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C5-7损伤症状。做手术后（主要针对曲肘功能）可以部分恢复。两家医院都不错，就近吧。
答: 病情分析：
看了您上述情况分析 考虑您是急性腰肌扭伤所引起
指导意见：
建议在扭伤的早期4小时内是不宜按摩及贴膏药或使用其它活血药治疗的 建议早期4小时内可以...
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臂丛神经损伤的诊断[1]
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你可能喜欢臂丛神经损伤的诊断和治疗
臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一，其损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。臂丛神经损伤是上肢最严重伤残,
多见于摔倒、车祸、运动时牵拉伤, 其次为压砸伤, 切割伤, 枪弹伤, 产伤,
也见于药物、手术、放射线损伤。臂丛神经损伤的病理像其他周围神经损伤一样,
由损伤的程度和部位决定。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位，晚期也可用肌肉移位等方法治疗，但效果仍不太满意。因此,早期明确诊断,采取积极有效的治疗方案,配合适当康复措施,才能最大限度地恢复臂丛神经损伤患者的功能。
二、功能解剖
臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。(1) 五根:即臂丛神经由颈5～8和胸1
神经根的前支组成,位于斜角肌间隙内。(2) 三干:由颈5～6 合成上干,颈7 单独为中干,颈8 、胸1
合成下干,位于锁骨之上和第一肋骨表面。(3) 六股:上、中、下干各自分为前、后两股,位于锁骨后。(4)
三束:上、中干前股组成外侧束,下干前股组成内侧束,三干的后股组成后束。(5)
五支:各股在喙突平面分成神经支,即上肢五大神经:①腋神经:主要来自颈5 神经根,支配三角肌,功能为外展肩关节。②肌皮神经:主要来自颈6
神经根,支配肱二头肌,功能为屈曲肘关节。③桡神经:主要来自颈7
神经根,支配上肢伸肌群,功能为伸直肘、腕和指关节。④正中神经:主要来自颈8
神经根,支配前臂屈肌群,功能为屈曲腕和手指关节。⑤尺神经:主要来自胸1
神经根,支配手部内在肌群,负责手的精细动作。（6）臂丛的交感神经纤维:臂丛神经均有交感神经纤维参加,它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。交感神经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状—脊髓中枢,其纤维经过脊髓前根(主要是颈8
胸1 ) ,颈交感神经丛的颈上神经节,进入颈胸交界处颈下与胸1
组成睫状神经节,并上行经过颈中至颈上交感神经节,由此发出颈交感神经节后纤维,经由颈动脉及眼部神经及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌。当颈8
胸1 神经根性损伤时,由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗,即为Horner
征。由于交感神经纤维一出椎孔即进入交感神经节,因此Horner 征的出现常提示为椎孔内的节前损伤。
臂丛的变异：通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异发生率在7％～16％。有根部、干部、支部多中变异。
&三、臂丛神经根在椎管内外的解剖结构
1、臂丛神经根椎孔内的结构
臂丛神经由颈5-8神经根前支及胸1神经根前支大部分纤维组成。在椎管内, 相应颈胸部脊髓节段的腹外侧沟及背外侧沟发出神经根丝,
分别组成脊神经的前根和后根。后根在椎间孔附近的椭圆形膨大为脊神经节,
其中含假单极的感觉神经元。前根在后根的前下方进人椎间孔,在后根神经节外侧与后根合成脊神经根。臂丛神经根性损伤依其损伤部位和性质分为根性撕脱伤（又称节前损伤）和臂丛神经根断裂（又称节后损伤）。
不同的节段之间以及同一节段的前根和后根之间在神经根根丝的数目和直径上都有所不同。此外,
还发现颈5后根神经节前根复合体更容易受到神经节供血动脉的压迫，因此认为颈5更容易受到损伤。由于前后根在椎管内仅以直径为1.3-1.9mm的根丝与脊髓相连,
很容易在暴力牵拉下将脊髓根丝从脊髓中拔出, 造成臂丛根性撕脱伤。
背根根丝之间常存在交通支, 在硬膜内垂直行于根丝之间,
当脊神经根受到牵拉时这些交通支被拉紧。损伤这些交通支则会引起相应神经支配区的疼痛圈。
臂丛神经有交感神经纤维参加, 其中支配面部如瞳孔开大肌的交感神经纤维在颈8胸1平面的脊髓灰质侧角处睫状交感神经脊髓中枢发出并加人前根,
因此颈8胸1神经根断伤时可出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷及面部无汗, 即Horner综合征。
2、臂丛神经根椎管段及椎管外的结构
颈5-胸1前后神经根根丝在椎管人口处合成神经根, 神经根出椎间孔后发出前支、后支和脊膜支, 其中前支于前后横突间肌之间发出,
构成臂丛的根部, 在横突外缘与前斜角肌起点相连,
随后走行于由前中斜角肌构成的斜角肌间隙内。上半椎韧带发自上一颈椎横突下缘及后横突间肌前缘,
从外上方到内下方在臂丛颈5-6前支穿椎间孔处与神经的外膜融合。由于此半椎形韧带结构的存在大大加强了颈5-6神经根的抗张能力,
颈8胸1前支在穿椎间孔时则无此韧带的支持作用, 这样便减少了神经根抗牵拉能力,
与颈5-6相比更容易在暴力下引起根性撕脱。临床研究显示在全臂丛根性损伤病例中,
最常见的类型为颈5-6断裂、颈7-8和胸1撕脱。
此外, 还需注意颈4-5根部与隔神经的关系。颈4神经根加人到臂丛的纤维可分为前后两束, 前束发于神经根根丝的上侧部和下侧部,
沿颈5前支的前股纤维进入肩脚上神经和上干前股, 并参与组成隔神经后束仅来自神经根丝的下侧部, 沿上干后部纤维进人肩押上神经和上干后股,
