1例新生儿行腰骶部脊髓脊膜膨出切除手术的护理配合--《中华护理学会第16届全国手术室护理学术交流会议论文汇编（上册）》2012年
1例新生儿行腰骶部脊髓脊膜膨出切除手术的护理配合
【摘要】：正腰骶部脊髓脊膜膨出症是在胚胎期先天性脊柱裂基础上发生的神经管畸形,多表现为椎,板骨缺损处球形或半球形囊性膨出,腰骶部多见。早期行脊髓脊膜膨出修补术不但可避免囊性破溃及继发感染,而且可预防和缓解脊髓栓系的神经系统症状,提高患儿生存质量。2011年4月我院为一名4个月患儿完成腰骶部脊髓脊膜膨出切除手术,手术过程顺利,患儿术后恢
【作者单位】：
【分类号】：R472【正文快照】：
腰骸部脊髓脊膜膨出症是在胚胎期先天性脊柱裂基础上发生的神经管畸形，多表现为椎板骨缺损处球形或半球形囊性膨出，腰骸部多见。早期行脊髓脊膜膨出修补术不但可避免囊性破溃及继发感染，而且可预防和缓解脊髓栓系的神经系统症状，提高患儿生存质量。2011年4月我院为一名4
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徐全月：1500元创业卖渔具渔网年入千万[致富经]
日　来源：cctv7中央七套官网　作者：致富经　&
内容摘要：山东省无棣县的徐全月从小就身患残疾，初三就辍学了。他刚开始创业的时候只有1500元，没钱不说，甚至连健全的身体也没有。渔具、渔网是当地的一个传统产业，徐全月却开辟了自己独特的路子。不仅创业故事传奇，他身上还发生了一段传奇的爱情故事。2012年，徐全月的公司年销售额3000多万元。
[致富经]遭女友家人拒绝引发的财富爆发()视频转自：CCTV7央视七套致富经官网
这个小村庄是徐全月的老家，他生产渔网的企业就在这个村子里。在他的工厂，记者很难想象，这就是2012年出口订单2000多万元的企业。看到记者有些疑惑，徐全月从办公室，给记者搬出了公司2012年的出口发票。
记者：这些都是去年的出口发票？
徐全月：这本是一个月。你看这个。七万七千多美元，相当于四十多万人民币。再让你看这一张，这是一个月内的。这个。
记者：这个15万美元。
徐全月：相当于90多万元。
记者：这一个月销售额有多少？
徐全月：二百多万。基本上每个月销售相差不大。
徐全月生产的渔网80%左右是出口，他的公司是全县第一家拥有进出口权证的私营渔网企业。在当地，只要提到徐全月，周围人都用不可思议来形容他的创业经历。
无棣县某渔网生产企业总经理丁宝章：他做得非常非常快，非常非常传奇，我们都根本想不到。我们也不知道用什么方法他做成的。我也是做了很多年了，没法想象他这样的成绩。
无棣县某渔网生产企业总经理崔长轩：虽然说国际上闹金融危机，他的实际销售额还在增加。超出平常人的这些能力。
徐全月从小就身患残疾，初三就辍学了。他刚开始创业的时候只有1500元，没钱不说，甚至连健全的身体也没有。渔具、渔网是当地的一个传统产业，徐全月却开辟了自己独特的路子。不仅创业故事传奇，他身上还发生了一段传奇的爱情故事。
无棣县某渔网生产企业总经理丁宝章：我想找一个很好又漂亮又有钱又有地位的（媳妇），但是能找到吗，你找到了才能说明你厉害。当时他不是靠着钱去娶老婆的，人家是靠着脑子，但是具体用什么办法，什么方法得到女孩的芳心我就不知道。
徐全月：一步步走过来，然后回头再看的话，确实感觉是挺传奇。
1981年8月，徐全月出生不久患上了先天性腰脊膜膨出，手术留下后遗症，双腿变成残疾。6岁那年，徐全月在跟村里的小伙伴玩闹时，又被利器刺伤了左眼导致左眼失明。坚持读完初三，徐全月就辍学了。
徐全月：因为从小我就残疾，根本感觉不到健全人是什么感觉。我感觉每个健全人和我都一样，没感觉到说我就特殊，就不好，比别人差。
徐全月是家里四兄弟中的老大。到2009年，三个弟弟都结了婚，已经28岁的徐全月仍是单身。这一年的年底，徐全月宣布，他要实现自己的两个人生计划。
徐全月：第一个计划我想成立个公司。然后第二个找个女朋友结婚。当时我做完计划之后我就跟我的朋友说，朋友说好像是天方夜谭。
无棣县位于山东省最北部，濒临渤海。徐全月老家村里60%左右的村民织渔网、卖渔网。1997年，徐全月初三辍学回家后，就跟着父亲做渔网生意。
2003年的时候，徐全月的父亲因为被几个客户拖欠了1万多元货款，被迫放弃渔网生意回家种地。
父亲做不下去的生意，徐全月却一直惦记着。
徐全月：这个鱼不可能不吃了，你怎么去捕，也没有其他的替代品。所以说渔网必须要用的。渔网还是有商机的。
2007年4月，村里人都议论着同一件意想不到的事。徐全月揣着1500元钱，骑着一辆三轮车，声称要到全国考察渔网市场。
徐全月：我要出去看一下到底应该怎样去发展。看一下市场到底怎么样，为什么老是客户给我打电话说这个网要欠着，是他卖不掉还是怎么回事，我要亲眼到那儿看一下。
水湾镇徐杨村村支书徐连群：一个健全人能办吗，坐车都坐累了。他又残疾，他围着中国考察市场。他能办这事儿吗，你不相信。
无棣县某渔网生产企业总经理丁宝章：我感觉他那一次不是发现商机是很重要的，而且是激发他内在的力量是最最重要的。
因为行动不便，也没有足够的路费，徐全月考虑再三，骑着这样的一辆三轮车出发了。他带着一批渔网样品，先到济南,然后是曲阜、聊城、洛阳、武汉,每到一个地方,他就到当地渔网市场、渔具店，挨家了解销售情况和产品需求。白天了解市场，夜里他就睡在三轮车上。
徐全月：晚上我就在这儿搭了一个棚子，这个上面，用几根铁棍然后搭好之后，里面铺了一点东西，外面罩了一层防水的花布条，防水的塑料的，然后在里面住。我经常找像派出所里面停一下。
28天之后，徐全月回来了，并带回来一个他受用至今的财富发现。
徐全月：国内市场太乱了，我直接这样做下去的话咱没有实力。只能死掉，必须要提高质量然后做出口，才有出路。
徐全月考察渔网市场时发现，所有的客户都要求先发货，卖完后再付款，拖款、欠款是当时行业内普遍存在的现象。徐全月的父亲就是被欠款拖垮的。
徐全月又了解到，通过电子商务跟国外客户交易往往是先打款，后发货，他觉得这才是适合自己发展的路子。他提出要把渔网卖到国外，村里乃至整个县里，那么多人做渔网，还没有谁说出过这样的想法。
无棣县某渔网生产企业总经理&崔长轩：不是容易的事。你想拿到国际订单最起码你得有个生产量。你往国际上接轨，外面的市场规矩和国内不一样。
水湾镇徐杨村村书记徐连群：就是百分之百都寻思他不行。不相信，都说他能跟外国人挂上钩吗？
2007年5月，徐全月打听到，紧挨无棣县的惠民县有一家老牌外贸公司，他找到那家公司代理自己的渔网，一年能赚8、9万元。但徐全月不甘心，他觉得自己的人生不应该只是这样。
徐全月：我当时的理想还挺大的。我如果不自己去闯，去拼的话，那就死掉了，那就没办法了。
2009年年底，徐全月就有了他的两个人生计划。一是成立公司，二是结婚。
徐全月：有自己的公司。可能有些大的单子我们可以去接，这是第一个。第二个就是要找一个老婆。如果说单身的话。做生意的话他就说你这人好像信用程度还不够，当地就是这样认为的。当时我就是想找一个在银行上班的大学毕业的（女孩）。因为我本身文化程度不高，所以说我想找一个文化程度比较高一点的。因为你知道做生意就必须要用到金融方面，最好是在银行上班的。
得知徐全月这样的择偶标准，周围朋友没有一个当真的。
朋友孙玉源：能找个媳妇就不错了，还想找个大学生还要在银行上班的，根本就不可能的事。
无棣县某渔网生产企业总经理丁宝章：我们以前根本就不相信，心里说你找到一个一般的就不错了。
