运动创伤术后康复治疗，运动医学...本站已经通过实名认证，所有内容由王海军大夫本人发表
髌骨错位。
状态：就诊前
希望提供的帮助：
请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？
所就诊医院科室：
西安市红会医院 关节髋关节科
用药情况：
服用说明：三花膏 三日换药一次
检查资料：
你可以看看我文章中关于急性髌骨脱位的治疗。 建议：
状态：就诊前
您好，我看了您的文章，您的文章中写道保守治疗复发率比较高，意味着我需要进行手术治疗是吗？我12月5日去了两家医院检查，第一家医院的医生说我需要手术。后来在导员的建议下，我去了红会医院，医生说我是第一次髌骨错位，不需要手术。我还想咨询一下，髌骨内侧支持带断裂是否需要手术。医生用支具将我的膝盖固定后，让我卧床3-6周，这种治疗方法可以吗？
你把核磁片子发给我，我看一下你损伤的情况。如果内侧支持带撕裂不重，又没有游离体的话，第一次髌骨脱位可以保守治疗。你按照我文章中说的方法进行保守治疗。
状态：就诊前
您好，我去医院时医生只要求照了X光，并没有做核磁，然后陕西省第四人民医院的医生诊断为髌骨外侧移位，髌骨内侧支持带断裂。需要手术治疗。后来我去红会医院就诊，医生看了X光片之后，也未要求做核磁检查，同样诊断为髌骨错位，髌骨内侧支持带断裂。但是不需要进行手术治疗。
只要你髌骨脱出去，诊断髌骨脱位就没问题。但是必须核磁检查才能确定内侧支持带撕裂情况。X光检查是无法判断的。
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疾病名称：右膝关节疼痛&&
希望得到的帮助：目前病情是否需要手术？,有什么办法可以让膝盖疼痛缓解呢？手术可以吗？
病情描述：一年前，我由于髌骨脱位和膝关节游离体进行了关节镜手术，大概五六年以前我就会陆陆续续的有髌骨脱位的情况发生，但是每次都自行复位了。去年12月份我的膝关节又开始疼痛，去医院磁共振检查医生...
疾病名称：半月板损伤，膝盖积液，10.18扭伤&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？
病情描述：扭伤六个月，伤后继续走路，不能前伸后屈，医院检查半月板损伤，有积液，针灸理疗，休息一周后好转，之后一走路就肿，前两天走多了膝盖痛，肿了，走不了多远就僵直肿痛，问有没有什么办法缓解，...
疾病名称：左膝盖扭伤肿胀&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,肖大夫能为我加一个下周三的专家号吗非常感谢！！！
病情描述：肖大夫您好！我是一名北大在校学生，上周六4月17号参加50米跑步时左膝盖不慎扭伤，左腿膝盖处肿胀的很厉害，不能弯曲、走路。周三做了在北大校医院核磁共振，但医生没有给出太好的治疗方案，建议...
疾病名称：前交叉韧带损伤和半月板损伤&&
希望得到的帮助：麻烦您给确诊一下，我是不是前交叉韧带断裂，如果是打算手术治疗，还有半月板的治疗
病情描述：2015年12月骑车摔伤，当时疼痛，伴有绞索，当天拍了CT,没有骨折，以为没有大事，就在家静养，第三天去骨科开了一周的外敷草药和一周的点滴，点滴就是三七接骨的那种，都说伤筋动骨一百天，以为会...
疾病名称：髋关节炎&&怀疑髋撞击综合征&&髋周围隐痛&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊?就诊前做哪些准备？...
病情描述：一直按滑膜炎，股骨头坏死治疗。还发现有关节炎。真的不知道怎么办了
疾病名称：右十字韧带断裂&&半月板损伤&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊?就诊前做哪些准备？...
病情描述：2007年打球时扭伤膝盖，经当地医院敷中药保守治疗了3个月。能够正常行走，运动时也没有问题。变天时候、在上山、下山膝盖疼痛。2016年4月份打球时再次撞伤膝盖。经核磁共振检查为韧带断裂，半月...
疾病名称：前交叉韧带断裂及半月板损伤&&
希望得到的帮助：恳求得到教授的建议：1，这种伤如果以后不再剧烈运动是否可以不做手术？日后是否会日益...
病情描述：教授您好，本人今年31岁，2010年夏天踢球时膝盖第一次受伤，向内侧掰了一下，伴有响声，随后不能弯曲。其后每年都因踢球伤一次，症状一样。2014年10月份最后一次受伤。目前能正常走路、弯曲，就...
疾病名称：半月板损伤&&
希望得到的帮助：徐大夫您好!因是外地患者，我已返家等通知。由于正逢硕士毕业，比较担心手术的问题。请...