与隔神经不相连。这可能是部分臂丛损伤患者颈5神经根撕脱而肩脚上神经功能部分保存的原因。
臂丛神经根部发出两个分支肩脚背神经和胸长神经。胸长神经由颈5-7神经根距椎间孔1cm处发出细支行走在中后斜角肌之间组成,
沿胸廓表面下行, 支配前锯肌, 损伤后可出现“ 翼状肩脚” 。臂丛损伤患者若出现翼状肩脚伴副神经功能完整,
则高度提示颈5-7根性撕脱。
3、臂丛神经根的肌群支配方式
从电生理研究结果来看, 不同神经根在肌肉支配中存在内在联系。其中, 颈5神经主要支配的肌肉与颈6相同,
均为三角肌、肱二头肌、肱桡肌；颈8与胸1相同, 主要支配指深屈肌及手内肌, 仅仅是肌肉优先支配顺序的不同。而颈7与颈5 6
8和胸1不同, 其支配的肌肉均可被其他神经根代偿, 如背阔肌可被颈6 8代偿, 肮三头肌可被颈5 6 8和胸1代偿。因此,
臂丛功能可分为三组：颈5-6支配肩肘, 颈8胸1支配手, 颈7支配肩肘腕手。从理论上讲, 单一神经根损伤不会引起明显的上肢功能障碍,
而颈7神经根由于有上下神经根的双重代偿作用, 因此可用健侧颈7神经根作为移位神经供体, 对健侧上肢不会产生明显的影响。
近来有作者提出成人与婴幼儿臂丛神经对肌肉的神经支配存在差异。认为在出生后几个月时, 颈7神经根在三角肌和肚二头肌神经支配中占一定比重,
这种神经支配随个体发育而逐渐凋亡, 以更好地发挥肌肉的功能但当产瘫患儿的三角肌和肪二头肌失去颈5-6神经支配后,
颈7对这两块肌肉的支配得以
保留, 以延缓这两块肌肉的失神经萎缩过程。
神经移位后部分肢体功能恢复不满意的主要原因是供需神经纤维数的巨大差异, 一个简单的动作如胜二头肌屈肘需几百根功能神经纤维,
而复杂的动作如手内肌运动, 则需要几千根神经纤维。因此, 臂丛根性撕脱伤后某些肢体功能常难以恢复。可见, 如何大量地提供再生神经纤维,
是提高臂丛神经修复疗效如手内肌功能的关键所在。
四、病因和分类
1、发病机制
（1）高速运动中的头或肩部被撞击；爆炸后的重物由高处跌下而撞击头或肩部；塌方时，重物压伤颈肩部，以及胎儿难产分娩时，暴力使婴儿头与肩部分离。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤，若暴力较重或持续时间较长尚可累及中干，严重时，可累及整个臂丛神经。
（2）水平位或向上的肢体持续性牵拉伤，如患肢被皮带或运输带卷入，常常造成C8，T1神经根或下干损伤，暴力严重或持续时间长可累及中干及上干。由于C5-7神经根在椎孔处常被纤维组织及筋膜的加固，而C8，T1缺乏这种加固，故常造成臂丛神经下干根性撕脱性损伤，若暴力严重或持续存在，则造成中干或全臂丛根性撕脱性损伤。当上臂在身体侧方，暴力持续向下牵引时，肢体又同时内旋致使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外展90度，再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。
（3）总之随着肢体位置，暴力方向，持续时间的不同造成不同部位（包括节前节后）的神经撕脱断裂或挫压伤。虽然C5，C6神经根在椎孔处被纤维组织及筋膜加固，引起撕脱的机会减少，一旦暴力严重，不仅将椎孔处加固的纤维组织拉断，并且最终将节前丝状结构拉断，则造成节后合并节前的双重损伤。除了上述直接暴力与间接暴力外，临床较常见为混合暴力所致，如在肩关节脱位或骨折中，臂丛神经不仅受到牵拉，而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。
2、神经损伤病理分类
目前神经损伤病理分类及分度，仍按照：
Seddon（1943年）提出的三种类型（－－Am J Orthop. )）：
（1）神经失用(neurapraxia)：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远段神经纤维不出现退行性变，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。
（2）轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。
（3）神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝接神经，缝接后神经可恢复功能或功能恢复不完全。
Sunderland（1968年）的五度分类：
第一度损伤：主要表现在神经膜血供或离子交换暂时性损伤而暂时性神经传导功能中断，而神经纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及其结构仍保持完整，神经损伤的远段不出现顺向变性（Wallerian），对电刺激的反应正常或稍减慢。第一度损伤的神经，其功能一般于3-4周内很快获得完全的恢复。
第二度损伤：主要表现为轴突中断，即轴突在损伤处发生变性和坏死，但轴突周围的结构仍保持完整，损伤的轴突远段出现顺向变性（Wallerian变性），但不损伤神经。由于轴突中断，出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区的感觉消失，运动肌麻痹，萎缩。由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损伤的神经可自行恢复，预后良好，其恢复时间取决于轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官的距离，一般以每日1mm的再生速度向远段生长。
第三度损伤：其病理特征不仅包括轴突断裂，损伤神经纤维的远段顺向变性，而且神经内膜管遭到损伤，不完整。而神经束的连续性仍保持完整。由于神经束内损伤，造成神经束内部出血，水肿，血流受阻，缺血造成神经束内蛋白质渗出，纤维瘢痕形成，影响神经再生和恢复。因此，第三度损伤的神经虽可再生恢复，但恢复常不完全。
第四度损伤：神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干的连续性仍保持完整。神经损伤处由于神经纤维的缺血变性和坏死，大量蛋白质渗出，细胞浸润，结缔组织的增生最后变成以结缔组织代替的索条，近端与局部残存的神经膜细胞（Schwann
