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安乡县2014年新型农村合作医疗实施办法
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第一章　总 则
第一条　根据卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药管理局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》和省、市新型农村合作医疗(以下简称新农合)会议精神，结合我县实际，制定本实施办法。
第二条　新农合制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，采取个人缴费，集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
第三条　本县行政区域内，凡与新农合有关的单位和个人，都必须遵守本实施办法。
第二章　组织机构
第四条　安乡县新农合管理委员会(以下简称合管委)负责组织、协调、管理和指导全县新农合工作,其下设的新农合管理办公室(以下简称合管办)具体负责全县新农合日常工作。
各乡镇成立的相应工作机构接受县合管委领导和县合管办业务指导,其主要任务是负责新农合的宣传和组织发动工作，确保本辖区参合率达98%；负责本辖区内农民自筹费用的收缴及参合花名册的登记，医疗证(卡)发放，负责本乡镇新农合工作的监督管理。
各村要明确一名村干部分管新农合工作，负责政策宣传和农民个人参合费的收缴及参合花名册的登记等工作。
第五条　安乡县新农合监督管理委员会(以下简称合监委)负责监督全县新农合工作。
第三章　参合与办理
第六条　凡安乡县农业户籍的农民均可自愿以户为单位(农业户籍所有成员)参加新农合，每个参加新农合的农民即为参合人,参合人的辖区范围根据户籍所在乡(镇)划定。
第七条　新农合以每年1月1日至12月31日为一个运行周期。参合人必须在上年度12月31日前缴齐下年度整户参合费后，方可享受下年度新农合权利。新生儿、复转军人和婚嫁迁入人员在办理农业户籍手续后可到县合管办及时缴费参合，其他农民在运行周期内不得办理当年参合和退合手续。
第八条　参加新农合后，由县合管办发放农村合作医疗证或金穗农合卡(以下简称医疗证(卡))，作为参合人参加新农合及申请医疗补助的凭证，记录参合人个人缴纳参合费及已享受医疗费用补助等内容，医疗证(卡)遗失、损毁后，可到所在乡镇合管站或县合管办申请补办。
第九条 &我县非农业人口，以及非本县户籍人口均禁止参加我县新农合，凡弄虚作假，违规参合者不能享受新农合的各项补偿。
第十条&&合管办及经办机构应做好参合信息，身份信息等的录入和维护，确保基础信息的完整和准确，各级经办人漏缴农民参合费用或漏登参合农民花名册所造成参合人不能享受新农合的补偿，由各责任单位和经办人负责并视情节追究其责任。
第四章　基金筹集与管理
第十一条　新农合基金实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹集机制，参合农民个人缴费标准为每人每年60元，中央财政和各级财政对参合农民每人每年共补助320元。
农村五保户的个人缴纳费用由农村医疗救助基金全额资助，鼓励集体经济组织、社会团体、企业和个人捐资扶持新农合。
第十二条　农民参合个人缴纳费用由各乡镇、村(居)委会以户为单位统一代收代缴，并建立新农合参合农民花名册，逐步推行新农合协议筹资，即由乡镇政府组织农户自愿签订筹资协议书，再由代缴金融机构从农户的结算帐户中将参合资金统一划转。
第十三条　新农合基金实行专户存储，专款专用，专户年度结余资金结转下年度。县财政局设立社保基金财政专户新农合基金分户和新农合基金支出户，负责新农合基金的监督与管理，并根据县合管办编制的基金月使用计划，拨付到支出户，由县合管办支付。
第十四条　县合管办对县内定点医疗机构的基金支付一律实行转帐结算，不得使用现金支票。县财政、卫生等部门定期检查新农合基金的收支和节余情况，并向社会公布。
第五章　定点医疗机构确定与管理
第十五条　新农合的医疗机构实行定点制度，县卫生局和县合管办依据《医疗机构管理条例》和《湖南省新农合定点医疗机构管理办法(暂行)》的规定负责对定点医疗机构的管理、监督和相关业务指导。
第十六条&定点医疗机构的审查认定和日常监管实行分级和动态管理，每两年评审一次。