2010年春节过后，徐全月开始按自己的计划行事。他一有空就往县城的几家银行跑。没多久，他就看上了一位在邮政储蓄银行上班的女孩。
徐全月每次来都只到那个女孩的窗口办业务，为的就是多和她说上几句话。
徐全月：就是专门排她的窗口。我说你能给我一个联系方式吗，我说有些业务不清楚的话我会要咨询一下你，就这样她把电话号码给我了。
她叫吴娜，徐全月看上的就是她。吴娜是无棣县城人，聊城大学本科毕业，当时到银行上班一年多时间。徐全月通过几次办业务时的闲聊对吴娜有了好感，就频繁地电话联系。
吴娜：没说什么好感，但是对这个人不反感，因为他给人感觉没有反感，他太乐观了，也很阳光。
白天短信，晚上电话，徐全月有空就往吴娜单位跑，给她送吃的，送花。2010年4月的一天，吴娜接到了徐全月的一条短信。这条短信吴娜至今还保存着。
吴娜：他给我写了一首诗。
徐全月：我从天际仰天笑，爱心不处惹尘傲，吴王在时听我说，哪有今世笑贫娼。就是藏头诗，连起来念就是：我爱吴娜。
吴娜：其实心里当时又不反感，也挺欣喜的那种感觉。
一个月的接触，随着了解的深入，吴娜慢慢接受了这段感情，对徐全月刚刚起步的事业和理想也非常支持。
吴娜：他很乐观，然后看事也很远，我感觉他能让人依靠住。看到他你就能看到光明，阳光，希望，就是所有的未来，我感觉就是跟他在一起虽然走路走不快，但是肯定走得远，肯定走路走得宽(/)。他是那种很大男人的，我又愿意做那种小女人的。
2010年4月，徐全月用自己和家人积攒的20万元注册了公司，还建了公司网站，并在几家电子商务平台上发布了产品信息。爱情的力量，让徐全月劲头十足。
而不多久，女朋友吴娜伤心地告诉徐全月，她母亲不同意他们交往，要吴娜跟他分手。
2010年6月的一天，徐全月鼓足勇气来到了吴娜家，他希望能够说服吴娜母亲。吴娜的母亲态度坚决，最终说出了一句这样的话：除非你能做一件轰动全县让全县人都认可的事，不然的话两个人还是做朋友吧。
吴娜的母亲杨玉文：就是说他是一个残疾，做一个好好的男子汉。希望他在这个社会上干一番事业。
吴娜：我妈想的是那样，你做不了你就别说了，也没多大本事，就别再牵扯谈感情这事了。就是有点为难他。
徐全月：我感觉这不是为难我，应该是在鼓励我，如果说全县都能认可我，本身我要给娜娜一个幸福的生活，我也必须要去努力，所以说这正好也是我的目标。
吴娜：他的目标就是，因为他是做出口，他要走向全世界，不是县里。一个残疾人他能办成多大事，他们就不相信，就我相信。就我自己坚信。
原文： > ：徐全月：1500元创业卖渔具渔网年入千万[致富经]
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图片文章：第七节 先天性巨结肠
&&& 先天性巨结肠（Congenital
Megacolon）为一错误的命名，因为巨结肠改变不是先天性的。由于巨结肠的远端肠壁内没有神经节细胞, 处于痉挛狭窄状态, 丧失蠕动和排便功能,致使近端结肠蓄便、积气，而续发扩张、肥厚,逐渐形成了巨结肠改变。
&&& 1886年丹麦医生Harald& Hirschsprung 在7个月和11个月二例病儿，详细描述了便秘症状和死后扩张结肠的肉眼所见，二年后该文章发表，所以也将该症称为赫什朋病（Hirschsprung Disease；HD)。由于他认为病变部位在巨结肠,故先天性巨结肠这一病名沿用至今。目前有些文献已将该病称为无神经节细胞症(Aganglionosis),或无神经节细胞性巨结肠（Aganglionar
Megacolon；AM）。
先天性巨结肠的发病率较高，并有逐渐增加趋势，例如，Bodian 在1951年报告发病率为1：，即2~3万个正常出生的婴儿中有一例先天性巨结肠病儿，他在1963年报告为1：。目前认为是1：，国内资料约为1：%）。
【病因】先天性巨结肠的病因及其发病机制，目前仍不清楚，对先天性巨结肠病因的探索和研究，一直是小儿外科领域的热点课题。
Hirschsprung的经典文献，不仅受到医学界的广泛注意，也引起了长达60年的病变部位之争。对先天性巨结肠的病因，曾提出很多理论或假说，例如Finney（1908）对先天性巨结肠的病因列举9种理论，诸如扩张段"兴奋不全"，痉挛段"交感神经失抑制"等，由于他未研究痉挛段，只看到扩张段肠壁内有肌间神经节细胞，故认为先天性巨结肠的病因，是巨结肠部位的"神经性扩张"。后来，Ehrenpreis（1946）总结10例新生儿先天性巨结肠的X线钡灌肠资料，指出：不是巨结肠引起便秘，而是便秘引起了巨结肠；Swenson和Bill（1948）报告3例先天性巨结肠病儿，用切除痉挛段、保留肛门内约肌的方法，手术治疗成功。此后，先天性巨结肠的病因学和病理学研究才集中在痉挛段，认识到先天性巨结肠的主要病理改变是痉挛段中没有神经节细胞，并探索先天性巨结肠痉挛段中神经节细胞缺如的原因。
Huther（1954）研究鸡和人的胚胎发现，肠内神经节细胞是由神经嵴的神经母细胞从头向尾方向移行、发育来的：人胚5~6周（13mm）时，仅食管和胃壁内有神经母细胞，7~8周（18mm）时神经母细胞出现在小肠，10~12周（70mm）时，神经母细胞移行到全部结肠。Okamoto等（1967）研究18例人胚，证实了Huther的研究结果，并指出神经母细胞沿迷走神经干自上而下移行，认为先天性巨结肠的病因，是胚胎发育中神经母细胞移行中断。移行中断的时间越早，先天性巨结肠的无神经节细胞段肠管越长。但是，Okamoto等（1976）用嗜银染色法检查先天性巨结肠病儿和正常胎儿的盆腔神经丛，发现先天性巨结肠病儿仅痉挛段肠管中没有神经节细胞，而盆腔神经丛支配的膀胱*p前列腺等脏器内，神经节细胞均正常，说明先天性巨结肠的病因与神经母细胞移行无关，可能是肠壁内的因素破坏或影响了神经节细胞的发育和成熟。刘贵麟等（1996）观察22个新鲜胎儿（3-10个月）标本，剖取全消化道，分段作大切片，行HE、尼氏及神经纤维染色，结果：胚胎3个月时，各段消化道的肌间和粘膜下均未见到神经丛和节细胞；4个月时才偶见小而不成熟的神经节细胞，5、6个月后神经节细胞渐大而增多，但在各段中同步发生、发育，既未见到近端消化道的神经节细胞提前发育或成熟，也未见到神经节细胞发育从前肠向后肠移行的过程。有人认为，早产儿中先天性巨结肠少见，提示神经节细胞的破坏发生于胎儿晚期。总之，先天性巨结肠的肠壁内神经节细胞缺如的原因，有待进一步研究。
&&& 现在已有充分证据说明，先天性巨结肠发病与遗传因素有关。
&&& 1．家族发病率：家族发病率为1.4-7.8%。Passarge（1967）报告为3.75%，其中女患家族发病率为7.2%，男患家族发病率为3.6%，如果群体发病率按1:%)计算，男患遗传率是正常人的130倍，女患遗传率达360倍。Kleihaus等（1979）统计家族发病率为7%，按性别则女患为8%，男患为6%；按病变范围，短段型为6%，长段型为7%，全结肠型达21%。目前公认长段型患者有家族遗传倾向。
2．双生子资料：1920年Popper报告一对女性双生子，1例因不排胎便，生后4天死于肠梗阻，另1例用洗肠方法维持到28周，经X线检查确诊为先天性巨结肠；Bodian等（1963）报告207例中，5例为双生子，但同胎儿均未患病，其中2例为同卵双生，3例为异卵双生；新实纪二（1978）等统计1968年以前资料，共有5对同卵、6对异卵双生子，均为同卵双生子一致性发病，异卵双生子不一致性发病，而Moore等（1979）报告1对同卵双生子，为不一致性发病：均为男性，共有一个胎盘，1例初生体重1290克，有典型的新生儿巨结肠表现，并经直肠活检证实，另1例初生体重1390克，生后一直正常。