cell）和再生轴突可以形成神经瘤。损伤神经的远段仍发生顺向变性。第四度损伤的神经束被破坏的程度比第三度损伤更为严重，再生轴突的数量相应的大大减少，再生轴突在神经束内可以自由进入束的间隙
，以致许多再生轴突缺失或停止生长，结果只有很少的轴突能达到神经末梢区域，形成有用的连接。其支配区的运动肌功能和感觉，交感神经功能基本丧失。因此对该度损伤的神经需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。
第五度损伤：整个神经干完全断裂，断裂的两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织组成的瘢痕索条相连。其结果是损伤神经所支配的运动肌，感觉和交感神经的功能完全丧失。第五度神经损伤需通过手术修复。
3、神经损伤部位的组织改变：
临床意义：在神经断端存在着两种组织生长，一种是神经轴突----即神经纤维内轴质流的生长，另一种是神经轴突周围的神经间质细胞结缔组织的（鞘膜，束膜，内膜）增生。
根据两者生长速度有三种情况：
轴质流生长＞神经结缔组织生长，神经再生良好。
轴质流生长＝神经结缔组织生长，神经再生一般。
轴质流生长＜神经结缔组织生长，神经再生不良。
临床的任务：
（1）促进神经轴质流生长（各种药物应用促进神经细胞活跃及加速酶和能量代谢，选择生长活跃时期手术）。
（2）抑制神经结缔组织生长：1、用新的锐利的刀片或冷冻外科技术，一次切割神经断端，使组织反应减少到最低限度。2、将神经缝合部位放置在正常软组织内，血供丰富，结缔组织生长减慢。3、应用硅橡胶或静脉套管，抑制周围结缔组织的长入。4、应用显微外科缝合技术。5、鞘的斜型缝合法与袖式缝合法，减少吻合口处环形狭窄。
4、臂丛神经损伤的病理类型
（1）臂丛神经震荡伤，或称臂丛休克
（2）臂丛神经传导功能失调
（3）臂丛神经受压脱髓鞘损伤
（4）臂丛神经断裂伤
（5）臂丛神经根性撕脱伤
五、临床表现
(1) 臂丛完全损伤　
运动障碍表现为手，前臂和上臂肌肉全瘫。感觉改变为手、前臂和上臂的一部分感觉消失。颈8胸1近椎间孔处损伤，可出现霍纳(Horner)氏综合征。
(2) 臂上部损伤(Erb-Duchence型)　
此型较多见，为颈5-6神经根在厄氏点处损伤所致。该点在肩胛上神经近侧，胸长神经和肩胛背神经远侧。前锯肌与菱形肌不受影响。多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤等引起。患者三角肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌与胸大肌锁骨头瘫痪，上肢由于背阔肌和胸大肌胸骨头的作用呈内旋位。二头肌和肱桡肌瘫痪，肱前肌减弱，肘关节因三头肌作用而伸直。旋后肌和旋前圆肌瘫痪，前臂因旋前方肌的作用而旋前。桡侧腕伸肌瘫痪，手向尺侧偏斜。颈5前支损伤时感觉不受影响，如颈6受累则出现上臂及前臂外侧麻木。无霍纳氏综合征。
(3) 臂丛下部损伤(Klumpke型)　
主要是颈8胸1神经根损伤，多因上肢过度上抬或伸展及臂位产时牵拉躯干过重等引起。主要症状为手内肌瘫痪，有爪状畸形。在臂丛下干损伤时，手指屈肌和伸肌瘫痪。手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小条麻木区。可出现霍纳氏综合征。
六、神经损伤的诊断
1、神经和肌肉功能检查应注意：
（1）周围神经损伤常伴有其他组织的损伤，特别是在受伤早期，应尽力抢救患者的生命和保存肢体。
（2）向患者说明检查的目的，意义和要求，以求得到患者的配合。
（3）患者取坐位或卧位，将患肢摆平放稳。
（4）检查时既要有重点，又要全面，并应有步骤的进行。耐心地听取和分析患者的诉说，客观的判断检查的结果。
（5）了解症状的进展，受伤时，以后和现在的情况。明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼痛性质和分布情况。
（6）检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂，异物和神经瘤，明确受伤部位和周围神经的关系。
（7）检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和指甲变化，皮温和颜色变化，有无缺汗或多汗现象。
（8）检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记。
（9）检查运动障碍情况的范围和程度，包括关节运动，肌肉萎缩，肌张力和腱反射的改变。每个关节运动的检查，应作重复动作，或与健侧相比。
2、神经营养性检查
周围神经包括交感神经纤维，伤后在受伤的神经分布区内，即能检查到由于汗腺分泌中止，血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征象。
（1）皮肤在早期干燥，脱屑；晚期则变薄而光滑细腻。
（2）患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴有轻微肿胀。色泽红润者常是神经部分损伤的一种表现。
（3）皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部。偶因无感觉而被烧伤。
（4）皮肤无汗。在无汗区周围常出现多汗。汗腺功能检查方法如下：[1]
用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感，出汗区为湿润，粘涩感；[2]
强光（100W）检查：将患肢与健肢置于灯光下照射数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此现象。用放大镜观察更清楚。[3]
茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟基的酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹。汗迹与指纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹图。无汗液即不出现指纹图。检查方法：指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出其轮廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸在酒精灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹。
