第十届北京国际消化疾病论坛在北京举办
核心提示：6月14日至16日，由中国医师协会消化医师分会、首都医科大学附属北京友谊医院、中国医学科学院北京协和医院、首都医科大学消化病学系、北京市消化疾病中心共同主办的中国医师协会消化医师分会年会暨第十届北京国际消化疾病论坛在北京九华山庄国际会议中心隆重召开并圆满结束。
　　6月14日至16日，由中国医师协会消化医师分会、、中国医学科学院、首都医科大学消化病学系、北京市消化疾病中心共同主办的中国医师协会消化医师分会年会暨第十届北京国际消化疾病论坛在北京九华山庄国际会议中心隆重召开并圆满结束。 　　 此次论坛邀请了来自美国、日本、韩国、印度、泰国、中国大陆和香港的国内外众多知名专家，共有近1600名消化疾病专家和学者参会。专家们就有关消化疾病的50余个专题和61个病例的内镜诊治及内外科腔镜联合诊治开展了广泛的学习和研讨，充分展示了我国消化病学领域的最新研究成果和学术水平，并进一步促进了消化病学学科在我国的健康发展。学者们在这个胃肠肝胆内外科医师共同学习和交流的平台上深入探讨了本学科发展方向、学科新技术、新进展情况，彼此交流心得、传递友谊。　　 首都医科大学附属北京友谊医院副院长、首都医科大学消化病学系、北京市消化疾病中心主任张澍田教授主持开幕式。中国医师协会会员部主任李明霞教授；大会主席、首都医科大学附属北京友谊医院理事长刘建教授；大会主席、中国医师协会消化医师分会会长、北京协和医院钱家鸣教授；中华医学会消化内镜学分会主任委员李兆申教授；中华医学会外科学分会前任常委王宇教授；北京管理局副局长潘苏彦；亚太消化病学联盟(APDWF)主席Fock教授分别致辞。　　 此次论坛分内镜腔镜现场直播论坛、胃肠肝胆内外科联合论坛、消化系早癌论坛和著名国际会议快讯。中国工程院副院长、第四军医大学原校长、首都医科大学消化病学系学术委员会主任、中国医师协会常务理事、中华医学会消化病学分会主任委员樊代明院士关于“整合医学探讨”的主题演讲给学者们开拓了新的思路。李兆申、钱家鸣、杨云生、于中麟、任旭、张澍田等著名专家和学者围绕治疗性消化内镜最新进展；2012UC指南新内容介绍；我们在胰胆管病诊治上的努力；胃蛋白酶原筛查胃癌的进展；PTCS和POCS诊治胆道疾病；慢性胰腺炎的诊治策略；炎症性肠病的研究现状与动向；消化道慢性炎症与肿瘤的关系；结直肠癌的规范化综合治疗；复杂胆道结石的处理；胆系结石的微创治疗；胃肠营养、激素与人体健康；抗血小板药物导致胃肠粘膜损伤及其防治；肥胖、II型糖尿病的微创手术治疗；胃癌的微创治疗；无创性肝纤维化诊断；药物性肝损伤；消化内镜切除标本的病理学规范化处理等50余个主题展开了广泛的讨论。　　 来自泰国消化协会、日本爱知癌症、宫西医院、东京医科大学、大阪医科大学、韩国延世大学西富兰斯医院、香港中文大学威尔斯亲王医院、美国亚利桑那消化健康中心及中国大陆的消化疾病专家分别进行了消化内镜的操作演示。　　 来自泰国的Varocha&Mahachai为真性球麻痹患者实施了经皮胃造瘘术（PEG）;日本宫西医院Akihiro&Mori教授运用内镜下粘膜剥离术（ESD）治疗食管早癌患者；王贵齐教授为食管早癌患者成功实施多环结扎粘膜切除术（MBM）；第二军区大学附属长海医院教授金震东教授为胰头后方占位患者成功实施超声内镜引导下细针抽吸活检；消化诊疗内镜中心的韩树堂教授为贲门失迟缓的患者成功实施了经口内镜下肌层切开术（POEM）;张筱凤教授为胰腺癌患者成功实施经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和胆管支架；北京友谊医院消化内科吴咏冬教授为肝硬化、食管胃底静脉曲张患者成功实施内镜下结扎术和栓塞治疗，冀明教授为壶腹癌、十二指肠狭窄患者成功实施了胆道支架和十二指肠支架。
　　 北京友谊医院主任医师于永征、俞力、李鹏、牛应林、王拥军、吕富靖、李巍教授等也分别进行了消化内镜操作演示，普外科副主任医师王今、赵晓牧与大阪医科大学教授Junji&Okuda合作为低位直肠癌患者实施腹腔镜直肠癌根治术，普外科主任医师金岚、副主任医师韩威与消化内科吕富靖为胆总管结石患者成功实施了三镜联合手术，充分展示了北京友谊医院胃肠肝胆内外科的团队实力。　　 此次论坛内镜操作现场直播61例。专家分别就平日术中易出现的问题和难点以及如何处理与参会者进行了交流和探讨，并将内镜操作的经验和技巧与同仁们分享，会场主持人还不时对操作技巧、注意事项、操作要领进行点评。专家们精湛的内镜操作让与会者大开眼界，受益匪浅，会场不时爆发出阵阵掌声。　　 此次论坛秉承了前9次大会以消化、内镜、肝病、外科相结合，现场直播内镜、腹腔镜手术演示的特色外，继续开展专题论坛。专题论坛邀请了国内外众多知名专家，就某一课题进行深入研讨，力求推动我国消化事业前进。专家和学者们一致认为，此论坛已成为业界的品牌，充分展示了我国消化病学领域的最新研究成果和学术水平，为专家和学者提供了一个良好的交流机会；让不同专业的临床医生通过交流和切磋，相互启发、取长补短，共同提高了对消化系统疾病的整体诊疗水平，为推动我国消化事业的不断发展起到了积极促进作用。
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12月12日，第四届华南泌尿男科论坛暨前列腺疾病微创手术演示会在广州盛大举行，本次论坛由广东省医学会主办，由广东省医学会泌尿外科分会承办，广东省第二人民医院、中山大学附属第三医院承办，39健康网提供独家网络支持。来自全国各地的多名权威泌尿男科专家共同呈现并分享了一场泌尿男科微创治疗技术的盛宴。 []
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由北京医学会心血管病分会、北京高血压防治协会、北京医院共同主办的“心血管疾病药物治疗高峰论坛2015”近日在北京隆重召开。副主任医师
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食管最近治疗指南
