下肢深静脉血栓形成急性期的治疗(血栓,肝素,治疗,静脉,出血,肺栓塞) - 医学大全 - 生物秀
标题: 下肢深静脉血栓形成急性期的治疗(血栓,肝素,治疗,静脉,出血,肺栓塞)
摘要: 近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法，但偶尔仍需手术治疗。1.非手术疗效⑴卧床休息和抬高患肢：患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床20～30cm，膝关……
近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法，但偶尔仍需手术治疗。
1.非手术疗效
⑴卧床休息和抬高患肢：患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床20～30cm，膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜，就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间：①对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；②对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周；③对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用。病人在早期，禁忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。
⑵抗凝血疗法：这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一。正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。
适应证：①静脉血栓形成后1月内；②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；③血栓取除术后。
禁忌证：①出血素质；②流产后；③亚急性心内膜炎；④溃疡病。
常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。
肝素是一种有效抗凝剂，药效迅速，静脉注射10分钟后，就能有效地控制血液凝结力。其作用时间短，在体内迅速被破坏，大部被酶破坏，小部经肾排泄。静脉注射3～6小时后，血液凝固时间即能恢复正常。肝素水溶剂有12500μ和5000μ两种针剂，每100μ相当于1mg.一般剂量近垦素1～1.5mg/dkg/4～6h计算。给药途径可经皮下脂肪层、肌肉、或静脉注射：①深脂肪层注射：一般注射在腹壁深脂肪层，用浓的肝素溶液(100mg/dml)，剂量每次按公斤体重1～1.5mg计算。每隔8～12小时注射1次；②肌肉注射：肝素剂量每次50mg，每隔6小时注射1次；③静脉注射：连续静脉滴注法和间歇静脉注射法，可每次注射50mg，每4～6小时1次。
肝素应用时，需测定凝血时间调节肝素剂量。一般用法测定，在间隔注射前1小时测定，以调节下次的注射剂量，凝血时间(法)正常值为4～12分钟。在进行肝素疗法期间，要求凝血时间维持在15～20分钟。如凝血时间为20～25分钟，肝素剂量减半；凝血时间超过25分钟，暂停注射1次。4～6小时后再次测定，以决定肝素用量。肝素疗程一般为4～5天，然后应用口服抗凝药物，如香豆素类药物。
肝素一般很少有过敏反应。用量过多，可引起出血，如血尿、创口出血或内脏出血等。一旦发生，可用硫酸鱼精蛋白拮抗，剂量按1～1.5mg对抗肝素1mg.它具有完全的拮抗作用，可每隔4小时注射1次直到出血停止。必要时可输新鲜血。
香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长，一般需在用药后24～48小时才开始起作用。作用消失时间也长，并有药物累积作用，要停药后往往要经过4～10天作用才完全消失。香豆素类衍化物均用口服法。凝血酶原值应维持在20～30%(浓度%)。
现国内常用香豆素类衍化物有：双香豆素(dicoumarin)，新抗凝(stntrom)和华法灵钠(warfarinsodium)。一般以华法灵钠最常用，第一日每次5mg，每日3次；第二日每次5mg，每日2次；第三日开始每次2.5mg或5mg，每日1次，根据凝血酶原时间调节。
