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第五章& 纵隔& 肺与胸膜
由于胸部肺气的影响，B超对肺、胸膜及纵隔内心脏大血管以外的其它结构的检查受到一定的限制。CT和MRI能断面成像，具有很高的密度分辨率，可获得较普通X线平片清晰、独特的诊断资料，如今CT和MRI已成为纵隔、胸膜、胸壁和横膈病变理想的重要检查方法。
第一节& 检查方法
&&& 一、CT检查方法1 平扫& 胸部平扫是胸部CT检查的基本方法，多数胸部疾病只需平扫即可满足诊断需要。常规病人取仰卧位，范围应包括肺尖至肋膈角。层厚10毫米，层距10~20毫米。感兴趣区层面可选用薄层扫描，扫描层间不应有间隔，甚至采用重叠扫描，以防漏诊。扫描时间一般应在2秒以下，不宜太长，以减少呼吸造成的伪影，必要时，让病人屏气扫描。胸部CT图像应该用两种不同的窗位和窗宽， 即肺窗和纵隔窗， 肺窗的窗位为-800HU，窗宽为800 HU，肺窗可显示肺野、肺门轮廓及支气管。纵隔窗的窗位可使用40 HU，窗宽为240 HU，可清晰显示肺门内的细小结构，如支气管、淋巴结、纵隔大血管及胸壁软组织、心包、心脏房室。2增强扫描& 肺部病变一般不需要增强，但遇到血管疾病与肿瘤鉴别、血管与淋巴结鉴别、结核与肿瘤鉴别可采用增强扫描。3高分辨率扫描& 高分辨率扫描可提高CT图像的空间分辨率，增强清晰度。扫描技术包括采用1~2毫米薄层扫描和高分辨率算法的重建图象。高分辨率扫描常用于弥漫性间质性肺部疾病、支气管扩张或结节性病变。4螺旋CT扫描& 螺旋CT扫描是一种球管连续旋转扫描和扫描床连续推进的扫描，病人一次屏气，可完成全部扫描，消除了呼吸伪影，同时可发现普通CT上不能发现的小病灶。Vock及Costello等人都报道了螺旋CT扫描检查肺内小结节病灶无一漏诊，此外，还可进行三维重新，获得清晰的重建图像。5动态扫描(CT血管造影)& 动态扫描即短时间内连续扫描数层，扫描结束后再逐一显示图像。适用于观察移植血管的血流是否通畅。6 电子束CT(电影CT扫描，又称超高速CT)& 电子束CT由电子束扫描替代了X线管与检测器的机械扫描，因而扫描速度提高近百位，检查运动的器官(如心脏大血管)能得到清晰的图像，实现了电影CT，是CT技术上的一次革命。电子束CT主要应用于心血管疾病、心脏功能测定。7 CT导引下胸部穿刺活检& 经皮穿刺胸部活检为胸部介入放射学的重要内容之一，是获得胸部病变病理诊断资料的重要手段。CT以其多维成像、解剖结构清晰，进针的角度、深度明确，成功率达100%，被公认为对胸部疾病诊断和鉴别诊断有重要意义。二、MRI检查方法胸部的MRI检查包括纵隔、肺、胸膜、胸壁以及心脏的检查。对于纵隔、肺及胸膜横轴位仍然是用于观察胸内结构的最好切面，尤其适于评价气管旁间隙、前纵隔和肺门。冠状位有助于胸腔入口、主肺动脉窗和肺尖、肺底的观察，并适于对上腔静脉、气管、主支气管、锁骨下动脉等结构的观察，对肺门两侧的肿块显示较好。矢状位对显示肺尖、胸腔入口与肺底颇有裨益，对气管分支下方的肿块与气管、肺动脉、左房的关系及气管前方的小肿瘤的观察较好。正确评估复杂的解剖区域，常要两个相互垂直的方向成像。胸部MRI检查基本上采用自旋回波脉冲序列。一般层厚以7~10mm为宜，为了检查整个胸部，避免肩部与手臂的联合效应，视场应宽些。对于心律规律者则可采用心电门控，以抑制与心脏大血管相关的相位偏码上的伪影。呼吸门控能减少呼吸运动伪影，提高影像质量，可与心电门控结合进行。但是由于呼吸周期远非规律，同时呼吸门控延长检查时间，所以实际工作中极少应用。在胸部检查中，除少数复杂病变，一般无需使用对比剂。
第二节& 正常影像表现
一、正常CT表现胸部包括肺、纵隔及胸膜等结构，尤其纵剖的解剖结构病变比其他检查方法优越，因为在CT横断面上其解剖结构不受其他脏器重叠遮挡，同时可通过CT值的测量，区别出各解剖结构的密度差别，以判断正常或异常，从而确定病变的性质。本节通过9个基本层面描述胸部的主要结构及其毗邻关系。1 胸骨切迹层面该层面相当于第二胸椎水平并经过肺尖、气管位于中线，呈卵园形低密度环。后缘因缺少软骨呈扁平状。食管在脊柱前方略偏左侧，食管和气管交界处所形成沟内为喉返神经通过，甲状腺紧贴气管的前外侧缘，CT值高于肌肉，气管旁通常可见6条大血管的断面，左右颈总动脉、颈内静脉和锁骨下动脉，血管周围有低密度脂肪衬托。2 胸锁关节层面该层面相当于2~3胸椎之间的平面。右肺内侧为尖段、后外方为后段、前外方为前段；左肺后方为尖后段，前方小部分为前段。气管居中，食管在气管的左后方。在气管前外侧通常可见5条血管，即右头臂静脉、右头臂动脉，左颈总动脉、左锁骨下动脉和左头臂静脉，有时可见左头臂静脉呈水平向右跨过中线接近右头臂静脉，在略低层面上汇合成上腔静脉。3 主动脉弓层面该层面相当于第四胸椎水平。右肺内侧中间一部分为上叶尖段，后部为上叶后段，前部为上叶前段，左叶后部为上叶尖后段，前部为上叶前段。主动脉弓跨过气管前方，气管位于主动脉弓右侧缘。年长者主动脉壁常可见弧形钙化。气管右前方有上腔静脉，食管位于脊柱前方。年幼者，在主动脉弓与胸骨之间常见胸腺，成年后逐渐萎缩并为脂肪组织所代替。4 主动脉窗层面主动脉窗层面相当于4~5胸椎间隙水平，即气管分叉平面。右肺由前向后，分别为上叶前段、后段及下叶背段；左肺由前向后，分别为上叶前段、尖后段及下叶背段。气管开始分叉，气管隆突上部呈三角型。食管位于隆突的左后方，奇静脉位于脊柱前缘向前行汇入上腔静脉，形成奇静脉弓(正常直径7mm)，上腔静脉左侧为升主动脉，脊柱左侧为降主动脉，两动脉之间及气管左侧为纵隔的主动脉窗，在气管及诸血管周围有时可见孤立的小淋巴结。5 左肺动脉层面左肺动脉层面位于隆突下平面，相当于第5胸椎水平。左右支气管近端斜切面呈椭圆形，可见右上叶支气管从右主支气管分出进入肺野。左肺动脉构成纵隔左缘，向左后方斜行，其后端在左主支气管外侧为左肺门的主要组成部分，左肺动脉右前方为升主动脉，上腔静脉位于升主动脉右后方，右主支气管前方。食管位于脊柱前方，其右后方为奇静脉，左后方为降主动脉。在右主支气管后侧纵隔有一凹陷，称“奇静脉―食道隐窝”，突入隐窝内的右肺下叶背段，称“肺嵴”。6 右肺动脉层面相当于第5~6胸椎间隙水平，两肺从前向后，分别为上叶前段和下叶背段。肺动脉位于升主动脉左侧，分出右肺动脉向右后方行走，形成半弧形，穿过上腔静脉与中间支气管之间进入右肺门，构成右肺门的主要组成部分。中间支气管的后方为奇静脉一食道隐窝，左上叶支气管起点比右上叶支气管略低，故在比平面上可见左上叶支气管从左支气管分出，并可见左下叶支气管近侧段。7 主动脉根部平面主动脉根部平面即左心房水平，相当于第7胸椎平面。右肺由前向后，分别为中叶内侧段、外侧段、下叶前基底段、外基底段及后基底段；左肺由前向后，分别为舌叶上段、下段、下叶内前基底段、外基底段及后基底段。主动脉根部位于纵隔中央，其左前方为肺动脉干，右缘为右心房，后方为左心房，有时可见肺静脉汇入其中，食管及降主动脉紧贴在左心房后缘。右中叶支气管及其内、外侧段支气管也显示于此层上。