（征求意见稿）&2010年8月本规范的第四章、第五章、第六章为强制性，其余为推荐性。附录A、B、C、D、E是规范性附录，附录F、G是资料性附录。本规范起草单位：中国医学科学院肿瘤医院。本规范主要起草人： 赫& 捷、牟巨伟、雷文东、邵& 康、黄& 镜、惠周光、周纯武、王& 铸、吕& 宁、王贵齐、张月明&目& 录（一）诊断依据.......................................................................................................................... 3（二）诊断................................................................................................................................. 5（三）食管癌的分类和分期........................................................................................................ 6（四）鉴别诊断.......................................................................................................................... 8（一）治疗原则..................................... 9（二）手术治疗..................................... 9（三）放射治疗.................................... 11（四）化学治疗.................................... 12（五）早期食管癌及癌前病变治疗原则................. 12（六）食管癌分期治疗模式........................... 13附录C病人状况评分........................................................................................................................ 20附录D放射治疗及化学治疗疗效判定标准........................................................................................ 21附录E急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准.............................................................................. 23附录F食管癌的分期（UICC 2002）................................................................................................. 24&&本规范规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本规范适用于各级具备相应资质的医疗机构及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。二、& 术语和定义（一）食管癌& esophageal cancer&从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。& 1.食管鳞状细胞癌& esophageal squamous cell carcinoma食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。2.食管腺癌& adenocarcinoma of the esophagus主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。（二）早期食管癌& early stage esophageal cancer指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。（三）Barrett食管&& Barrett esophagus指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。（四）食管的癌前疾病和癌前病变& 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。三、& 缩略语UICC：国际抗癌联盟（International Union Against Cancer）AJCC：美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer）四、& 食管癌诊疗流程& 食管癌诊断与治疗的一般流程见图1。&图1 食管癌规范化诊疗流程&（一）诊断依据1. 高危因素食管癌高发区,年龄在45岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。2.症状吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。3.体征（1）大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。（2）临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。4.辅助检查（1）血液生化检查对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。（2）肿瘤标志物检查血清肿瘤标志物具有检测方便、微创等特点，目前应用于食管癌检测和早期诊断的血清标志物尚不成熟。用于食管癌辅助诊断的标志物有组织多肽抗原（tissue polypeptide antigen, TPA）、细胞角质素片段19（cytokeratin fragment, cyfra21-1）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）等。临床报道较多的为cyfra21-1，阳性率达45%。多用于食管癌的辅助诊断、预后判断和放疗敏感性的预测。