对定点的省、部属医疗保健机构由省级卫生行政部门实施审查认定和日常监管，本省省级卫生行政部门认定的定点医疗机构在本县有效。
对定点的本市直属医疗保健机构由市卫生行政部门实施审查认定和日常监管，本市卫生行政部门认定的定点医疗机构县合管委在其中择优认定后有效。
对定点的县内医疗保健机构由县卫生局，县合管办实施审查认定和日常监管。
第十七条&定点医疗机构要按照新农合管理机构制定的规章制度和工作职责开展新农合各项工作,积极配合县合管办对参合病人有关住院情况的查询，自觉接受县合管办对新农合工作的日常监管与考核。
第十八条&&定点医疗机构应进一步完善医院信息化管理系统，规范完善基础业务数据，确保与新农合信息系统实时交换，进一步完善和规范省市及时结报管理工作，提高信息化管理水平。
第十九条&定点医疗机构要按照县合管办的要求，做好参合病人证件的查询和身份确认，严禁病人挂床、挂名住院和借用他人医疗证(卡)冒名顶替、弄虚作假、骗取新农合基金的现象发生。
第二十条&定点医疗机构应严格执行《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》,《湖南省新农合医疗基本用药目录》、《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》，严格执行国家医疗服务价格和收费标准，严格掌握参合病人入院、治疗、手术、出院指征和标准，坚持因病施治，合理用药，合理检查，控制医疗费用不合理增长。
第二十一条&县合管办对县内定点医疗机构实行协议管理，建立月审核，季度考评、年终考核、以及专家评议等日常监管制度，鼓励乡镇卫生院在执业许可范围内开展适宜手术，以及新技术，新业务，合管办在考核时给予政策优惠，县内定点医疗机构要严格执行本县对部分药品和单病种手术住院治疗费最高限价及各项管理规定，对定点医疗机构审核中核减的违规费用和季度考评、年终考核以及按协议扣除的保证金均存入新农合基金专户。
县内认定的定点医院、定点村卫生室必须分别与县合管办、乡镇卫生院签署新农合责任承诺书，并可收取一定的新农合服务协议保证金。
第二十二条　县内定点医疗机构的药品必须进行集中招标采购。
第六章　不予补助的范围
第二十三条　《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》以外的药品和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》中所确定的不予补偿的治疗项目。
第七章　住院补偿管理规定
第二十四条　参合人在我县新农合定点医疗机构(包括省、市级定点医院)住院治疗，须持住院证、医疗证(卡)和身份证(无身份证需提供户口和村级证明)，到该院的新农合窗口办理审核及入网登记手续，出院结算后直接到新农合窗口进行补偿；因急诊未到新农合窗口登记的，应在入院24小时内补办审核和入网登记手续,未办理审核和入网手续的，该院应拒绝补偿兑付，其住院费用自理。
第二十五条　参合人转省、市级医院住院治疗，应办理转诊手续,由县人民医院、县中医院的经治医师填写转诊申请表，经医院合管办审核签字，县合管办备案后可到湖南省的省、市级新农合定点医院住院治疗。未办理转诊手续的，按非定点医院补偿标准给予补偿,急危重病人可先转诊，但在三天内必须补办转诊手续。
第二十六条　在县外务工、就学、随子女异地居住的参合人员在已实行及时结报的省级、市级定点医院住院，其就诊补偿规定与第二十四条相同；在未实行及时结报的省级、市级定点医院住院，出院后携带暂住证及住院费用汇总清单、住院发票、疾病诊断书、身份证(以下简称相关住院资料)到县合管办办理住院补偿；在其他医疗机构住院的，出院后携带相关住院资料到县合管办办理住院补偿。
第二十七条　参加新农合又参加商业保险的参合人，新农合补偿待遇与未参加商业保险的同等对待，但新农合和商业保险的总补偿额不能超过总医疗费用;参加了新农合又参加了县外企事业职工医疗保险和社会保险的参保人，补偿之后的自费部分按新农合规定标准予以补偿。发票为复印件的另还需提供相关补偿证明资料，且资料和发票需由留存原件的保险机构在复印件上加盖公章。
第二十八条　新农合参合病人跨年度住院，补偿标准按下年度标准对待，对未连续参加新农合的住院病人，按其参合年度内的费用进行核算补偿。
第八章　住院补偿标准
第二十九条　普通住院补偿标准
⒈封顶线& 每人每年累计住院补偿封顶线为15万元。