（5）指甲变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显的纵嵴，生长缓慢。新旧指甲之间常有一明显的界限。
3、感觉障碍检查
检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常。
（1）感觉用大头针针刺皮肤。先刺健侧，再刺伤肢，自远端向近端依次检查。遇有感觉缺失或异常时，需测定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后绘于图纸上。
（2）触觉用棉絮，棉线或头发检查。必要时嘱患者闭上眼睛，用真假动作加以考验。
（3）温度觉用盛满冷（5-10℃），热（40-45 ℃ ）水的两只试管试验。检查者，应不断用自己的皮肤测试试管的水温。
（4）实物觉用于检查手的感觉功能。嘱患者闭眼，触摸试验物地形状，大小，硬软，粗细，厚薄等。
（5）两点辨别觉用圆规按纵行方向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能，以了解其恢复程度。主要测试各指末节掌侧（指腹）皮肤的两点辨别觉。患者闭眼，迅速说出是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离，直至能正确回答最短距离为止。上述为静止两点辨别觉。利用两点由近端向远端移动进行检测的方法称运动两点辨别觉，较静止法更敏感。检查结果须与健侧对比。正常指腹能辨别的最短距离为2-4mm。
（6）拾物试验检查手的感觉和运动功能。患者闭眼捏取螺丝或针线。或者直视下捉拿皮球等。
（7）感觉功能评定标准：S0：神经支配区内感觉丧失；S1：神经支配区内有深部感觉（关节定位觉）；S2：神经支配区内有浅感觉，温度感觉及软硬感觉；S2+：存在痛觉过敏现象；S3：痛觉恢复，过敏消失；S4：两点辨别觉正常为2-4mm，损伤后恢复至10mm以内为佳；15
mm以内为良；〉15mm为差。
（8）还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配。
4、神经干叩击试验（Tinel征）
用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，即称此试验阳性，表示神经有再生现象。叩打可以从远端向近端进行，或从近端向远端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达处。根据此处与神经缝接部位的距离按1mm/d进行估计发展情况。神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生遇到障碍。
神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处。
此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应参考其他检查结果，判断神经是否伤断或再生。
5、关节运动和肌肉功能检查
在中枢神经系统功能正常地情况下，关节能够运动，主要靠正常的骨与关节，肌肉与肌腱，以及神经支配。主管每个关节运动的肌肉数目不等，但有主次之分。分别检查主要肌肉的功能。对神经损伤的诊断和定位诊断非常重要。
肌肉功能以肌力表示 肌力一般分为六级：
0级 肌肉完全麻痹。
1级 肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动。
2级 在无地心引力条件下，可使关节运动。
3级 在有地心引力条件下，可使关节运动。
4级 关节运动时能对抗阻力。
5级 肌力正常。
神经功能情况 检查关节的同时，并对其主要肌肉功能作出估价，以判断支配该肌的神经功能情况，现将检查方法分述如下：（共34步）
（1）肩外展：三角肌；腋神经、C5-6。
（2）肩上举：冈上肌；肩胛上神经，C5。
（3）肩内收：胸大肌，胸肋部分，大圆肌，背阔肌；胸前神经，肩胛下神经，胸背神经，C5-8。
（4）肩前屈：三角肌（前部分）；腋神经，C5-7。
（5）肩后伸：三角肌（后部分）；腋神经，C5-7。
（6）耸肩：斜方肌；副神经，C1-5；提肩胛肌，肩胛背神经，C3-5。
（7）上臂内旋：肩胛下肌，大圆肌；肩胛下神经，C5-7。
（8）上臂外旋：冈下肌；肩胛上神经，C5-6。
（9）前锯肌：胸长神经，C5-7。
（10）菱形肌：肩胛背神经，C4-5。
（11）肘屈：肱二头肌，肱肌；肌皮神经，C5-6。
（12）肘伸：肱三头肌；桡神经，C7-8，T1。
（13）前臂旋前：旋前圆肌，旋前方肌；正中神经，C6-8。
（14）前臂旋后：肱二头肌，旋后肌；肌皮神经，桡神经，C5-6。
（15）腕背伸：桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌，尺侧伸腕肌；桡神经，尺神经，C5-8。
（16）腕掌屈：桡侧腕屈肌，掌长肌，尺侧腕屈肌；正中神经，尺神经，C5-8。
（17）拇内收：拇收肌；尺神经，颈8，胸1。
（18）示指内收：第一背侧骨间肌；尺神经，颈8，胸1。
（19）拇指桡侧外展：拇长展肌，拇短伸肌；桡神经，颈7-颈8。
（20）拇指掌侧外展：拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。
（21）拇指对掌：拇指对掌肌，拇长屈肌，拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。
（22）小指对掌：小指对掌肌；尺神经，颈8，胸1。
（23）拇指指关节屈：拇长屈肌；颈8，胸1。
（24）拇指指关节伸：拇长伸肌；桡神经，颈6-颈8，胸1。
（25）拇指掌指关节屈：拇长屈肌，拇短屈肌；正中神经，颈7-颈8，胸1。
（26）拇指掌指关节伸：拇长伸肌，拇短伸肌；桡神经，颈７－颈８。