&&& 3. 性别比率：Swenson等（1973）报告501例先天性巨结肠，男女之比为4：1；Nixon（1978）统计, 先天性巨结肠病儿中，男性占83%；我国及日本资料亦与之接近，即男女比率为4。但是按病变范围，性别比率则又有变化：Bodian等（1963）资料中，男女比率为3.6，长段型的男女比率为1.5，短段型的男女比率为4.7；其中只累及直肠的男女比率为7.2；Kleinhaus等（1979）统计1157例先天性巨结肠病儿，男性占79%，但长段型的男女比率为2.8，全结肠型的男女比率为2.2。但是，有些资料长段型的男女比率接近1；有些资料长段型以女性居多；Kilcoyne等（1970）资料中，8例长段型均为女性。总之，先天性巨结肠的性别比率与病变范围，呈规律性变化：无神经节细胞段范围越短，男性越多；无神经节细胞段范围越长，女性越多。
&&& 对先天性巨结肠的病因学研究，可归纳为以下几个方面。
&&& 1 .遗传学因素：Valle（1924）首先发现先天性巨结肠有家族遗传性，此后关于先天性巨结肠的家族性发病报道逐渐增多。随着遗传学的深入研究，认识到先天性巨结肠是遗传与环境因素的联合致病作用，为多基因或多因素遗传病，也有人称之为性修饰多因素遗传病（Sex-modified multifactorial inhertitance），遗传度为80%。分子遗传学用于先天性巨结肠的病因学研究后，目前已发现五个突变基因：RET基因、GDNF基因、EDNRB基因、EDN3基因和SOX10基因。
&& （1）RET原癌基因（proto-oncogene RET）：Takahashi 与Cooper（1987）在重组DNA的实验中，首次发现RET原癌基因。RET基因定位于10q11.2区。Martucciello
（1992）报告一例10号染色体长臂（10q）缺失的全结肠型先天性巨结肠女性病儿。现已确定，DNA全长约8万个核苷酸（80Kb），有21个外显子，至少有4个转录产物，且在不同的组织中含量不同。RET蛋白为1114个残基跨膜蛋白，有一个富含半胱氨酸的钙粘连素样细胞外区，一个跨膜区和一个催化酪氨酸激酶（TK）的细胞内区。TK受体（TKR）的基本功能是，将细胞外信息转变为可传入细胞内的化学信号。Tahira等（1988）研究小鼠组织中RET的mRNA表达情况：成鼠组织中未能查出RET的mRNA表达，而胚胎鼠的中枢及外周神经系统（包括肠内神经系统）却能查到。Pachnis等（1993）发现，当RET表达量减少一半时，神经节细胞就不能移行到肠壁内。说明RET对肠内神经系统的发育起重要作用。现已证实RET基因突变是引起先天性巨结肠的主要基因，50%家族性先天性巨结肠、7.3-20%散发性先天性巨结肠，与RET基因突变有关。
&& （2）胶质细胞源性神经生长因子（Glia cells Derived Nurotrophic Factor；GDNF）：GDNF基因定位于5P12-13.1，为32-42kd的二聚体，有两个外显子，一为151bp，一为485bp。GDNF 基因突变可能引起先天性巨结肠，也可能使RET突变基因所致疾病的表型不同。但是，先天性巨结肠的GDNF基因突变率仅0.9-5.5%。1996年确认GDNF是RET基因的配体。TKR将细胞外信息转变为化学信号的过程，包括RET/GDNF-α/GDNF复合体的形成、TK的激活和细胞内靶蛋白的磷酸化三个步骤。其中GDNF提供配体结合区，GDNF-α参与GDNF二聚体的形成，RET提供信号成分。将RET/GDNF称TK信号通路。
&& （3）内皮素3（EDN3）基因：EDN是日本学者1988年从猪的主动脉内皮细胞培养中分离、纯化的一种多肽，含21个氨基酸，具有强烈的收缩血管、促进细胞增殖和调解体内有关物质释放等生物活性。EDN家族有三个成员，即EDN1、EDN2和EDN3，为关系密切的异构体。内皮素由较大的前蛋白（含238个氨基酸）水解而成，并通过受体起收缩血管的作用。EDN受体（EDNR）有二个：EDNRA、EDNRB，都是G-蛋白偶联的七面螺旋体跨膜蛋白。
&& （4）内皮素受体B（Enndothelin B Receptor；EDNRB）基因：EDNRB基因定位于13q22，有7个外显子。目前报道先天性巨结肠的该基因突变位点有12个，其中10个见于短段型巨结肠，散发性先天性巨结肠仅有7个。EDN为EDNRB的配体，将EDNRB/EDN称为EDN信号通路。可能是EDNRB基因或EDN基因改变，引起G-蛋白的结构异常与功能丧失，导致内皮素信号通路破坏。
近年来证明，先天性巨结肠合并、色素异常（Sah-Waardenburg syndrome）的患者，与EDN3基因及性别相关转录因子Sox10（SRY-Box10）基因异常有关。人的Sox10基因定位于22q13，由于该基因与Y染色体上的性别决定基因（Sex-determining Region Y；SRY）有相似序列而命名。
&&& Martucciello等（1998）总结第三次"先天性巨结肠及与神经嵴有关疾病"国际会议时指出，以上仅为理论方面研究，有关先天性巨结肠的遗传学问题仍需深入研究。
&&& 2. 肠壁内微环境改变：近年发现细胞外基质蛋白、免疫因素、神经生长因子（Nerve Growth Factor；NGF）及神经生长因子受体（Nerve Growth Factor Receptor；NGFR）等肠壁内微环境改变与先天性巨结肠发病有关。
&&& 细胞外基质蛋白是胚胎早期神经嵴源细胞移行通路中的重要物质，其中纤维连接蛋白和透明质酸，为神经嵴细胞向肠内移行提供通路，层连接蛋白和Ⅳ型胶原，促进肠内神经嵴细胞的轴突生长及神经元分化。因而推测：是胚胎早期细胞外基质蛋白的改变，导致神经嵴源细胞向肠内移行中止，引起先天性巨结肠；或者使神经节细胞发育异常，引起先天性巨结肠同源病（Allied Disorders）。近年来研究发现，先天性巨结肠病儿痉挛段肠管中，连接蛋白、粘连素及Ⅳ型胶原等含量均比正常肠管增多，因而有人认为细胞外基质蛋白是神经嵴细胞发育、移行的必要因子，但过量也会产生相反作用：影响神经嵴源细胞的存活和发育。
&&& Kobayashi等（1995）发现，先天性巨结肠病儿的痉挛段和移行段中，均有主要组织相容性抗原Ⅱ（MHCⅡ ）表达，而正常肠壁内却看不到MHCⅡ阳性神经元或神经纤维。这种异常表达，提示免疫因素可能参与先天性巨结肠的病因。
NGF是分子量为130~140Kd糖蛋白，是中枢胆碱能神经元和来源于神经嵴的感觉神经元存活所必需的因子，也是胚胎期和生后早期交感神经元和脊根神经节细胞存活和成熟所必需的。NGF能促进神经元的轴突生长和数目增多，但它需要与细胞膜上受体（NGFR）结合而发挥作用。NGFR分为高亲和力受体和低亲和力受体。高亲和力受体为TrkA，它是与细胞信号传递有关的原癌基因Trk编码的蛋白产物之一；低亲和力受体是一种分子量为75Kd的蛋白质，故称P75蛋白，即P75-NGFR。我们研究发现：先天性巨结肠的正常结肠粘膜固有层和粘膜肌层中，有大量的P75-NGFR阳性纤维，粘膜下和肌间神经丛中神经节细胞，表现为P75-NGFR强阳性；痉挛段肠管粘膜固有层和粘膜肌层中，P75-NGFR阳性纤维明显减少或缺如，粘膜下和肌间粗大神经纤维的神经束膜，表现为P75-NGFR强阳性，象一个红环包绕在异常的神经束周围。说明先天性巨结肠的痉挛段肠管有NGF及P75-NGFR发育缺陷，提示先天性巨结肠的病因可能与P75-NGFR异常有关。