（3）影像学检查①食管造影检查：是可疑食管癌患者影像诊断的首选，进一步仍需细胞学或组织病理学确诊。②CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期和术后随访。关于临床分期，CT判断T分级的准确性58%左右，判断淋巴结转移的准确性54%左右，判断远隔部位如肝、肺等处转移的准确性37%~66%。③B超或彩超检查：主要用于发现腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移，有时也用于颈深部淋巴结的检查。④其他：如MRI和PET，目前均不作为常规应用。有条件的三级医院，建议在适应证明确的情况下，开展相关检查项目。同胸部CT相比，MRI和PET有助于鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织。PET检查较胸部CT能发现更多的远处转移。在常规检查阴性的患者中，PET可以发现15%~20%的患者存在远处转移。（4）其他检查①食管拉网细胞学检查：是高发区高危人群筛查食管癌的首选方法，对于阳性病例，仍需行纤维食管镜检查进一步定性和定位。食管拉网脱落细胞学检查方法简便，受检者痛苦小，假阳性率低，我国实践证明是在高发区进行大面积普查的切实可行的方法。缺点是：敏感性差，仅44%～46％；脱落细胞学检查存在病、食管静脉曲张、严重的心肺疾患等禁忌证；在中晚期病例中阳性率下降，主要是由于网套不能通过狭窄的肿瘤段。②纤维食管镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。③有条件的医院应积极开展食管超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS），以利于治疗前分期，比较治疗效果。文献表明，EUS判断T分级的准确性85%左右，判断淋巴结转移的准确性75%左右，优于CT检查。④色素内镜：主要用于高发区高危人群食管癌的筛查，有碘染色法、亚甲兰染色法。碘染色内镜诊断早期食管癌和（或）食管不典型增生的敏感性较高。1. 临床诊断根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：（1）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。（2）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。2. 病理诊断根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。（1）纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。（2）临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。1.食管癌的分段：（1）颈段食管，上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎。内镜下测量距上切牙15～20cm。（2）胸上段食管，上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。其前面被气管、主动脉弓的三个分支及头臂静脉包围，后面毗邻脊椎。内镜下测量距上切牙20～25cm。（3）胸中段食管，上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门水平之间）。其前方夹在两肺门之间，左侧与胸降主动脉为邻，后方毗邻脊椎，右侧游离直接与胸膜相贴。内镜下测量距上切牙25～30cm。（4）胸下段食管，上起自下肺静脉下缘，下至胃（即肺门水平之下）。内镜下测量距上切牙30～40cm。2.食管癌的分类（1）食管癌的大体分型早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。（2）WHO食管癌组织学分类（见附录A）为了便于将起源于远端食管和贲门部的肿瘤进行分类，国际抗癌联盟（UICC）建议如下：如肿瘤超过50%累及食管，分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难，则根据病理类型进行分类。即病理类型为鳞状细胞癌、小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌；如病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。3.食管癌的分期（2）治疗后分期：目前食管癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期（附录B）。因为新分期部分内容尚需进一步临床研究证实，所以UICC2002分期作为资料性附录供参考（附录F）。（四）鉴别诊断1.食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般由误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。2.贲门痉挛：主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。3.食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。4.食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。5.食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为“涂抹征”，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。6.其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。（一）治疗原则临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（附录C）。（二）手术治疗1.手术治疗原则在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。