（27）手指远指关节屈：指深屈肌；正中神经，尺神经，颈７－颈８，胸１。
（28）手指远指关节伸：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈８，胸１。
（29）手指近指关节屈：指浅屈肌；正中神经，颈７－颈８，胸１。
（30）手指近指关节伸：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈８，胸１。
（31）手指掌指关节屈：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈８，胸１。
（32）手指掌指关节伸：指总伸肌；桡神经，颈７－颈８。
（33）手指内收：骨间掌侧肌；尺伸肌，颈８，胸１。
（34）手指外展：骨间背侧肌；尺伸肌，颈８，胸１。
肌肉萎缩检查：
必须与健侧对比，萎缩程度分为４级：
+　略有萎缩。
++ 肌萎缩达1/3左右，尚有肌肉收缩功能者。
+++ 肌萎缩达1/2左右，肌肉主要功能丧失者。
++++ 肌萎缩极为严重，如皮包骨头。
6、腱反射和皮肤反射
肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消失。腱反射地有无，对诊断周围神经损伤并无决定性意义，只有参考价值，但对鉴别诊断非常重要。
常用的腱反射及检查方法如下：
（1）肱二头肌反射
检查方法：患肢肘关节取90度屈曲位，检查者一手托住前臂，敲击二头肌下端肌腱，若前臂有屈曲动作，表示腱反射存在。反射中枢在C5-6。
（2）肱三头肌反射
检查方法：检查者立于患者一侧，一手托起上臂，使其处于外展位，肘关节半屈位；叩击三头肌下端肌腱或鹰嘴，如前臂有伸展动作，表示腱反射存在。反射中枢在C6-8。
（3）桡反射
检查方法：患肢肘关节取90度屈曲位，检查者一手托住前臂，叩击桡骨下端或肱桡肌腱，若前臂有旋后动作，表示腱反射存在。反射中枢在C7-8。
（4）肩肱肌腱反射 检查方法：患肢下垂，叩击肩胛骨下角内侧，若上臂有内收动作，表示腱反射存在。反射中枢在C6-7。
（5）肩胛部皮肤反射
检查方法：患者取坐位或立位，患肢下垂。检查者用针刺肩胛部皮肤，若肩胛带肌肉有收缩动作，表示反射存在。反射中枢在C5-T1。
（6）手掌皮肤反射
检查方法：患手置于桌面，手掌向上。手指取功能位。检查者用针刺激掌面皮肤，若手指有屈曲动作，表示反射存在。反射中枢在C8-T1。
7、神经损伤的诊断要点
（1）有无神经损伤
周围神经损伤是四肢损伤中常见的损伤，任何四肢损伤都应考虑神经损伤的存在，任何开放性损伤不论伤口大小和深浅都有邻近神经损伤的可能，特别是闭合性损伤，更应高度警惕神经损伤的发生。为此，对每一例四肢损伤的患者都应提出有无神经损伤的问题。由于周围神经包含了三种神经纤维（运动，感觉，交感），因此任何肢体损伤同时，存在运动，感觉与交感神经障碍，均应考虑存在周围神经损伤。在三种障碍中，感觉神经障碍是判断周围神经有无损伤的重要方法。
（2）神经损伤的定位诊断
一旦肢体损伤中同时存在运动，感觉与交感障碍（皮肤干燥，变色，溃疡等）则应判断是什么神经损伤，应详细的作功能检查，根据运动及感觉丧失情况进行定位诊断。
（3）神经损伤的定性诊断 应根据病程，临床体征表现及神经-肌电检测结果，进行综合判断。
（4）神经损伤程度与变化的动态观察
有无神经损伤及损伤部位可以通过一次性检查，给予初步结论，但对神经损伤性质与程度及变化趋势往往难从一次性检查得出明确结论，应进行动态观察。即每隔一个月左右进行体征及肌电检查地结果比较，才能做出正确的诊断。
七、臂丛神经损伤的诊断
臂丛神经的临床诊断需要对患肢每个关节，每根神经，每块肌肉进行全面检查，得出正确判断后，临床上再进行下述综合分析。同样也严格遵循神经损伤的诊断原则！
1、有无臂丛神经损伤 有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在：
1）上肢五大神经（腋，肌皮， 正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）
2）手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）
3）手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。
2、确定臂丛损伤的部位
1）目的：便于手术切口及进路的选择。
2）方法：临床检查胸大肌锁骨部代表C5，C6神经根，胸肋部代表C8，T1神经根，及背阔肌代表C7神经根的功能。
当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。
当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。
当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。
3、臂丛神经根干束支的定位诊断
在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。
（1）臂丛神经根损伤
从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征，我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根；下臂丛包括C8神经根与T1神经根。
1）上臂丛神经损伤
临床主要表现：
肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。
上述症状与臂丛上干（C5，C6）损伤类同，是否合并C7损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。
2）下臂丛神经根损伤
临床表现：
手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。