⒉起付线 &乡镇一级定点医院100元，县一级定点医院200元，县二级定点医院400元，市级定点医院500元，省级定点医院1000元；年度内在一、二级医院反复多次住院的参合人重复计算起付线,在省、市三级定点医院只计算一次起付线，不递减在一、二级医院已付的起付线，本市外非我县定点医院起付线一律按1000元计算。
⒊补偿比例 &乡镇一级定点医院80%，县一级定点医院80%，县二级定点医院70%，本县中医医院75%，市三级定点医院60%，省级定点医院55%，非本县的定点医院50%。
⒋农村五保户补偿标准　农村五保户在县内一、二级定点医院住院不设起付线，补偿标准为保内费用100%给予补偿；五保户实行属地乡镇卫生院定点管理，其转诊治疗需经属地乡镇卫生院审批，未经属地乡镇卫生院审批到其他定点医院住院治疗，不享受五保住院的优惠政策；计划生育特扶对象在县内住院不设起付线，补偿比例在相应的基础上提高10%。
第三十条　农村重大疾病补偿标准和第二次补偿
⒈农村儿童先心病、儿童白血病、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、耐药结核病、重性精神病等重大疾病新农合的补偿按省，县文件要求执行。
⒉年底对高费用的重大疾病实行第二次补偿，具体方案另行。
第三十一条　单病种住院定额补偿标准
⒈符合计划生育规定的农村孕产妇分娩，按《安乡县农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免工作实施方案》的通知执行，即一般卫生院补偿500元、中心卫生院补偿700元、一般县级医疗机构补偿1250元，县人民医院补偿1350元，严重病理产科的按住院补偿标准进行补偿。
⒉无责任方的意外伤害 本县定点医院按住院费用的25%补偿，非定点医院按住院费用的20%补偿，五保户无责任方的意外伤害按疾病补偿，具体管理规定和办法另行文。
⒊白内障(单眼含晶体材料)手术治疗(超声乳化和囊外摘除)县内定点医院每例补偿1600元。
⒋翼状胬肉(单眼)手术治疗县内定点医院每例补偿1200元。
⒌混合痔(局麻手术治疗)县内定点医院每例补偿800元，(腰骶麻手术治疗)每例补偿1800元。
⒍胆囊炎，胆囊结石，胆囊息肉的腹腔镜手术治疗县内定点医院每例补偿3600元。
⒎腹股沟疝(单侧含补片材料)手术治疗县内定点医院每例补偿2400元。
⒏体外碎石治疗在县内定点医院每例补偿200元。
第九章　门诊统筹补偿标准和程序
第三十二条　门诊统筹分为普通门诊、特殊重慢病门诊和项目门诊三种形式；普通门诊统筹实行县级管理、乡镇总额控制使用、医疗费用按比例补偿的管理模式；特殊重慢病门诊和项目门诊根据不同的病种、病情程度，确定不同的补偿比例和封顶线，实行全县统筹管理。
第三十三条　　普通门诊补偿标准和程序
普通门诊统筹基金主要用于参合农民在本乡镇普通门诊的基本医疗补偿，实行全县总额控制、统一管理，以乡镇为单位按参合人数分月核算到各乡镇，乡镇年度节余的基金可滚到该乡镇下年度使用。
⒈补偿比例：乡镇卫生院65%、村卫生室70%。
⒉封顶线：每人每年封顶线300元，并实行限额补偿。乡镇卫生院每人每天限额补偿26元，村卫生室每人每天限额补偿21元；一张处方最多可开三日量，未达到日限额的按实际结算。
⒊参合农民凭医疗证(卡)到本村或本乡镇定点医疗机构就诊后直接按补偿规定抵扣门诊医疗费用,本乡镇之外或本乡镇非定点医疗机构就诊的不予补偿。
⒋定点村卫生室每月持《新农合普通门诊补偿登记表》、《新农合处方》、《新农合普通门诊补偿汇总表》到乡镇卫生院审核兑付，各乡镇卫生院每月持本乡的《新农合普通门诊补偿汇总表》以及本院的普通门诊补偿资料到县合管办审核兑付。
第三十四条　　特殊重慢病门诊补偿标准和程序
特殊重慢病门诊统筹基金实行全县统筹管理，用于参合农民患尿毒症、恶性肿瘤等19种特殊重慢病门诊补偿，我县19种特殊重慢病特殊分为3类，根据不同的病种给予一定的限额补偿，参合人同时患有几种特殊重慢病的，每人每年可按最高标准享受其中的一种。
一类病种:尿毒症的血液(腹膜)透析、器官移植后抗排斥反应2个病种；以上病种需提交&县级住院病历复印件或县级以上住院证明或相关检查确诊报告。
补偿标准：尿毒症的血液(腹膜)透析，门诊补偿封顶线4万元，补偿比例：定点医院85％，非本县定点医院70％；器官移植后抗排斥反应，门诊补偿封顶线3万元。补偿比例：定点医院85％，非本县定点医院70％。
二类病种：各种恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血，重性精神病、肝硬化晚期、系统性红斑狼疮，偏瘫(肌力3级以下)7个病种；以上病种需提交&县级住院病历复印件或县级以上住院证明，病理组织学或相关检查确诊报告。