由胸外科外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。胸腔镜食管癌切除适宜早期的食管病变，目前仍处于探索阶段，有条件的医院可以开展应用。内镜下粘膜切除术仍有争议。目前治疗仅限于直径小于2mm的分化好的粘膜癌。胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠。食管癌完全性切除手术应常规进行淋巴结切除，并标明位置送病理学检查，应最少切除15个淋巴结以进行准确的分期。淋巴结清扫：有二野淋巴结清扫和三野淋巴结清扫，目前常用二野淋巴结清扫，有条件的单位可以开展三野淋巴结清扫的研究。食管癌手术数量（volume）是影响食管癌术后的并发症和病死率的重要因素，接受胸外科专科医师培训的医生进行食管癌切除，食管癌病人术后病死率低。2.手术适应证（1）UICC/AJCC分期(2002)中的0-Ⅱ期，Ⅲ期中的T3N1M0，侵及心包、胸膜和膈肌的T4病变，ⅣA期中远端食管癌病变伴可切除的腹腔淋巴结（淋巴结未累及腹腔动脉干、主动脉或其他大血管），即UICC分期（2009）0-ⅢB期和部分ⅢC期（T4a, N1-2, M0）。（2）食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。3.手术禁忌证（1）UICC/AJCC分期(2002)中T4病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、肺和脾等；ⅣA期中不可切除的腹腔淋巴结转移，累及腹腔干动脉、主动脉等；以及有远处转移食管癌患者；即UICC分期（2009）Ⅳ期和部分ⅢC期（T4b, 任何N, M0）（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。（三）放射治疗食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。1.原则应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论后决定食管癌患者的治疗方案。除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。同步放化疗时剂量为50~50.4Gy（1.8~2Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。2.治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。3.防护采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（附录E）。4.三维适形放疗技术（3DCRT）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划的设计，确认和实施。（四）化学治疗食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。1.原则（1）必须掌握临床适应证。（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。2.治疗效果化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。3.常用方案（1）对于食管鳞癌：DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：DDP+irinotecan（顺铂加伊立替康）DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇）DDP+ PTX（顺铂加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）（2）对于食管腺癌，常用的方案是：ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）（五）早期食管癌及癌前病变治疗原则轻度和中度不典型增生中度不典型病变可采用氩离子束凝固术（APC）治疗、内镜下黏膜切除术（EMR）等。轻度不典型增生可随诊。2.重度不典型增生/原位癌和粘膜内癌重度不典型增生可采用EMR处理；原位癌及黏膜内癌必须采用EMR或内镜下黏膜剥离术（ESD），条件不具备者，可转上级医院。（六）食管癌分期治疗模式&& &食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科等多科会诊后提出治疗方案。以下采用的是UICC/AJCC分期（2002），并结合UICC分期（2009）。1.Ⅰ期（T1N0M0） 即UICC分期（2009）ⅠA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。2.Ⅱ期（T2-3N0M0、T1-2N1M0） 即UICC分期（2009）ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2-3N0M0食管鳞癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的T1-2N1M0食管鳞癌，术后行辅助放疗可提高5年生存率[27，28]，不推荐术后化疗[13]。对于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于R1、R2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。3.Ⅲ期（T3N1M0、T4N0-1M0） 即UICC分期（2009）ⅢA期、ⅢB期和部分ⅢC期。对于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）病人，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗的研究。与单纯手术相比较，术前化疗的价值未定，术前放疗并不能改善生存率[32]。