Rabizadeh等研究发现P75-NGFR与细胞凋亡（Apoptosis）或称程序性细胞死亡（Programmed
Cell Death）有关。P75-NGFR的结构与其他生长因子受体或激素受体分子没有相似性，却与肿瘤坏死因子受体（TNFR）、人类细胞表面抗原Fas(Apo-Ⅰ) 、B细胞抗原CD-40有同源顺序，而这些因子均控制细胞死亡。在细胞培养过程中使细胞表达P-75NGFR, 则细胞死亡明显增多，加入其单克隆抗体或NGF后，促细胞死亡作用被抑制，当P-75NGFR与NGF结合时，促进细胞生长作用增强。说明P-75NGFR促进细胞死亡。先天性巨结肠痉挛段中，神经纤维束膜上有大量P-75NGFR表达，是否与神经节细胞发育异常有关，尚需进一步研究。
3．其它因素：先天性巨结肠的病因，除与遗传及肠壁内微环境改变有关外，肯定还有其他因素参与。但与哪些因素有关，正是今后的研究内容。
王练英等（1996）检测先天性巨结肠病儿的巨细胞病毒（CMV），结果病儿尿中CMV分离率明显高于正常儿（P&0.05），痉挛段组织中CMV-DNA探针杂交阳性率100%，说明HD与CMV感染有关。致畸机制可能是孕妇感染CMV后产生毒血症，通过母体的淋巴细胞携带给胎儿；也可能是CMV经阴道、子宫逆行感染给胎儿，导致胎儿CMV毒血症：CMV造成胎儿的细胞分裂活动障碍（细胞溶解破坏、血管闭塞、染色体断裂等），致使胎儿发育延迟或异常。
&&& 以前认为，先天性巨结肠可能与肠壁缺血、乏氧及神经毒性物质等环境因素有关，目前仍需进一步探讨。先天性巨结肠根治术后症状复发与血运障碍有关的证据也不足。目前认为根治术后症状复发，主要与先天性巨结肠同源病或根治性手术时病变肠管切除不全、肛门内括约肌的病理作用有关。以前的实验性巨结肠动物模型，是采用阻断血运或用台氏（Tyrode）液加0.002%升汞，使肠管的神经节细胞和肠壁变性、坏死，几个月后该段肠管狭窄，近端肠管续发扩张、逐渐形成巨结肠改变。因不符合先天性巨结肠的病理及病理生理改变，近年已转向遗传及基因工程方法所致巨结肠动物模型研究。
由克卢兹氏锥虫(Cruz's
Trypanosoma)引起的恰加斯病（Chagas'Disease），是主要流行于中、南美洲的寄生虫病。这种锥虫侵入人体后，寄生在结肠的远端。急性期在肠壁内可找到锥虫；慢性期锥虫罕见，肠壁呈慢性过敏性炎症改变：平滑肌变性伴慢性肌炎病灶，小动脉坏死，神经丛变性，神经节细胞消失或数量减少，粘膜呈溃疡性结肠炎改变。病变肠管因肌肉和神经节细胞变性，续发性扩张变薄，形成后天性巨结肠。因巨结肠的远端（直肠）没有病变，故该病堪称真正的巨结肠症。
&&& [病理]
&& （一）病理改变&&
&&& 先天性巨结肠的病理改变，在形态学或大体标本上可分为痉挛段、移行段和扩张段三部分。但形态学变化与组织学改变常常并不一致。
&&& 1．痉挛段：以前称痉挛段为狭窄段，因实际上并非狭窄，只是处于痉挛状态。先天性巨结肠的痉挛段约80%在直肠近端或乙状结肠远端部位以下。新生儿期痉挛段不明显，甚至有一舒张时期，临床为症状缓解期；随着病儿年龄增长，在X线钡剂灌肠时痉挛段显示为肠腔变细、蠕动消失；手术中见肠管变细，呈持续性痉挛状态，肠壁暗红、僵硬，有些轻度水肿和肥厚改变。
&&& 痉挛段的组织学改变是先天性巨结肠的特征：肌间神经丛（Auerbach丛）和粘膜下神经丛（Meissner丛）中没有神经节细胞，神经丛中神经纤维增生、粗大，排列紊乱，呈波浪或旋涡状。据胡家高等（1990）观察，痉挛段结肠各层均增厚，尤其是纵肌更明显（正常环、纵肌比例约2：1）；结肠粘膜呈炎症改变，腺体有不同程度损害：稀疏、崩溃、杯状细胞的PAS（periodic acid schiff）反应减弱，腺体基底部腺腔扩大、增宽呈球形或三角形，称之为"球拍现象"；固有膜增宽，有淋巴细胞、嗜酸细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润。鲁建生等（1997）对15例病儿的`手术切除标本，进行平滑肌组织学和抗肌动蛋白免疫组化观察，见肌束内网状纤维支架密度增加、平滑肌细胞周围的PAS环变形、平滑肌嗜酸变性、肌动蛋白减少或消失等变化由近及远加重。
&&& 2．移行段：移行段是痉挛段与扩张段的过渡形态，呈梯形或漏斗状，长约3-8cm。但是，年龄较大病儿的移行段组织学改变，并不是无神经节细胞向有正常神经节细胞的移行过渡，常为痉孪段（无神经节细胞）的病理改变，说明移行段为痉挛段的被动性扩张部分。
&&& 3．扩张段：该段是Hirschsprug称谓的先天性巨结肠部分。该段在新生儿期扩张形态不典型：在新生儿巨结肠的急性肠梗阻期，痉挛段以上结肠乃至小肠均可扩张；在缓解期，因病儿能自动排便，可无结肠扩张改变。随着病程进展和症状加重，扩张段结肠因长期蓄便、积气而逐渐形成典型的巨结肠改变：结肠扩张、肥厚、坚韧、颜色灰白，外观似胃壁。扩张段长度及扩张直径与病程及便秘程度有关：典型或未经治疗的病儿，常腹胀如鼓，不仅与扩张段明显有关，也与巨结肠的近端肠管扩张有关，经洗肠后，巨结肠的近端肠管扩张改变可以恢复正常。巨结肠远端的组织学改变较复杂，神经节细胞可能缺如、减少，也可能变性；肌肉组织可有肥大、变性；肠粘膜常有炎症及糜烂或溃疡改变。巨结肠近端的神经节细胞可呈先天性巨结肠同源病的组织学改变。一般认为并经组织学检查证实，距痉挛段15cm以上的扩张肠管，神经节细胞已正常。
&& （二）病变范围&&
&&& 病变范围指无神经节细胞的范围或痉挛段改变的累及部位。Kleinhaus等（1978）
统计998例先天性巨结肠病儿，30%累及直肠，44%累及乙状结肠，11%累及降结肠，4%累及结肠脾曲，2%累及横结肠，1%累及升结肠，8%累及全结肠（包括累及小肠）。Swenson(1980)统计498例先天性巨结肠病儿，7.6%（38例）无神经节细胞段在直肠，15.3%（76）累及直肠、乙状结肠，49.6%(247)累及乙状结肠，13.9%（69）累及降结肠，4.2%（21）累及结肠脾曲，4.2%（21）累及横结肠，1.4%（7）累及结肠肝曲 ，0.6%(3) 累及升结肠，0.6%（3）累及回盲部，2.2%（11）累及末端回肠，0.4%（2）累及空、回肠。国内资料，短段型占7.6%，普通（常见）型占78.8%，特殊型占13.6%。目前公认75~85%病儿的病变范围在乙状结肠以下，短段型及超短段型占10~15%，病变范围达结肠脾曲以上的特殊型约10%，其中包括长段、次全全结肠、全结肠及全消化道等特殊类型。
&& （三）病理生理
&&& 对先天性巨结肠病儿不能排便，甚至没有便意的病理生理认识，有一从感性到理性及不断地深入认识和研究的过程。&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&& 1．感性认识阶段（）：该阶段受Hirschsprung的影响及技术条件限制，把巨结肠部分视为原发病变，认为是巨结肠贮存粪便而致慢性便秘。尽管几位学者，如Mya(1894) 认为巨结肠的远端肠管是原发病变；Trever(1897) 成功地为一6岁先天性巨结肠女孩，行直肠乙状结肠切除、结肠肛门吻合术，并强调未扩张段为病变本质；Tillel(1901)及Bing(1906)等分别发现，巨结肠远端肠管中神经节细胞或神经丛缺乏；Dalle(1924)已经正确地描述了巨结肠和痉挛段的组织学改变，但是，1946年以前，临床医生多数相信 Hirschsprug的论断，对先天性巨结肠的外科治疗，多行巨结肠切除、肠造瘘、交感神经节切除等手术。
