关于印发《2015年宁夏基本公共卫生
服务项目实施方案》的通知
【作者：基层卫生处|发布时间： 17:36:54|访问量：1708】
&宁卫计发〔号&关于印发《2015年宁夏基本公共卫生服务项目实施方案》的通知&各市、县（区）卫生计生局（委）、财政局，宁东管委会社会事务局，自治区疾病预防控制中心、妇幼保健院、卫生和计划生育监督局、健康教育所、宁安医院、宁东医院：现将《2015年宁夏基本公共卫生服务项目实施方案》印发给你们，请结合实际，制定实施细则，认真组织实施。&附件：2015年宁夏基本公共卫生服务项目实施方案&&&自治区卫生和计划生育委员会&&&&&&&&&&&自治区财政厅&日 抄送：国家卫生计生委基层卫生司、财政部社保司宁夏回族自治区卫生计生委办公室&&&&2015年7月29日印发附件：2015年宁夏基本公共卫生服务项目实施方案&为了落实好国家基本公共卫生服务项目，进一步推进我区城乡基本公共卫生服务均等化，根据国家卫生和计划生育委员会、财政部、国家中医药管理局关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知（国卫基层发〔2015〕67号）精神，结合宁夏实际，制定本实施方案。一、目标与任务（一）调整优化项目按照国家要求，2015年基本公共卫生服务项目调整的主要原则是：巩固现有项目，扩大服务覆盖面，扩展服务内容，提高服务水平;同时突出重点，适当增加新项目，预防和控制重大疾病。具体调整情况如下：一是进一步扩大服务覆盖面。稳步提高居民健康档案建档率；增加高血压、糖尿病和重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理人数，对血压、血糖控制不理想的患者增加随访次数；提高老年人体质辨识和儿童中医调养服务覆盖率。其中：对血压、血糖不稳定的患者增加2次随访，对基本稳定和不稳定的重性精神疾病（严重精神障碍）患者增加4次随访。二是扩展和增加服务内容。在老年人体检中增加腹部B超检查。新增加结核病患者健康管理服务，开展可疑者推介转诊，对患者进行随访管理，监督其规范服药。三是强化基础性服务项目。加强健康教育服务，提高个体化健康教育补助水平；加强预防接种服务，完善建立预防接种证、卡服务并给予相应补助，提高每接种剂次补助水平。其他包括0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管（包括食源性疾病信息报告）项目暂不调整。（二）明确工作目标——以县（市、区）为单位，居民健康档案规范化电子建档率达到75%以上。——以乡镇（街道）为单位，适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上。——以县（市、区）为单位，3岁以下儿童系统管理率达到90%以上，7岁以下儿童健康管理率达到85%以上。——以县（市、区）为单位，孕产妇系统管理率达到90%以上。——以县（市、区）为单位，65岁以上老年人健康管理率保持在70%以上。——以县（市、区）为单位，高血压和糖尿病患者管理率分别达到38%和30%以上，全区管理高血压患者人数保持在38万人以上，管理糖尿病患者人数达到12万人以上。——以县（市、区）为单位，按照“应管尽管”原则，将居家治疗重性精神疾病（严重精神障碍）患者在知情同意的基础上全部纳入管理，全区管理人数达到1.8万人以上。——各县（市、区）中医药健康管理服务目标人群覆盖率保持在40%以上。——以县（市、区）为单位，政府办基层医疗卫生机构开展卫生监督协管服务的比例达到95%以上。——以县（市、区）为单位，报告发现的结核病患者（包括耐多药患者）管理率达到90%以上,全区管理患者5000人左右。——以县（市、区）为单位，居民报告死亡率达到6‰及以上。法定传染病报告率达到98%以上。二、组织实施坚持政府主导、分级管理原则，由县（市、区）人民政府承担项目管理主体责任。各市、县（区）卫生计生、财政等部门密切配合，统一组织项目实施；各级专业公共卫生机构负责业务培训、技术指导、督导考核，各城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）等基层医疗卫生机构是项目实施主体，免费为全体城乡居民提供基本公共卫生服务。三、项目内容经调整后，2015年基本公共卫生服务项目为12大类52项，主要包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理（含居民死亡信息登记与报告）、卫生监督协管、中医药健康管理、结核病患者健康管理。合理分配乡村两级基本公共卫生服务任务，提高居民获得服务的可及性，将村医能够承担的尽量交由其承担。项目主要内容、任务要求及乡村两级职责分工见附件1、2、3。结核病患者健康管理、惊厥型癫痫患者健康管理技术规范及高血压患者、2型糖尿病患者、孕产妇中医药健康管理服务记录表经自治区基本公共卫生服务项目专业技术指导小组修订完善，随文印发，纳入居民健康档案统一管理。