香豆素类衍化物引起出血时，处理为静脉注射维生素K110～20mg.严重出血者，需静脉注射大剂量维生素K1，每次50mg，每日1～2次，并输新鲜血。
凡肝肾功能不全及有出血倾向者，禁用抗凝血疗法。抗凝血疗法，一般选用肝素4～5天，停肝素前一天起口服香豆素类衍化物，疗程应根据病变部位及有无肺栓塞而定。1975年Hirsh指出，小腿深静脉血栓形成需4～6周；髂股静脉血栓形成需3～6月；轻度肺栓塞需4～6周；重度肺栓塞需6个月。
⑶溶血栓疗法：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。1984年Zimmermann主张在血栓形成2周内，仍可应用溶栓药物。
链激酶是从溶血性链球菌培养液提制，尿激酶则由人尿提制，两者均是有效的活化剂，能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维。此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽，达到溶解血栓的目的。
尿的使用法：①初剂量：一般为5万μ/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250～500ml静脉滴注，每日2次；②维持剂量：纤维蛋白原正常值为200～400ml/dl，如测定低于200mg/dl，暂停注射1次。同时测定优球蛋白溶解时间，正常值大于120分钟，如小于70分钟，也需暂停次。使用时间可长达7～10天；③副作用：尿无致热反应，副作用远较链激酶为轻，可有出血如创口出血，但很少发生，发热、恶心、呕吐、头痛、倦怠、胸闷及皮疹等。并发严重出血时，可用10%6-氨基已酸10～20ml，静脉注射，必要时可输注纤维蛋白原。
近年来，已研制成功作用仅限于血栓部位的新溶栓药物，使溶栓药物史上又增添新的一页。①人体组织型纤溶酶原激活物(TPA)，自子宫组织或人体黑色素瘤细胞瘤培养液中提取，能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用，故无全身影响，该药产量甚微，价贵。1989年Krupski报道临床应用TPA治疗血管阻塞，8例中有7例血栓完全溶解，1例部分溶解，无併发症。国内实验研究已完成，尚未摊投入临床应用。②尿激酶前体(Pro-UK)，是尿激酶的活作用，国内外均处于实验阶段。
⑷其他药物：中分子量(平均分子量7～8万)或低分子量(平均分子量2～4万)右旋糖酐静脉滴注，是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为10～14天。可与肝素或尿激酶同时应用。副作用：偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血和寒战等。
2.手术疗法
下肢深静脉血栓形成，一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者(股青肿)，则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间，一般在发开门见山72小时内，尤以48小时内效果最好。手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，术后疗效更佳。在作髂股静脉切开取栓时，需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉，以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞。如采用进腹途径显露、钳夹阻断下腔静脉，创伤较大且费时。目前采用的方法，是先在健侧腹股沟部在局麻下作一小切口，显露股静脉，插入带气囊的腔静脉阻断导管，在取栓时鼓张气囊，暂时性阻断下腔静脉回流。然后再作病侧用股沟部切口，显露股静脉，插入Fogarty导管(一种带气囊的导管)向近心端到达髂总静脉，鼓张气囊后，将血栓缓慢地拉出。萎瘪腔静脉阻断地管的气囊，恢复静脉血回流。用塑料带暂时控制股静脉近端，将Fogarty导管再向远心端插入腘静脉，鼓张气囊后，将远端血栓缓慢地拉出。同时可在体表反复辅以向心方向的手法挤压，挤出小腿静脉及分支内的血栓。这是一个必不可少的步骤，否则可发生继发血栓。两侧的静脉壁切口宜用7-0或5-0尼龙线作精细的间断缝合或连续缝合，要求内膜对合整齐，勿使外膜内翻。术后需应用抗凝血疗法。