8 心室层面心室层面相当于第9胸椎水平，右肺纵隔旁中部为下叶内基底段，外侧内前向后，分别为中叶内侧段、外侧段、下叶前基底段、外基底段及后基底段；左肺由前向后，分别为舌叶下段、下叶内前基底段、外基底段及后基底段。心脏两侧分别有左右心室构成前缘有一小切迹，为室间沟。心脏前缘，在心肌外脂肪和心包外脂肪衬托下有一软组织密度的细线状影，为心包，厚约1~2mm。食管位于降主动脉前方。9 膈肌后层面右肺由前向后，分别为中叶内侧段、下叶前基底段、外基底段及后基底段；左肺由前向后，分别为舌叶下段、下叶内前基底段、外基底段及后基底段。膈肌脚为后纵隔下部的分界。前方为肝脏和心脏的一部分，后部为食管、降主动脉，降主动脉左、右侧分别为半奇静脉和奇静脉，有时可见到胸导管。二、正常MRI表现1 各扫描体位正常MRI所见(1)横轴位：是最基本的扫描体位，可以和CT作对照。①&胸锁关节层面：于气管两侧可见一对锁骨下静脉，一对锁骨下动脉及左右颈总动脉，食管位于气管与椎体之间。②主动脉弓上(左头臂静脉)层面：左头臂静脉横过左颈总与无名动脉的前方与右头臂静脉汇合成上腔静脉。③主动脉弓层面：主动脉弓自右前向左后斜行，可见气管、上腔静脉、食道。④主肺动脉窗层面：上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉，前方为升主动脉，后方为气管，动脉窗内充满脂肪(高信号)，包含数个淋巴结(低信号)。奇静脉弓常于此层面上进入上腔静脉的后面，可见奇静脉淋巴结(&10mm)。⑤左肺动脉层面：可见左肺动脉、气管隆突或左侧主支气管、左上肺静脉、左上肺动脉、右上叶支气管的起始部。⑥主肺动脉与右肺动脉层面：可见右肺动脉，腔静脉，中间段支气管，左侧叶间动脉及左右肺静脉，左上叶支气管。⑦左心房层面：可见左、右心房，主动脉根，奇静脉，食道和降主动脉，下腔静脉，冠状动脉见于纵隔脂肪内。⑧四腔心层面：在此层面可见左、右心室、心房，房、室间隔，二尖瓣与三尖瓣。⑨心室层面：可见左右心室，室间隔。有时可见前降支断面，心包、冠状静脉窦、下腔静脉。⑩膈肌脚后层面：由膈肌脚围绕，有食道、降主动脉、奇静脉、半脉静脉，胸导管及伴随淋巴结(&6mm)。(2)冠状位①右心室层面：可见右心室、右室流出道和肺动脉干，前纵隔胸膜联合线、左心室。②升主动脉层面：可见右心房、左心室、升主动脉、左侧头臂静脉、无名动脉、右侧头臂静脉及肺动脉主干。③上腔静脉层面：上腔静脉、右心房、升主动脉、左心室、左颈总动脉、肺动脉干。④右肺动脉层面：可见主动脉结、左锁骨下动脉、左肺动脉、左心房、奇静脉、右肺动脉。⑤支气管分叉层面：示气管、左右主支气管，左心房、左右上肺静脉、右心房、下腔静脉、气管隆突下间隙。⑥降主动脉层面：示降主动脉、奇静脉、脊柱等。(3)矢状位①通过上腔静脉层面：示上腔静脉、右心房、下腔静脉、右肺动脉断面、左心房、气管等。②通过升主动脉层面：示升主动脉、无名动脉、左右心房、房间隔、右肺动脉。③通过右室流出通与肺动脉干层面：示右心室、右室流出通、肺动脉干、左肺动脉、左心室、主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉、左主支气管等。④通过降主动脉层面：示左右心室、肺动脉干、左主支气管、降主动脉、左锁骨下动脉、左主支气管等。2 主要胸部解剖结构的MRI表现(1)气管与主支气管：无论何方位，何参数及是否使用心电门控，气管和主支气管腔均为无信号，管腔为周围高信号的脂肪所勾画，在MRI上容易识别。于平行气管长轴，并与冠状面成角的斜位上，可见气管及主支气管的完整行程。(2)血管：纵隔血管腔因血流的流空效应呈无信号，与纵隔高信号脂肪对比鲜明，血管壁介于脂肪与血管腔之间呈中等信号。(3)食管：胸段食道通常显示良好，特别是上1/3段和下段往下直至食管胃连接处。中1/3与左房紧贴鉴别稍难。腔内可有空气存留。食管壁的信号强度与胸壁肌肉相似。(4)淋巴腺：纵隔内淋巴结T1值较脂肪长，在T1加权像上呈等信号，在高信号的脂肪衬托下显示清晰。正常淋巴结横径参考CT标准应小于10mm。(5)纵隔间隙：纵隔间隙是由纵隔内脏器官与血管所围绕，主要包括脂肪与淋巴结。主要有3个特别重要的间隙：腔静脉后与气管前间隙；主肺动脉窗；隆突下间隙。胸部疾病常累及到这几个间隙的淋巴结。(6)肺门：肺血管和支气管在肺门行程中呈现管状的无信号的结构，在MRI上表现相似，仅能凭借它们的解剖学关系加以鉴别。横轴位心电门控时显示尚可，但MRI的空间分辨率影响了节段支气管和血管的显示。正常软组织影可见于诸平面的血管与支气管之间，是由融合在一起的脂肪、结缔组织和淋巴组成，呈高信号，易误认为异常的肿块。(7)肺实质：肺泡内质子密度较低，故肺实质产生的MRI信号非常弱，常常仅能在肺门周围显示少数分支状影像。(8)胸膜：MRI不易显示正常胸膜。胸膜只是一个肺实质与纵隔、胸壁以及横膈的胸膜外间隙之间的界面。胸骨后区域的前纵隔联合线，由于左右胸膜层之间存在少量脂肪，呈较高信号的线状结构。但MRI空间分辨率低及呼吸运动伪影，不能直接见到叶间裂。(9)胸壁：胸壁肌肉呈等T1短T2，在高信号脂肪衬托下显示清晰。骨皮质因质子密度低显示为低信号，髓质骨呈高信号。可见锁骨下动脉水平跨越肺尖。(10)横膈：横膈，特别是抵止于四周的肌腱区域与膈顶的大部分产生较低的信号。故在肺与横膈相接触的区域不能直接显示。后膈肌脚在后下纵隔与肾旁腹膜后脂肪间隙内的脂肪衬托下显示较清晰。(11)乳房：乳房主要由腺体组织、乳腺导管、脂肪组织、结缔组织以及血管、淋巴网等组成。脂肪组织在T1加权像上呈非常高的信号，T2加权像上为中等信号，较易识别。由腺体、导管构成的复杂结构在T1加权像上明显低于脂肪组织，略高于肌肉组织信号。乳房内血管在T2加权偶回波像上为相连成网状的高信号。乳腺导管逐渐汇集于乳头在矢状位显示最佳。
第三节& 纵隔病变
一、&胸腺瘤(Thymoma)胸腺瘤是前纵隔内最常见的肿瘤，约占前纵隔内肿瘤的50%。胸腺瘤多见于中年人，男性多于女性，20岁以前少见，有良、恶性之分，病理上良性者包膜完整，无周围组织浸润。约10~15%的胸腺瘤为恶性。恶性者又称侵犯性胸腺瘤。可见包膜浸润，并侵及纵隔其它结构，可发生远处转移，手术不易切除干净，易复发。临床上胸腺瘤可无症状，但20~50%的胸腺瘤病人伴有重症肌无力，而10~25%的重症肌无力患者检查可发现胸腺瘤。[CT表现]& 胸腺瘤表现为前上纵隔内圆形、卵圆形或分叶状软组织肿块，大小不一，直径1~10厘米，可有囊性变。胸腺病一般有包膜，边缘清楚，注射造影剂肿块均匀性增强，但囊变区域无强化。下列情况提示有恶变可能：(1)肿块短期内明显增大；(2)肿块边界不清，有分叶；(3)出现胸膜结节、胸腔积液、不规则心包增厚，侵犯肺实质。[MRI表现]& 胸腺瘤大都位于前纵隔大血管旁，多数胸腺瘤偏一侧生长，突出于纵隔，呈圆形、椭圆形或不规则形分叶状，边缘较清楚。以均匀实质性多见，T1加权像上呈中等信号或略低信号，T2加权像上多为中等信号或略高信号。当肿瘤短期内明显增大，边界不清，邻近组织受浸润，出现胸腔积液及胸膜肿瘤结节时，则提示胸腺瘤为恶性可能。[鉴别诊断]& 1 胸骨后甲状腺肿：位于前上纵隔，与甲状腺有密切关系，多有钙化。