上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现，证明T１交感神经已断伤，此常提示C８，T１近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C８，T１神经联合断伤外，有时也可合并C７神经根同时断伤，这时的临床症状及体征与单纯C８，T１神经根断伤相类似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。
（2）臂丛神经干损伤
1）臂丛神经上干损伤　
C５，C６神经联合构成臂丛神经上干。当上干受伤时，腋神经，肌皮神经与肩胛上神经即出现麻痹，桡神经与正中神经出现部分麻痹，其临床症状与体征与上臂丛损伤相似。
2）臂丛神经中干损伤　　　
臂丛神经中干由C７神经单独构成，其独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般为２周）伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。
3）臂丛神经下干损伤　　
C８神经与T１神经联合构成下干，当其受伤时，尺神经，正中神经内侧根，臂内侧皮神经与前臂内侧皮神经即发生麻痹，正中神经外侧根与桡神经发生部分麻痹。其临床症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。
（3）臂丛神经束损伤：
臂丛神经外侧束损伤
臂丛神经内侧束损伤
臂丛神经后束损伤
（4）全臂丛神经损伤
全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第２肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。
4、五大神经损伤的诊断（最重要的规类诊断）
（1）腋神经损伤：
临床表现：三角肌萎缩，肩关节外展受限
单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；腋神经合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；腋神经合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；腋神经合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。
（2）肌皮神经损伤：
临床表现：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限
单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；肌皮神经合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；肌皮神经合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；肌皮神经合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。
（3）桡神经损伤：
临床表现：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限
单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；桡神经合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；桡神经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根；桡神经合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。
（4）正中神经损伤：
临床表现：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍
单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；正中神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；正中神经合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根；正中神经合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。
（5）尺神经损伤：
临床表现：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍
单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；尺神经合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；尺神经合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。
（5）臂丛神经根部损伤时节前与节后损伤的鉴别诊断
臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为椎孔内的节前损伤；另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同应区分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质，日期，主要功能丧失程度及肌电，神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法依据不同病理状态而定，可保守观察治疗或进行手术治疗（包括减压缝接及移植）。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂，不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的可能，因此，一旦诊断确定，应争取及早进行神经移位术，故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义。
节后损伤的性质与一般周围神经相同,应区分为神经震荡、神经受压、神经部分断伤与完全断伤。臂丛神经根性损伤(撕脱伤)