Andriopulos报告164例髂静脉血栓切除术，其中87例在发病4天内手术，41例在发病8天内手术，其余更晚。有6例发生肺栓塞，2例死亡。在165例中远期随访者134例，疗效最好者是发开门见山1～4天内手术的病人。134例中50%痊愈，295偶有中度肿胀，仅4例存在严重血栓形成后综合征。手术效果较为满意。1980年Nüllen报道46例急性髂股静脉血栓形成，对其中13例凝有肺栓塞患者作了及时的血栓切除术。取栓后同时作暂时性动静脉瘘，3月后关闭瘘口。13例患者术后均未发生血栓形成及肺栓塞，所有病人均保存了静脉瓣膜功能，无深静脉血栓形成后综合征症状。掌握好手术适应证，髂股静脉血栓切除术仍是有效的治疗方法之一。
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　　1.资料与方法1.1一般资料2004年2月～2010年2月期间于本院诊断为原发性肝癌自发性破裂出血患者16例，其中男11例，女5例，年龄30—78岁，平均年龄54岁。肿瘤位于左半肝4例，右半肝9例，全肝3例。巨块型13例，结节型3例。合并肝硬化14例，门脉癌栓4例，有腹水病史l2例。破裂前曾行TACE治疗10例，未行TACE治疗的6例。临床表现有突发性右上腹疼痛、腹胀、休克、腹膜刺激征等，13例腹腔穿刺抽出不凝血，结合生化(AFP、血红蛋白等)、B超或CT综合诊断提示肝癌自发破裂出血。1.2 方法全部病例诊断明确后立即给予止血、扩容、输血等对症支持治疗，24h内接受介入治疗。以Seldinger技术经皮股动脉穿刺，选择或超选择性插管至腹腔动脉、肝动脉、肠系膜上动脉及肾动脉造影，根据肿瘤部位、形态、大小、供血动脉及门脉癌栓情况行栓塞治疗。栓塞剂有超液化碘油、明胶海绵、PVA颗粒等。考虑到肝癌的后续治疗，一般不主张使用弹簧钢圈、可脱性球囊等永久性栓塞材料。但对破裂口对比剂外渗明显或出血量较大者，上述材料难以止血，亦可使用弹簧钢圈栓塞。此外，对造影未明确出血部位者，可先超选插管进入肿瘤供血动脉缓慢注入超液化碘油或碘油化疗乳剂3～5ml，进一步寻找出血部位。若患者生命体征平稳，肝功能好，可加人化疗药物，化疗药物有THP、MMC、5一FU、PYM等，一般选择其中2～3种联合用药。术后常规给予输液、抗炎、护肝、利尿、制酸护胃、止痛止吐等处理。3例患者腹腔穿刺抽出陈旧性血液，遂行腹腔灌洗 3—5d。1.3 结果本组16例患者均行TACE，其中5例单纯用栓塞剂栓塞治疗，9例注入栓塞剂的同时注入化疗药物，2例加用弹簧钢圈。14例患者经1次栓塞后均得到有效止血，2例患者栓塞后症状仍未缓解，其中1例行再次栓塞治疗成功，另1例行外科手术切除。16例患者术后最终表现为血压回升，意识逐渐恢复，并经输血后病情稳定。术后连续观察数天，均无复发出血和急性肝功能衰竭。在后续的观察、随访复查中，14例患者因临床申请和患者要求，多次经肝动脉化疗和适当栓塞，后经CT检查肿瘤均有不同程度缩小和坏死。2.护理2.1术前护理2.1.1心理疏导患者对突发的剧烈腹痛、破裂出血存在着不同程度的忧郁、恐惧、绝望、甚至濒死感等不良情绪，护理人员应以充满爱心的语言安慰患者，向他们解释、分析病情，并用自信的话语向患者及家属传递肝癌自发破裂出血的可控性，简要说明肝动脉栓塞治疗的必要性、方法、良好疗效及注意事项，以取得患者的配合和家属等社会支持，为介入治疗争取时机。2.1.2术前准备肝癌自发破裂出血的栓塞治疗必须在24 h内完成，因此要分秒必争的做好术前准备，急查心电图、肝肾功能、血常规、出凝血时间，备血，手术处皮肤准备。2.1.3抗休克一旦确诊肝癌自发破裂出血，应立即建立静脉双通道，进行扩容、抗休克，使用止血药物，维持循环稳定。有休克表现者要补充胶体液，如血浆、白蛋白、红细胞悬液，适量使用升压药，改善心、脑、肾等重要脏器的血液灌注。密切观察神志、生命体征及血氧饱和度的变化，并做好记录。观察并记录尿量，保持尿量&30ml／h。2.2术后护理2.2.1生命体征监护肝癌自发破裂出血患者会伴有不同程度的有效循环血量减少，加之肝功能不良、凝血功能障碍，行TACE后可再度引发出血，并发心、肝、肺、。肾等重要脏器功能障碍，所以神志、血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征及血氧饱和度、尿量等的监测极为重要。护士要密切观察，做好记录，发现异常及时汇报医生并做好处理。本组病例无异常征象发生。2.2.2常规护理患者绝对卧床休息2～7d，减少不必要的搬动，减少体能消耗，增加肝脏血流量，利于肝细胞恢复。