具体内容见附件4。四、项目资金2015年人均基本公共卫生服务经费标准从35元提高至40元，各市县要按照《宁夏基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》（宁财社〔号）及时足额落实本级财政配套资金。为调动村医积极性，使用于村医开展基本公共卫生服务的人均经费不低于22元，同时，每月按照1000元的标准加大对村医补助资金预拨力度，剩余资金根据绩效考核结果拨付。各地要结合实际，强化政府购买服务方式，基层医疗卫生机构在绩效考核后获得的基本公共卫生服务补助资金可统筹使用。各市、县（区）要将基本公共卫生服务项目工作经费纳入财政预算给予保障，自治区按照人均1元的标准统筹安排工作经费，根据绩效考核结果通过以奖代补方式补助，主要用于卫生计生行政部门、专业公共卫生机构开展日常管理、督导评估、业务培训、技术指导等工作支出，由卫生计生行政部门根据各专业公共卫生机构承担的任务量和完成情况进行分配。五、绩效考核各市、县（区）要依据《宁夏回族自治区基本公共卫生服务绩效考核办法》要求，建立健全绩效考核机制，完善考核方式与方法，发挥考核的引导作用和激励作用，切实加强对基层医疗卫生机构及人员的考核。要将服务的数量、质量和群众满意度作为主要考核内容，严格按照考核结果兑现基本公共卫生服务项目补助经费。对基本公共卫生服务项目绩效考核自治区复核结果达到合格分（≥80分）以上的县（市、区），自治区全额核拨本年度工作经费；对得分低于合格分的县（市、区），自治区按比例扣减工作经费。兑现补助后结余资金用于奖励自治区复核得分排名前位的县（市、区）。六、工作要求（一）加强组织管理。要进一步建立健全基本公共卫生服务项目领导组织，强化组织实施。健全项目进展监测和定期通报制度，实行项目进度季报告制度和半年通报制度。加强项目工作信息核查，保证项目数据真实，对弄虚作假的，取消机构服务资格，严肃处理责任人员。（二）提高服务质量。各级卫生计生行政部门要为基层医疗卫生机构创造条件，完善服务功能，重点落实预防接种、妇幼保健、慢病管理、老年人健康管理等工作，不断提升服务能力，确保工作任务落实。要根据实际合理确定工作任务目标，不要盲目追求覆盖率，要注重服务质量、服务效果的提升。要努力提高居民健康档案的质量，清理“死档”、“假档”，提高健康档案的合格率和使用率。要结合基层卫生服务能力建设培训项目工作，组织基层医务人员开展基本公共卫生知识培训和考试活动，提高基层服务能力和水平。（三）加强督导检查。各级卫生计生、财政部门要定期组织监督检查，自治区卫生计生委相关处室要按照职责分工，结合日常工作，对牵头负责落实的服务项目，定期开展督导检查，并将日常检查结果纳入综合绩效考核评价体系。各级疾病预防控制、妇幼保健、健康教育、卫生监督、精神卫生等专业公共卫生服务机构，要认真履行业务指导、技术培训职责，定期开展业务指导和督查，各县（市、区）专业公共卫生机构对辖区基本公共卫生服务工作每季度至少督导指导1次，督导指导结果作为绩效考核评估重要指标之一。（四）强化绩效考核。要按照《宁夏回族自治区基层医疗卫生机构基本公共卫生服务绩效考核办法》，建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，完善考核评价体系和方法，保证项目工作落实和群众受益。要进一步强化县（市、区）级考核主体责任，2015年县（市、区）级考核情况将作为自治区级年终考核的重要内容。创新考核方式，采取第三方调查、电话访谈等方式，丰富项目考核形式。重视绩效考核结果应用，将考核结果与资金结算、项目服务资格挂钩。（五）加强人员培训。要进一步加强人员培训，创新培训方式，提高培训针对性，注重培训实效，提高行政管理人员的管理能力和基层医务人员的服务技能。对于新增项目，各专业公共卫生机构要尽快制定培训计划，逐级开展业务培训，确保各基层医疗卫生机构按照规范要求开展工作。（六）加强项目宣传。要利用各种媒体平台和形式，宣传基本公共卫生服务项目内容和进展成效，提高居民知晓率。各基层医疗卫生机构要在辖区显著位置以适当形式公示基本公共卫生服务项目免费政策、服务对象、服务内容、服务数量和服务方式等，接受居民和媒体监督。