间盘突出的臭氧消融技术得到了迅速的发展，南方医院对此项技术的应用基础、治疗方法和临床疗效做了详细的研究，解放军总医院牵头在北京、山西、山东和东北地区做了大量临床研究，对其导向方法、穿刺途径、注射浓度和剂量、注射后影像学变化及其联合应用技术进行了探索，并取得了优良的治疗效果。臭氧具有特殊的刺激性气味，在浓度很低时呈现新鲜气味。由于臭氧（03）是由氧分子携带一个氧原子组成，决定了它只是一种暂存形态，携带的氧原子除氧化用掉外，剩余的又组合为氧气（O2）进入稳定状态。所以臭氧具有不稳定特性和很强的氧化能力。在常温常态下，臭氧的半衰期约为20-30分钟。医用臭氧在国外尤其在欧洲临床应用已非常普遍，国内SFDA批准的臭氧治疗项目中包括皮肤病、宫颈炎、各种感染、结肠炎、糖尿病引起的难治性溃疡、口腔疾病的臭氧治疗等。椎间盘突出的臭氧消融治疗为国内刚刚兴起的技术，尚需进行规范化应用方法的研究和临床技术推广应用。臭氧能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失；而对纤维环和其他组织结构无任何损伤。在纤维环破裂的椎间盘突出患者，由于液状髓核由破裂口溢出扩散至相邻的神经根，液状髓核的糖蛋白和β蛋白对神经根具有强烈的化学刺激性，液状髓核与神经根接触后释放大量组织胺，引起缺乏束膜神经的神经根的化学性炎症；另外，髓核的多糖蛋白和蛋白质具有免疫源性与神经根接触后可以引起免疫性炎症。注射臭氧后，臭氧可以特异性的氧化和“燃烧”髓核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学刺激性和免疫源性，同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根性疼痛可以得到立刻缓解。随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化，3个月时可以获得治疗的最理想的疗效。由于臭氧具有强氧化作用可激活新陈代谢，甲状腺机能亢进应慎用臭氧。 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症及蚕豆病应视为臭氧禁忌症。臭氧消融术治疗椎间盘突出症为微创手术，具有安全、有效、损伤小、恢复快等优点，临床实践中如果能够做到诊断准确，病例选择适宜，就可以获得优良的疗效。在椎间盘突出症治疗的手术选择中，臭氧技术深受医患双方的欢迎和接受，显示出微创手术良好的发展前景。
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