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经皮肝穿刺胆管造影
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【提问】你好！老师：在肝胆的什么疾病时，用作ERCP,什么疾病时用作PTC的检查呢？简单的解释一下就好！谢谢！提前祝老师们新年快乐！
【回答】学员geili2012，您好！您的问题答复如下：
经皮肝穿刺胆管造影 经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholan-giography, PTO是在X线电视或B超监视下，经皮经肝穿刺人肝内胆管，直接注人造影剂而使肝内外胆管迅速显影，可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于对胆道疾病，特别是梗阻性黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但有可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症，故术前应检查凝血功能及注射维生素K 2-3天;必要时应用抗生素，特别是有感染者;并作好剖腹探查的准备，以及时处理胆汁性腹膜炎、出血等紧急并发症。另外，可通过造影管行胆管引流(PTCD)或置放胆管内支架用作治疗。
4&内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopan-creatography, ERCP)是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插人胆管和(或)胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检;收集十二指肠液、胆汁、胰液。造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。但ERCP有诱发急性胰腺和胆管炎的可能，诊断性ERCP现已部分为磁共振胰胆管造影所替代。简单的说就是用作ERCP多用于胆总管下端结石，肿瘤的，PTC的检查一般是用于有黄疸的患者的，举个例子，患者怀疑有结石，超生检查没发现异常，这时就选ERCP，因为超生对下端胆结石准确率低，很可能漏诊的。
★问题所属科目：---消化系统
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发布机构：卫生计生局发文日期：
名　　称：市一院双镜无缝式联合微创治疗“两”结石
文　　号：主 题 词：
市一院双镜无缝式联合微创治疗“两”结石
1月20日，市一院外二科联合消化内科成功完成全市首例双镜无缝式联合微创治疗胆囊结石合并肝外胆管结石。这是市一院继成功独立开展腹腔镜胆囊切除术（以下简称LC）和十二指肠镜下乳头括约肌切开术（以下简称EST）后，首次将两项技术无缝式序贯对接，扩大了微创治疗肝外胆管结石的范围，是治疗胆结石领域的又一项创新性突破。
1月17日，市一院外二科收治了一名因“胆结石病史25年，急性发作1天”前来就诊的85岁高龄女性患者，入院后诊断为“胆囊结石胆囊炎合并胆总管结石伴胆管炎”，同时由于患者年龄较高，伴有“肝硬化、高血压病”等多种基础疾病。就此类疾病，传统上的治疗方式有两种：一是采用开腹手术的方法行胆囊切除、胆总管切开取石和T管引流术，手术切口达15-20cm，需至少半月才能拔除T管。手术存在创伤大、手术时间长、住院时间长、恢复慢、并发症概率高等诸多对病人不利的因素，对伴有其他器官严重疾患的老年患者有较大风险。二是由消化内科医生先行十二指肠镜检查ERCP(逆行胰胆管造影)+EST，再由外科医生行LC，需进行两次手术，间隔时间一般在3天以上，部分胆囊结石可能通过扩张的胆囊管再次落入胆总管，而需再次行EST。两次手术分开进行容易使患者产生极大的心理负担，而且会因为首次手术的术后恢复、饮食、活动量和心理因素对第二次手术造成一定程度的干扰和影响。
市一院自2002年起开展LC，年均约300例，2012年开展ERCP+EST，年均约50例，两项技术均具有丰富的临床独立操作经验。本着“一切以病人为中心”的宗旨，市一院医务科与各相关科室经过多次讨论会诊，认为患者虽然高龄但具备双镜联合同时手术的条件，最后决定为患者实施双镜无缝式联合术。