附件：1、2015年宁夏基本公共卫生服务项目2、2015年宁夏基本公共卫生服务项目任务表3、2015年宁夏乡村两级卫生机构基本公共卫生服务项目职责分工表4、新增项目技术规范和服务记录表&附件1：&&&&2015年宁夏基本公共卫生服务项目（12类52项）&一、居民健康档案管理1、建立居民健康档案2、管理居民健康档案二、健康教育3、普及《中国公民健康素养—基本知识与技能（试行）》4、重点人群健康教育5、健康生活方式和可干预健康危险因素的健康教育6、重点慢性病和传染病健康教育7、公共卫生问题健康教育8、应对突发公共卫生事件、防灾减灾等健康教育9、宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策三、预防接种10、实施预防接种11、预防接种证、卡、册的使用管理12、常规接种率和疾病监测报告13、疑似预防接种异常反应报告和处理四、0-6岁儿童健康管理14、新生儿访视15、新生儿满月健康管理16、婴幼儿健康管理17、学龄前儿童健康管理18、对0-6岁儿童健康问题进行指导和处理五、孕产妇健康管理19、《孕产妇健康管理手册》建立20、产前健康管理21、产后健康管理22、计划生育咨询与指导六、老年人健康管理23、生活方式和健康状况评估24、体格检查和辅助检查25、健康指导七、慢性病患者管理26、高血压和糖尿病筛查27、高血压患者管理28、糖尿病患者管理八、重性精神疾病患者和惊厥型癫痫患者管理29、重性精神疾病登记、报告与管理30、在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访评估和康复指导31、惊厥型癫痫患者登记、报告、随访管理九、传染病及突发公共卫生事件报告和处理32、传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理33、传染病和突发公共卫生事件的发现、登记34、传染病和突发公共卫生事件相关信息报告35、传染病和突发公共卫生事件的处理36、艾滋病预防和控制37、病毒性肝炎预防控制38、死亡病例网络报告十、结核病患者健康管理39、辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者（包括耐多药患者）的推介转诊40、辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者（包括耐多药患者）随访管理十一、卫生监督协管41、食品安全信息报告42、在医疗服务中开展职业卫生咨询指导43、协助卫生监督机构开展饮用水卫生安全巡查44、协助卫生监督机构开展学校卫生服务45、非法行医和非法采供血信息报告十二、中医药健康管理46、中医体质辨识47、高血压患者中医药健康管理48、2型糖尿病患者中医药健康管理49、0—6岁儿童中医健康管理50、老年人中医健康管理51、孕产妇中医健康管理52、中医健康教育&附件2：&&&&&&&&&&&2015年宁夏基本公共卫生服务项目任务表序号项目名称主要内容任务要求1居民健康档案管理&&&按照国家城乡居民健康档案管理服务规范要求，加快建立城乡居民电子健康档案，记录内容应齐全完整、真实准确、基础内容无缺失、各类检查报告等记录完整，并及时更新、补充。&&&城乡居民规范化电子健康档案建档率不低于72%；档案抽查合格率不低于90%。2健康教育&&&&针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向辖区内居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。&&&&乡镇卫生院和社区卫生服务中心健康教育宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个。乡镇卫生院和社区卫生服务中心全年健康教育讲座不少于12次，宣传栏不少于6期。3预防接种&&&&为辖区内居住满3个月的0—6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。开展国家免疫规划疫苗的接种工作；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。&&&儿童预防接种建证率达到95%以上；纳入国家免疫规划的疫苗接种率达到90%以上。40～6岁儿童健康管理&&&&为辖区0-6岁儿童建立儿童健康管理手册，开展新生儿访视及儿童健康管理。新生儿访视至少2次；婴幼儿保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次。为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。&&&&新生儿访视率达到90%以上；儿童健康管理率达到90%以上；0-6岁儿童系统管理率达到85%以上。5孕产妇健康管理&&&&为辖区内孕产妇在孕12周前建立健康管理手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。&&&&早孕建册率达到90%以上；产前健康管理率达到95%以上；产后访视率达到95%以上。孕产妇健康系统管理率达到90%以上。6老年人健康管理&&&&对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，每年提供1次健康管理，进行一般体格检查和辅助检查，提供疾病预防、自我保健等健康指导。&&&&老年人健康管理率达到70%以上。