&&& 2．初步认识阶段（）：该阶段不仅对先天性巨结肠的痉挛段病理改变有了统一认识，而且对扩张段（巨结肠）的病理生理也有了充分认识。Swenson等（1949）用气囊描记先天性巨结肠病儿的结肠：在未形成扩张、肥厚的巨结肠改变之前，该段结肠功能正常，甚至蠕动亢进；痉挛段肠管缺乏运动或仅有不协调的泛发运动。
&&& 如何解释无神经节细胞段的肠管痉挛？
&&& Bodian等（1949）认为，是该段肠管副交感神经功能丧失，因为神经节细胞为副交感性的；Swenson（1950）认为，符合Cannon定律，即切除神经的肠管平滑肌对刺激异常敏感，并倾向持续性痉挛；Ehrenpreis等（1952）研究发现，与肠管中P-物质（SP）有关，痉挛段中SP含量比正常肠管少，扩张段肠管中SP浓度高；Kamijo 等（1953）用胆碱酯酶（ChE）染色，显示增生的涡状神经纤维和粗大的神经干均为副交感神经性，认为痉挛段中特异性ChE 活性与副交感神经有关，故否定了副交感神经功能丧失说，并用交感神经功能丧失解释无神经节细胞段的痉挛原因。直到出现神经组织的儿茶酚胺荧光技术，才打破 Kamijo等提出的假说。
&&&& Gowers(1878) 发现，用气囊扩张正常人直肠时，肛管压力下降。后经多人追试而确认，并认为与肛门内括约肌松弛有关，故称为直肠肛管反射或直肠内括约肌反射。Denny-Brown(1935)证明，该反射与直肠壁内神经丛有关，并受脊髓排便中枢控制：脊髓休克时该反射受抑制并可以恢复；截瘫病人该反射存在。Hurst(1934)发现，部分先天性巨结肠的病因，是肛门内括约肌不能松弛，并提出了"肛门失弛"（Anal
Achalasia）概念。Swenson等（1960）用内括约肌切除术，治疗先天性巨结肠根治术后腹泻，这不仅为探讨先天性巨结肠肠炎的病因找到了客观依据，也为短段型和超短段型巨结肠的治疗奠定了基楚。但对肛门内括约肌的病理作用，仍不十分清楚。
&&& 3．深入认识阶段（1964-）：Callghan和Nixon（1964）经直肠肛管测压发现，先天性巨结肠病儿无直肠肛管反射。这不仅使测压检查成为诊断先天性巨结肠的重要方法，也加深了对先天性巨结肠病理生理的认识：先天性巨结肠的临床症状，除与痉挛段有关外，肛门内括约肌失弛缓也有重要的病理意义，尤其是短段型和超短段型巨结肠，肛门内括约肌的病理作用更大。测压检查的临床应用，也促进了直肠肛管测压及消化道测压的深入研究和广泛应用。
&&& 肛门内括约肌为非随意肌，是直肠环肌的延续和增厚。Duhamel(1966)曾检查100例小儿尸体（死于非胃肠道疾病），肛门内、外括约肌之间仅25%有神经节细胞。但是，至今有关肛门内括约肌的研究资料仍较少，目前，解剖学者仍认为，肛门内括约肌无明显括约肛门的功能，或仅有协助排便的作用。直肠肛管测压显示，使肛管处于闭合状态的肛管静止压力，80-90%来自肛门内括约肌。肛管静（止）压（力）高于直肠内压，是维持肛门括约功能和保持肛门没有污便的重要因素。正常人直肠对气囊的容量或压力有两个阈值：反射阈和感觉阈。直肠内气囊少量注气，就达反射阈值，此时肛门内括约肌弛缓，肛门外括约肌张力升高，反射性维持肛管静压恒定。该反射为一非意识性调节过程，随着呼吸、肠蠕动及体位变动等能引起直肠腔内压力变化的非意识性活动而不断进行；达感觉或排便（有便意）阈值，是因为肛门内括约肌明显弛缓，直肠内容物前端部分下达肛管，刺激该处丰富而高度分化的神经末梢，如，Meissnner 小体感受触觉，Krause球感受冷觉，Colig-Mazonni体感受压力等，故肛管能感知多种形式刺激，区别和确定刺激物的性状（气体，固体或液体）。正常情况下肛门外括约肌的张力很低，当需要排便而应当控制时，靠肛门外括约肌随意性收缩控制排便。但肛门外括约肌的随意性收缩时间有限，且一天当中所占时间很短，所以说，括约肛门功能主要是由内括约肌维持的。此外，内痔切除术损伤内括约肌可致肛门污便；中 高位肛门直肠畸形病儿术后肛门污便，主要与内括约肌发育不良或未发育有关；肛门内括约肌张力过高，是特发性巨结肠的病因；肛门内括约肌失弛缓或无直肠肛管反射，是超短段巨结肠的病理特点及诊断依据；正常儿的肛门内括约肌一过性失弛缓或痉挛，常是小儿腹痛的原因。以上足可说明肛门内括约肌对排便控制的作用，及其对括约肛门的重要意义。
&&& 胃肠肌电研究表明，缓慢而持续存在的慢波为肌源性，重叠在慢波上的高频波或峰波来源于肌间神经节细胞，因此，峰波（高频波）是胃肠神经功能正常的显著特点。先天性巨结肠无神经节细胞段的肌电图，既无峰波，慢波也小而平，低神经节细胞段的肌电图象介于正常段与痉挛段之间：慢波波幅小，峰波频率少。肌电图检查不仅可了解无神经节细胞段的范围，也可作为诊断先天性巨结肠的辅助方法，还可用于鉴别先天性巨结肠及其同源病。
&&& 神经组织化学检查及电镜观察，对先天性巨结肠无神经节细胞段的病理生理认识达到了深入阶段，即病变肠壁内的副交感（胆碱能）、交感（肾上腺能）及第三（肽能）神经系统均有改变。但是，正如Ehrenpreis（1971）所说，尽管今天可用敏感的神经组织化学方法，对"数千条微细纤维"进行功能鉴定，而关于先天性巨结肠的病理生理尚有争论。目前主要有四种理论解释无神经节细胞段的肠管痉孪。
&& （1）功能性神经切除说：Smith（1967）用镀银染色，Ehrenpreis等（1968）用儿茶酚胺荧光技术，发现无神经节细胞段既无副交感性神经节细胞，也无交感性肾上腺能神经突触，认为外来神经调节均已中断，肠肌处于功能性神经切除状态，符合Cannon定律。直到1971年 Ehrenpreis仍认为，Cannon定律是对无神经节细胞段肠管痉挛的最简单解释。电镜检查见无神经节细胞段中，大量增生的外源性胆碱能纤维末端与平滑肌的神经-肌肉接头数目明显减少或消失，也提示符合Cannon定律。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&& （2）交感神经功能亢进说：关于痉挛段中肾上腺能神经分布，国外报道尚不一致。Bennett等（1968）用儿茶酚胺荧光技术发现，无神经节段中儿茶酚胺能神经非但不少，还比正常肠壁中多； Garrett 等（1969）同时用儿茶酚胺和乙酰胆碱酯酶（AchE）染色，证明无神经节细胞段中交感和副交感神经纤维多半平行增生；樊翌明等（1989）用乙醛酸荧光组化及乙酰胆碱酯酶染色方法，观察15例病儿的手术切除肠段，仅无神经节细胞段的粘膜下层缺乏荧光纤维末梢形成的蓝样丛或竹篓状结构，该结构在黏膜层与正常段黏膜比较无明显差异，在肌层比正常段肌层明显增多。以上说明，不能用肾上腺能神经缺失解释无神经节细胞段肠管的痉挛。Touloukian等（1973）指出，至少有三点不支持Ehrenpreis学说：①无神经节段中肾上腺能神经纤维增生，去甲肾上腺素（NA）浓度高（几乎是正常肠壁中的三倍）；②把动物肠管的交感神经切断，以后用组织化学染色，发现肠壁中肾上腺能神经纤维全部消失；③先天性巨结肠病儿在脊髓麻醉下或腰交感神经切除后，无神经节段张力减弱，肛门内括约肌痉挛缓解。以上说明，交感神经对无神经节段有作用，故认为是肾上腺能神经功能亢进导致无神经节段肌张力增强和蠕动异常。Touloukian等（1975）在研究肠壁中肾上腺能神经递质合成代谢时，发现无神经节细胞段中与合成NA有关的酪氨酸羟化酶异常：该酶活性是正常肠管中同质酶的三倍；对钙剂不敏感；NA对酶的反馈作用不明显。进一步证实了该理论。