2 胸腺增生：胸腺增生保持胸腺组织形态呈弥漫性增大，密度增高，但均匀，可行激素治疗试验，治疗后增生的胸腺常缩小，停止治疗后重新增大。& 3畸胎瘤：前纵膈常见肿瘤之一。畸胎瘤含有三个胚层组织，肿块密度及信号不均匀，牙齿、骨骼、脂质成分并存，具有特殊的影像表现。4 胸腺脂肪瘤：好发于青少年，由胸腺与脂肪组织组成。密度不均匀，肿块中含有脂肪密度，CT值很低。磁共振呈高信号，作脂肪抑制扫描局部信号降低。二、胸内甲状腺(Intrathoracic Thyroid Masses)胸内甲状腺以40岁以上多见，女性多于男性。包括胸骨后甲状腺及迷走甲状腺，前者较多见，为甲状腺肿大或肿块沿胸骨后向下生长进入上纵隔，多位于气管前方及气管旁。病理上可分为甲状腺肿，甲状腺囊肿或腺瘤，恶性者较少见。临床上胸骨后甲状腺有颈部甲状腺肿大伴有甲状腺机能亢进等表现，胸内迷走甲状腺多无症状，也可有甲亢等表现。[CT表现]& 前上纵隔肿块影并与颈部甲状腺相连，有钙化和囊变，密度偏高，静脉内注射造影剂后有明显强化，持续时间较长。[MRI表现]& 胸骨后甲状腺位前上纵隔，较多偏向纵隔一侧，肿块上缘与甲状腺相连，边缘清楚，可呈分叶状，信号均匀。迷走甲状腺可为纵隔内任一部位类圆形肿块，T1加权像呈等信号，T2加权像呈高信号，较均匀。甲状腺疾病信号多不均匀，随甲状腺肿的病因不同而不同。胸内甲状腺较大时可压迫邻近气管及血管。[鉴别诊断]& 胸骨后甲状腺，根据其部位及其与颈部肿大甲状腺的关系等表现诊断不难。迷走甲状腺位置不定，诊断缺乏特征性。三、生殖细胞瘤(Germinoma)生殖细胞瘤包括皮样囊肿、畸胎瘤、精原细胞瘤及绒毛膜上皮瘤等，绝大多数位于前纵隔。以皮样囊肿及畸胎瘤最常见。皮样囊肿由外胚层和中胚层组织组成，由于上皮组织不断分泌皮脂样或粘液样液体而使肿瘤呈囊性，通常为单房，囊壁为纤维结缔组织，内层含有上皮组织，有复层鳞状上皮、皮脂腺、汗腺、毛发、毛囊、横纹肌和平滑肌等成份。畸胎瘤，组织上包括三个胚层的各种组织，有骨、软骨、牙齿等。实质性畸胎瘤可恶变，恶性畸胎瘤男性多于女性。[CT表现]& 皮样囊肿表现为囊性病灶，多呈园形或椭园形，壁薄，可发生“蛋壳样”钙化，囊液呈水样低密度，含脂质较多时，CT值偏低，密度均匀。畸胎瘤CT表现多不均匀，其内有脂肪、骨骼、牙齿、软组织，边缘光整。如肿瘤边缘不清，形态不规则，短期内显著增大，则提示恶变可能。[MRI表现]& 皮样囊肿为单房或多房囊性病灶，圆形或椭圆形，较大者由于纵隔内重要脏器的限制可呈不规则形，囊内液体信号差异较大，一般呈长T1长T2信号，但当脂质含量较多时，T1加权像呈高信号，囊壁的钙化常难以显示，囊壁可强化。实质性畸胎瘤由于各种组织成分同时存在，在MRI上信号不均匀，T1加权像脂肪成分呈高信号，软组织成份为中等信号，水样液体呈低信号，T2加权像上常为不均匀高信号。钙化、牙及骨骼成份MRI显示欠佳。肿块不均匀强化。良性者边缘清晰、光整，瘤内信号不均匀。恶性者边缘欠清，形态不规则或分叶状，瘤内可为均匀软组织信号，且瘤体短期内可增大。[鉴别诊断]& MRI对脂肪的高度敏感对显示畸胎瘤有利，CT对钙化、骨骼的显示有利于诊断。与胸腺脂肪瘤，胸腺瘤及胸腺淋巴血管瘤的鉴别在于生殖细胞瘤有多组织成份的特点。四、神经源性肿瘤(Neurogenic Tumour)神经源性肿瘤是最常见的纵隔肿瘤，常出现在脊柱旁沟，绝大多数为良性，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤以及节细胞神经瘤；恶性较少见，包括恶性神经鞘瘤、节神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤。较少见的有从副神经节发生的良、恶性嗜铬细胞瘤，它又分功能性和无功能性两种。[CT表现]& 神经源性肿瘤表现为圆形、椭圆形、纺锤状肿块，边缘清楚，密度均匀，可有点状钙化，亦可出现低密度囊变区。有时尚可见肿块相邻的胸椎推间孔扩大，椎弓根骨质吸收或破坏改变。[MRI表现]& 椎旁肿块，边界清楚，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号。瘤体较大时可囊变、坏死，甚至出血，使信号混杂。MRI能充分显示瘤体向椎管内的扩展及脊髓、脊膜囊的受压移位的情况，多方位的显示对肿瘤的定位及手术提供帮助。注射造影剂后瘤体的实质部分异常强化。[鉴别诊断]& 后纵隔脊柱旁的实质性肿瘤大多数为神经源性肿瘤，常有胸椎的侵蚀改变，MRI多方位显示瘤体向椎管内扩展的程度，一般不难作出诊断。五、纵隔囊性病变绝大多数纵隔囊肿为先天性起源，包括呼吸道与消化道的重复畸形(支气管源性、前肠、神经源性、淋巴管性和胸膜心包性的)。大多临床无特殊症状，仅为胸片偶然发现。(一)支气管囊肿(Bronchogenic Cyst)支气管囊肿多见于中纵隔，是从气管内长出，突入后中纵隔，最常见于气管隆突水平。右侧较多，囊肿突然增大要考虑出血。[CT表现]& 支气管囊肿为圆形肿块影，壁薄，密度均匀，CT值为水样密度，如有出血，CT值可高达100 HU，并压迫气管、食道使其变形、移位。[MRI表现]& 90%位于中纵隔，靠近支气管隆突或沿着气管右侧壁。MRI显示为轮廓清楚均质的肿块，信号强度取决于囊肿内的生化特性，包括蛋白质和脂肪含量。(二)胸膜心包囊肿(Pleuropericardial)心包囊肿又称心包间皮囊肿，可能为先天性畸形。可发生在心包任何部位，但以心膈区域最为多见。临床上多无症状，常于X线检查时偶然发现。囊肿常单房，大小不等，囊内含有澄清透明的液体。[CT表现]& 平扫时囊肿表现为轮廓完整的肿块，与心包不能分离的圆形或椭圆形影，水样密度，偶见较高密度，囊壁一般无钙化，增强扫描无强化。[MRI表现]& 在MRI上，T1加权像为很低信号，T2加权像呈高信号。位于心包内，极少数位于中纵隔，偶尔可见于腔静脉后和气管前间隙。静注Gd-DTPA后扫描，无异常强化。(三)胃肠囊肿(Gastroenteric Cyst)胃肠囊肿为原始前肠胚胎发育时期，原始食道未能全部发育为空腔所成，又称为支气管食道囊肿或食道腔内囊肿。包埋在食道肌层组织内不与食道相通。囊壁被覆食管、胃或小肠粘膜，多在婴儿或儿童期发现。常无症状，可压迫食管、气管引起相应症状，可伴胃溃疡发生。[CT与MRI表现]& 胃肠囊肿位于后纵隔脊柱旁的任何水平，为一边缘光滑、密度、信号均匀的圆形或卵圆形影，囊液为水样，囊破裂后胃肠道空气可进入囊腔，食道有外压表现，如囊肿与胃肠相通，口服造影剂检查可见造影剂进入囊腔。六、纵隔淋巴腺肿大影像学检查中依靠测量淋巴结的直径或最长径作为识别淋巴腺肿大的基础，在横轴位上，正常淋巴结的直径在1cm以内，一般认为，当CT所见淋巴结直径在1.5cm以上时为病理性淋巴结肿大。在MRI上，由于血液的流空效应及纵隔内脂肪高信号的衬托，淋巴结显示更加清晰。在横轴位上，淋巴结的较小径线等于或大于1cm视为肿大。位置高的几组淋巴结和气管旁组肿大的标准减低为8mm。引起纵隔淋巴结肿大的病因较多，常见的有纵隔淋巴瘤、感染、结节病以及纵隔淋巴结转移等。