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于完全性切除的食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于完全性切除的食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。对于R1、R2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是同步放化疗。4.Ⅳ期（任何T,任何 N, M1a、任何T,任何 N, M1b） 即UICC分期（2009）部分ⅢC期和Ⅳ期。以姑息治疗为主要手段，对于一般状况较好者(ECOG评分≤2或Karnofsky评分≥60%),可加用加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。七、& 随访&&& WHO食管癌组织学分类（2000）&上皮性肿瘤& Epithelial& tumours鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia&&& 鳞状上皮 Squamous&&& 腺上皮（腺瘤） Glandular(adenoma)癌& Carcinoma&&& 鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma疣状（鳞状细胞）癌& Verrucous (squamous)carconoma基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma梭形细胞（鳞状细胞）癌 spindle cell (squamous)carconoma腺癌 Adenocarcinoma腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma小细胞癌 Small cell carcinoma未分化癌 Undifferentiated carcinoma其他 Others类癌 Carcinoid tumor非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors平滑肌瘤 Leiomyoma脂肪瘤 Lipoma颗粒细胞瘤 Granular cell tumor胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor良性 benign不确定，恶性倾向 uncertain malignant potential恶性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma横纹肌肉瘤 RhabdomyosarcomaKaposi肉瘤 Kaposi sarcoma恶性黑色素瘤 Malignant melanoma其他 others继发性肿瘤 &8052/0&&&&8070/38051/38083/38074/38140/38560/38430/38200/38041/38020/3&8240/3&8890/08850/09580/08936/1&8936/08936/18936/38890/38900/30140/3&&&&附录B食管癌的分期（UICC/AJCC 2009）B.1食管癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC/AJCC 2009）原发肿瘤（T）TX& 原发肿瘤不能评估T0& 没有原发肿瘤的证据。Tis& 原位癌/重度不典型增生。T1& 肿瘤侵及粘膜层或粘膜下层&& T1a 肿瘤侵及粘膜层&& T1b 肿瘤侵及粘膜下层T2& 肿瘤侵及肌层T3 肿瘤侵及食管纤维膜T4 肿瘤侵及邻近结构&& T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌或邻近腹膜&& T4b 肿瘤侵及邻近结构如主动脉、锥体或气管区域淋巴结（N）NX& 区域淋巴结不能评估N0& 无区域淋巴结转移N1& 1~2个区域淋巴结转移N2& 3~6个区域淋巴结转移N3& 多于6个区域淋巴结转移远处转移（M）MX& 远处转移不能评估M0& 无远处转移M1& 有远处转移食管癌的TNM分期（UICC/AJCC 2009）& 食管癌TNM分期（UICC 2009）分期TNMIAIBIIAIIBIIIA&&IIIBIIIC&&IVT1, N0, M0T2, N0, M0T3, N0, M0T1-2, N1, M0T4a, N0, M0T3, N1, M0T1-2, N2, M0T3, N2, M0T4a, N1-2, M0T4b, 任何N0, M0任何T, N3, M0任何T,任何 N, M1&&& 与UICC分期不同，AJCC分期对食管鳞状细胞癌和食管胃连接部癌（esophagogastric junction, EGJ）分别进行分期，并结合了组织学分级和（或）部位食管鳞状细胞癌TNM分期（AJCC 2009）分期TNM组织学分级部位IAIB&IIA&IIB&IIIA&&IIIBIIIC&&IVT1, N0, M0T1, N0, M0T2-3, N0, M0T2-3, N0, M0T2-3, N0, M0T2-3, N0, M0T1-2, N1, M0T4a, N0, M0T3, N1, M0T1-2, N2, M0T3, N2, M0T4a, N1-2, M0T4b, 任何N0, M0任何T, 3N, M0任何T,任何 N, M1高分化中-低分化高分化高分化中-低分化中-低分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何部位任何部位下段食管上、中段食管下段食管上、中段食管任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位&食管胃连接部癌TNM分期（AJCC 2009）分期TNM组织学分级IAIB&IIAIIB&IIIA&&IIIBIIIC&&IVT1, N0, M0T1, N0, M0T2, N0, M0T2, N0, M0T3, N0, M0T1-2, N1, M0T4a, N0, M0T3, N1, M0T1-2, N2, M0T3, N2, M0T4a, N1-2, M0T4b, 任何N0, M0任何T, 