病情描述：去年10月份双膝关节外侧开始疼痛，无外伤，今年2月份核磁共振结果显示左膝外侧半月板撕裂，有囊肿，右膝外侧盘状半月板撕裂，2月26日看的徐大夫的门诊，约了右膝的手术，术前检查报告结果已给您...
疾病名称：acl重建&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：前叉重建11个半月，戴护膝可以参加篮球比赛吗，大腿肌肉比较好，担心时间短或韧带松弛
疾病名称：韧带断裂&&
希望得到的帮助：用吃药吗
病情描述：检查及化验：
治疗情况（当前用药或近期手术）：
主任现在发烧38.5用吃药吗！白天不怎么烧！就晚上烧
疾病名称：我是半月板损伤有囊肿 全部医好大概需要多少钱有社保&&
希望得到的帮助：大半年了，如果长时间不做手术以后会不会更严重？
病情描述：膝盖韧带那里痛，膝盖蹦直或下坡都会痛
疾病名称：号 外侧半月板切除三分之一手术&&
病情描述：肖主任 手术现在过去已经50天了 脱拐走路 膝盖前侧有些疼痛 正常吗 能不能找您去拍个片子再看看 当天去找您能拍上片子吗
疾病名称：髌骨损伤&&MRI左膝前叉损伤，关节积液。&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？
病情描述：2014年5月左膝疼，无外伤功能正常。职业的士司机。去本地医院，拍腰椎X片显示生理曲度变直，C反应蛋白正常链球菌无。住院20天，双膝针灸热敷高频，无好转又肿了，出院。又去本地中医院查MRI见前...
疾病名称：acl重建&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：acl重建11个半月可以参加篮球比赛吗，肌肉力量良好
疾病名称：acl重建&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：15年5月四川省骨科医院进行acl重建，目前康复良好
疾病名称：半月板损伤还有囊肿&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：膝盖处上下楼梯疼痛，蹦直也痛，有大半年了，如果手术的话需要休养多久能完全好？
疾病名称：前叉重建加半月板缝合术后&&
希望得到的帮助：是否需要就诊？就诊前做哪些准备？
病情描述：前叉韧带重建半月板内侧缝合
术后支具固定一个月后开始练习弯曲，一直在家练习弯曲没什么效果，到现在一年有余了被动还未过九十度，术前活动度大约一百二。十年前读初中时候摔了一跤，当时没怎...
疾病名称：关节受伤&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊？就诊前做哪些准备...
病情描述：教授：您好！我女儿15岁。我们是盐城的。日在初三体育课上左膝关节受伤，于日在长征医院手术（请看手术记录图片）。手术后按医生要求制动一个月。之后锻炼至今有4个月了...
疾病名称：髌骨轻度骨裂骨折，前交叉韧带及侧副损伤&&前后叉损伤，轻度骨裂，七个月仍有膝盖酸疼&&
希望得到的帮助：目前病情是否需要手术？
病情描述：前后叉损伤，上下楼梯还有疼痛感，大腿肌肉萎缩前后叉损伤，制动三个月，掰腿两个月，活动两个月，大腿肌肉萎缩，上下楼疼痛膝盖
疾病名称：右膝前交叉十字韧带撕裂&&
病情描述：昨天打球时不慎扭伤致使右膝前交叉十字韧带撕裂百分之70，想问问这种情况可以保守治疗吗
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
王海军大夫的信息
髌骨脱位的诊断、治疗及康复；
关节镜下前、后交叉韧带重建及术后康复；
半月板损伤和软骨损伤的诊断及治疗...
王海军，男，主治医师，运动医学博士，2006.8至北京大学第三医院工作。5.12年在日本富山医科药科...