是臂丛神经损伤中最严重的类型,又称节前损伤,指构成臂丛神经的颈神经在脊髓部位的丝状结构断裂。由于丝状结构断裂后在脊髓表面不留痕迹,无法进行直接修补,因此一旦诊断确定,应争取及早进行神经移位术,故在临床上节前、节后损伤的鉴别诊断有重要意义。(1)
病史特征:引起节前损伤的暴力程度均较严重,常合并有昏迷史,颈肩及上肢多发性骨折,常出现持续性剧痛。(2)
体征特点:颈5、6根性撕脱伤,斜方肌萎缩明显,耸肩受限严重。颈8 胸1 根性撕脱伤,通常出现Horner 征。(3)
肌电图检查:节前损伤时感觉神经传导速度(SNAP) 正常,体感诱发电位(SEP) 消失。而节后损伤时感觉神经传导速度(SNAP)
减弱或消失,体感诱发电位(SEP) 消失。(4) 特殊检查: ①组胺反应:用1
%磷酸组胺刺入正常皮肤出现:局部血管扩张,水肿斑,四周皮肤充血(三联反应)
。节前损伤呈阳性,节后损伤则为阴性。②神经轴突反射:将患手浸入5 ℃的冷水中,5～10min
后局部血管扩张,温度升高。此反射在感觉神经轴突完整时出现。故节前损伤呈阳性,节后损伤呈阴性。
八、臂丛神经损伤的电生理检测
电生理检测对臂丛损伤的范围、部位、性质与程度均有重要诊断价值。其检查方法和顺序概述如下。
1　臂丛神经肌电检查
(1)　上肢五大神经(腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经) 支配肌。
(2)　臂丛束支配肌　①外侧束(胸大肌锁骨部) ; ②后束(背阔肌) ; ③内侧束(胸大肌胸肋部)。
(3)　臂丛干支配肌　①上干(冈下肌) ; ②中干(背阔肌) ; ③下干(胸大肌胸肋部)。
(4)　臂丛根支配肌　即前锯肌及颈椎旁肌、斜方肌、提肩胛肌。
测定所检肌肉的神经传导功能、潜伏期状况。所检肌肉放松时有自发电活动存在, 重收缩时(最大用力时) 无动作电位,提示神经损伤的存在;
无法测出神经传导速度提示神经完全损伤; 神经传导减慢在50%以上为神经大部损伤; 减慢在50%以下, 提示部分损伤;
神经传导减慢在30%以下, 提示有粘连压迫; 神经传导正常, 为功能性障碍或运动神经元病变。由于肌电图能显示新生组织恢复情况,
故早期损伤患者可每隔1～ 3 个月复查一次, 用以观察臂丛神经的再生与功能恢复情况。
2　颈椎旁肌群肌电检查
由于颈椎旁肌(C5～ T1) 的神经支配在颈脊神经根离开椎间孔后立即发出(称后支, 而脊神经的前支分别组成颈丛、臂丛) ,
因此这些肌肉一旦出现异常, 常提示近椎间孔的根性损伤或相邻神经根撕脱, 不能提示根的序数及节前损伤的依据。而且,
检查时由于颈后肌群常受不同部位神经支配, 且部位深、体积小, 故其应用价值受到了限制。
3　膈神经、副神经的功能测定
膈神经、副神经与臂丛神经关系密切。术前对膈神经、副神经进行电生理测定,
不仅能提示移位动力神经的功能状况,藉此进行手术方法的选择及移位疗效判断,
而且有助于臂丛神经根性撕脱伤的诊断。如果电生理检测证实膈神经、副神经完全损伤, 则可考虑C5 神经根为节前损伤,
而不管肌皮神经的感觉神经动作电位(SNA P) 存在与否。
4　感觉神经动作电位(SNA P) 和体感诱发电位(SEP) 测定
国外学者采用刺激腕部正中、尺神经, 记录SNA P、SEP,以鉴别节前、节后损伤, 但其准确性不太满意。考虑到臂丛解剖的复杂性,
上海中山医院黄绥仁从1986 年开始使用四根神经(肌皮、桡浅、正中、尺神经)
和七个通路(肌皮C5、桡浅C6、拇指C6、中指C7、小指C8～ T1、腕部正中神经C6～ T1、尺神经
C8～ T1) 的SNA P 和SEP 测定, 记录互相补充,
使节前、节后的鉴别诊断取得了较为满意的结果。但是臂丛神经根性撕脱患者的致伤病因及受伤机制多样化, 加之臂丛本身组成较复杂,
常在节前损伤同时伴有节后损伤, 这为电生理检测带来一定的难度。为提高其诊断正确率, 上海华山医院自1997
年对臂丛神经根性损伤患者加测C5～ T1 椎旁肌肌电图(EM G) 及膈神经、副神经电生理功能测定, 结果满意。
5　定性诊断
（1）　完全损伤　相应神经根或其分支支配肌群EM G 检查有大量自发电活动, 无运动单位, 刺激无复合运动电位(CMA P) ,
运动神经传导速度(MNCV ) 测不出。
（2）　不全损伤　①严重损伤: 相应神经根或其分支支配肌群EM G 检查有大量自发电活动, 仅有少量运动单位存在, 刺激有CMA P
或(和) 感觉神经传导速度(SNA P) , 但潜伏期明显延长, 波幅明显降低;MNCV 和SNCV 明显减慢。②轻度损伤:
相应神经根支配肌群EM G 检查有自发电活动, 收缩时运动单位显示单纯相或单纯混合相, CMA P 和SNA P
之潜伏期波幅正常或轻度降低,MNCV 和SNCV 正常或减慢。
6　定位诊断
（1）　束支部损伤　①外侧束损伤: 以肌皮神经损伤为主, 正中神经、胸前外侧神经也有损伤表现,
但胸前内侧神经、肩胛上神经或胸背神经正常。②内侧束损伤: 正中神经、尺神经、胸前内侧神经有损伤表现,
但胸前外侧神经、肩胛上神经或胸背神经正常。③后束损伤; 桡神经、腋神经、胸背神经有损伤表现,
但胸前内侧神经、胸前外侧神经、肩胛上神经正常。
（2）　干损伤　①上干损伤: 肌皮神经、腋神经、肩胛上神经有损伤表现, 但前锯肌、C5～ C6 椎旁肌无损伤表现。②下干损伤:
正中神经、尺神经有损伤表现, 胸前内侧神经可有损伤表现, 但前锯肌、C8～ T1 椎旁肌无损伤表现。
（3）　根性节后损伤　前锯肌、C5～ T1 椎旁肌可有损伤表现,外周相应神经的SNA P、SEP 均消失(完全损伤)
或均存在(不全损伤)。
（4）　节前损伤或节前伴节后损伤　前锯肌、C5～ T1 椎旁肌有损伤表现, 外周相应神经的SNA P 存在而SEP 消失;
对C5神经根或上干牵拉伤, 只要膈神经或副神经功能丧失或严重损伤, 即诊为节前损伤; 如合并SNA P、SEP 消失,
则诊为节前伴节后损伤。
7　臂丛神经损伤术中电生理检测
术中对神经的视诊和触诊未必能正确评价神经功能, 因神经外观表现与其内在的功能状态有时并不完全吻合。术中进行神经电图2肌电图检测,
可在直视下对神经根部或损伤神经段直接刺激, 定位准确, 并能减少或消除容积传导, 因此检测结果基本符合神经损伤的程度, 数据可靠,