持续吸氧3—5d，流量为4—5L／min，使血氧饱和度保持97％以上，有利于肝细胞再生和修复，改善因失血造成的低氧血症及肝动脉栓塞后肝组织缺氧，利于TACE后肝功能恢复。2.2.3 心理护理接受TACE治疗的肝癌患者绝大多数已达中晚期，患者承受着来自疾病、环境及经济三方面的巨大压力，常存在恐惧、焦虑、抑郁悲伤、失望等不良心理状态，引起其内分泌的变化并降低其免疫力，不利于疾病的恢复和后续的治疗。本组有1O例患者以乐观积极的态度配合治疗。6例患者以听之任之甚至不配合的态度消极对待。对于乐观的患者要进一步鼓励，增加其战胜疾病的信心。对于消极懈怠者，医护人员要经常与其沟通，给予关心和同情，使其在心理上得到安慰，同时可了解到患者产生负面情绪的原因及程度在家庭和社会的共同努力下，使来自疾病、环境及经济三方面的压力降低到最低程度。2.2.4 疼痛的护理肝癌破裂时血液、少量胆汁液流人腹膜腔，产生腹膜刺激症状；栓塞剂使血管阻断、痉挛导致靶器官和瘤体周围组织急性缺血；治疗后肿瘤坏死导致所在器官肿胀、被膜压力增高或病灶坏死水肿牵拉肿块包膜；化疗药物刺激血管引起痉挛等会使患者有不同程度的腹痛症状。对于疼痛的患者，首先要给予安慰，为患者提供整洁、安全、舒适的住院环境，避免不良刺激。帮助其采取舒适的体位，如侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。指导患者全身放松，让患者分散或转移注意力等，可缓解患者疼痛。本组有12例患者经以上护理干预后疼痛症状减轻，有4例患者经适当的解痉、扩血管、镇痛后疼痛症状明显减轻。2.2.5 发热的护理TACE后，腹腔积血、栓塞后肿瘤坏死吸收及腹膜炎可导致发热，体温在37.5~C一39~C之间，持续5～10d。轻度发热者(体温37~C～38~C ylo例次，鼓励其多饮水，促进造影剂及毒物的代谢、排出，无需特殊处理；中度发热者(体温38~C～39℃)4例次，在上述处理的同时给予物理降温；高热者(体温39％)2例次，给予复方氨基比林肌注或吲哚美辛栓塞肛退热处理。效果不佳、考虑合并感染者给予广谱抗生素处理。对于发热患者要鼓励其多饮水，对出汗多的患者应及时更换衣服和床单，并补充水、电解质，监测心率、血压变化，防止低血容量休克的发生。2.2.6 急性肾功能衰竭的防护介入后出现急性肾功能衰竭的发生率极低，但一旦发生，如得不到及时有效的处理，后果极为严重。肝癌破裂出血的患者均有不同程度的腹腔出血，术后呕吐、退热后大量出汗等造成体液丢失加重循环血量的不足，。肾脏血液灌注减少，肾缺血损伤，继发急性肾功能衰竭。因此，对于休克的患者，术后一定要观察和记录尿量的变化，特别是每小时尿量，以便及早发现肾功能异常，及时处理。本组患者无肾功能异常的发生。2.2.7 胃肠道的护理介入手术中的牵拉、栓塞剂如明胶海绵和碘油、化疗药物等刺激均可引起迷走神经反射性兴奋，可诱发恶心、呕吐。呕吐时嘱患者头偏向一侧，防止误吸，并及时清理呕吐物，保持床铺、衣物清洁干燥。呕吐严重者，予胃粘膜保护剂及甲氧氯普胺或格拉司琼止吐治疗。做好饮食指导，术后禁食6h，肛门排气后予流质饮食，如无不适可逐渐过渡到半流质、普食。由于腹腔内积血、出血后肠蠕动减少可致腹胀，可予乳果糖15ml 口服，每日3次，保持大便通畅。术后24 h予半卧位，使积血流至盆腔减轻腹胀。2.2.8 穿刺部位护理肝癌患者多伴血小板减少、凝血功能障碍，且股动脉内压力高，处理不当，穿刺点易反射性出血。候风娟 等报道，使用绑带加压包扎止血效果确切，且可避免皮肤损害、下肢麻木的不良反应。护理人员要协助医生进行加压包扎，并嘱患者术侧肢体伸直制动24 h，以利血管穿刺点收缩、闭合，保持血流通畅，防止血栓形成。术后密切观察穿刺点有无出血及血肿，观察足背动脉搏动情况，6h后帮助患者活动对侧肢体，24 h后解除加压包扎，协助下床活动。本组16例患者均未发生穿刺点出血，由于制动，患者有不同程度的腰酸背痛感、轻微的下肢麻木不适感，活动后逐渐消失。3.小结肝癌破裂出血是危急重症，出血量大、病程长者可发生重要脏器缺血性损伤、多脏器功能衰竭，甚至危及生命。急诊动脉栓塞治疗是目前公认创伤小、风险较低且效果较好的治疗方法。对于急诊动脉栓塞治疗的患者，术前抗休克、心理疏导、简要准备必不可少；术后严密监测生命体征、加强各项护理观察，进行及时的护理干预，是确保有效止血的重要保证，为后续的治疗提供了条件。
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