运动医学科可通话专家
副主任医师
上海华山医院
运动医学科
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膝盖里的骨头错位，是脱臼吗？
我蹲下时，有时膝盖里的骨头会错位，分向两边。然后腿就不能蜷伸了，人变的不能动弹。很痛！！！！要坐在地上慢慢抚摸膝盖，把错开的骨头往膝盖里塞，等听到咯噔一声，骨头回归原位时，才能站起来，接下来的一段时间人就变成一瘸一拐。。拍过X光，医生说骨头没有问题。开的药也只是活血化瘀的。也没告诉我发生这种现象的原因。这种现象发生有五六年了吧，我现在24岁，很注重补钙什么的，骨密度很好。知道知乎里的都是专家，所以我想知道为什么会膝盖错位啊，是一种病吗，要怎么治疗？谢谢
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作为21次髌骨习惯性脱位后手术治疗后康复的患者必须要和你分享一下我的治疗过程。讲来也是一把眼泪史，但更是要给其他的患者们一些建议，推荐一下我遇到的好的骨科医师。同时抛砖引玉，听听专业人士的意见与建议。1. 病情诊断看楼主的表述，确实是髌骨(向外侧)脱位，而且脱位发生不止一次，所以你要咨询医生是否属于习惯性脱位。人的关节里有两个关节比较容易发生习惯性脱位，髌骨(膝盖)和肩关节。第一次脱位的治疗尤为关键，如果治疗/疗养不当或者运气不好，都容易复发，一旦脱位到达三次，恭喜你，你和我一样是习惯性脱臼了。习惯性脱臼的危害：骨头掉出去人能舒服么？而且之后2～3个月走路都瘸着，而且不小心会三天两头(连续高频率)脱臼。长期下来，膝盖内可能就有碎骨或膝盖积水，这样到三，四十岁危害就更大了，千万不要因为现在年轻能扛得住就掉以轻心，必须寻找良医积极治疗哇！关于误诊：由于髌骨能手动/自动复位，故此病是很有可能被误诊的。建议楼主一定要去大医院检查！正如你所说，脱臼后可以用手将骨头"揉"回关节里，拍X光片的时候骨头已经复位了，所以如果医生对这中病不熟悉的话就会以为你扭了一下开点跌打损伤的膏药让你回家休养。尼玛! 这就是在坑爹!!我9岁第一次脱臼，自动复位了以后去医院拍片医生说我估计是扭到筋，开了副膏药就让我走回家了。之后的8年里每次复发的时候父母都不能理解，还责怪我太不小心，或是运动前准备不充分，腿扭了上学要家里接送多不方便。有一次我脱臼复位了以后我用好的腿单腿骑着自行车回的家，左脚垂着，右脚骑半圈，再用脚背把踏板勾回来，再踩半圈，回家的路好长。终于读高中时第21次脱臼的时候髌骨无法自动复位了，我手托着掉到膝盖外侧的膝盖骨痛到几乎麻木，我对妈妈说”妈，不是我走路不小心崴了脚，真的是骨头的问题啊!“ 今天能有知乎和这么多网友告诉你病情，这是多么幸运的事儿啊。初次脱臼的治疗是关键。如果错过了，看第2条吧。第一次脱臼必须养好，以防止变成习惯性脱臼。膏药是不够的，需要固定膝盖，用髌骨固定器，特制的护膝或者按吴医生的说法，最好是直接打石膏！2. 治疗方式：保守治疗或手术治疗这个病并非罕见的，是能治的。难点在于较难保证不再复发，需要医生和患者一起的努力，外加运气。如果谁知道怎样能确保不复发，请一定告诉我!保守治疗：有时又称为康复训练。以我在国内治疗的经验，往往是重视手术治疗胜过康复训练。其实，所有患者无论是否接受手术，都必须配合康复训练，而且是要在专业的康复师的建议下进行，不要仅仅听健身房教练或者朋友，网上的意见。本人接受了手术治疗，但没有做很好的术后复建，导致了髌骨长期的不稳定。手术治疗：哪类患者需要接受手术治疗？我不是医科学生，所以无法专业地回答这个问题。但如果存在骨性问题，比如患者的Q角过大，大腿骨的骨槽先天发育不足等， 很可能单纯保守治疗不能解决本质问题。像Q角过大会导致肌肉用力时形成合力向外，更容易把髌骨拉脱臼；而如果骨槽(一个凹的平台，髌骨在平台的凹处滑动)发育不好，先天平台凹的不明显或者干脆是平的…这些患者就需要手术治疗。怎样的手术治疗？手术机制太多了，我个人寻医的经验总结是3类，核心是将向外的合力去除/降低。a) 内外侧韧带放松外侧韧带，收紧内侧韧带。这样让这两条韧带的力量更平衡b) 髌骨韧带改变肌腱位置减小Q角，让大腿膝盖小腿的力线更直，减低向外的合力c) 抬高骨槽将外侧骨槽垫高这样髌骨就不容易掉出去了。这个手术比较大，毕竟改变骨性结构…还是那句，术后要配合康复训练!3. 我遇到的好医生 (求推荐国内海外的医生)上海：吴海山(我的主刀医生)，冯建明重庆：裴福兴真是寻遍中国为名医啊… 都是专家门诊，见一次很难，但是真的医术好。谁有推荐的医生，无论海内海外，请告诉我呀!为什么我熬到深夜在写这篇回答呢？a) 期望更多人了解这个疾病，尽早治疗。习惯性脱臼患者在青春期得到充分治疗的话将来复发的可能性会大大减低，错过了这个治疗黄金时段，效果就差了。而且，生理疾病会发展成为身心疾病，对人的生活，精神上都会有打击。b) 最近又半脱臼了一次，现在法国艰难求医，同时休了病假中方有时间写长回复。祝楼主早日康复，祝大家珍惜健康的身体，璟
症状符合：髌骨半脱位。
不明白可私信
已有帐号？
无法登录？
社交帐号登录&&&&我院关节病科（运动创伤科）成立于2004年6月，是专业从事运动创伤诊治的专科，有病床47张。继承平乐中医骨科的独特医术，结合现代医学技术，擅长骨伤科疾病的微创治疗。拥有从主任医师到住院医师合理的专科技术队伍，技术力量雄厚。配置有目前世界上最先进的关节镜手术设备、交叉韧带重建及半月板修复设备，拥有人工关节置换术的整套器械，配备规范的术后...