补偿标准：各种恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血，门诊补偿封顶线1万元，每季度不超过2500元。补偿比例：定点医院70％，非本县定点医院60％。
重性精神病、肝硬化晚期、系统性红斑狼疮，偏瘫(肌力3级以下)门诊补偿封顶线5000元，每季度不超过1250元。补偿比例：定点医院70％，非本县定点医院60％。
三类病种：帕金氏病、癫痫、慢性肾炎(肾功能不全)、肾病综合症、风心病、肺心病、血小板减少性紫癜，甲状腺功能亢进，糖尿病合并综合症，类风湿关节炎等10个病种。以上病种需提交县级或县级以上医院疾病诊断书和相关检查报告单或住院证明。
补偿标准：门诊补偿封顶线1000元，补偿比例：定点医院70％，非本县定点医院60％。
办理程序:一、二类病种由申请人或其代理人带申请人相片2张和本县农业户口及相关病史资料到县合管办进行申报，县合管办每月底集中审批一次，次月5-10号对上一月申报合格者发放《安乡县新农合特殊门诊补偿证》，申请人从审批之月开始享受新农合特殊门诊补偿，对往年以发放《特殊门诊补偿证》的每年元月需重新审核更换证。
三类病种由申请人或其代理人每年11月带申请人相关病史资料到各乡镇合管办申报,每年度审批一次，过期不予补办。
第三十五条　项目门诊补偿标准和程序
项目门诊是根据上年度基金支出和本地方流行病等情况，按预算与协议和定点医疗机构签订的单项门诊补助，实行全县统筹，相关定点医疗机构责任管理，以下为具体的项目门诊和补偿标准：
⒈肺结核门诊治疗& 补偿比例70%，封顶线1500元，由县疾控中心统一补偿兑付并进行责任管理。
⒉婚检& 每对补偿150元,由县妇幼保健院统一补偿兑付并进行责任管理。
⒊小儿脑瘫康复治疗& 补偿比例70%，封顶线5000元，由县妇幼保健院统一补偿兑付并进行责任管理。
⒋血吸虫病化疗后门诊治疗& 补偿比例70%，封顶线150元，由血吸虫病专科医院，血吸虫病防治站统一补偿兑付并进行责任管理。
⒌健康体检& 具体管理规定和办法另行文。
第十章　罚　则
第三十六条　新农合工作人员有下列情形之一者，年度考核评定为不合格，追回违规基金并予以元的处罚；情节严重的，给予行政处分；违法犯罪的，依法追究法律责任。
⒈不执行政策规定和操作规程，影响新农合运行秩序的；
⒉挪用、挤占、截留、谎报新农合基金的；
⒊利用工作之便向参合人索拿卡要的；
⒋套用、转借新农合预拨基金的；
⒌为他人提供虚假证据的；
⒍擅自更改补助标准的；
⒎符合《常德市新型农村合作医疗责任追究暂行办法》(常卫发〔2009〕42号)之条款规定的；
⒏其他违反新农合管理规定的。
第三十七条　定点医疗机构和医务人员有下列情形之一者，由县合管办追回违规补助费用；情节严重的，予以定点医疗机构元的处罚、医务人员元的处罚并分别给予定点医疗机构整改、黄牌警告、暂停其新农合定点医疗机构资格、取消其新农合定点医疗机构资格。
⒈出具虚假证明的；
⒉不执行基本医疗诊疗项目目录、药品目录的，超标准收费的，不执行最高限价的，不执行单病种补偿标准的；
⒊采用挂名住院、做假病历、假处方、假台帐、出具假票据、分段记账和分解住院的；
⒋日查房或夜查房不在床的；
⒌24小时内未建入院单，网上无费用清单的;
⒍普通门诊肆意分解大处方，进行分次报销的；为非定点医疗机构提供新农合补偿的；
⒎无病历，清单与医嘱不符的；
⒏不执行手术分级制、超范围执业，截留病人延误治疗的；违反医疗常规，未经病人及家属同意，擅自实施特殊检查、特殊治疗、特殊器材的；
⒐擅自更改病名，提高补助标准的；
⒑未按规定及时补偿医疗费用的；
⒒擅自降低住院标准，将门诊留观病人当做住院或将门诊费用作为住院费用予以补偿的；出院带药超过规定标准的；
⒓符合《常德市新型农村合作医疗责任追究暂行办法》(常卫发〔2009〕42号)之条款规定的；
⒔其他违反新农合管理规定的。
第三十八条　参合人涂改、伪造病历，使用虚假医疗票据或借用他人医疗证(卡)冒领新农合补偿费用，由合管办停止其享受本年度内门诊和住院的补偿权利，并责令定点医疗机构追回违规所得；触犯法律的，追究其法律责任。
第十一章 　附　则
第三十九条　本办法由县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。
第四十条　本办法自2014年1月1日起施行，原《安乡县2013年新型农村合作医疗制度实施办法(试行)》同时废止。