(一)淋巴瘤(Lymphoma)恶性淋巴瘤常侵犯胸部、纵隔淋巴结肿大是最常见的胸内所见。病理上可分为何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴瘤。除纵隔淋巴结受累外，淋巴瘤可侵及胸壁、胸膜、心包和肺实质。[CT与MRI表现]& CT和MRI是目前显示纵隔淋巴结的最佳检查方法。通常淋巴瘤在纵隔内弥漫性浸润，侵犯纵隔壁间隙与周围的结构，取代正常的脂肪信号，常两侧对称，其特点为以两侧上纵隔气管旁淋巴结肿大为主，早期可散在轻度肿大，圆形或椭圆形，后期则明显肿大，甚至融合成巨块状，边界不清。CT上呈中等均匀密度，在MRI上，T1加权像呈等信号，T2加权像呈稍高信号。淋巴结很大时压迫气管、支气管或血管，使之变形、狭窄和移位，可致阻塞性肺不张、阻塞性肺炎及上腔静脉综合征等。淋巴瘤对放射线十分敏感，经小剂量照射，病灶即能明显缩小。(二)淋巴结结核结核可侵犯纵隔淋巴结，可见到一组或几组淋巴结同时受累。受累的淋巴结境界不清，可与纵隔结构紧密粘连，也可融合成单一的软组织块。MRI与CT在检出淋巴结肿大方面相似，但CT显示钙化则优于MRI，这对结核的确诊十分重要。增强扫描典型者可见增大的淋巴结环状强化。(三)结节病(Sarcoidosis)结节病是一种非干酪性肉芽肿疾病，病因不明，可侵犯人体多种器官，包括肺、肝、脾、淋巴结、皮肤、骨骼、眼球、腮腺和扁桃体等。在纵隔常以双侧肺门、隆突和气管旁淋巴结增大为其特征，且较对称，淋巴结可以融合成块，仅外形态上很难与淋巴瘤区分。但结节病临床症状轻微，并有自愈趋势，可行纤维支气管镜作周围肺野活检，以资诊断。七、食道癌(Carcinoma of Esophagus)食道癌是常见的恶性肿瘤，其死亡率在消化道肿瘤中仅次于胃癌。90%以上的食管癌是鳞癌，少数为腺癌，而食管贲门癌则以腺癌为主，鳞癌少见。食道癌常发生在胸中段，其次为胸下段，颈段和胸上段最少。早期食管癌病变仅浸润粘膜及粘膜下层，没有转移情况，中晚期食管癌侵及并穿透肌层达外膜，逐步侵及邻近脏器，并蔓延到区域淋巴结以及血行转移到远处脏器。由于食道为空腔器官，食管周围脂肪界面显示欠佳故其普通CT与MRI效果不满意，食道癌的CT及MRI检查的目的在于观察癌肿向管外侵犯的范围及周围淋巴结的肿大与否，只有当瘤体范围较大，有淋巴结肿大时对食道癌的诊断与分期有帮助。
第四节& 肺与胸膜病变
一、原发性支气管肺癌(Primary Bronchogenic Carcinoma of& Lung)原发性支气管肺癌(简称肺癌)是临床上常见的恶性肿瘤之一,起源于支气管粘膜。肺癌以右上叶发生率最高，发生于主支气管和支气管的称为中央型肺癌，发生于段或段以下各级支气管的称为周围型肺癌。按生长方式不同可分为管内型，管壁浸润型，肿块型及弥漫浸润型等，肺癌常为鳞癌，其次为腺癌，还有小细胞癌、大细胞癌，腺鳞癌及类癌等。肺癌的转移亦较常见，主要为：(1)淋巴转移：肺癌淋巴结转移胸内以肺门纵隔为主，胸外则以锁骨上、腋下及上腹等处较常见，以未分化癌的淋巴结转移出现最早；(2)血行转移：癌组织进入血液循环，常转移到脑、肝、肾上腺、骨等脏器。以未分化癌和腺癌多见；(3)直接侵犯：中央型肺癌可直接累及肺门大血管，亦可压迫喉返神经。上腔静脉。周围型肺癌侵犯胸膜、肋骨及胸椎；(4)气道转移：癌细胞可经支气管或肺泡孔播散，在肺内形成多个结节。在临床上，肺癌早期可无症状，多数在体检时才发现病变。最常见的症状主要有咳嗽、血痰和胸痛。当转移到脑，其表现与原发性脑肿瘤相似。纵隔淋巴结转移可侵犯膈神经，引起膈麻痹，侵犯喉返神经可引起声音嘶哑。上腔静脉侵犯后，静脉回流受阻可引起上腔静脉压迫综合征，当转移到骨骼，往往产生局部明显疼痛。[CT表现]& 1 中央型肺癌：肿瘤生长在主支气管或叶支气管。CT能显示支气管腔内肿块，支气管壁增厚，支气管狭窄与阻断，肺门肿块等肺癌直接征象，根据支气管阻塞的程度不同，继发有阻塞性肺炎或肺不张，以及肺门淋巴结肿大等。螺旋CT仿真内窥镜成像(CT Virtual Endoscop,简称CT VE)的临床应用，可清晰显示主支气管、隆突至段支气管，显示支气管阻塞的部位及程度。CT显示纵隔淋巴结较敏感，Whitcomb报导小细胞癌纵隔淋巴结转移占68%，大细胞癌为52%，腺癌为29%，鳞癌为11%。临床能切除的病例中20~40%有纵隔淋巴结转移。2 周围型肺癌& 指肿瘤生长在肺段或肺段以下的支气管内的癌肿，以腺癌和鳞癌常见。周围型肺癌的CT表现极为复杂，很难找出符合各种类型肺癌的共同点。诊断时应着重分析肿块的形态、边缘、密度、周围情况，以及是否侵犯邻近胸膜、纵隔和有无肺门、纵隔淋巴结转移。(1)形态：多为圆形和椭圆形的小结节或肿块，从数毫米至十几厘米，少数可占据半个胸腔。(2)边缘：多不规则，有分叶，可见细毛刺，小棘状突起以及锯齿征，肺癌的毛刺多细短，密度均匀一致或外围略淡，毛刺的多少不等，一般为3~15条。(3)密度：大多数肿瘤密度均匀，部分密度不均匀，可见空泡征，支气管充气征，以及蜂窝状改变。钙化少见，可单发或多发，呈点状，位于肿瘤的中央或偏心。薄层CT扫描有助于显示钙化灶。(4)血管支气管集束征：肿块周围常可见血管与小支气管向肿块聚集。(5)空洞：肺癌的空洞形态不规则，多呈偏心，壁厚薄不均，内壁凹凸不平，有壁结节，多见于鳞癌。(6)胸膜凹隔症：因肿瘤内瘢痕形成，牵拉脏层胸膜形成胸膜凹陷征，表现为基底位于胸膜，尖端有线影与肿块相连的“V”字形阴影。(7)病变远端炎症和不张：此为小支气管与细支气管阻塞所致。上述征象早期肺癌即可显示，但不一定每个病人都具有这些征象，可能只出现2~3个征象。3 弥漫型肺癌：见于弥漫型细支气管肺泡癌，CT表现为两肺弥漫分布的结节状影，大小不一，边缘光滑，可有空洞。[MRI表现]& 肺癌的影像诊断方法中，普通X线常为首选，但存在一些问题。CT检查能突破X线检查对肺癌诊断的限度，高分辨率CT检查、尤其是近年来用薄层扫描及螺旋式扫描等特殊技术方法，明显提高了诊断正确率。MRI技术的应用，为肺癌的诊断开辟了新的领域，逐渐引起重视。两肺野MRI信号极弱。故其内肿癌易显示，呈等T1较长T2信号，形成的空洞区则无信号，能充分显示肺癌边缘的分叶，毛刺脐凹、棘突及胸膜凹陷征等征像。采用与气管走行平行的额倾成角冠状面成像方法，可在同一层面上显示气管隆突，两侧主支气管及两侧上下叶支气管形态，对明确肺门部肿块的起源与支气管的关系非常有用，可见支气管受侵增厚、破坏、管腔狭窄、阻塞等改变。中央型肺癌常伴有肺不张，虽然CT可得到正常诊断，但由于肺不张组织包裹于肿瘤周围，两者密度相差不大，使原发肺癌病灶的形态和大小不易分清。MRI在此有明显的优越性，可明确分辨肿块及周围炎变与不张的肺组织，且T2加权较T1加权作用更大。有学者建议从两方面进行诊断：(1)肺癌的MRI信号在T1加权像上多高于肺不张及肺炎，在T2加权像上则多低于肺不张及肺炎；(2)肺不张及肺炎组织内常见有条索状低信号血管影，肺癌病灶T1加权像上大多信号均匀，T2加权像上一般也不出现低信号条状影。纵隔内大血管因流空效应呈无信号，脂肪组织呈很高信号，纵隔内结构有良好的MRI信号对比， MRI可清晰显示肺癌对纵隔的浸润，其显示肿瘤侵入的范围和程度常较CT效果更佳。