科室技术特色
24小时急诊电话：
咨询、投诉电话：
专家出诊时间咨询：
门 诊 敷 药 室：
疼痛治疗预约：
住 院 管 理
髌骨习惯性脱位的关节镜下治疗
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 关节镜辅助下治疗髌骨复发性脱位
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &王&平&&&卢启贵&&&黄东红&&孙克民&&裴代平
[摘要]目的&探讨复发性髌骨脱位的病因机制、病理损害及关节镜辅助下手术方式的选择。方法&2003年1月至2008年12月共收治78例复发性髌骨脱位患者，男23例，女55例；年龄11～45岁，平均20.3岁。平均复发性脱位5次，全部患者均采用关节镜监视下行髌内侧支持带紧缩（7例内侧髌股韧带重建）、外侧支持带松解，加行Goldthwait-Ronx术13例、改良Goldthwait-Ronx术26例。术后65例得到平均47.3个月的随访，平均随访4.8次。了解患者主观症状和客观体征，髌骨脱位复发，膝关节正位、髌骨轴位X线片及膝关节功能康复评分。结果&得到随访的65例患者对治疗均满意，无再脱位。7例膝关节活动过多有酸痛感，5例膝关节有10°～15°的屈曲度减少，偶有髌股轻微错动感6例。65例按Bostman（髌骨损伤疗效评分标准）评分：术前（18.5±4.5）分，术后（27.5±2.5）分（&p﹤0.05&&）。按Lysholm膝关节功能评分：术前（42.3±6.1）分，术后（92.4±4.3）分（p﹤0.05&&&）。结论&依据病情行髌骨内侧支持带紧缩，外侧支持带松解，部分加行Goldthwait-Ronx（改良）术治疗复发性髌骨脱位是有效的且创伤小、恢复快，可早期康复的一种方法。
[关键词]&&&关节镜检查；髌骨；髌股；脱位
复发性髌骨脱位在临床上并不少见。由于关节镜的发展和应用，其伤后病理损坏在临床上得到了更为客观细致的证实和评估，从而为镜下手术治疗提供了依据。由于髌骨脱位在起因上涉及到许多解剖因素[1-2]。因此，治疗上也有不同的方法[3-4]。2003年1月至2008年12月，我们对78例髌骨脱位患者根据其解剖及损伤情况不同，采用关节镜辅助下外侧支持松解、内侧支持带紧缩（内侧髌股韧带重建),部分加Goldthwait-Rowx手术或改良Goldthwait-Roux手术取得了良好的效果，报告如下。
资料与方法&
一. 一般资料
本组78例，男23例，女55例；左膝40例，右膝33例，双膝5例；年龄11～45岁，平均20.3岁，初次脱位年龄11～21岁，平均15.2岁，脱位次数3～8次，平均5次。手术时病程3个月～20年，平均19.1个月；自诉初次是运动伤35例，包括打篮球、踢球、踢毽子、跑步、跨障碍物等，行走及地滑摔倒伤等30例，其他伤13例。3例曾在外院行关节镜下髌骨近端重排术，其余患者均未系统治疗，仅“敷药、护膝”等保守治疗。
症状体征：均不同程度的膝关节肿胀、疼痛，不敢屈膝。自诉及追问病史伤时有髌骨外移错位感55例，其中3例需手法帮助复位。检查所有患者髌骨内侧下极有压痛，恐惧试验均阳性，35例有股骨外髁、髌骨内上缘外侧压痛，股四头肌角（quadriceps&angle,Q角）12°～30°，平均19.5°±3.5°。
术前X线正位片显示髌骨外移，外缘在股骨外髁线外＜5mm35&例，＞5mm12例。髌骨30°轴位片显示半脱位影像12例，60°轴位片示无半脱位及脱位影像，但有外倾影像35例。按Wiberg分型[5]：Ⅰ型13例，Ⅱ40例，Ⅲ型25例。伴髌骨内缘骨折10例，股骨外髁前上侧骨折4例。
手术指证;复发性髌骨脱位患者，无严重股骨外髁、髌骨发育不良及股骨內旋，胫骨外旋畸形，持久性髌骨不可复位患者。
二、&&&手术方法
（一）&外侧支持带松解：&从前内侧、前外侧入路交替置镜及器械。镜下用刨刀清除髌旁增生滑膜，射频刀沿髌骨缘切开滑膜及全层支持带，一般范围是髌上1.0cm至髌下1.0～2.0cm。