来源：深柳镇
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第一条　根据卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药管理局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》和省、市新型农村合作医疗(以下简称新农合)会议精神，结合我县实际，制定本实施办法。
第二条　新农合制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，采取个人缴费，集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
第三条　本县行政区域内，凡与新农合有关的单位和个人，都必须遵守本实施办法。
第二章　组织机构
第四条　安乡县新农合管理委员会(以下简称合管委)负责组织、协调、管理和指导全县新农合工作,其下设的新农合管理办公室(以下简称合管办)具体负责全县新农合日常工作。
各乡镇成立的相应工作机构接受县合管委领导和县合管办业务指导,其主要任务是负责新农合的宣传和组织发动工作，确保本辖区参合率达98%；负责本辖区内农民自筹费用的收缴及参合花名册的登记，医疗证(卡)发放，负责本乡镇新农合工作的监督管理。
各村要明确一名村干部分管新农合工作，负责政策宣传和农民个人参合费的收缴及参合花名册的登记等工作。
第五条　安乡县新农合监督管理委员会(以下简称合监委)负责监督全县新农合工作。
第三章　参合与办理
第六条　凡安乡县农业户籍的农民均可自愿以户为单位(农业户籍所有成员)参加新农合，每个参加新农合的农民即为参合人,参合人的辖区范围根据户籍所在乡(镇)划定。
第七条　新农合以每年1月1日至12月31日为一个运行周期。参合人必须在上年度12月31日前缴齐下年度整户参合费后，方可享受下年度新农合权利。新生儿、复转军人和婚嫁迁入人员在办理农业户籍手续后可到县合管办及时缴费参合，其他农民在运行周期内不得办理当年参合和退合手续。
第八条　参加新农合后，由县合管办发放农村合作医疗证或金穗农合卡(以下简称医疗证(卡))，作为参合人参加新农合及申请医疗补助的凭证，记录参合人个人缴纳参合费及已享受医疗费用补助等内容，医疗证(卡)遗失、损毁后，可到所在乡镇合管站或县合管办申请补办。
第九条 &我县非农业人口，以及非本县户籍人口均禁止参加我县新农合，凡弄虚作假，违规参合者不能享受新农合的各项补偿。
第十条&&合管办及经办机构应做好参合信息，身份信息等的录入和维护，确保基础信息的完整和准确，各级经办人漏缴农民参合费用或漏登参合农民花名册所造成参合人不能享受新农合的补偿，由各责任单位和经办人负责并视情节追究其责任。
第四章　基金筹集与管理
第十一条　新农合基金实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹集机制，参合农民个人缴费标准为每人每年60元，中央财政和各级财政对参合农民每人每年共补助320元。
农村五保户的个人缴纳费用由农村医疗救助基金全额资助，鼓励集体经济组织、社会团体、企业和个人捐资扶持新农合。
第十二条　农民参合个人缴纳费用由各乡镇、村(居)委会以户为单位统一代收代缴，并建立新农合参合农民花名册，逐步推行新农合协议筹资，即由乡镇政府组织农户自愿签订筹资协议书，再由代缴金融机构从农户的结算帐户中将参合资金统一划转。
第十三条　新农合基金实行专户存储，专款专用，专户年度结余资金结转下年度。县财政局设立社保基金财政专户新农合基金分户和新农合基金支出户，负责新农合基金的监督与管理，并根据县合管办编制的基金月使用计划，拨付到支出户，由县合管办支付。
第十四条　县合管办对县内定点医疗机构的基金支付一律实行转帐结算，不得使用现金支票。县财政、卫生等部门定期检查新农合基金的收支和节余情况，并向社会公布。
第五章　定点医疗机构确定与管理
第十五条　新农合的医疗机构实行定点制度，县卫生局和县合管办依据《医疗机构管理条例》和《湖南省新农合定点医疗机构管理办法(暂行)》的规定负责对定点医疗机构的管理、监督和相关业务指导。
第十六条&定点医疗机构的审查认定和日常监管实行分级和动态管理，每两年评审一次。
对定点的省、部属医疗保健机构由省级卫生行政部门实施审查认定和日常监管，本省省级卫生行政部门认定的定点医疗机构在本县有效。