双镜无缝式联合微创治疗肝外胆管结石技术在国内三甲医院已经开展多年，但是在基层二甲医院却很罕见。因此市一院领导高度重视，医务科组织消化内科、外科、麻醉科、内科等多个科室会诊，为患者进行详细的术前检查和风险评估，最终确定手术方案，由市一院外二科钱之秋副主任医师和消化内科王明友副主任医师采用双镜联合序贯手术的方式，即行ERCP+ +EST+ENBD（内镜下鼻胆汁引流术）术后立即行LC，手术过程实现双镜无缝式对接，切口仅为0.5-1cm。患者术后24小时即进食并下床活动，术后3天经鼻胆管造影复查，提示胆道通畅，无结石残留，一周后出院，目前恢复良好。
随着人民生活水平的逐步提高，我国人群饮食结构发生了变化，高蛋白、高脂肪、高热量食物摄入增加，导致胆囊结石和胆总管结石发病率有逐渐升高趋势，临床上有15%-18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石。本次市一院采用EST与LC序贯进行的治疗方式是行之有效且安全的方法，可以一次手术同时治疗胆管结石和胆囊结石。它拓展了微创手术在胆道外科的应用范围，由于无T管引流，保证了胆道的完整性，具有创伤小，患者痛苦少、保证了胆道结石的一次性彻底清除，同时也大大缩短了住院时间，降低了患者的治疗费用，减少了并发症的发生。市一院本次手术的成功实施也为本地区及周边地区胆管结石合并胆囊结石的患者提供了更佳的治疗方法。相关资源推荐
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你可能喜欢《中国普外基础与临床杂志》&&2014年04期
出版日期：&&
CN:51-1505/R
&胆囊结石继发胆总管结石不同手术方式的临床疗效分析
　　胆囊结石是常见的外科疾病，约有25%的胆囊结石患者同时伴胆总管结石，其是一种以胆红素钙为主要成分的色素性结石，发病机理与胆道感染、寄生虫感染、胆汁滞留等因素有关 ［1］ 。患者的主要临床症状有高热、黄疸、腹部剧痛，甚至出现休克及精神症状 ［2］ 。开腹手术是此病的传统外科治疗方法，其可在直视下行胆囊切除及胆总管取石引流术，但患者受到的手术创伤较大，恢复时间较长，且术后并发症较多，往往给患者带来巨大的痛苦 ［3］ 。　　 随着肝胆外科技术的不断发展，开腹手术已逐渐被腹腔镜技术取代。腹腔镜手术具有创伤小、视野广、恢复快、患者耐受性强等优势。有文献 ［4］ 报道，80%左右的胆总管结石患者可采用微创外科技术治疗。但是腹腔镜胆管探查取石后胆总管内是否放置T管仍存在争议 ［5-6］ 。笔者回顾性分析了2010年1月至2013年1月期间收治于笔者所在科室的96例胆囊结石继发胆总管结石患者的临床资料，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 　　 本组96例胆囊结石继发胆总管结石患者中男50例，女46例；年龄（56 . 9±3 . 7）岁（20～82岁）；患病时间（3 . 8±1 . 9）年（7个月～12年）；所有患者术前均行B超或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，被证实为胆囊结石继发胆总管结石。患者的主要症状包括发热、恶心呕吐、黄疸等。术前合并急性轻型胰腺炎6例；合并急性胆管炎l2例。根据手术方式分为开腹组、腹腔镜探查取石一期缝合组及腹腔镜探查取石放置T管引流组3组。开腹组患者32例，男18例，女14例；年龄（54 . 7±2 . 9）岁 （24～77岁）；患病时间（4 . 2±1 . 7）年（8个月～12年）；结石直径平均1 . 8 cm，结石数量平均3 . 6枚；合并急性胆管炎4例，急性轻型胰腺炎1例；行常 规开腹切除胆囊＋胆总管切开探查取石＋T管引流 术。一期缝合组患者32例，男16例，女16例；年 龄（57 . 2±3 . 1）岁（20～79岁）；患病时间（3 . 7± 1 . 4）年（9个月～10年）；结石直径平均1 . 9 cm，结石数量平均4 . 4枚；合并急性胆管炎5例，急性轻型胰腺炎2例；行经腹腔镜胆囊切除＋经胆道镜胆总管探查取石＋胃镜辅助放置鼻胆管引流一期缝合术。放置T管组患者32例，男13例，女19例； 年龄（56 . 2±3 . 9）岁（26～82岁）；患病时间（3 . 5± 1 . 5）年（7个月～12年）；结石直径平均1 . 7 cm，结石数量平均4 . 