（二）&内侧支持带紧缩：&对无明显内侧支持带新鲜撕裂创面的患者，可先用刨刀清除髌内侧缘增生滑膜及瘢痕结缔组织，将刨刀插入滑膜外层，刀口面向支持带方向稍做刨削切新处理。然后分别在髌骨上、中、髌骨下极下方0.5～1.0cm处，用带57mm长弧针的PDS-Ⅱ线或双股1号可吸收线从髌骨内侧缘进针进入关节腔，缝线分别从近内收肌结节、股骨内髁方向出针，针入关节后最好在滑膜层外潜行至出针口。在髌骨中部离髌内侧旁1.5cm处纵行切开皮肤及筋膜1.0cm，在筋膜下向四周缝线处钝性分离，将缝线从筋膜下挟持出切口，镜下观察髌骨复位及活动膝关节过程中髌股吻合关系，缝线打结捆扎（图1，2）。&
（三）内侧髌股韧带重建：&取自体或异体半腱肌腱，单股2号骨科线肌腱两端锁边编织缝合备用，在髌骨中部横行钻一直径3.5mm骨道，将单股肌腱穿过骨道，肌腱另一端紧贴髌前腱膜下穿过至髌内侧，牵拉两腱尾纠正髌骨脱位，关节镜观察膝关节活动时（0°～110°）在髌股关节最吻合的状态下确定键尾在近股骨内髁部位的位置和张力，一般在近内收肌结节前、股骨内髁上方稍后，钻一直径5mm骨道，引入腱尾，用生物挤压螺钉固定。
（四）&改良Godlthwait-Roux手术：&沿胫骨结节直切口约2.5cm，术者用食指深入分离髌腱前后组织，在髌腱中心偏外纵行切开，截下外侧1/2髌腱及所附着的胫骨结节骨块，一般长3～4cm、宽1～1.5cm，修整骨块。按骨块大小在胫骨结节内侧截下同样大小但更薄的骨块，一般可仅为骨皮质厚度，取出后安放在外侧截骨空缺处，将外侧截下部分从保留未截的内侧半髌腱下层穿过，置放在内侧切骨处，在骨块近1/3部，用一枚拉力螺钉固定，在骨块远端1/3部，用1枚门型钉固定，将移位髌腱与髌腱结合部及周围组织用2-0可吸收线缝合。如果患者骨骺未闭，即不截胫骨结节，仅将外侧1/2髌腱及周围骨膜组织在止点处切断，同法内移，局部骨膜切开掀起，内移组织埋入后与骨膜、缝匠肌腱性组织及髌腱等缝合，即Godlthwait-Roux手术。
三、术后康复
所有患者麻醉恢复后即进行等长肌力练习，术后第三天开始练习屈伸膝关节锻炼。
外侧支持带松解+内侧支持带紧缩术：1～2周屈曲膝关节锻炼达90°，并逐渐负重练习行走；4～5周屈膝达120°。
外侧支持带松解+内侧支持带紧缩术+内侧髌股韧带重建：2周屈曲膝关节锻炼达90°，并逐渐负重1/3至2/3行走练习；3周屈膝达100°；5～6周屈膝达120°。
外侧支持带松解+内侧支持带紧缩术+Godlthwait-Roux手术或改良Godlthwait-Roux手术：活动支具保护，2周屈曲膝关节锻炼达70°并扶拐逐渐负重1/3练习行走；3周屈膝达90°；5～6周屈膝达120°，7～8周去拐负重练习行走，恢复一般日常生活；骨移位处愈合后完全恢复日常运动。
得到随访65例。按3个月内多次及第6个月、12个月随访复诊，以后每间隔6～&12个月采用问卷调查随访，随访3～6次，平均4.8次。随访内容包括患者症状体征，放射学检查，膝关节功能康复Lysholm评分、髌骨损伤疗效Bostman评分。随访时间19～76个月，平均47.3个月。通过随访了解患者术后主观症状和客观体征，髌骨脱位复发，膝关节正位、髌骨轴位X线片。将膝关节功能康复评分及髌骨损伤疗效评分采用&SPSS13.0&统计软件包进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，P值&&&0.05为有统计学意义。
一、术中所见&&
（一）髌骨活动轨迹及髌骨移动度：78例患者均显示有明显髌骨外移、倾斜变化，其中半脱位72例（92％），无外力下髌骨骑跨于股骨外髁51例（65％），推挤髌骨内侧，可致髌骨半脱位或脱位。&在屈膝35°～40°后，髌骨可基本入滑车轨迹26例（33％），外倾严重不能完全入滑车轨迹47例（60％），仍脱位、半脱位5例（0.6％）。