对定点的本市直属医疗保健机构由市卫生行政部门实施审查认定和日常监管，本市卫生行政部门认定的定点医疗机构县合管委在其中择优认定后有效。
对定点的县内医疗保健机构由县卫生局，县合管办实施审查认定和日常监管。
第十七条&定点医疗机构要按照新农合管理机构制定的规章制度和工作职责开展新农合各项工作,积极配合县合管办对参合病人有关住院情况的查询，自觉接受县合管办对新农合工作的日常监管与考核。
第十八条&&定点医疗机构应进一步完善医院信息化管理系统，规范完善基础业务数据，确保与新农合信息系统实时交换，进一步完善和规范省市及时结报管理工作，提高信息化管理水平。
第十九条&定点医疗机构要按照县合管办的要求，做好参合病人证件的查询和身份确认，严禁病人挂床、挂名住院和借用他人医疗证(卡)冒名顶替、弄虚作假、骗取新农合基金的现象发生。
第二十条&定点医疗机构应严格执行《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》,《湖南省新农合医疗基本用药目录》、《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》，严格执行国家医疗服务价格和收费标准，严格掌握参合病人入院、治疗、手术、出院指征和标准，坚持因病施治，合理用药，合理检查，控制医疗费用不合理增长。
第二十一条&县合管办对县内定点医疗机构实行协议管理，建立月审核，季度考评、年终考核、以及专家评议等日常监管制度，鼓励乡镇卫生院在执业许可范围内开展适宜手术，以及新技术，新业务，合管办在考核时给予政策优惠，县内定点医疗机构要严格执行本县对部分药品和单病种手术住院治疗费最高限价及各项管理规定，对定点医疗机构审核中核减的违规费用和季度考评、年终考核以及按协议扣除的保证金均存入新农合基金专户。
县内认定的定点医院、定点村卫生室必须分别与县合管办、乡镇卫生院签署新农合责任承诺书，并可收取一定的新农合服务协议保证金。
第二十二条　县内定点医疗机构的药品必须进行集中招标采购。
第六章　不予补助的范围
第二十三条　《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》以外的药品和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》中所确定的不予补偿的治疗项目。
第七章　住院补偿管理规定
第二十四条　参合人在我县新农合定点医疗机构(包括省、市级定点医院)住院治疗，须持住院证、医疗证(卡)和身份证(无身份证需提供户口和村级证明)，到该院的新农合窗口办理审核及入网登记手续，出院结算后直接到新农合窗口进行补偿；因急诊未到新农合窗口登记的，应在入院24小时内补办审核和入网登记手续,未办理审核和入网手续的，该院应拒绝补偿兑付，其住院费用自理。
第二十五条　参合人转省、市级医院住院治疗，应办理转诊手续,由县人民医院、县中医院的经治医师填写转诊申请表，经医院合管办审核签字，县合管办备案后可到湖南省的省、市级新农合定点医院住院治疗。未办理转诊手续的，按非定点医院补偿标准给予补偿,急危重病人可先转诊，但在三天内必须补办转诊手续。
第二十六条　在县外务工、就学、随子女异地居住的参合人员在已实行及时结报的省级、市级定点医院住院，其就诊补偿规定与第二十四条相同；在未实行及时结报的省级、市级定点医院住院，出院后携带暂住证及住院费用汇总清单、住院发票、疾病诊断书、身份证(以下简称相关住院资料)到县合管办办理住院补偿；在其他医疗机构住院的，出院后携带相关住院资料到县合管办办理住院补偿。
第二十七条　参加新农合又参加商业保险的参合人，新农合补偿待遇与未参加商业保险的同等对待，但新农合和商业保险的总补偿额不能超过总医疗费用;参加了新农合又参加了县外企事业职工医疗保险和社会保险的参保人，补偿之后的自费部分按新农合规定标准予以补偿。发票为复印件的另还需提供相关补偿证明资料，且资料和发票需由留存原件的保险机构在复印件上加盖公章。
第二十八条　新农合参合病人跨年度住院，补偿标准按下年度标准对待，对未连续参加新农合的住院病人，按其参合年度内的费用进行核算补偿。
第八章　住院补偿标准
第二十九条　普通住院补偿标准
⒈封顶线& 每人每年累计住院补偿封顶线为15万元。
⒉起付线 &乡镇一级定点医院100元，县一级定点医院200元，县二级定点医院400元，市级定点医院500元，省级定点医院1000元；年度内在一、二级医院反复多次住院的参合人重复计算起付线,在省、市三级定点医院只计算一次起付线，不递减在一、二级医院已付的起付线，本市外非我县定点医院起付线一律按1000元计算。