1枚；合并急性胆管炎3例，急性轻型胰腺炎3例；行经腹腔镜胆囊切除＋经胆道镜胆总管探查取石＋T管引流术。3组患者在性别、年龄、病程、结石部位、结石大小、结石数量、合并疾病情况等方面比较差异均无统计学意义（P＞0 . 05），具有可比性。1.2 手术方法　　 开腹组患者取仰卧位，全麻下常规开腹，切除胆囊，切开胆总管直视下取石并行T管引流术。放置T管组患者均采用全身麻醉，采用4孔法行腹腔镜手术，进腹后解剖出胆总管，使用细针穿刺如抽出胆汁证实为胆总管，切开胆总管吸出胆汁，取出结石；再经锁骨中线穿刺孔插入胆道镜进行探查，如有残余结石采用取石网篮取出，然后从操作孔放置T管并缝合胆总管，最后常规切除胆囊。一期缝合组患者均采用全身麻醉，其体位和穿刺点及腹腔镜胆囊切除＋胆道镜胆总管切开取石方法均同放置T管组，在确定胆总管内无残余结石后，胆道镜顺利进入十二指肠，鼻胆管末端带线打结成环状，自胆道镜钳道逆行插入，末端向下进入十二指肠，此时胃镜进人十二指肠，用异物钳夹住环形线将鼻胆管末端引出口腔，自鼻腔将鼻胆管引出鼻孔并固定，头端放入肝总管，采用4-0的可吸收无创缝线缝合胆总管全层。胆总管缝合完毕后常规小网膜孔放置引流管从右腹壁引出体外接无菌袋引流。术后7 d左右行鼻胆管造影，无结石残留或造影剂渗漏，拔除鼻胆管。1.3 观察指标 　　 观察3组患者的手术时间、术中出血量；术后第2天血淀粉酶水平、肝功能情况；平均住院时间、术后残石率、复发率、并发症发生率及疗效。其中疗效分为显效、有效和无效 ［7］ 。1.4 统计学方法　　 所有数据采用SPSS 18 . 0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ 2 检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用多样本均数的方差分析，验水准α=0 . 05。2 结果 　　3组患者的手术时间比较差异无统计学意义 （P＞0 . 05）。放置T管组及一期缝合组患者的术中出血量、肛门排气时间及住院时间少于或短于开腹组（P＜0 . 05），见表1。其手术有效率高于开腹组（P＜ 0 . 05）；一期缝合组患者术后第2天的淀粉酶水平及肝功能情况优于开腹组和放置T管组（P＜0 . 05），见表2。本组患者术后均获随访，随访时间6个月，其术后残石率、复发率及并发症发生率均低于开腹组（P＜0 . 05），见表3。 表1 3组患者手术指标比较（n=32， x±s）
一期缝合组
手术时间（min）
114.2±28.7
123.6±29.8
108.4±26.5
术中出血量（mL）
127.7±20.3
76.2±8.8*
73.9±6.5*
肛门排气时间（d）
住院时间（d）
6.4±1.3*与开腹组比较，* P＜0.05表2 3组患者术后淀粉酶水平、肝功能情况及手术有效率比较 〔n=32，例（%）〕
一期缝合组
14 （43.8）
15 （46.9）
14 （43.8）
10 （31.2）
15 （46.9）
17 （53.1）
08 （25.0）
02 （6.2）
01 （3.1）
24 （75.0）
30 （93.8）*
31 （96.9）*
血淀粉酶升高
12 （37.5）
10 （31.3）
6 （18.8）*△
肝功能异常
21 （65.6）
17 （53.1）
5 （15.6）*△与开腹组比较，* P＜0.05；与放置T管组比较， △P＜0.05表3 3组患者残石率、复发率及并发症发生率比较 〔n=32， 例（%）〕
一期缝合组
4 （12.5）
1 （3.1）*
1 （3.1）*
1 （3.1）*
并发症发生率
4 （12.5）
0 （0）*与开腹组比较，* P＜0.053 讨论　　胆囊结石合并胆总管结石是肝胆管及全身性的代谢感染性疾病，是临床上常见的外科疾病，其发病率高、病情严重、术后复发率较高，如果不能及时接受治疗往往给患者带来极大的痛苦［8-10］。外科手术是治疗该病的主要方法，其手术方式主要包括：①传统开腹胆囊切除＋胆总管切开取石＋T管引流术；②经腹腔镜胆囊切除＋经胆道镜胆总管探查取石＋T管引流术；③经腹腔镜胆囊切除＋经胆道镜胆总管探查取石一期缝合术；④经腹腔镜胆囊切除＋围手术期内窥镜下乳头括约肌切开取石。各术式均有各自的优点及不足，如传统开腹手术虽然操作难度低，手术视野好、术后残石率低，但是创伤大、并发症较多、住院及恢复时间较长；后3种术式均采用腹腔镜技术，近年来得到了广泛的应用，其具有创伤小、手术时间短、出血量少、并发症少、恢复快等优势。