和CT一样，MRI对肺癌累及胸膜的诊断很敏感，尤其对水平裂附近及肺尖部的病变，MRI多方位成像，其定位、定性常较CT更清楚明确，MRI表现为肺癌和胸膜粘连融合或增厚，有时可出现胸膜转移结节。胸腔积液在MRI上呈弧形均匀的长T1长T2信号。肺癌的淋巴结转移被认为是MRI应用于肺癌病人检查的优点所在，MRI对诊断肺门部、隆突下及纵隔(包括血管旁、气管旁及食管旁)肿大淋巴结非常有效，诊断准确率达95%以上。[鉴别诊断]& 中央型肺癌一般诊断不难，周围型肺癌要与良性肺肿瘤，结核球、球形肺炎、支气管肺囊肿鉴别，肺癌有空洞的，需与肺结核空洞、肺脓肿和曲球菌病鉴别，弥漫型肿癌要与转移性肺癌相鉴别。1 良性肿瘤：边缘光滑，密度或信号均匀，无分叶、无毛刺、常无空泡征以及支气管含气征，错构瘤内可出现爆米花样钙化，也可见脂肪组织，CT值偏低，MRI信号较高，采用脂肪抑制技术则信号较低。2 结核球：一般直径在3厘米以下，边缘光滑，病灶内常有钙化，呈弧形，环形或成层状为特征；周围有卫星病灶，有局限性胸膜增厚，偶尔可见胸膜皱缩征。结核空洞壁一般薄，内壁光滑，壁可钙化，无液平或有小液平。3 球形肺炎：边缘欠清楚，不规则，内有空洞形成或支气管充气征，周围胸膜反应显著，多无钙化。4 支气管肺囊肿：边缘光滑，密度均匀，CT值0~20 HU。5 肺脓肿：脓肿多见于上叶后段及下叶背段，右侧多于左侧。空洞常较大，单腔或多房，多有液平，壁厚，周围有炎性病灶，抗感染治疗短期复查可缩小。6 曲球菌病：是一种霉菌感染，形态特殊，空洞内出现球形病灶，空洞呈新月状，边缘光滑，壁厚薄均匀，空洞内无液平，因曲球菌病表现典型，诊断不难。7 肺转移性肿瘤：两肺多发性结节病灶多分布在两肺中下部，边缘较清楚，呈软组织密度，病灶大小不一，但形态相似。二、肺内转移癌肺转移瘤可分为血行转移和淋巴转移两种，以血行转移较多见，全身各部的血液都须经过肺循环毛细血管的过滤，肿瘤细胞即可在肺毛细血管中滞留发展而形成肺转移瘤，表现为两肺散在结节影或球形病灶。肺淋巴转移的方式有两种：(1)先有肺内血行转移灶，经肺的淋巴管引流到肺门淋巴结；(2)先转移到纵隔淋巴结，以后逆行到肺门淋巴结，最后发展到肺内淋巴管。淋巴性转移多表现为粟粒及网线状影。[CT与MRI表现]& 肺转移癌可用X线平片、常规肺断层片及CT扫描、MRI扫描发现。CT善于显示肺脏周围很小的转移灶，但贴近肺血管的较大肿物易漏诊。MRI在显示肺周围小病灶方面信噪比差、空间分辨力低，又有运动伪影干扰而不如CT。但MRI在显示肺血管旁瘤灶方面，因流空血管无信号，对比度好而优于CT。肺血行转移病灶一般为多发、也可单发，单发者常可在随访中发展成多发。病灶以两肺中下野多见，多位于肺组织边缘区域，圆形或椭圆形，边缘清楚、光滑，CT密度或MRI信号均匀，病灶较大者可出现空洞，多见于恶性度高，生长速度快的转移瘤。钙化可见于成骨肉瘤或软骨肉瘤的肺转移瘤。肺淋巴转移常先累及肺门或纵隔淋巴结，后期累及肺内的淋巴管和淋巴结。肺门及纵隔淋巴结肿大两侧多不对称，多个淋巴结可相融合。肺内淋巴转移为沿肺纹理分布的条状影，可见串珠状小结节影。三、肺错构瘤(Hamartoma of Lung)肺错构瘤通常是以肺内孤立结节为特征的良性肿瘤，构成错构瘤的成份是肺部原有的胚胎发育异位组织，其异常组合含软骨成分，另外可含有脂肪及其他结缔组织，形成肿瘤样病变。多发生于肺外围，临床上多数无症状，常于体检时发现。[CT表现]& 肺错构瘤在CT上表现为球形或轻微分叶状结节阴影，直径多小于4cm，周围肺组织正常，瘤体可有点状，线状或特征性爆米花样钙化，病灶越大，钙化机会越多。若出现软骨钙化可确诊。肺错构瘤内可见点状低密度脂肪影，其CT值高于空气，约在-100 HU左右。[MRI表现]& 肺错构瘤在MRI上表现为孤立的结节状中等信号，这缘光滑整齐，若含脂肪则结节内可见高信号影，有利于诊断，钙化在MRI上呈低信号，结合CT表现，诊断不难。四、肺炎(Pneumonia)肺炎指生物致病原所致的肺实质或间质的炎症性疾患。以细菌性肺炎最为常见。主要病理变化是肺实质和肺间质的渗出、炎性细胞浸润、增生及变性。临床主要表现有发热、咳嗽、胸痛、咯血。大多数肺炎诊断不困难，有时肺炎呈不典型的临床表现及X线表现，需要作进一步检查。[CT表现]& 1 大叶性肺炎(Lobar Pneumonia)：肺内实变呈肺叶分布，密度均匀，实变肺实质内可见支气管充气征。支气管多无狭窄，肺门及纵隔多无肿大淋巴结。2段和亚段性肺炎：CT表现呈肺段或亚段分布的密度增高影，边缘模糊，内有充气的支气管，无钙化或空洞。3 小叶性肺炎(Lobuar Pneumonia)：小叶性肺炎为成人常见的类型，以细小支气管为中心的肺的化脓性炎症，故又称支气管肺炎(Bronchopeumonia)，它们的特点是一侧或两侧下叶多发性渗出的小斑片状模糊影。[MRI表现]& MRI对肺炎的诊断较CT更清楚，肺炎病灶在MRI上呈中等偏高信号，边缘不清，呈斑片状，病灶内血管影及含气支气管均呈黑色，易与肿瘤等实质性占位病变区别。肺的炎性假瘤(Inflammatory Pseudotum& of the Lung)MRI上呈中等信号病灶，圆形或椭圆形，边缘不规则，可见分叶状改变，周围肺组织常无异常改变。[鉴别诊断]& 大多数肺炎在胸片上即可诊断，典型的影像表现结合临床病史则诊断不难。急性肺炎结合临床诊断较易，有时需与肺脓肿鉴别，CT与MRI有利于发现很小的早期含气小空洞，即可诊断肺脓肿，若肺脓肿早期无空洞形成则或无法鉴别，可随访以分辨。有炎症病史，年龄较轻，无痰血史，有利于炎性假瘤的诊断。五、肺脓肿(Lung Abscess)肺脓肿是由多种病因引起的肺部的化脓性炎症，早期为化脓性肺炎，继而发生坏死、液化和脓肿形成。化脓性细菌或分泌物进入支气管后，堕入远端肺段或亚肺段的支气管内，引起该部肺实质的炎变、坏死和液化。临床急性肺脓疡有发热、咳嗽、局部胸痛等表现，发病一周后脓疡内液化坏死物与支气管相通，大量脓痰咳出。慢性者呈慢性中毒症状，体质消耗。[CT表现]& 肺脓肿多呈单发，也可多发，肺脓肿呈厚壁空洞，内外缘均不规则，常可见支气管与脓腔相通。如脓肿靠近胸壁，则可引起胸膜广泛性增厚或少量胸腔积液，当脓肿破溃时而引起脓胸。[MRI表现]& 肺脓肿多为单发，也可多发，右肺较左肺多见，上叶后段及下叶背段是好发部位。早期脓肿形成前可表现为斑片状或大片状阴影，MRI上呈略不均匀的中等信号、边缘模糊，随病情发展，病灶中心可出现空洞，并逐渐增大出现气液平，MRI表现为厚壁空洞，内壁不规则，注射Gd-DTPA后空洞壁有强化，临床积极治疗后，空洞可变小，治愈。[鉴别诊断]& 典型的肺脓肿诊断一般不难，肺脓肿在早期尚未形成空洞时，其CT及MRI表现与肺炎相似。空洞形成后要与结核空洞和癌性空洞伴发感染相鉴别。癌性空洞，呈厚壁空洞，内壁凹凸不平，外缘呈分叶状，有毛刺、空洞呈偏心型，肺门及纵隔可有肿大淋巴结。六、肺结核(Pulmonary Tuberculosis)肺结核是由结核杆菌引起的特殊炎症，表现有肺部浸润病变，肺叶不张，结节病灶、结核球、空洞等。