&& （3）副交感神经功能亢进说：Frigo等（1973）发现，无神经节段与正常肠管中Ach含量无明显差异，而无神经节段在静止或兴奋状态下释放的Ach都明显高于扩张段肠管，故认为无神经节段中Ach 的释放调节有缺欠。后来Ikawa等（1980）定量检测Ach含量，证实无神经节段中明显升高。很多学者认为，病儿的便秘症状，与无神经节细胞段中Ach含量有关，与无神经节细胞段的长度无关。王怡平等（1991）测定无神经节细胞段Ach及NA 递质囊泡中，Ach及NA含量均升高，并认为无神经节细胞段的交感和副交感神经功能都增强，而副交感神经功能更强。
&& （4）第三神经系统缺如说：Dogiel(1899)首次提出肠壁内存在第三神经系统，即非肾上腺能非胆硷能神经（NANC），因其以不同多肽为递质，故又称肽能神经。神经元位于肌间丛中。
&&& Richardson(1975)用药物阻断肠壁内肾上腺能、胆硷能神经后行电刺激，正常段有弛缓反应，无神经节细胞段没有弛缓反应，故主张用第三神经系统或非肾上腺能抑制系统（NAI）缺乏，解释无神经节细胞段肠管痉孪。Wrigt等（1969）经体外实验发现，无神经节细胞段肠管对NA的反应与正常肠肌相同，故认为无神经节细胞段中肾上腺能受体正常，是肾上腺能神经抑制系统不足或缺失，导致痉挛段肠管不能弛缓。大量实验证明，先天性巨结肠无神经节细胞段中P物质（SP）、血管活性肠肽（VIP）、脑啡呔（ENK）、生长抑素（SOM）和胃泌素以及释放多肽（GRP）的神经纤维均明显减少，而神经肽Y（NPY）的神经纤维明显增多，提示无神经节细胞段的痉挛与肽能神经的分布异常有关。最近认为，一氧化氮（NO） 是NANC的主要递质。NO是由L-精氨酸在NOS（一氧化氮酶）的作用下生成的，半衰期很短（5-10秒钟）。夏谷良等（1996）研究证实，无神经节细胞段中缺乏NOS阳性神经丛，提示无神经节细胞段的痉挛与NO神经缺乏有关。但Bealer等（1994）认为NO是其他神经递质的第二信使，并提出VIP-NO轴的概念，即含VIP的肽能神经元需要与含NO的神经元作用才能使平滑肌松弛，先天性巨结肠可能存在VIP-NO轴的异常或缺乏。正常肠壁内，还有5-羟色氨（5-HT）神经元，该神经元较小，也位于肌间丛中，其作用是释放5-HT，直接或间接兴奋NAI。 Rogawski等（1978）用氚标记5-HT（H 3-5-HT），证明先天性巨结肠无神经节细胞段中，5-HT神经元亦缺乏。Toyohara等（1985）还证明，无神经节细胞段的肌间神经丛中，无5-HT阳性神经纤维网。
此外，Halpin等（1978）发现，新生儿巨结肠的直肠粘膜和分泌物中，IgG含量明显高于其他原因的低位肠梗阻病儿。Soeda 等（1992）发现，胃肠粘膜中有一系列神经内分泌细胞，每种细胞都可通过合成、贮存及分泌特异性神经肽或生物活性胺调节胃肠的运动、吸收和分泌功能，而先天性巨结肠的无神经节细胞段中这些细胞数目增多，所以痉挛段中生物活性物质较多。
&&& [临床表现]
&& （一）临床症状
&&& 先天性巨结肠的临床症状，在新生儿期主要为急性肠梗阻，乳幼儿和儿童期为慢性便秘和腹胀。
&&& 1．新生儿巨结肠：Swenson等（1973）报告501例先天性巨结肠病儿，94%生后排便时间延迟；Nixon(1978)认为，每个先天性巨结肠病儿，生后一周内都有症状：从仅有排便时间延迟伴腹胀、厌食，经肛诊完全缓解，到刺激直肠也不排泄的完全性肠梗阻；佘亚雄认为，约2/3病例在生后6天内发生急性肠梗阻，表现为胎粪便秘、呕吐及腹胀；普通型病儿的腹部X线平片，正立位显示低位肠梗阻改变，侧卧位可见乙状结肠乃至直肠充气。我们统计136例病儿，128例（94.1%）于新生儿期发病，其中121（94.5%）例有生后便秘或急性肠梗阻表现：排便时间延迟（生后48小时以上）或不排胎便，最长者生10天不排便；均有不同程度腹胀；72（56.3%）例有呕吐，其中39例吐胃内容物，33例吐胆汁或粪样物。5例误诊为机械性肠梗阻开腹探查。8例排胎便情况不详者，均为在医院接生并住院的病儿。少数病例在新生儿期肠梗阻解除后，有几周、甚至几个月的"缓解期"。
&&& 2．乳幼儿和儿童：该时期病儿的临床表现多很典型：有新生儿期肠梗阻史；便秘、腹胀症状逐渐加重，最初服缓泻剂或刺激肛门能排便，以后须用洗肠维持排便，否则3~7天才能少量排便，有的病儿1~2周，甚至一个月也不排便。现在因能得到各种非手术治疗方法维持排便，故长时间便秘和严重病儿已很少见。未经治疗或治疗不当者，腹胀明显，可见粗大的结肠形，有的能触及结肠内粪便或粪石；因便秘、腹胀影响，病儿有不同程度消瘦、贫血和低蛋白血症等营养不良表现，有人称之为粪中毒症状。治疗得当或轻型病儿，发育和营养可不受影响，甚至腹胀不明显。先天性巨结肠病儿的粪便多呈黄白色，细腻糊状，味奇臭。
&我们资料中，先天性巨结肠病儿均有不同程度腹胀；64.4%有粗大的结肠形；21.7%在腹部触及粪便或粪石。
&值得提出的是，同一类型甚至病变范围相同的病儿，可有不同的临床表现；同一病儿的临床症状，在不同时期也可有轻重变化。前苏联学者，将先天性巨结肠病儿的临床表现，进行了不同的分类：按病情程度分轻、中、重型；按发病类型分急、亚急和慢性型；按病情进展，分为代偿期、亚代偿期和失代偿期。代偿期相当于新生儿巨结肠急性肠梗阻解除后的"缓解期"；亚代偿期是代偿期和失代偿期的过渡时期，在护理得当、治疗正确时，可转化为代偿期，否则进入失代偿期：便秘、腹胀加重，出现营养不良或粪中毒症状。
&& （二）临床分型&
很多学者都对先天性巨结肠进行了临床或病理的分型。日本植田将无神经节细胞段长度分为五型：（1）广泛型--超过回肠30cm；（2）全结肠型--包括30cm以内末断回肠；（3）中度型--在直肠乙状结肠交界处；（4）短段型--在直肠壶腹以下；（5）超短段型--在耻骨直肠肌形成的前角以下。前苏学者按解剖分类，也分五型：（1）直肠型--又分累及直肠远端和累及直肠壶腹、直肠上部两类；（2）直肠乙状结肠型--又分累及乙状结肠远端1/3和累及乙状结肠大部或全部两类；（3）节段型--有的为一个节段（两端正常），有的为二个节段（中间正常）；（4）亚全结肠型--分为累及左半结肠和累及部分右半结肠两类；（5）全结肠型--分累及全结肠（不包括盲肠）和累及部分小肠者。
&&& 国内佘亚雄和王果分别把先天性巨结肠分为新生儿、婴儿和儿童、特殊类三型，佘、王二氏的特殊类型虽然有些差别，但均包括短段型而除外普通（常见）型。我们根据手术治疗需要，按痉挛段长度分为短段型、普通型和长段型，我们的长段型指病变范围过长，用普通型的手术方法难于治疗者，包括亚全结肠、全结肠、全消化道等特殊类型的先天性巨结肠。我们的特殊类型，既不同于佘氏的分型，也不同于王氏的风型，而且我们认为，特殊类型巨结肠术前的诊断难分型亦难，所以统称之。由于诊疗技术的不断进步和对先天性巨结肠的深入研究，次全结肠型、全结肠型、全消化道或广泛型病例逐渐增多，国外已达6.2~11.8%， 同济医科大学（1991）报告为1.7%，上海第二医科大学（1994）为5.4%。