上述术式2常引起术后胆汁丢失及T管相关并发症等问题；术式3采用一期缝合可避免T管带来的并发症，但是胆总管缺少有效的支撑和引流，术后可能导致血尿淀粉酶升高、胆红素代谢异常、肝功能恢复较慢、胆瘘及术后胆管狭窄的风险；而术式4对手术技术的要求较高，需要分期手术，同时存在诱发胰腺炎、穿孔等风险［11-13］。　　随着腹腔镜技术的出现及纤维胆道镜技术的发展，为治疗肝胆疾病提供了新的手段。在腹腔镜下进行，手术创伤小、术后恢复快。同时胆道镜的应用避免了胆道探条对十二指肠乳头的刺激，微创技术极大地减轻患者的疼痛，减低了手术的感染率［14-15］。同时微创手术出血量少，手术刺激低，基本不会影响患者的胃肠功能，避免了肠梗阻及肠粘连的发生率，明显缩短了患者的恢复过程。　　通过分析本组96例患者的临床资料，开腹组、放置T管组及一期缝合组3种手术方式的手术时间差异无统计学意义，而后两组应用腹腔镜技术能明显减少术中出血量，同时明显缩短了患者术后肛门排气时间及住院时间，两微创组间比较差异并无统计学意义；对于残石率及复发率，两微创组明显低于开腹组，两微创组间比较差异并无统计学意义。本组患者的术后并发症主要包括膈下感染、切口感染及胆瘘，其中两微创组的膈下感染、切口感染和胆瘘的发生率明显低于开腹组；比较术后淀粉酶及肝功能情况，一期缝合组较其他两组能明显减少淀粉酶的升高及肝功能异常的发生率。总体评价，微创技术能明显提高手术的有效率，减少手术创伤，降低残石率和复发率以及并发症发生率，从而加快患者的恢复；同时，经腹腔镜胆囊切除＋经胆道镜胆总管探查取石＋胃镜辅助放置鼻胆管引流一期缝合的术式能有效降低术后患者血淀粉酶水平及肝功能指标的异常。　　综上所述，微创手术是治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗，其手术创伤小，残石率及复发率低，并发症少，患者术后恢复快，是一种安全有效的治疗方式，值得临床推广应用。4 参考文献［1］ 郑开双. 不同手术方法治疗肝胆管结石的临床疗效 ［J］. 国际医药卫生导报， 2013， 19(4)：482-484.［2］ 黄志强. 现代腹腔镜外科学 ［M］. 北京：人民军医出版社， ．［3］ 张宝善. 腹腔镜内镜保胆取石术新思维的讨论 ［J］. 腹腔镜外科杂志， 2009， 14(14)：242-243．［4］ 胡三元， 牛军， 姜希宏， 等. 腹腔镜胆总管切开取石术93例报告 ［J］. 中华肝胆外科杂志， 2009， 5(23)：131-132．［5］ 应江波， 李立波. 胆总管结石的治疗进展 ［J］. 肝胆胰外科杂志， 2010， 22(6)：522-524， 528.［6］ 马吉安， 刘维政. 腹腔镜胆总管切开取石：一期缝合与T管引流的对比研究 ［J］. 腹腔镜外科杂志， 2011， 16(7)：502-504．［7］ 陈维. 腹腔镜胆道探查术与传统手术对胆囊结石合并胆总管结石的疗效分析 ［J］. 中国医药科学， 2013， 3(1)：207-208.［8］ 张煜. 肝胆管结石的外科治疗 ［J］. 中外医疗， 2011， 30(30)：90．［9］ 李相哲. 普外科肝胆结石病46例患者的临床分析 ［J］. 中国医药指南， 2013， 11(26)：464-467.［10］ 马生辉. 26例老年人胆结石胆囊炎的外科治疗分析 ［J］. 中国实用医药， 2013， 9(8)：99-100.［11］ 陈予军， 丁克家. 膀胱微造瘘低压灌注对经尿道前列腺电切术中患者安全性影响和对照分析 ［J］. 中国老年学杂志， 2006， 26(10)： ．［12］ 史静玲， 孙振球， 蔡太生. 良性前列腺增生症患者生活质量量表的编制与应用量表的编制及条目筛选方法 ［J］. 中国卫生统计， 2003， 20(3)： 158-l61．［13］ 刁红亮， 乌尔班提， 罗超英， 等. 腹腔镜下3种手术方式治疗胆囊结石合并胆总管结石临床对照研究 ［J］. 新疆医科大学学报， 2013， 36(2)：212-215.［14］ 卢海， 武薛平， 郑强， 等. 腹腔镜、胆道镜联合微危4保胆取石术在治疗胆囊结石中的应用价值 ［J］. 现代消化及介入诊疗， 2008， 13(2)： 87-89.［15］ 金延刚， 蒲建奎. 胆结石微创手术后结合肝胆结石片疗效分析 ［J］. 内蒙古中医药， 2013， 4(11)： 105-106.（收稿， 第二次修回）（本文编辑 李缨来）}