3N, M0任何T,任何 N, M1高-中分化低分化高-中分化低分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化&附录C病人状况评分C.1Karnofsky评分(KPS，百分法)评分见下表：表1 Karnofsky评分1009080706050403020100正常，无症状和体征，无疾病证据能正常活动，有轻微症状和体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗生活不能自理，需要特别照顾和治疗生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗重危，临近死亡死亡&评分(ZPS，5分法)012345正常活动症轻状，生活自理，能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理病重卧床不起死亡附录D放射治疗及化学治疗疗效判定标准D.1WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：完全缓解(CR)，肿瘤完全消失超过1个月。部分缓解(PR)，肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。病变稳定(SD)，病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。病变进展(PD)，病变两径乘积增大超过25%。&疗效评价标准(2000)：D.2.1靶病灶的评价完全缓解（CR），所有靶病灶消失。部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。D.2.2非靶病灶的评价完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。D.3最佳总疗效的评价最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。附录EE.1急性放射性肺损伤RTOG分级标准：0级：无变化。1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。5级：致命性。&E.2& 急性食管炎诊断RTOG标准0级：无变化。1级：轻度吞咽困难，需要表面麻醉或止痛剂或软食。2级：中度吞咽困难，需要麻醉剂或流食。3级：重度吞咽困难，或脱水，或体重减轻15%需要管饲饮食。4级：完全梗阻、溃疡或穿孔。5级：致命性。&附录FF1.食管癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC 2002）原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤不能评估T0 没有原发肿瘤的证据。Tis 原位癌。T1 肿瘤侵及粘膜层或粘膜下层T2 肿瘤侵及肌层T3肿瘤侵及食管纤维膜T4肿瘤侵及邻近结构区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结不能评估N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移远处转移（M）MX 远处转移不能评估M0 无远处转移M1 有远处转移对于食管胸下段肿瘤M1a 腹腔淋巴结转移M1b 其他远隔转移对于食管胸上段肿瘤&&& M1a 颈部淋巴结转移&&& M1b 其他远隔转移对于食管胸中段肿瘤&&& M1a 未明确&&& M1b 非区域淋巴结或远隔转移食管癌的国际TNM分期（UICC 2002）表5& 食管癌国际TNM分期分期TNM0IIIA&IIB&III&IVAIVBTis, N0, M0T1, N0, M0T2, N0, M0T3, N0, M0T1, N1, M0T2, N1, M0T3, N1, M0T4, 任何N0, M0任何T,任何 N, M1a任何T,任何 N, M1b&附录食管癌基本情况G.1食管癌发病有明显的地区差异，但病死率均较高。据报道，预计2009年美国食管癌发病人数16470，死亡人数达14530。在中国，近年来食管癌的发病率有所下降，发病人数从下降至，死亡人数也从下降至。但食管癌是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤。据中国部分市县2003年恶性肿瘤发病年度报告，食管癌高发地区阳城县、扬中县和磁县的食管癌粗发病率高达109.5/10万、109.3/10万和103.5/10万，而在大城市食管癌的粗发病率一般为5.0/10万～10.0/10万。食管癌的死亡率排在全部恶性肿瘤的第4位，食管癌高发区的死亡率高达59.6/10万～90.6/10万。因此，规范食管癌的诊断和治疗，使众多的食管癌患者受益，是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。组织学类型上，我国以鳞状细胞癌为主,占80%以上，而美国和欧洲的腺癌已超过鳞状细胞癌，占50%以上。吸烟和重度饮酒是引起食管鳞癌的重要因素。对于食管腺癌，主要的危险因素包括胃食管反流和Barrett食管。流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3～8倍，而饮酒者增加7～50倍。在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些霉菌及其毒素。组织学类型上，我国以鳞状细胞癌为主，占80%以上，而美国和欧洲的腺癌已超过鳞状细胞癌，占50%以上。食管癌的高危人群：食管癌高发区,年龄在45岁以上，有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。G.5食管癌的预防：避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉，去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌，改善食管癌病人的生存。&
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