（二）&软骨损伤：所有病例均有不同程度的软骨损伤。除4例股骨外髁前上部骨软骨骨折外，股骨外髁前上外缘软骨损伤61例（78％）（Ⅱ°23例、Ⅲ°47例、Ⅳ°8例），其中被反复脱位撞击磨平似缺损5例（0.6％），髌骨内侧面软骨损伤61例（78％），（Ⅱ°35例、Ⅲ°26例），其中髌骨内缘骨折或连同软骨面撕脱骨折13例，髌骨外侧面软骨损伤6例（13％），均为Ⅱ°～Ⅲ°损伤。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
（三）&支持韧带情况：所有患者均有髌骨内侧支持带及关节囊新鲜或陈旧损伤。其中髌内下支持带撕裂明显。按Schweitzer等分级标准[6]：支持带Ⅱ°损伤37例(47％)、Ⅲ°损伤41例(52)％、合并内侧副韧带Ⅱ°损伤3例（0.03％）、Ⅲ°损伤2例（0.02％）、合并前交叉韧带损伤3例（0.03％）。
二、手术方式
78例中行单纯内侧支持带紧缩+外侧支持带松解31例；内侧支持带紧缩+外侧支持带松解+内侧髌股韧带重建7例；内侧支持带紧缩+外侧支持带松解+Godlthwait-Roux手术13例；内侧支持带紧缩（内侧髌股韧带重建5例）+外侧支持带松解+改良Godlthwait-Roux手术26例。
关节镜下去除游离体或小骨块11例，行股骨外髁上骨折块复位可吸收螺钉经皮内固定2例，髌股内缘骨折行内侧支持带紧缩时PDS-Ⅱ线斜形穿过髌骨骨折部外侧捆扎固定3例。同期行内侧副韧带损伤切开修补、交叉韧带重建等复合伤5例，软骨损伤行射频治疗。
三、放射学检查
得到随访的65例患者摄膝关节X线正位片未见髌骨外移超过髌骨外髁线现象，30°、60°髌骨轴位X线片，所有髌骨滑车适配角均有明显改善，其中尚有轻度外倾现象18例，无外脱位影像患者。
四、症状体征
得到随访的65例患者症状体征均明显改善，无髌骨脱位复发。7例有膝关节活动多时酸痛，无肿胀，以上楼时明显，休息后完全缓解；3个月内活动膝关节自觉有髌骨不合缝样感6例，6个月后完全缓解；感伸膝力弱于对侧8例，5例屈膝较健侧有10°～15°减少；髌骨内外移动度大于健侧者4例。所有患者术后6个月后均恢复正常日常生活。按Lysholm膝关节功能评分：术前（42.3±6.1）分，术后（91.4±4.3）分，两者比较差异有统计学意义（t=&46.8.&p﹤0.05&）；按Bostman（髌骨损伤疗效评分标准）评分：术前（18.5±4.5）分，术后（27.5±2.5）分，两者比较差异有统计学意义（t=9.2.&&p﹤0.05&）。所有患者对手术均满意。
五、典型病例
沈某、男、23岁，日入院。3年前打篮球时屈膝外翻位扭伤右膝关节，自感髌骨向外侧脱出后自行复位，出现右膝关节疼痛，伸屈活动受限，肿胀，经服消炎、止痛，中药贴敷等治疗后症状缓解。此后右膝关节因打球、行走不甚扭伤即可致髌骨外脱位，反复5次，最后一次是入院前三天前行走时路不平致复发。查体：右膝关节轻度肿胀，肤色皮温正常，浮髌试验（+），髌骨内侧缘压痛（+），股骨滑车外侧髁压痛（+），恐髌试验（＋），右膝关节屈伸活动度：（伸）10°～90°（屈），Q角为18°，X线片髌骨无高位。镜下髌骨骑跨股骨外髁，髌骨外侧关节面软骨Ⅱ°～Ⅲ°损伤，股骨外髁软骨Ⅱ°损伤，股骨滑车浅，外髁发育轻度不良，髌骨内下支持带撕裂。行髌骨近端重排加内侧髌股韧带重建术，术后康复，随访3年5个月无任何不适
一、复发性髌骨脱位的病理基础：
膝关节是屈伸伴轻度旋转的活动关节，要维持髌骨在膝关节屈伸活动过程中的正常位置，靠髌骨周围软组织张力平衡及髌股关节友好的吻合关系。因此软组织损伤及髌股发育不良等均易发生髌骨脱位。其主要因素有膝关节外侧软组织挛缩、内侧松弛；股外侧肌起点低、或有其他组织连于髌骨；伸膝力线不正；髌骨发育小而平；股骨髁间凹发育不良；股骨下端内旋、胫骨上端外旋；膝外翻；膝关节半脱位；高位髌骨等原发性病理基础最常见[7]。而髌骨反复脱位引起髌骨外侧支持带挛缩；内侧支持带松弛；外侧股骨髁反复撞击磨平变低等是继发性病理损害。因此在运动或特殊外伤暴力诱发因素下引起髌骨脱位及反复脱位。纠正、改善这些病理因素是治疗髌骨复发性脱位的手术基础。