7慢性病患者健康管理&&&&对35岁及以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压患者进行登记管理，定期进行随访。&&&高血压患者健康管理率达到38%以上；高血压患者规范管理率达到75%以上；管理人群血压控制率达到60%以上。&&&对35岁及以上确诊糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访。&&&&糖尿病患者健康管理率达到25%以上；糖尿病患者规范管理率达到75%以上；管理人群血糖控制率达到60%以上。8重性精神疾病及惊厥型癫痫患者管理&&&&对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。&&&重性精神病患者发现率为3.2‰，&重性精神病患者管理率达到85%以上&对辖区内常住人口中明确诊断为惊厥型癫痫的患者进行管理，定期进行随访。对辖区内已发现的惊厥型癫痫病人免费发放治疗药品，提供随访管理，管理患者癫痫发作有效控制率达60%以上。9传染病防治及突发公共卫生事件报告和处理&&&&及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例、疑似病例和突发公共卫生事件。参与突发公共卫生事件处置。及时对辖区居民死亡信息进行登记与网络报告；传染病疫情报告率100%；传染病疫情报告及时率达到95%以上；突发公共卫生事件参与处置率100%；报告死亡率达到6‰及以上。10结核病患者健康管理&对辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者（包括耐多药患者）进行推介转诊和随访管理。以乡镇、社区为单位转诊率不低于辖区服务人口数的3‰，患者的系统管理率达到90%以上，患者规则服药率达到90%以上。11卫生监督协管&&&&及时发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查；协助开展饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血的实地巡查。卫生监督协管报告率达到95%以上。12中医药健康管理按照《中医体质分类与判定》（ZYYXH/T157-2009）量表对辖区内居民进行中医体质辨识，并将判定结果记录在居民健康档案“中医体质辨识”栏内。中医体质辨识率达10%以上。每个高血压患者每年进行一次中医健康干预，运用中医四诊合参对健康状态进行评估，对合理应用中成药、生活起居、调摄情志、合理膳食、运动导引等进行指导，综合运用中医技术和方法指导改善临床症状及提高生活质量、防治并发症，并记录在健康档案中。高血压患者中医药健康管理率达40%以上。每个2型糖尿病患者每年进行一次中医健康干预，运用中医四诊合参对健康状态进行评估，对合理应用中成药、生活起居、调摄情志、合理膳食、运动导引等进行指导，综合运用中医技术和方法指导改善临床症状、提高生活质量及防治并发症，并记录在健康档案中。2型糖尿病患者中医药健康管理率达40%以上。分别在6月至1岁期间、1至3岁期间、3岁至6岁期间各进行一次中医健康指导（共3次），运用中医四诊合参对儿童健康状态进行辨识，提供儿童饮食调养、起居活动和中成药合理应用等进行指导，传授足三里、涌泉等10个穴位按揉、腹部推拿、捏脊等适宜居民自行操作的中医技术，对各年龄段儿童常见疾病或潜在因素有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议，并记录在健康档案中。0—6岁儿童中医健康管理率达40%以上。12中医药健康管理对每个65岁以上老年人每年进行一次中医健康指导，运用中医体质辨识理论进行健康状态评估，根据不同体质和健康状态提供中医养生保健和疾病防治等健康指导，并记录在健康档案中。老年人中医健康管理率达40%以上。对每个孕产妇孕中、产后各进行一次中医健康指导：1．孕早期（从诊断怀孕到孕12周）：运用中医四诊合参对孕妇健康状态进行评估，主要提供减轻或减少妊娠反应、中成药应用指导等方面的中医健康指导，并记录在健康档案中；2．产后1周到6周期间：运用中医四诊合参对产妇产后健康状态进行评估，根据产后多虚多瘀，易寒易热的病理变化，运用产后三审原则，指导运用中医药方法帮助子宫复缩、排除恶露、益气养血、通络下乳，并记录在健康档案中。孕产妇中医健康管理率达40%以上。依据居民不同的中医体质类型，有针对性地发放中医健康教育资料、播放音像资料、制作宣教栏、开展讲座和咨询活动，对中医药基本理念、养生文化以及儿童、老年人、孕产妇、青春期、更年期人群中医养生保健进行健康宣教。中医健康教育处方5种以上。 