⒊补偿比例 &乡镇一级定点医院80%，县一级定点医院80%，县二级定点医院70%，本县中医医院75%，市三级定点医院60%，省级定点医院55%，非本县的定点医院50%。
⒋农村五保户补偿标准　农村五保户在县内一、二级定点医院住院不设起付线，补偿标准为保内费用100%给予补偿；五保户实行属地乡镇卫生院定点管理，其转诊治疗需经属地乡镇卫生院审批，未经属地乡镇卫生院审批到其他定点医院住院治疗，不享受五保住院的优惠政策；计划生育特扶对象在县内住院不设起付线，补偿比例在相应的基础上提高10%。
第三十条　农村重大疾病补偿标准和第二次补偿
⒈农村儿童先心病、儿童白血病、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、耐药结核病、重性精神病等重大疾病新农合的补偿按省，县文件要求执行。
⒉年底对高费用的重大疾病实行第二次补偿，具体方案另行。
第三十一条　单病种住院定额补偿标准
⒈符合计划生育规定的农村孕产妇分娩，按《安乡县农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免工作实施方案》的通知执行，即一般卫生院补偿500元、中心卫生院补偿700元、一般县级医疗机构补偿1250元，县人民医院补偿1350元，严重病理产科的按住院补偿标准进行补偿。
⒉无责任方的意外伤害 本县定点医院按住院费用的25%补偿，非定点医院按住院费用的20%补偿，五保户无责任方的意外伤害按疾病补偿，具体管理规定和办法另行文。
⒊白内障(单眼含晶体材料)手术治疗(超声乳化和囊外摘除)县内定点医院每例补偿1600元。
⒋翼状胬肉(单眼)手术治疗县内定点医院每例补偿1200元。
⒌混合痔(局麻手术治疗)县内定点医院每例补偿800元，(腰骶麻手术治疗)每例补偿1800元。
⒍胆囊炎，胆囊结石，胆囊息肉的腹腔镜手术治疗县内定点医院每例补偿3600元。
⒎腹股沟疝(单侧含补片材料)手术治疗县内定点医院每例补偿2400元。
⒏体外碎石治疗在县内定点医院每例补偿200元。
第九章　门诊统筹补偿标准和程序
第三十二条　门诊统筹分为普通门诊、特殊重慢病门诊和项目门诊三种形式；普通门诊统筹实行县级管理、乡镇总额控制使用、医疗费用按比例补偿的管理模式；特殊重慢病门诊和项目门诊根据不同的病种、病情程度，确定不同的补偿比例和封顶线，实行全县统筹管理。
第三十三条　　普通门诊补偿标准和程序
普通门诊统筹基金主要用于参合农民在本乡镇普通门诊的基本医疗补偿，实行全县总额控制、统一管理，以乡镇为单位按参合人数分月核算到各乡镇，乡镇年度节余的基金可滚到该乡镇下年度使用。
⒈补偿比例：乡镇卫生院65%、村卫生室70%。
⒉封顶线：每人每年封顶线300元，并实行限额补偿。乡镇卫生院每人每天限额补偿26元，村卫生室每人每天限额补偿21元；一张处方最多可开三日量，未达到日限额的按实际结算。
⒊参合农民凭医疗证(卡)到本村或本乡镇定点医疗机构就诊后直接按补偿规定抵扣门诊医疗费用,本乡镇之外或本乡镇非定点医疗机构就诊的不予补偿。
⒋定点村卫生室每月持《新农合普通门诊补偿登记表》、《新农合处方》、《新农合普通门诊补偿汇总表》到乡镇卫生院审核兑付，各乡镇卫生院每月持本乡的《新农合普通门诊补偿汇总表》以及本院的普通门诊补偿资料到县合管办审核兑付。
第三十四条　　特殊重慢病门诊补偿标准和程序
特殊重慢病门诊统筹基金实行全县统筹管理，用于参合农民患尿毒症、恶性肿瘤等19种特殊重慢病门诊补偿，我县19种特殊重慢病特殊分为3类，根据不同的病种给予一定的限额补偿，参合人同时患有几种特殊重慢病的，每人每年可按最高标准享受其中的一种。
一类病种:尿毒症的血液(腹膜)透析、器官移植后抗排斥反应2个病种；以上病种需提交&县级住院病历复印件或县级以上住院证明或相关检查确诊报告。
补偿标准：尿毒症的血液(腹膜)透析，门诊补偿封顶线4万元，补偿比例：定点医院85％，非本县定点医院70％；器官移植后抗排斥反应，门诊补偿封顶线3万元。补偿比例：定点医院85％，非本县定点医院70％。
二类病种：各种恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血，重性精神病、肝硬化晚期、系统性红斑狼疮，偏瘫(肌力3级以下)7个病种；以上病种需提交&县级住院病历复印件或县级以上住院证明，病理组织学或相关检查确诊报告。