二、手术方式及适应症
治疗髌骨脱位的手术方式很多，常用的包括髌骨近端重排、髌骨远端重排等复合手术[3-4]，效果也不同，这说明引起髌骨脱位的病理基础复杂，人人不尽相同，因此这就决定了手术方式的选择也要人性化，即术前、术中设计。手术虽然不能完全解决每一个髌骨脱位患者的病理损害，但可以纠正或改善维持髌骨正常位置所需的最重要因素，防止再脱位及软骨的进行性的损伤。
髌骨近端重排常为内侧支持带紧缩（或内侧髌股韧带重建），外侧支持带松解。髌骨远端重排是胫骨结节不同方式的移位。前者达到改变股四头肌力线即生理性Q角，后者可改变髌股力线即解剖性Q角，从而改善髌股关节的适配关系。
（一）&髌骨近端重排
&&&&适应症：髌骨复发性脱位无明显髌骨及股骨滑车等发育不良、高位髌骨、Q角﹤20°，镜下观察通过近端重排髌股关节适配关系已得到较满意的纠正且稳定的患者。对股骨滑车变浅、股骨外髁低平、Ⅲ型髌骨、骨骺未愈的高位髌骨且Q角﹤20°，经近端重排后髌股关节适配关系仍不稳的患者加做内侧髌股韧带重建。
&髌骨近端重排、尤其是外侧支持带松解，已被人们重视，有学者[8-9]报告能取得良好的效果，但作用的持久性不容乐观，认为不超过2～3年[1]，其术后脱位的复发率也高达40％[10]。如果加上内侧支持带紧缩，合理选择病例，则乃是一种良好的手术方法[11-12]。通过内侧支持带紧缩，特别是髌股、髌胫韧带紧缩修补，增加了内侧支持带的静态、股内侧肌的动态对髌骨的牵扯力。外侧支持带松解，减少了髌骨的外侧张力，这种张力在外伤造成髌骨关节脱位过程中尤显重要。本组患者术中观察，在松解外侧支持带后大部分髌骨脱位及外倾均有不同程度改善，说明外侧支持带对脱位、半脱位的髌骨有明显的外向牵张作用，特别是有内侧支持带损伤的情况下尤为明显；又见单行外侧支持带松解后仅5例镜下复位良好，但膝关节活动中仍有髌骨外倾及伸膝末髌骨“横向”外移等不稳现象，说明仅行外侧支持带松解难以维持髌骨复位的效果。因此，术中应两者同时进行。
重建内侧髌股韧带也是髌骨近端重排的手段之一。在对抗外倾的内侧组织中，髌股韧带约占50％～60％的作用[13]，对内侧支持带损伤严重、萎缩退变及表现髌骨外倾较重或伴髌股发育性不良，但Q角不大无胫骨结节移位指证的患者，在行髌外侧支持带松解、内侧支持带紧缩后，髌股关节关系仍得不到纠正，或紧缩内侧支持带的缝线张力很大，或高位髌骨，但年龄较小，胫骨结节骨骺仍在生长发育阶段，不宜行胫骨结节移位患者，在外侧支持带松解下加做内侧髌股韧带重建，可达到理想的效果。
（二）髌骨远端重排
适应症：髌股发育性不良明显，Q角﹥20°或虽﹤20°，通过近端重排仍不能获得良好稳定的髌股关节适配关系患者。
髌骨远端重排可通过胫骨结节移位来实现。胫骨结节移位有效地改变髌骨力线及位置，即改变解剖性Q角，从而减少了髌骨在膝关节屈伸活动中为维持稳定的轨迹而需较深的滑车沟，较大的股骨外髁阻绊作用等要求。
胫骨结节移位方法很多，如Goldthwait-kon截骨、Elmslie-Trillst截骨及Fulkerson手术等，这也说明没有一种方法效果是理想的。Goldthwait-konx及改良Goldthwait-konx手术通过对外侧半髌韧带(胫骨结节)的内移纠正Q角达到这一目的，其优点是未完全破坏伸膝装置，手术简单，无Fulkerson截骨法需他处取骨做垫高植骨。而对认为单纯胫骨结节移位易引起髌股关节高压现象[14]，Gol-&dthwait-konx手术从髌韧带下内移外侧半髌韧带，因内侧截除的骨块较外侧更薄，故相对来说有部分垫高移位的胫骨结节作用，从而可以减轻髌股间，特别是内侧的压力，减轻了术后髌股关节退变的可能。本组7例患者有膝关节活动多时酸痛，上楼时明显，其中有4例行改良Goldthwait-konx手术，由于术前有髌骨软骨损伤，故并不能确定是改良Goldthwait-konx术式引起的髌股关节发生退变。