附件3：乡村两级卫生机构国家基本公共卫生服务项目职责分工序号项目具体工作任务职责承担分配比例（%）乡镇卫生院村卫生室乡镇卫生院村卫生室1居民健康档案管理建立居民健康档案为主参与6040管理居民健康档案参与为主40602健康教育普及《中国公民健康素养—基本知识与技能（试行）》分别分别5050重点人群健康教育分别分别5050健康生活方式和可干预健康危险因素的健康教育分别分别5050重点慢性病和传染病健康教育分别分别5050公共卫生问题健康教育分别分别5050应对突发公共卫生事件、防灾减灾等健康教育分别分别5050宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策分别分别50503预防接种实施预防接种独立承担不承担1000不承担独立承担0100预防接种证、卡、册使用管理分别分别5050常规接种率和疾病监测报告为主参与6040疑似预防接种异常反应报告和处理为主参与604040-6岁儿童健康管理新生儿访视为主参与6040新生儿满月健康管理为主参与6040婴幼儿健康管理为主参与6040学龄前儿童健康管理为主参与6040对0-6岁儿童健康问题进行指导和处理参与为主40605孕产妇健康管理《孕产妇健康管理手册》管理主要协助8020产前健康管理主要协助8020产后健康管理协助主要2080计划生育咨询与指导分别分别50506老年人健康管理生活方式和健康状况评估协助主要3070体格检查和辅助检查主要协助8020健康指导分别分别50507高血压患者健康管理高血压筛查主要协助8020高血压患者管理协助主要20802型糖尿病患者健康管理糖尿病筛查主要协助8020糖尿病患者管理协助主要20808重性精神疾病患者管理重性精神疾病登记、报告与管理为主参与6040在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访评估和康复指导主要协助8020对管理的惊厥型癫痫患者进行治疗随访评估和健康指导。主要协助80209传染病及突发公共卫生事件报告和处理传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理为主参与6040传染病疫情和突发公共卫生事件的发现、登记分别分别5050传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告分别分别5050传染病疫情和突发公共卫生事件处理为主参与6040艾滋病预防和控制为主参与6040病毒性肝炎预防控制为主参与6040死亡病例网络报告分别分别505010结核病患者健康管理患者的推介转诊为主参与6040患者的随访管理为主参与604011卫生监督协管食品安全信息报告分别分别5050在医疗服务中开展职业卫生咨询指导为主参与6040协助卫生监督机构开展饮用水卫生安全巡查主要协助8020协助卫生监督机构开展学校卫生服务主要协助8020非法行医和非法采供血信息报告主要协助802012中医药服务辖区居民中医体质辨识协助主要3070高血压患者中医药健康管理协助主要30702型糖尿病患者中医药健康管理协助主要30700—岁儿童中医健康管理协助主要3070老年人中医健康管理协助主要3070孕产妇中医健康管理协助主要3070中医健康教育主要协助7030合计52&48&&附件：新增项目技术规范和服务记录表附件4-1：肺结核患者管理服务规范&&&&&一、服务对象辖区内疑似肺结核病患者及确诊的肺结核病患者（包括耐多药患者）&&&&二、服务内容（一）可疑患者推介转诊凡咳嗽咳痰≥2周、咯血或血痰为肺结核主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。或伴有胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。对以上可疑患者推介到当地结核病定点医院进行检查治疗。（二）患者随访管理对确诊的活动性肺结核患者在6或8个月的治疗期内进行随访管理。村医（社区卫生服务站医生）每周访视患者2次（整个疗程50或66次），乡医（社区卫生服务中心医生）每月访视患者1次（整个疗程6或8次）。耐多药患者整个疗程村医访视频次强化期3次/周，继续期2次/周。&&&&三、服务要求&（一）肺结核患者的发现与转诊乡村（社区）医务人员发现结核病可疑症状者和疑似肺结核患者后，及时报告并将患者转诊到结防机构/定点医院，使之及时得到规范的治疗和管理，减少结核菌在人群中的传播。1．患者发现。乡村（社区）医务人员对就诊病人，应详细询问病史，是否有咳嗽、咳痰或咯血、低热、盗汗、乏力、厌食等症状，症状持续时间，与肺结核患者的密切接触史等，并填写门诊日志。咳嗽、咳痰≥2周或有咯血、血痰者进行胸部X片检查，有条件者可进行痰涂片显微镜检查。在诊断肺结核时，应注意与胸部其它疾病相鉴别。如不具备胸部X片检查条件，应将可疑症状者推荐至结防机构/定点医院就诊。2．报告。乡村（社区）医务人员对于发现的肺结核患者，应及时按要求进行传染病报告。3．转诊。乡村（社区）医务人员使用三联转诊单，将肺结核患者或肺结核可疑症状者转诊到结防机构/定点医院，转诊前进行健康教育。