&&& 全结肠型无神经节细胞症也称Zuelzer-Wilson（Z-W）综合征，病儿生后常为小肠梗阻表现，洗肠后梗阻症状也不易缓解，多因诊断不清或疑诊巨结肠而开腹探查并造瘘；有的病儿以阑尾炎为首发症状；有的病例症状较轻，发病较晚。Rudin等（1986）报道，Z-W综合征的病理改变有四种类型：（1）无神经节细胞；（2）神经节细胞减少；（3）神经节细胞增多或发育不良；（4）肠神经系统（包括固有神经元和外来神经纤维）缺如。全结肠无神经节细胞症可治愈并生活正常，但累及小肠者死亡率为50%以上，全肠神经系统缺如者不能存活。
&&& 关于节段性或跳跃性病变，前苏联学者将其单独列为一型；我们（1977）和李龙等（1997）各报告1例；王果（1991）收集国外文献共28例。因该型罕见，不符合神经母细胞向消化道移行及发育的理论，且缺乏详细而深入的研究资料，故尚有争议。目前认为该型可能属于先天性巨结肠及其同源病的混合型。
&&& 对超短段型巨结肠的认识基本一致，即痉挛段位于直肠末端或肛肠角以下。对适合于做直肠后壁肌层部分切除的短段型病变范围尚未统一：有的为第二骶骨水平以下；有的为3、4骶骨水平；有的是距肛门6~8cm。我们认为第三骶骨以下较合适，因为确定其病变范围是否合适，除与术者经验有关外，重要的是看术后疗效。
&& （三）合并畸形
Down征（先天愚型）是常见的合并畸形，占0.6~9.5%，Passarge(1967)统计1163例先天性巨结肠病儿，24例合并Down症，发病率约2%。Leenders等（1970）认为，先天性巨结肠合并其他畸形发病率也很高，他报告的81例病儿中，13例（16%）共有21个畸形，其中35~50%畸形（例如Down症、食道闭锁和先天性心脏病）有潜在致死性；Swenson等（1973）统计493例先天性巨结肠病儿，3.2%（16例）合并Down症，2.5%合并巨输尿管，2%合并泌尿系其他畸形，1.2%合并先天性心脏病，2.2%为其他畸形；据Schwarz等（1979）统计，先天性巨结肠的合并畸形已达40种。我们统计的136例病儿中，有2例Down征、2例胎粪性腹膜炎，以及骶前囊肿、肛门狭窄、克汀病、先天性（左）青光眼及腰脊膜膨出等畸形。近几年国外报道较多的S-W征（先天性巨结肠合并、色素异常）国内尚无报道。
&& （四）并发症
&&&& 1. 小肠结肠炎：小肠结肠炎是先天性巨结肠的常见并发症，主要发生在生后三个月内。国外有些资料，小肠结肠炎发病率高达30~35%，Kleinhaus等（1979）报告为15%：生后2~3个月肠炎发病率最高（24%），以后逐渐下降，生后7~12个月时为8%，第二年又稍上升（13%）。国内资料中，肠炎发病率较低，我们统计的136例，仅8例（5.9%）有肠炎或腹泻史。先天性巨结肠根治术后亦可并发肠炎。并发肠炎时，排便次数增多，每日4~5次或10次以上，为稀水样便，味腥而奇臭；严重时发烧、呕吐、腹胀加重，腹部X线平片显示不全肠梗阻改变，有多数液气平面，直肠内可见气体。血象中白细胞升高、核左移。重症病儿常死于脱水、酸中毒等并发症。
&&& Elhalaby等（1995）报告57例合并肠炎病儿，其临床表现为：腹胀（83%）、腹泻（69%）、呕吐（51%）、发烧（34%）及嗜睡（27%），另有5%直肠出血、2.5%结肠穿孔。54%呈慢性经过，腹泻达数周或数月。该症病理有两型：一为普通炎症型，病变仅限于粘膜；另一为缺血坏死型，累及肠壁全层。死亡率高达20%~30%。国内资料中肠炎死亡率亦低，但也是先天性巨结肠的主要死因。
&&& 2．肠穿孔：新生儿巨结肠因肠壁薄，在急性肠梗阻期易发生肠穿孔。有的新生儿巨结肠以肠穿孔为首发症状；并发小肠结肠炎时，因粘膜溃疡、腹胀加重而发生肠穿孔；洗肠时可因洗肠用胶管较硬而致肠穿孔，或因方法不当（非虹吸法），注水量太多致肠穿孔；偶见诊断性钡剂灌肠中发生肠穿孔的报道。肠穿孔后不但死亡率高，而且给判断病变范围及根治性手术带来困难。
&&& 3．水中毒：水中毒多见于乳幼儿。此外，新生儿期用大量低渗盐水洗肠，输液过量或过快；年长儿先天性巨结肠，伴有慢性营养不良、低蛋白血症，常有细胞性或间质性水肿，在洗肠或输液不当时，也容易发生水中毒。急性水中毒主要累及脑、心、肺：脑水肿症状为恶心、呕吐、昏迷或抽搐；也可出现心力衰竭或肺水肿。为预防水中毒，要严格控制输液量；洗肠时用等渗盐水，不能用肥皂水等低渗液体；要用虹吸法，不得用灌肠法洗肠。
&&& [诊断] 诊断先天性巨结肠，主要根据临床表现，确诊则需要X-线钡剂灌肠、直肠肛管测压、直肠活检、组织化学等客观检查方法。
&&& 新生儿巨结肠的症状需要与胎粪性便秘、肠闭锁或狭窄、肛门直肠畸形等病鉴别。用小指肛诊后，巨结肠病儿能大量排出胎便及气体，随之症状缓解。因此，对新生儿肠梗阻，常规做肛诊检查，不仅有助于诊断和治疗新生儿巨结肠，而且可避免或减少错误诊治。
6个月以上病儿，有慢性便秘等症状、又有新生儿巨结肠史，诊断先天性巨结肠较容易，否则须除外肛门直肠畸形等病所致续发性巨结肠，以及克汀病、饮食性便秘、特发性巨结肠等症。肛诊时，短段型先天性巨结肠的肛门紧缩，直肠明显扩张积便或积气；普通型先天性巨结肠的直肠壶腹消失,处于紧缩(不是狭窄)状态，但这种状态并不恒定, 直肠可因积存粪便而被动扩张。故不能根据肛诊检查结果确诊先天性巨结肠及其分型。另外，肛诊时还要注意先天性巨结肠病儿粪便的气味、性状等特点。
再次强调，对先天性巨结肠病儿必须做肛诊检查，一是有助于诊断，二是有利于鉴别。
(一)确诊方法
1．X线钡剂灌肠：X线下钡剂灌肠为常用而主要的诊断方法，是判定病变范围和选择术式的重要依据。钡剂灌肠目的是显示痉挛段及其上方的扩张段，因此确认扩张段即可，不要过多灌入钡剂继续向上检查，以免加重病儿腹胀及其危险。痉挛段范围在降结肠以下者，侧位显示最清，故一般仅撮带肛门标记的侧位X光片，但痉挛段达脾曲以上时从正位观察才能全面(图1)。X线钡剂灌肠的诊断率，目前仍徘徊在90%左右，其原因主要有三：①新生儿巨结肠确诊困难，一般认为新生儿巨结肠的形态学改变，生后二周才形成，有的需要3-4周甚至几个月。尽管开展了灌肠后24-48小时，动态观察钡剂贮留或排泄的功能性改变，但梗阻症状很重时，钡剂灌肠后必须洗肠或手术，不允许延迟观察；并发肠炎时，难于保留钡剂达24小时以上。②对短段型先天性巨结肠，尤其是超短段型先天性巨结肠，难与特发性巨结肠鉴别。③对特殊型先天性巨结肠易于漏诊或误诊。
&&& 2．直肠肛管测压：我们体会，直肠肛管测压是诊断先天性巨结肠的有效方法，具有经济、简便、快速而安全，以及无损伤性，可反复检测等优点。关于测压诊断先天性巨结肠的准确率，文献报道不一（76-100%）。我们研究证明，正常儿直肠内气囊注入2-3ml气体后，1-3秒锺内肛管压力迅速下降（称正常反射），而先天性巨结肠病儿，向直肠内气囊注入很多气体，肛管压力都不变（称阴性反射），即无直肠肛管反射或无正常反射，有的先天性巨结肠病儿，肛管压力不但不下降，反而上升（称异常反射）（图2）。我们把阴性反射和异常反射统称为病理反射，经检测156例慢性便秘病儿，直肠肛管测压的准确率为93.33%，其中误诊率为2.88%(104例病理反射者，3例除外先天性巨结肠：2例为新生儿，6个月后复查正常；另1例为胎粪性腹膜炎)，漏诊率为7.69%（52例有正常反射者，4例为先天性巨结肠病儿）。为提高测压诊断的准确性，必须注意测检方法和判断标准。
直肠肛管测压诊断新生儿巨结肠应当慎重。我们动态检测50例正常新生儿，仅13例于生后第一天出现正常反射，48例（96%）在生后一周内出现正常反射，另2例因出院未能连续测检，分别在生后100天和8个月测检时出现正常反射。理论上应该说，新生儿生后自动排便，标志有直肠肛管反射，但经测压观察，我们认为这种刚刚形成或建立的反射，并未成熟也不稳定，故测检中不易显示或捕捉。