对于有明显Q角增大的患者，髌骨远端重排是必须的。本组有三例在外院行髌骨近端重排一年内复发，其Q角均﹥20°。其中一例廖某、女性、28岁，行两次髌骨近端重排仍脱位，Q角21°，术中见内侧紧缩的缝线松弛，外侧支持带仍挛缩，经再一次内侧支持带紧缩、外侧支持带松解加改良Goldthwait-konx手术而成功，经随访1年5个月无复发的，说明髌股力线不良是引起髌骨脱位的重要因素，应予纠正但是单纯通过远端重排手术并不能完全恢复髌骨的内向稳定性[15]，所以，髌骨近端重排仍是基础。
三、手术要点：
髌骨外侧支持带松解：在近端重排中先完成内侧紧缩缝合线，不予打结，然后行外侧支持带松解。如何掌握松解的范围很重要，在适当拉力拉紧紧缩内侧的缝线下逐步松解外侧支持带，一般松解从髌骨上缘1cm至髌骨下缘1-2cm，向下要切断髌半月板、髌胫韧带，必要时向上松解可达股外侧肌髌骨附着部，甚至部分股外侧肌与股直肌吻合部，以可达到良好的髌股吻合关系位置为准。但也不可过松，防止术后髌骨活动度过大而不稳。本组6例早期有髌骨不合缝感患者，其中4例术后髌骨活动度大于对侧，是否与外侧支持带松解过多有待进一步研究。
内侧支持带紧缩：内侧支持带紧缩是以缝线捆扎支持带层达到目的。进针以紧贴髌骨内缘为好，因为内侧支持带撕裂是在髌骨内缘。内侧出针点分别向内上、内下扇形分布，缝合线尽量在滑膜外侧穿过。关节镜观察下分别拉紧缝线可以观察到各缝线在纠正髌骨脱位中的作用和所需合适的张力。如需维持髌骨正常位置的缝线张力过大或Q角较术前评估明显加大则应加做改良Goldthw-&&ait-konx手术。
内侧髌股韧带重建的要点是髌骨骨道及股骨止点的位置。研究表明内侧髌股韧带重建后在膝关节屈伸活动中呈非等长性[13]。而要让非等长性偏值最小，股骨止点定位最重要。在确定股骨止点后，髌骨内缘中点重建更接近这一目的[16]，故我们的髌骨钻孔选择在髌骨内缘中点，建立髌骨骨道后，采用关节镜观察下反复屈伸活动膝关节0°～110°，寻找移植腱伸缩变异最小而髌股吻合关系好的状态下确定股骨止点，收到了较好的效果。
Goldthwait-konx手术：外侧半髌韧带或胫骨结节内移置放位置的高低，以屈曲膝关节90°时与未移位髌韧带张力相近合适；本组5例膝关节有10°～15°的屈曲度减少，是否与外侧半髌腱移位后止点偏远有关有待观察。本组骨块固定方法简单易行，拉力螺钉和门形钉有对抗纵向牵引力及剪力作用，固定牢固而可靠。
四、 Q角的测量
复发性髌骨脱位患者，由于髌内侧支持带撕裂，且常伴外侧支持带挛缩，在伸膝位体检时，髌骨处于外侧偏移状态，此时测量Q角已不准确，即较髌股吻合位置的Q角更小。如果依据这一测量结果来决定是否需行远端重排术，则可能判断有误，最终影响治疗效果。我们经验认为用下面方法可适当弥补：①检查者手握髌骨，伸屈膝关节（&0°～50°范围），寻找并固定髌骨与滑车最吻合的位置再测量；&②测量对侧：一般情况下，髌骨脱位的病理因素大部分对侧亦有，只是程度不同，或可能更小些，此现象就像盘状半月板一样，往往为双侧。尽管这些方法欠准确，但仍比原来的方法更具有意义。
五、 术后康复
&Godlthwait-Roux（改良）手术并未完全破坏伸膝装置，因此，早期功能锻炼及下地活动成为可能，避免了其他术式长时间屈膝功能及术后肌力得不到康复的问题。
综上所述，髌骨近端的外侧支持带松解，内侧支持带紧缩或重建，根据病理因素严重程度及近端重排术后关节镜下观察复位效果加做远端的Godlthwait-Ronx（改良）手术，即部分纠正了引起髌骨脱位的原发因素，也治疗了复发性髌骨脱位的继发性病理损伤，同时为术后早期功能锻炼，早期下地活动，有良好的功能康复成了可能，而本组患者手术引起髌股关节退变并不明显。因此，是治疗复发性脱位的有效手术方法。由于髌骨脱位有许多原发的病理因素，而外伤暴力仅是引起脱位的诱因，因此，术前、术后这些病理因素的对比研究有其重要意义，本组患者这方面的研究明显不足。
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