在病理上大多由不同成份的渗出、增殖、干酪、纤维化或钙化等改变组成，但以一种病理改变为主。临床可出现结核中毒症状，痰检结核菌可有助于诊断。[CT表现]& 1 渗出性病变：表现为斑片状或小片状高密度影，边缘模糊，密度均匀，多见于两上肺。病灶常为多发，并常与增殖结节、空洞及纤维条索状影共存。2 增生性病变：表现为结节状增生病灶和不规则纤维条索状增生，前者呈圆形或类圆形病灶，边缘较清楚，周围有条索状影。增强结节直径一般为1.0厘米左右，如病灶较大，一般称结核球，结核球内常存在干酪坏死及钙化，周围有大量纤维增生。纤维条索状增生病灶常为结节增生病灶吸收好转后遗留改变，形态不规则，粗细不均，常伴有小结节病灶。3 干酪性病灶：为结核所特有病灶，形态各异，可呈斑片状、斑点状，CT值偏高，干酪性肺炎病灶可涉及一个肺段或一个肺叶，其内有小空洞，血行播散型肺结核为两肺多发干酪灶，急性呈粟粒状，亚急性或慢性呈斑片状，上肺较下肺多。4 空洞：干酪坏死病灶液化后经支气管排出即形成空洞，空洞分为厚壁空洞，薄壁空洞，张力性空洞及慢性纤维空洞等，以薄壁空洞多见，薄壁空洞内缘光整，厚度均匀，呈圆形，常无液平或有小液平面，周围有斑片状、条索状影。张力性空洞因引流支气管形成活瓣导致空气只进不出或进多出少，空洞扩大，张力增高壁薄，有液平面。慢性纤维空洞属晚期改变，由于病变纤维化，空洞受牵位呈不规则形，壁厚薄不均，纵隔及肺内结构移位。[MRI表现]& 肺结核多表现为肺内斑片状或小片状影，T1加权像呈不均匀在等信号，T2加权像信号不均匀提高，边缘模糊，不规整，其内有时可见扩张的小支气管及不规则形空洞，周围多有卫星灶。肺内结核结节小于2cm多呈等信号，边缘清楚，大于2cm，形态多不规则，可有分叶，与邻近胸膜可相粘，内部可见小不规则空洞。可见肿大的肺门及纵隔外围淋巴结影。结核性胸膜炎可表现为胸腔积液以及胸膜粘连增厚。[鉴别诊断]& 肺结核一般根据临床表现及普通X线检查可作出诊断，但结核球需要与肺癌鉴别，结核球好发于两上肺及下叶背段，边缘光整，有钙化，周围有卫星灶，相邻的胸膜增厚。肺癌，呈分叶状，边缘毛糙，有毛刺，密度一般均匀，可有胸膜凹陷征。另外，支气管淋巴结结核导致的纵隔及肺门淋巴结的增大要与肺癌纵隔淋巴结转移及恶性淋巴瘤相鉴别。结核性胸膜炎则需和胸膜转移瘤、间皮瘤鉴别。七、放射性肺炎(Radiation Pueumonia)放射性肺炎是肺组织受射线照射后的损伤性改变，是非化脓性炎症，是胸部恶性肿瘤放疗后常见的并发症。早期的病理改变是渗出性改变，与正常肺组织分界清楚，成直线状。及时治疗，病变可吸收或好转。若病变继续发展则有纤维组织增生、收缩，引起肺不张，代偿性肺气肿、支气管扩张。[CT表现]& 早期表现为照射区肺野呈均匀的密度增高影，边缘平直，与正常肺呈平直交界，上述表现为可逆性的，若病变未被控制，则进一步发展为慢性放射性肺炎，CT则显示不规则索条状影，由纵隔垂直伸入相邻的肺内，受累肺组织体积缩小，附近肺野内有支气管扩张，代偿性肺气肿，纵隔及胸膜有锯齿样增厚，粘连，纵隔向患侧移位。[MRI表现]& 急性期表现为受照射部位片状渗出病灶，信号可不均匀，T1加权像呈中等信号，T2加权像信号提高，边缘模糊，其大小与照射范围相一致。根据病史，诊断不难。病程进一步发展，渗出的病灶部分吸收并发生纤维化，渐演变至慢性期，以纤维索条状影为主要表现，初始时呈纤细网状，以后纤维索状影增粗、增多可相融合，以后病灶缩小，其T1加权像等信号边缘清楚，界线分明，T2加权像信号随病程渐降低。但其正常肺代偿性肺气肿及局限性支气管扩张的显示不如CT。八、过敏性肺炎过敏性肺炎是过敏反应所致的肺部炎症病变，过敏原可为花粉、寄生虫、药物，霉菌孢子等，有些病人不能找到过敏原，考虑与自身免疫功能异常相关。病理上急性期为渗出性肺泡炎，病变迁延不愈则纤维组织逐渐增生，形成条索状或不规则形的纤维组织病灶，还可以形成巨细胞肉芽肿结节。[CT与MRI表现]& 急性过敏性肺炎在CT和MRI上表现与一般肺炎相仿，病灶吸收较快，但又可在其它部位出现新的病灶，故短期随访常见病变变化很大，其暂时性和游走性具有一定特征。MRI表现与CT大同小异，病灶多呈中等信号。九、支气管扩张症(Bronchiectasis)支气管管腔持久不可复性扩大称为支气管扩张征，可分为先天性和后天性，以后天性多见，先天性支气管扩张为支气管壁先天性发育缺陷薄弱所致。后天性支气管扩张因支气管感染或肺内病变牵拉所致支气管近端梗阻，引起远端支气管永久性扩张。支气管扩张症根据其扩张形态分为：(1)柱状扩张；(2)囊状扩张；(3)曲张型支气管扩张。[CT与MRI表现]& 1柱状支气管扩张：CT表现为支气管仍保持规则的外形，但较伴行的肺动脉管径增粗，管壁增厚，当支气管内充满积液时可呈柱状或结节状高密度影。2囊状支气管扩张：CT表现为厚壁的囊腔聚集成堆，呈蜂窝样改变，合并感染时可见小液平或因充满液体成多个圆形或卵圆形高密度影。囊性支气管扩张应与肺大泡和泡性肺气肿相鉴别，肺大泡和泡性肺气肿其菲薄，处于肺边缘部，不与肺血管伴行。3曲张型支气管扩张：曲张型支气管扩张与柱状型相似，唯一区别在于前者支气管壁的改变，可呈蚓状迂曲，支气管壁不规则，可以较为毛糙。MRI上扩张的支气管与CT表现相仿，但其伴行动脉呈流空的无信号，需注意分辨。十、慢性支气管炎(Ch nic Bron Chitis)慢性支气管炎是支气管的慢性炎症, 病理变化是支气管粘膜充血、水肿、管腔内分泌物增多并有表皮细胞脱落，萎缩和鳞化。由于炎症反复发作，支气管壁内弹性纤维破坏，软骨变性萎缩，支撑力减弱，易于扩张或塌陷，炎症可向周围蔓延引起支气管周围炎，慢性支气管炎可引起支气管扩张、肺间质纤维化，肺气肿及肺心病。[CT与MRI表现]& 慢性支气管炎支气管增厚呈轨道征，呈平行线状高密度影与支气管走行方向一致，支气管周围可见小片状模糊影，代表小叶性肺炎或部分不张，慢性支气管炎常合并中叶慢性炎症和支气管扩张，当发生肺间质纤维化时，肺纹理增多紊乱，呈网格状，以肺外周明显，CT较MRI显示清晰。常有肺气肿表现，当出现肺动脉高压时，右肺动脉直径大于1.5cm，而远端肺动脉纤细、扭曲。十一、胸膜间皮瘤(Pleural Mesothelioma)胸膜间皮瘤，是原发性胸膜肿瘤，多见于40岁以上，男、女性别及左右侧发病无差别，可能与接触石棉相关。一般将胸膜间皮瘤分成两大类，即局限型和弥漫型。局限型多为良性，弥漫性生长者多为恶性，常伴有胸水。[CT表现]& 1 良性间皮瘤& 良性间皮瘤起源于脏层胸膜可发生在叶间裂内，其生长缓慢，临床上多无症状。CT表现为孤立的软组织肿块影，边缘锐利，与胸膜有密切关系，密度均匀，不侵犯胸壁和肺组织，静脉注射造影剂后，肿块有增强。2 恶性间皮瘤& 是一种高度恶性的肿瘤，预后不良。石棉工人的恶性间皮瘤发病率是普遍人群的5倍以上。恶性间皮瘤起源于任何间皮组织，但绝大多数起源于胸膜脏层，它的形态特征为大结节状胸膜增厚，常伴有大量胸水。CT表现通常呈弥漫性软组织密度的胸膜增厚或沿胸膜多个结节状肿块，肿瘤可沿叶间裂生长伸延到纵隔内，也可经后纵隔长入对侧胸腔。可伴有大量血性胸水。可有同侧或对侧肺实质转移以及纵隔、肺门淋巴结转移，心包粘连，可引起肋骨、椎体骨质破坏。