补偿标准：各种恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血，门诊补偿封顶线1万元，每季度不超过2500元。补偿比例：定点医院70％，非本县定点医院60％。
重性精神病、肝硬化晚期、系统性红斑狼疮，偏瘫(肌力3级以下)门诊补偿封顶线5000元，每季度不超过1250元。补偿比例：定点医院70％，非本县定点医院60％。
三类病种：帕金氏病、癫痫、慢性肾炎(肾功能不全)、肾病综合症、风心病、肺心病、血小板减少性紫癜，甲状腺功能亢进，糖尿病合并综合症，类风湿关节炎等10个病种。以上病种需提交县级或县级以上医院疾病诊断书和相关检查报告单或住院证明。
补偿标准：门诊补偿封顶线1000元，补偿比例：定点医院70％，非本县定点医院60％。
办理程序:一、二类病种由申请人或其代理人带申请人相片2张和本县农业户口及相关病史资料到县合管办进行申报，县合管办每月底集中审批一次，次月5-10号对上一月申报合格者发放《安乡县新农合特殊门诊补偿证》，申请人从审批之月开始享受新农合特殊门诊补偿，对往年以发放《特殊门诊补偿证》的每年元月需重新审核更换证。
三类病种由申请人或其代理人每年11月带申请人相关病史资料到各乡镇合管办申报,每年度审批一次，过期不予补办。
第三十五条　项目门诊补偿标准和程序
项目门诊是根据上年度基金支出和本地方流行病等情况，按预算与协议和定点医疗机构签订的单项门诊补助，实行全县统筹，相关定点医疗机构责任管理，以下为具体的项目门诊和补偿标准：
⒈肺结核门诊治疗& 补偿比例70%，封顶线1500元，由县疾控中心统一补偿兑付并进行责任管理。
⒉婚检& 每对补偿150元,由县妇幼保健院统一补偿兑付并进行责任管理。
⒊小儿脑瘫康复治疗& 补偿比例70%，封顶线5000元，由县妇幼保健院统一补偿兑付并进行责任管理。
⒋血吸虫病化疗后门诊治疗& 补偿比例70%，封顶线150元，由血吸虫病专科医院，血吸虫病防治站统一补偿兑付并进行责任管理。
⒌健康体检& 具体管理规定和办法另行文。
第十章　罚　则
第三十六条　新农合工作人员有下列情形之一者，年度考核评定为不合格，追回违规基金并予以元的处罚；情节严重的，给予行政处分；违法犯罪的，依法追究法律责任。
⒈不执行政策规定和操作规程，影响新农合运行秩序的；
⒉挪用、挤占、截留、谎报新农合基金的；
⒊利用工作之便向参合人索拿卡要的；
⒋套用、转借新农合预拨基金的；
⒌为他人提供虚假证据的；
⒍擅自更改补助标准的；
⒎符合《常德市新型农村合作医疗责任追究暂行办法》(常卫发〔2009〕42号)之条款规定的；
⒏其他违反新农合管理规定的。
第三十七条　定点医疗机构和医务人员有下列情形之一者，由县合管办追回违规补助费用；情节严重的，予以定点医疗机构元的处罚、医务人员元的处罚并分别给予定点医疗机构整改、黄牌警告、暂停其新农合定点医疗机构资格、取消其新农合定点医疗机构资格。
⒈出具虚假证明的；
⒉不执行基本医疗诊疗项目目录、药品目录的，超标准收费的，不执行最高限价的，不执行单病种补偿标准的；
⒊采用挂名住院、做假病历、假处方、假台帐、出具假票据、分段记账和分解住院的；
⒋日查房或夜查房不在床的；
⒌24小时内未建入院单，网上无费用清单的;
⒍普通门诊肆意分解大处方，进行分次报销的；为非定点医疗机构提供新农合补偿的；
⒎无病历，清单与医嘱不符的；
⒏不执行手术分级制、超范围执业，截留病人延误治疗的；违反医疗常规，未经病人及家属同意，擅自实施特殊检查、特殊治疗、特殊器材的；
⒐擅自更改病名，提高补助标准的；
⒑未按规定及时补偿医疗费用的；
⒒擅自降低住院标准，将门诊留观病人当做住院或将门诊费用作为住院费用予以补偿的；出院带药超过规定标准的；
⒓符合《常德市新型农村合作医疗责任追究暂行办法》(常卫发〔2009〕42号)之条款规定的；
⒔其他违反新农合管理规定的。
第三十八条　参合人涂改、伪造病历，使用虚假医疗票据或借用他人医疗证(卡)冒领新农合补偿费用，由合管办停止其享受本年度内门诊和住院的补偿权利，并责令定点医疗机构追回违规所得；触犯法律的，追究其法律责任。
第十一章 　附　则
第三十九条　本办法由县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。
第四十条　本办法自2014年1月1日起施行，原《安乡县2013年新型农村合作医疗制度实施办法(试行)》同时废止。
来源：安德乡
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