目前一致认为，诊断和鉴别超短段先天性巨结肠与特发性巨结肠的最可靠方法, 是直肠肛管测压检查。
3．直肠肌层活检 ：Swenson(1955)最先采用该法，准确率为98
%。从直肠壁取肌层活检，证实肌间神经节细胞缺如诊断先天性巨结肠，理论上是最可靠的方法，但因存在一些缺点，故目前并非必要：①Smith(1968)经组织学检查发现，生后神经节细胞有一发育和成熟过程，直肠肌间丛尤其明显，粘膜下丛又落后几周，如不注意，可把正常儿诊断为先天性巨结肠或同源病。②正常直肠在齿线上方有一低神经节细胞区，在该区内取材可把正常儿诊断为先天性巨结肠或同源病。故强调取材高度在齿线上方至少新生儿2cm，1岁以内2.5cm ,1-3岁3cm，4岁以上3.5cm ，如此，短段型巨结肠病儿很易漏诊。③小儿肌层活检有肠穿孔、出血、感染等并发症，术后瘢痕可影响根治性手术。新生儿因肛管狭小、直肠壁薄、操作不便等，更易发生并发症。
但美国多数儿外医生使用该法；日本有些学者认为，上述缺点可以克服或影响不大。另外，肌层活检是诊断先天性巨结肠同源病的主要根据。
4．直肠粘膜活检：直肠粘膜活检仅吸取一小快粘膜。经不断改进，该法简单、安全可靠，可不需麻醉，不必住院。检查方法有组织学、组织化学及免疫组织化学。组织学检查主要用HE染色判断神经丛中神经节细胞的有或无。该法简单，但不准确；乙酰胆碱酯酶等组织化学检查方法，需要新鲜组织标本和冷冻切片机等技术条件，新生儿期因乙酰胆碱酯酶活性较低，易出现假阴性结果；免疫组织化学方法准确性高，但因试剂昂贵，目前尚不适于做常规诊断方法。王怡平等（1991）采用神经元特异性稀醇化酶（NSE）免疫组化法，检查32例怀疑先天性巨结肠病儿，无一例误诊；徐本源等（1995）用NSE和S-100蛋白，诊断先天性巨结肠，准确率达100%。NSE为神经节细胞内酶之一，是神经节细胞的标志，NSE抗体与神经节细胞及神经纤维内NSE结合，使神经组织清晰可见。发育未成熟的神经节细胞也容易辩认，并容易与炎性细胞、淋巴细胞、雪旺细胞、巨噬细胞和血管内皮细胞等区别；S-100蛋白是一种神经系统周围成分的标记物。应用NSE和S-100蛋白两种组化方法，异途同归、互为佐证，，尤其是对新生儿期先天性巨结肠，有重要诊断价值。我们（1998）应用免疫组化技术，检测30例先天性巨结肠的无神经节细胞段和正常段肠管中P75NGFR的分布情况，认为该法操作简单、结果准确，可用于诊断先天性巨结肠。目前，同济医科大学、上海第二医科大学及中国医科大学都开展了组织化学及免疫组化检查。
在X线钡剂灌肠不能确定诊断时，直肠肛管测压或/和直肠组织活检不仅是诊断先天性巨结肠的依据，也是诊断或除外其他原因便秘的可靠方法。
5．病理学检查：指根治性手术后大体标本的病理学检查。该法是最后的、最可靠的确诊根据。
&& （二）鉴别诊断
&&& 先天性巨结肠病儿，在新生儿期因出现急性肠梗阻症状，遭受开腹探查屡见不鲜；在年长儿期，误将粪石当肿瘤开腹也时有发生；也常因症状不典型而延误诊断和治疗。误诊误治原因，主要是病史不清，查体不细，其次才是缺乏对先天性巨结肠的了解和认识。下列病症须与先天性巨结肠鉴别。
&&& 1. 新生儿期
&& （1）先天性肛门直肠畸形：该症为最常见的低位肠梗阻原因。肛门闭锁或仅有瘘孔时，经仔细望诊就可辩认这类异常肛门，但肛门正常的直肠狭窄或闭锁，还需经肛诊及X线检查证实。
&& （2）先天性肠闭锁或狭窄：低位的肠闭锁或狭窄也为低位肠梗阻表现，肛诊后没有胎便或仅有少量灰白色胶冻样便（肠狭窄可有少量胎便）。X线钡剂灌肠显示病变远端结肠异常细小（胎儿型结肠），钡剂不能通过病变部位（闭锁）或者很难通过（狭窄）病变部位。
&& （3）功能性肠梗阻：功能性肠梗阻常见于早产儿，Nixon等（1968）对这类病儿经直肠肛管测压检查，证明缺乏正常反射，认为与肌间神经节细胞不成熟有关。其他疾病也可引起新生儿功能性肠梗阻，诸如呼吸困难、感染中毒、脑组织损伤等。
&& （4）坏死性小肠结肠炎：新生儿的坏死性小肠结肠炎，多与生后窒息、乏氧、休克等原因有关。除没有生后便秘史外，临床症状常不易与新生儿巨结肠肠炎鉴别。
&& （5）胎粪性腹膜炎：胎粪性腹膜炎与胎儿期肠穿孔有关：出生前穿孔未闭合者，生后因肠内容物进入腹腔而发生穿孔性腹膜炎；出生前穿孔已愈合者 ，无菌的胎便进入腹腔后，引起胎粪性腹膜炎，致小肠广泛粘连及胎便钙化，可发生粘连性肠梗阻。
&& （6）单纯性胎粪便秘：单纯性胎粪便秘也称胎粪塞综合征（Meconium&
plug syndroume），主要因胎便粘稠，致一过性胎便排出障碍，致肠梗阻。这类病儿均为足月新生儿，生后24-48小时仍不能自动排泄，出现低位肠梗阻症状。该症经肛诊或洗肠等方法排便后，症状缓解且不再复发。
&& （7）胎粪性肠梗阻：胎粪性肠梗阻在我国很少见。该病与胰腺的纤维囊性病（Fibrocystic disease），或称粘液病（Mucoviscidosis）有关，是西方国家新生儿低位肠梗阻的常见原因之一，发病率约1/2000。该症中10~15%病儿因胎便过度粘稠，堵塞回肠远端而发病。
&& （8）新生儿腹膜炎：也分原发性腹膜炎和续发性腹膜炎。新生儿原发性腹膜炎少见，多为脐源性感染，有的为血源性，与败血症有关。续发性腹膜炎见于新生儿巨结肠穿孔、胃穿孔、胆道穿孔及阑尾炎等。
&&& 2．乳幼儿和儿童期&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&& （1）续发性巨结肠：也称器质性巨结肠。巨结肠续发于器质性病变或机械性不全梗阻，与长期排便不畅或受阻有关。常见于先天性肛门直肠狭窄、直肠外肿物压迫、肛门直肠畸形术后或外伤后形成的肛门瘢痕狭窄。经肛门检查可以确诊。
&& （2）特发性巨结肠：该症与排便训练不当有关，特点是：无新生儿期便秘史，2~3岁时发病或出现明显症状：慢性便秘常伴肛门污便，便前常有腹痛；肛诊感觉除直肠扩张积便外，括约肌处于紧张状况。直肠肛管测压有正常反射，是诊断该病和除外先天性巨结肠的最可靠方法。
&& （3）先天性巨结肠同源病（详见本章第五节）　
&& （4）先天性乙状结肠过长：因乙状结肠过长而大量贮存粪便致慢性便秘，常伴乙状结肠扩张（详见本章第六节）。
&& （5）其他原因便秘：如①饮食性便秘--乳幼儿可因母乳不足，代乳品过于浓稠或稀少，或未及时添加辅食；年长儿则为食物过少或过精，较少进食富含纤维素的蔬菜和水果所致。②神经性便秘--为神经系统发育缺陷所致，例如大脑发育不全、小头畸形、及脊髓拴系征（Tethered Cord Syndrom）等。③内分泌性便秘--甲状腺低功（呆小症或克汀病）时，因胃肠道蠕动减弱，在新生儿期就可出现腹胀、便秘，并进行性加重。病儿特征为智力障碍、面部臃肿、鼻梁宽平、全身肌肉张力低下。基础代谢率和血清蛋白结合碘降低可以确诊。甲状腺高功（机能亢进）、嗜铬细胞瘤也可有慢性便秘及结肠扩张。④维生素缺乏--维生素B-1缺乏能破坏肠壁中神经节细胞，引起便秘。⑤药物性便秘--小儿因病长期或大量服用下列药物可引起慢性便秘：盐酸哌醋甲酯（中枢兴奋药），二苯乙内酰脲（苯妥英），盐酸丙咪嗪（抗药），抗酸剂及含Codein的药物。
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