（二）网络报告肺结核患者的追踪核实充分发挥乡、村、社区卫生服务体系的优势，协助区县结防机构对网络报告肺结核患者开展追踪工作。1．接收任务区县结防机构填写“网络报告肺结核患者追踪通知单”，通过网络、传真等各种途径，将追踪任务传达至基层医疗卫生机构。2．追踪基层医疗卫生机构接到“网络报告肺结核患者追踪通知单”后，在3个工作日内采取电话、家访等方式与患者取得联系，对患者进行健康教育并督促其到区县结防机构/定点医院就诊。3．反馈基层医疗卫生机构在接到通知单后3个工作日内填写“网络报告肺结核患者追踪反馈单”，将追踪结果通过各种途径反馈至区县结防机构。（三）登记肺结核患者的治疗管理1．任务接收定点医院填写“肺结核患者治疗管理通知单”，通过网络、传真等各种途径，将治疗管理任务传达至基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构应及时反馈。2．患者登记基层医疗卫生机构医务人员应及时将患者相关信息登记在“肺结核患者督导管理记录单”上，并与患者及其家属面谈，根据实际情况确定服药地点及督导人员。（1）对于在基层医疗卫生机构服药的患者，由医务人员每天督导肺结核患者服药，并填写“肺结核患者治疗记录卡”；（2）对于不能在基层医疗卫生机构接受督导治疗者，应落实家庭成员督导，并由医务人员负责对家庭督导员进行培训和技术指导。治疗过程中由家庭督导员按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”。3．督导访视基层医疗卫生机构医务人员每周与患者联系1次，了解患者的服药情况，督促患者按时到区（县）结防机构复查，并做好访视记录。一旦发现药物不良反应，及时督促患者到区（县）结防机构就诊。对于中断服药的肺结核患者，应及时追访；中断超过2周者应上报区（县）结防机构。如果发现患者从本辖区居住地迁出，应了解患者去向并报告区（县）结防机构。五、考核指标（一）疑似患者转诊率：各乡镇转诊率应不低于辖区服务人口数的2.5-3‰；（三）确诊患者的系统管理率达到90%以上，患者规则服药率达到90%以上&附件4-2：惊厥型癫痫患者管理服务规范&&&&&一、服务对象&&&&辖区内常住人口中明确诊断为惊厥型癫痫的患者。&&&&二、服务内容（一）筛查乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）按照《宁夏癫痫防治管理项目工作手册（2013年）》要求，对已确诊或疑似惊厥型癫痫的病人用筛查表（附表1）进行初筛，询问患者简要病史、既往治疗史、近期治疗与发作情况等。&（二）随访1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）根据县级人民医院神经科专家确定的治疗方案，每月对管理患者随访一次，掌握患者病情进展，及时进行用药调整。发放药品要做好药品发放记录，随访时应填写患者随访表，每月集中完成随访信息的录入工作。2.随访时应询问患者的服药情况、发作次数、不良反应和患者自我感觉病情有无改善等。每次随访应对不良反应程度进行评估：①轻度：患者感觉到不良反应症状的存在，但不重，且容易忍受；②中度：不良反应已影响到日常生活；③重度：不良反应使患者无法从事日常工作或活动。&&&&3.在管癫痫患者一旦出现皮疹、药敏反应、肝功异常等重度不良反应时，应立即停药，并及时与上级临床专家联系，协助进行医疗处置。&&&&4.对在管的患者定期开展癫痫防治知识的宣传教育，强调遵照医嘱服药的重要性，说服家庭成员提醒病人按时服药，保证患者能够规范合理服药。发现患者出现异常表现时，立即就诊。&&&&（三）健康体检&&&&1.对于接受苯巴比妥治疗的患者，每年接受一次免费血常规检测。2.对于接受丙戊酸钠治疗的患者，1年内（含入组前）应免费接受四次肝功（谷丙转氨酶）和血常规检测，分别为入组治疗前、服药第1、3和12个月末。之后，每年进行一次免费肝功（谷丙转氨酶）和血常规检测。三、服务要求&&&&各乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）应配备接受过癫痫疾病管理相关技术培训的专（兼）职人员，开展随访管理工作。要加强与县级人民医院神经科医师联系，及时为辖区内筛查的疑似癫痫患者进行诊断复核，确定治疗方案，为基层提供临床诊疗技术指导。随访的方式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。每个月要对苯巴比妥、丙戊酸钠入组和随访以及退组和死亡的患者进行汇总统计并完成数据库的录入工作。大力开展宣传教育活动，普及癫痫防治知识，减少社会对癫痫病人的歧视，使更多的患者自愿加入管理。五、考核指标癫痫患者发作有效控制率=药物剂量达到维持剂量后，(病人一年内发作次数-前12个月比发作次数)/&病人一年内发作次数×100%。减少50%以上为有效。六、附件1.