注射造影剂后，肿瘤可有增强，以此与胸膜增厚鉴别。但恶性间皮瘤与胸膜转移瘤有时鉴别困难，需做胸膜穿刺活检。[MRI表现]& 良性间皮瘤病变较局限，为紧贴胸壁的软组织肿块影，圆形或椭圆形，边界清楚、规则，呈中等信号，质地均匀。肿瘤邻近胸膜可均匀或不规则增厚。静脉注射造影剂后，病灶呈斑块状增强，即使被大量胸水遮盖也能识别。弥漫性生长的间皮瘤多为恶性，表现为胸膜不规则弥漫性增厚、呈结节状，可侵犯纵隔、心包、胸壁等，多伴有胸腔积液，呈长T1长T2信号。[鉴别诊断]& 局限性间皮瘤需与周围型肺癌鉴别，弥漫性胸膜间皮瘤有时要与慢性脓胸所致胸膜肥厚相鉴别。十二、胸膜炎症和胸腔积液胸膜炎多由结核感染引起，也可以由纵隔炎症、肺结核、肺脓肿或胸部外伤后感染所致，临床上有发热、胸痛及白细胞增多、呼吸困难等表现。病理主要表现为渗出性炎症，后出现积液，量可多可少，可位于叶间、肺底、纵隔形成局限性积液，也可游离积液，治疗不彻底可形成包裹性积液或积脓。外伤或穿刺抽液后可表现为液气胸及气胸。[US表现]& 1 游离性胸腔积液& 正常时脏壁两层胸膜合而为一，其间的微量液体不易被测出，当胸腔积液时，胸膜的脏壁层之间出现液性暗区，这是胸腔积液声像图的最基本最重要的征象。少量积液时积于胸腔底部，积存于肺底与膈肌之间呈现长条带形暗区，后侧肋膈窦暗区呈三角形，其形态和宽度随呼吸、体位而变动，具有流动性。中量积液时胸水超出肋膈窦向上扩展，压迫肺下叶，液体暗区范围增大，坐位时上窄下宽分布，仰卧位时液体下注至背侧，肺上浮。大量积液时肺被压部分或全部向肺门纵隔方向萎缩，体积变小，膈肌下移，心脏向健侧移位，大部分胸腔呈液性暗区。2 局限性胸膜积液(1)包裹性积液：胸水在胸壁与肺之间，局限于一处，形成大小不等的圆形、卵圆形或半月形液性暗区，近胸壁侧基底较宽，两端呈锐角，腔壁增厚内壁多不光滑，有时腔内有分隔。(2)肺底积液：液性暗区在肺底与膈之间呈条带状或扁平状，边缘清楚，有包裹时变换体位液性暗区不变化。胸水的透声性80%是清晰的，多为漏出液或早期浆液性渗出液，少数透声较差多属浆液纤维蛋白渗出液、血液或脓液，因此在暗区中可有长短不定的细光带像水草一样漂浮于胸水中，大量纤维渗出时可构成网络状改变，常见于结核性及化脓性；胸膜增厚，有时呈毛玻璃样，胸膜上出现乳头状或结节状突起者，多见于肿瘤或结核。[CT表现]& 游离性胸腔积液在仰卧位的CT上表现为后胸壁内缘半月形水样密度影，内缘呈弧形凹面并与肺组织之间有锐利界面。大量积液时则一侧胸腔呈密度均匀一致的密度增高影，肺组织压向肺门，呈团块影高密度影，密度高于积液。纵隔向对侧移位。积液局限于叶间裂内时为叶间积液，提示裂隙间有粘连。包裹性积液CT表现沿胸壁呈梭形高密度影，其底部靠胸壁且较宽，内缘呈弧形突向肺野，与胸壁夹角呈钝角。气胸在CT上表现为胸膜腔内出现极低密度气影，其内无肺纹理存在，密度与空气相同，伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。[MRI表现]& 在MRI上，游离性积液多位于肺外围紧贴胸壁弧形或新月形长T1长T2均匀信号，形态随体位而变。局限包裹性积液可位于叶间、肋面或肺底，可有边缘强化，MRI多方位扫描，表现较CT明确。气胸在MRI上表现为低信号，气体量少时肺组织压缩不明显易漏诊。气体量大时，肺组织明显受压，呈中等信号团块状，纵隔偏向健侧、诊断容易。若气胸伴有胸腔积液则可显示气液平。积水在T1加权像上呈低信号，积血在T1加权像上呈高信号。
第五节& 乳腺疾病
成年妇女的乳腺大小差异较大，乳腺因人种的不同及受内分泌的影响，亦有不同，故乳房的正常值尚无统一标准。乳房位于第2~6肋软骨之间，胸大肌的浅面。外侧起自腋前线，内至胸骨缘。乳腺由腺体组织和脂肪组织组成，每侧乳腺包含15~20个腺叶，每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由10~15个腺泡组成，腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，每个腺叶有一根单独的腺管，呈放射状，汇合于乳头开口。由乳腺浅层至深层，依次为皮肤、浅筋膜浅层，皮下脂肪、乳腺腺体(包括腺管和结缔组织)、浅筋膜深层、胸大肌、肋骨及肋间肌等。乳腺内腺体和脂肪组织的比例常因个体的年龄、生育情况、内分泌状态而异。Baum将正常女性的乳房分为四种类型：1 青年型& 见于未婚女性，乳房内构造致密，腺体与脂肪组织分界不清。2 混合型& 腺体与脂肪比例相近，分界清楚。3 纤维型& 腺体部分有大量纤维组织增生，超声回声致密增强，衰减也增加。4 萎缩型& 多见于老年妇女，腺体组织为纤维组织取代。乳腺疾病是一种常见病、多发病。其病种繁多，分类复杂，表现相似，有时诊断困难。下面重点介绍乳腺增生、囊肿、纤维瘤及乳腺癌的影像学表现。一、乳腺组织增生(Mazoplasia)两侧乳房同时或先后发生多个大小不等的结节，多呈圆形或不规则形，质韧，散布于乳腺内，结节与周围组织界限不甚清楚，但与皮肤或胸大肌不粘连。平时乳房胀痛，月经来潮前3~4日疼痛加剧，但月经一来潮，疼痛立即减轻。乳腺囊性增生病的病程长。病理表现为乳房内形成大小不等的囊肿，为小叶囊性增生所致。[US表现]& 两侧乳房增大，但边界光滑、完整。内部结构紊乱,回声分布不均，呈粗大光点及光斑，如有囊性扩张，乳房内可见大小不等的无回声区，其后壁回声稍强。[CT表现]& 在CT上乳腺增生表现为小片状或团片状多发密度增高影，边界不清，正常导管腺体结构紊乱，消失，这主要与导管扩张，纤维组织增生和多发性腺瘤样结节形成有关。常为双侧、多发弥漫分布，亦有单侧增生。当导管、腺泡扩张严重，分泌物潴留，则可形成囊肿，可见“蜂窝状”改变。增强后扫描强化程度不明显或仅有轻度强化。有时可见点状、小结节状或条状钙化。[MRI表现]& 在T1加权像上增生的导管腺体组织呈低信号，与正常乳腺实质信号相似，主要靠邻近高信号脂肪组织描绘出轮廓，表现为高信号背景上的多发小片状低信号区，可称为雪花样改变。在T2加权像上，信号强度主要依赖于组织含水量的多少，含水量越多，信号越高。增生的组织表现为稍高信号，与脂肪信号相似或略高。Gd-DTPA增强后扫描，增生的导管腺体组织的强化程度与增生的程度成正比，增生越严重，强化越明显，多表现为弥漫性中等度强化，而正常乳腺实质增强较轻，若伴有增生的乳腺组织无强化或强化不明显，多提示无恶性肿瘤征象；若显示为弥漫性增强则不能除外恶性病变。[鉴别诊断]& 乳腺增生超声探查及CT和MRI扫描、病灶呈多发、弥漫性分布，未见明确肿块；增强后为轻至中度普遍性强化，未见局限性强化，扪诊双侧或单侧乳腺呈多发结节感，无明显肿块，临床症状与月经周期有关，一般诊断不难。但当表现为局限性肿块或CT与MRI上局限性强化时需与乳腺纤维瘤等良性肿瘤及乳腺癌相鉴别。二、乳腺囊肿病(Cysticdisease)乳腺囊肿是指各种原因所引起的导管、腺泡扩张或分泌物潴留，经包裹后形成的囊肿。囊内容物可为乳汁、血性液体或水和细胞碎屑的混合物。体检扪及乳腺包块、质地柔软，直径多为1~3cm，可单发亦可多发，可伴压痛。