全身强直－阵挛性发作癫痫病例筛查表2.医生随访表&&3.丙戊酸钠治疗患者入组表4.丙戊酸钠治疗患者随诊记录&&件：&区□□□□□&□□□□□□□□□□□□□□&&&&□□□）□&&&&&&&□&&&&□ □□ &&&□□□□□□ &□：（）（）□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□件2： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□ □□□□□□□&&&&&&□□□□□□□□&&&&□ &&&&&&&□□□ &□□ □&附件：_____________□□□□□□□□□：□□□□□□□□□□□_______________ &&&&&□、 &&&□□ &&□□□□□□ □□□□□□□□.& &&&&&□ &&&&&□、 □、 □、 &&&&&&□□□□□□□□、&& □□□□&附件：□□&□□□□□□□□□□□□&、 &&&&&□□□□□□、 □□□□、 &&&&□、 &&&&□□、 &&&&□&&&&□□□□&&&&□□□□&&&& &&&&&&&&&□、&&&&□。、 &&&&&□、 &&&&&□、 &□、 &&&&&&&&&□ &&&&&□ &&&&&□&&&&& &&&&&□、& &&&&&□&□□□、 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□□□&□□□、□□□□□□□□&&&&&&&&&&&&附件4-3：高血压患者中医药健康管理服务记录表姓名：&&&&&&&&性别：&&&&&&&年龄：&&&&&&&&血压：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&编号：辨证分型阴虚阳亢证气血两虚证痰瘀互结证肾精不足证肾阳亏虚证冲任失调证备注主症头部胀痛、烦躁易怒、腰膝酸软头晕时作、少气乏力头重或痛心烦不寐、耳鸣腰酸背寒恶风，腰膝酸软妇女月经来潮或更年期前后出现头痛、头晕次症面红目赤、胁痛口苦、便秘溲黄五心烦热、口干口渴、失眠梦遗动则气短、头部空痛、自汗或盗汗、心悸失眠头重如裹、胸脘痞闷、胸痛心悸、纳呆恶心、身重困倦、手足麻木心悸健忘、失眠梦遗、口干口渴等症。头痛遇冷加重，手足发冷，夜尿频数。&&&&心烦、失眠、胁痛。&舌脉舌红少苔，脉细数或弦细舌质淡、脉沉细无力苔腻脉滑舌淡暗，脉细大无力舌淡，脉沉细舌淡暗，脉弦细诊断是否1、是&&2、否1、是&&2、否1、是&&2、否1、是&&2、否1、是&&2、否1、是&&2、否说明凡具备以上一项主症和两项次症症状，即可诊断该证候证候计分及疗效评价得分0分&&1分&&2分3分&&4分0分&&1分&&2分3分&&4分0分&&1分&&2分3分&&4分0分&&1分&&2分3分&&4分0分&&1分&&2分3分&&4分0分&&1分&&2分3分&&4分说明中医证候计分定量标准：0分：无证候；&&&&1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活；&&&&2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活；&&&&3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活；&&&&4分：上证持续出现，影响工作和生活。中医药健康指导1、饮食调节2、运动保健3、穴位保健4、季节更替养生5、其它：&&&&&&&&&&&1、饮食调节2、运动保健3、穴位保健4、季节更替养生5、其它：&&&&&&&&&&&1、饮食调节2、运动保健3、穴位保健4、季节更替养生5、其它：&&&&&&&&&&&1、饮食调节2、运动保健3、穴位保健4、季节更替养生5、其它：&&&&&&&&&&&1、饮食调节2、运动保健3、穴位保健4、季节更替养生5、其它：&&&&&&&&&&&1、饮食调节2、运动保健3、穴位保健4、季节更替养生5、其它：&&&&&&&&&&&1、饮食调节2、运动保健3、穴位保健4、季节更替养生5、其它：&&&&&&&&&&&填表日期年&&&&&月&&&&&日医生签名 附件4-4：2型糖尿病患者中医药健康管理服务记录表姓名：&&&&&&性别：&&&年龄：&&&&&&血糖尿糖：&&&&&&&&&&&&&&&编号：辨证分型阴虚燥热证气阴两虚证阴阳两虚证症状烦渴多饮，随饮随喝，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘乏力、气短、自汗，动则加重，口干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸软，耳轮焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿，或五更泻，阳萎早泄舌脉舌红少苔，脉细数或弦细舌淡或红暗、边有齿痕，舌苔薄白少津或少苔，脉细弱舌淡苔白，脉沉细无力诊断是否1、是&&2、否1、是&&2、否1、是&&2、否说明凡具备两项以上症状者，即可诊断该证候。在相应的选项上打勾。证候计分及疗效评价得分0分&&1分&&2分3分&&4分0分&&1分&&2分3分&&4分0分&&1分&&2分3分&&4分说明中医证候计分定量标准：0分：无证候；&&&&1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活；&&&&2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活；&&&&3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活；&&&&4分：上证持续出现，影响工作和生活。中医药健康指导1、饮食调节2、运动保健3、情志调摄4、中医特色疗法（非药物）5、其它：&&&1、饮食调节2、运动保健3、情志调摄4、中医特色疗法（非药物）5、其它：&&&1、饮食调节2、运动保健3、情志调摄4、中医特色疗法5、其它：&&&填表日期年&&&月&&&日医生签名&附件4-5：孕妇中医药健康管理服务记录表&姓名：年龄：&&胎产史：&&编号：分期初期、早期中期末期表&现正常表现基本表现：心情舒畅，情绪稳定，饮食均衡，起居有常，劳逸适度，平和质，神色自然，体型匀称，语气有力初期：饮食偏嗜、恶心作呕、晨起头晕等（轻度），20-40天后多能自然消失。早期：自觉乳房增大舌脉：舌淡苔薄白，脉滑妊娠3个月后：白带稍增多，乳头乳晕颜色加深妊娠4-5个月后：自觉胎动，胎体逐渐增大，小腹逐渐膨隆妊娠6个月后：出现轻度水肿舌脉：舌淡红苔薄白，脉细滑妊娠7-10个月：小便频数，大便秘结等现象舌脉：视孕妇而定异常表现头晕、乏力、食欲不振、恶心、厌油腻、晨起呕吐等较重舌脉：舌淡苔白腻，脉滑面色淡黄，或少华舌脉：视孕妇而定便秘加重，小腹不适或隐痛，伴腰酸，或阴道极少量出血舌脉：视孕妇而定结论1、正常（打勾）&&2、异常（填写内容或在异常表现相应内容上打勾）&1、正常（打勾）&&2、异常（填写内容或在异常表现相应内容上打勾）&1、正常（打勾）&&2、异常（填写内容或在异常表现相应内容上打勾）&中医药健康指导日常保健1、心理调摄2、饮食调养3、起居调摄4、运动保健5、中医特色疗法（非药物）6、其它：&&&1、心理调摄2、饮食调养3、起居调摄4、运动保健5、中医特色疗法（非药物）6、其它：&&&1、心理调摄2、饮食调养3、起居调摄4、运动保健5、中医特色疗法（非药物）6、其它：&&&分期保健要点养胎气。不宜服药，重调养身心；饮食清淡、饥饱适中，宜清热滋补，不宜温补助胎气。动作轻柔，心平气和，多晒太阳少受寒；营养丰富，不宜过饱，通利二便，宜养阴补血利生产。衣着宽松，不能坐浴，行走腰身，心静不可大怒。填表日期年&&&月&&&日医生签名下次随访年&&&月&&&日&附件4-6：产妇中医药健康管理服务记录表&姓名：年龄：产后第&&&&&次访视编号：分类儿枕痛（产后宫缩痛）产后乳汁蓄积产后缺乳产后便秘产后多汗表&现&1、小腹阵发性腹痛2、不伴有寒热3、恶露无异常1、乳房胀痛2、乳腺结块触痛3、乳汁难出4、局部无红肿灼热感5、不伴有发热恶寒等1、乳汁缺乏2、或乳汁全无3、乳房松软不胀不痛4、挤压乳房，乳汁点滴而出1、产后大便干燥2、解时艰涩难下3、饮食如常4、无腹胀腹痛及呕吐等症状5、面色微黄，皮肤不润1、产后汗出过多，不能自止，动则益盛2、时或恶风诊断异常具备上述表现者为异常正常1、心情舒畅，情绪稳定，饮食均衡，起居有常，劳逸适度，神色自然，形体匀称，说话铿锵有力。2、无少腹疼痛及恶露3、大便通畅4、乳汁充足，胃纳如常中医药健康指导产后保健1、寒温适度、起居有方2、饮食清淡3、心情舒畅，环境安和4、产后百日内，忌房事5、慎用药物及进补6、其它：&&&1、寒温适度、起居有方2、饮食清淡3、心情舒畅，环境安和4、产后百日内，忌房事5、慎用药物及进补6、其它：&&&1、寒温适度、起居有方2、饮食清淡3、心情舒畅，环境安和4、产后百日内，忌房事5、慎用药物及进补6、其它：&&&1、寒温适度、起居有方2、饮食清淡3、心情舒畅，环境安和4、产后百日内，忌房事5、慎用药物及进补6、其它：&&&1、寒温适度、起居有方2、饮食清淡3、心情舒畅，环境安和4、产后百日内，忌房事5、慎用药物及进补6、其它：&&&分类保健1、&饮食调理2、&穴位按摩：三阴交、足三里、关元1、&乳房按摩：由乳房4周向乳头方向按摩2、&外敷1、饮食调理2、穴位按摩：乳根、膻中、少泽、足三里等1、饮食调理2、穴位按摩：迎香穴5-10分钟浮小麦30-50克，煎水，代茶饮填表日期年&&&月&&&日医生签名下次随访年&&&月&&&日&
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