[US表现]& 囊肿边界清楚、整齐、光滑，呈圆形或椭圆形，单发多见，内为均匀质的液性暗区，后壁回声增强，呈蝌蚪尾征。[CT表现]& CT平扫，囊肿为低密度区，边缘光滑，密度均匀的圆形或卵圆形影，约1~3cm，大者可达10cm，多发性者可为几毫米。囊壁可见弧形钙化。囊内含蛋白量多或伴出血者密度增高。无强化效应，当囊肿感染形成脓肿时，囊壁可有强化。[MRI表现]& 在MRI T1加权像上，乳腺囊肿呈边缘光滑的均匀低信号区，质子加权像上信号提高，与脂肪信号相仿，在T2加权像上呈明显高信号，高于脂肪信号。出血性囊肿在T1及T2加权像上均呈高信号。乳汁潴留囊肿，其囊液含较高的蛋白质与脂肪，在T1及T2加权像上均为明显的高信号，强度与脂肪相仿，有利于诊断。三、乳腺纤维瘤(Fibroadenoma)本病常见于青年妇女，约占乳腺肿瘤的10%，单发多见,常见于乳腺的外上象限，肿瘤无痛，边界清晰，表面光滑，有完整的包膜，呈圆形，滑动度大，质地坚韧。病理：腺管成分较多者，质地较软，纤维组织成份较多者，呈灰白色，质地较硬，病程长者，可有钙化。[US表现]& 乳房内可见一圆形或椭圆形肿物，边界光滑、整齐、有包膜。 内部回声均匀，呈弱回声，两侧壁可见声影，声衰减不明显，后方回声稍有增强，有囊性变时，可出现液性暗区。[CT表现]& CT平扫为圆形或卵圆形的高密度影、边缘清楚、轮廓光整，少数为分叶状，直径约为1~5cm，可见内部钙化影、增强扫描可表现为均匀强化，较大的纤维腺瘤可表现为周边部环状强化，中心部无强化或轻度强化，这与中心部缺血、坏死及囊变相关。[MRI表现]& 在MRI上病灶呈类圆形，境界清楚，边缘光滑，可有分叶， 其内部信号均匀。T1加权像呈低或略低信号，类似于邻近的纤维腺体组织，为高信号的脂肪组织衬托。T2加权像上，纤维瘤的信号特点主要依赖于纤维腺瘤的组织学特点。以胶原纤维为主的呈低信号；以腺管增生为主的，粘液成份为主的或混合型纤维瘤呈高信号；混合型纤维腺瘤在MRI上，尤其是T2加权像其信号不均匀。钙化在MRI上为低信号。Gd-DTPA增强扫描均可表现出各种程度的增强。纤维型纤维腺瘤强化较轻；粘液型则表现为快速、明显的强化；腺瘤型介于两者之间。肿瘤多数呈均匀强化，伴钙化、囊变者可呈不均匀强化。四、乳腺癌(Mammary Carcinoma)本病为中老年女性常见的恶性肿瘤，占妇女恶性肿瘤的第二位，其发病率为成年妇女的1%。临床表现为乳房内质硬肿块，表面不平整，与周围组织分界不清，活动度差。早期无任何症状，常在更衣或洗澡时偶然发现，晚期可通过血液转移，侵犯肝、肺及骨骼，预后较差。[US表现]& 肿块形态不规则，轮廓高低不平，无包膜，呈伪足样向外伸展,内部多呈低回声实性衰减暗区，分布不均，少数呈中等或强回声。无侧壁声影，后方回声衰减，肿瘤中心有液化或坏死时，可见不均质的低回声或无回声区。下列一些乳腺癌因其有一定特征，常可作为鉴别诊断的依据：1 单纯癌：最常见，纤维间质组织与癌组织比例基本相同。超声检查，形态不规则，少数呈分叶状，无包膜，肿块边界常较清晰,内部回声较低，分布不均匀，后方衰减常不明显。2 髓样癌：较少见，恶性程度高，肿瘤体积大，直径可达4~6cm，边界清楚，纤维间质少，癌细胞多。超声检查，肿瘤轮廓多不规则，边缘较清楚，内部回声少，近似无回声，后方回声大多有微弱或轻度增强现象。3 硬癌：较多见，恶性程度高，纤维间质多，癌细胞少。超声检查，肿瘤呈圆形或不规则形，边界清楚，但不规则，呈锯齿状向周围侵入，内部回声不均匀，光点强，后方回声明显衰减。4 乳头状癌：不常见，来自乳头下较大乳管，恶性程度低，因为常有囊腔，癌肿突入囊腔，如在声像图上发现囊性暗区及其中的强回声团块时，诊断常较容易。[CT表现]& CT平扫，多数癌肿表现为不规则形肿块，个别可呈类圆形，直径多为1~4cm，边缘不光滑或部分光滑，呈分叶状，可见毛刺。瘤体密度常高于腺体，较大的癌肿中央坏死液化后可为低密度。癌肿呈弥漫浸润者为片状病灶或整个乳腺内大片状病灶，密度高于或略高于周围腺体，边界不清，无明显局灶性肿块，周围正常导管腺体结构紊乱或消失。累及皮肤者，示皮肤增厚，皮下脂肪层模糊，轮廓不光整，累及胸壁者，乳腺后间隙消失，病灶与胸壁紧密相连。一般均表现为明显强化，可均匀或不均匀，一般认为增强前后CT值增高50 HU或更大，则诊断为乳腺癌可能性大。增强前后的增高的CT值小于20 HU或更小，则诊断为乳腺良性病变的可能性更大。这与恶性肿瘤内血管比较丰富，肿瘤细胞的代谢比较旺盛有关。[MRI表现]& 在T1加权像上，癌肿表现为低信号区，边缘不光整，可见毛刺、分叶，可显示皮肤增厚、凹陷、乳头内陷亦可显示。但对瘤内钙化显示不佳。在质子加权和T2加权像上，癌肿的信号强度依赖于肿瘤内部的细胞、水和成胶原纤维组成的比例的多少而异，总之乳腺癌在T2加权像上呈高信号，并随权重的加重信号渐提高,其信号强度超过正常导管腺体组织,低于脂肪组织。静脉注射Gd-DTPA增强扫描，几乎所有的乳腺癌包括早期癌和原位癌均呈不同程度的增强。有学者总结出以下几点有助于恶性病变诊断。1 大多数浸润性肿瘤具有中等度以上的强化(98%)2 早期强化是恶性病变的一个重要特点，可分为以下三种情况：(1)早期迅速强化(1分钟内)高度提示恶性变。(2)3分钟内出现强化为恶性病变的重要表现，但少数纤维腺瘤、发育不良性增生、少见的新鲜脂肪坏死等良性病变中也可见到、两者尚存在一定的重叠。(3)仅少数恶性病变表现为延迟强化(3~5分钟)。3 强化迅速消失强烈提示恶性病变。4 灶状强化病变轮廓不规则，呈星芒状或伴随一个导管出现强化，则为恶性病变最常见的形态学表现(占40%)，但此征象无特异性，在灶状增生性发育不良或腺病等良性病变中也可见到。中等程度的灶状强化具有以下情况常提示恶性病变。(1)病变周边强化较中心部位出现快，且强化更显著，组织学上显示病灶周边肿瘤组织增生更活跃。(2)弥漫性灶状增生病变，出现早期强化或早期强化后快速消失。多数良性病变强化程度明显低于恶性病变，以延迟强化多见，且持续时间较长，表现为局限性灶状强化(形态规则、边界光滑、内部强化均匀一致)或弥漫性强化。[鉴别诊断]& 乳腺癌严重危害了广大女性的健康和生命，早期诊断和治疗是降低乳腺癌死亡率的重要措施，故正确的鉴别乳腺良恶性病变则显的意义重大。(一)US对乳腺良恶性肿瘤的鉴别1& US对乳腺良恶性疾病的鉴别见表2-5-1
2& 彩色多普勒对乳腺良恶性病变的鉴别：乳腺癌与良性肿块周边均可探及彩色血流，且速度差异不大，但恶性肿块内部血流丰富，检出率高，且流速快，可探及高速的动脉血流信号，良性肿块内部血流检出率低，流速慢。因此同时检出肿块周边及内部丰富的血流，并且流速较快者多提示恶性病变。(二)CT对乳腺良恶性疾病的鉴别乳腺癌的CT扫描一般表现为圆形、椭圆形或不规则形肿块，其区别于良性乳腺疾病的特征见表2-5-2。
()MRI2-5-3
2-5-3& MRI
&&&&&&&&&&&& (杜& 芳& 汤晓明& 孙红光)
主办单位：扬州市第一人民医院影像科
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