对临床有指导意义。臂丛神经损伤时, C5～ C8、T1 根部刺激, 记录SEP。如SEP消失, 则提示节前损伤, 可考虑神经移位术;
如SEP 存在, 则提示节后损伤, 可考虑神经松解或移位术。臂丛束支部损伤时, 锁骨上下联合切口者可行SEP+ NA P+ CMA P
检测。如SEP、NA P、CMA P 均存在, 则提示部分或不全损伤; 如SEP、NA P 及CMA P 均消失,
则提示节后完全损伤。术中肌电检测可为手术医师提供较为可靠的诊断依据, 以便结合术中所见选择最佳手术方案。其优越性为:
①准确评价神经损伤(部位、性质、程度和范围) ; ②正确鉴定特定周围神经(根、干、束组) ;③及时防止脊髓、神经根医源性损伤,
提高手术准确性和安全性; ④证明手术效果, 估计预后; ⑤术中电刺激促进周围神经再生; ⑥为医务人员提供自我保护,
减少医疗纠纷。
九、臂丛神经损伤的影像学检查
臂丛神经损伤的影像学检查主要包括常规X 线及脊髓造影、常规CT 及CT 脊髓造影和MR I 及MR 脊髓造影,
它们从不同的角度显示臂丛神经损伤的征象, 但一般都是以显示脊髓和神经根为目的。
1　常规X 线及脊髓造影
常规X 线摄片常选择颈部及上胸部正、侧位。脊髓造影需先于腰4- 5椎间隙穿刺并注入造影剂欧乃派克(碘浓度为300mg&m l)
或阿米陪克(碘浓度为170mg&m l) 10m l, 在15 秒内注入腰椎蛛网膜下腔, 然后患者取俯卧位, 颈过伸,
并摄正、侧位片, 以及45°左、右前斜位片。X 线平片仅显示局部骨折表现,
包括肋骨、横突、锁骨、上肢骨等部位的单发或多发骨折。脊髓造影可显示脊膜撕裂所导致的神经根袖消失,
损伤所造成的囊腔表现为椭圆形、圆柱形或不规则形袋囊影, 囊袋与脊膜腔之间可见细线影, 囊袋内神经根消失。
2　CT 及CT 脊髓造影(CT 及CTM )
臂丛神经损伤的常规CT 扫描一般选定颈4～ 胸1 范围,扫描层厚为5～ 10mm。CT 脊髓造影时, 应首先经颈椎或腰椎穿刺,
穿刺部位一般选在颈1～ 2或腰4～ 5椎间隙。穿刺成功后将椎管造影剂10m l 注入椎管内,
所选椎管内造影剂一般为欧乃派克(碘浓度为300mg&m l) , 伊索显(碘浓度为300mg&m l)等。注射造影剂后2～ 5
小时后进行CT 扫描。患者取仰卧位,扫描范围为颈4 椎体水平至胸2 椎体水平, 扫描矩阵为512&512, 扫描层厚为5～ 10mm
, 层间距为5～ 10mm , 采用小视野放大扫描。许氏等在椎管穿刺注入造影剂后, 通过螺旋CT
对臂丛所在部位进行高分辨率薄层(2mm ) 扫描, 获得了很好的效果。其选用的参数为120kv, 100mA～ 130mA ,
矩阵512&512, 扫描层厚2mm , 轴位扫描后再进行冠状位、矢状位及斜位的三维表面重建。常规CT 扫描可显示局部骨折情况,
硬膜囊受压变形及椎间孔区低密度影等。在CTM 时由于鞘膜的破裂, 多数患者受损局部呈囊状扩大,
造影剂的进入可表现为局部呈圆形、长条形、鹿角形等高密度影, 有时可见高密度造影剂沿椎间神经根向外延伸,
损伤严重时造影剂可外渗到椎间肌间隙内, 如扩大的囊腔不与蛛网膜下腔相通, 此时囊腔内无高密度造影剂。CTM
还可显示脊髓移位及神经根缺如等征象,“黑线”征在横轴位CTM 上表现为前后走行的黑线影。
3　MR I 及MR 脊髓造影
MR I 检查时, 患者取仰卧位, 静止不动, 双肩后伸, 使颈椎及颈胸交界处曲度尽量变直。常规进行横轴位、冠状位扫描,
序列包括自旋回波T1 加权像(如TR&T E= 560&30m s)、T2 加权像(如TR&T E= m s) ,
快速梯度回波T2 加权像(如TR&T E= 860&27m s, 偏转角20°) , 层厚为5mm , 扫描范围为颈4 至胸2
椎体水平, 前后范围包括椎体前缘至椎管后缘。MR 脊髓造影选用三维重建(M IP) 水成像序列,
利用水成像序列使脑脊液呈高信号的特性, 并经M IP 三维重建显示椎管腔的情况。MR I
能清楚显示脊髓、局部臂丛神经根及周围肌肉血管等结构, 创伤性脊膜膨出和椎管内囊状脑脊液聚集在T1 加权像上表现为低信号, T2
加权像呈高信号, 病变一般呈类圆形或长圆形, 病变周围软组织结构不清。由于MR 脊髓造影可清楚显示神经根袖、神经根等组织结构,
对“黑线”征、脊髓移位和神经根损伤情况均能清楚显示。Gasparo t t i 等研究表明,MR 脊髓造影与CT
脊髓造影对本病检查的阳性率相同。
4　臂丛神经损伤的影像学表现
可有如下表现:
①创伤性脊膜膨出: 即为椎间孔或椎间孔外臂丛处的囊状改变, 其边界清,
可呈类圆形或哑铃形。此征象主要由臂丛神经受到暴力过度牵拉引起神经根鞘囊撕裂,并导致脑脊液外漏所致, 病变周围一般由致密膜包裹,
因而呈囊状改变。
②椎管内囊状脑脊液聚集: 为局限于椎管内的囊状病变。致病机制与创伤性的脊膜膨出相同, 只是病灶主要位于椎管内。
③脊髓移位: 出现率不高,
主要是由于脊髓受侧神经根牵拉和患侧囊状病变推挤导致脊髓向健侧移位。少数患者由于患侧瘢痕组织的牵拉脊髓移向患侧。
④“黑线”征: 为囊状病变与蛛网膜下腔之间存在的线状影, 此线状影为硬脊膜增厚所致,
在椎管内囊状病变和蛛网膜下腔内脑脊液的衬托下显示出来的线影。
⑤神经根影缺失或瘢痕化: 由于神经根的断裂、回缩、移位等, 致使影像学检查难以观察到正常神经根; 当神经根瘢痕形成时,
常表现为局部软组织影。
上述表现征象对于不同的影像学方法, 其显示率也有所不同, 一般认为CT 及CTM 和MR I 及磁共振脊髓造影显示效果较好, 而常规X
线及脊髓造影则较差。
九、臂丛神经损伤的影像学检查
臂丛神经损伤的影像学检查主要包括常规X 线及脊髓造影、常规CT 及CT 脊髓造影和MR I 及MR 脊髓造影,
它们从不同的角度显示臂丛神经损伤的征象, 但一般都是以显示脊髓和神经根为目的。
1　常规X 线及脊髓造影
常规X 线摄片常选择颈部及上胸部正、侧位。脊髓造影需先于腰4- 5椎间隙穿刺并注入造影剂欧乃派克(碘浓度为300mg&m l)
或阿米陪克(碘浓度为170mg&m l) 10m l, 在15 秒内注入腰椎蛛网膜下腔, 然后患者取俯卧位, 颈过伸,
并摄正、侧位片, 以及45°左、右前斜位片。X 线平片仅显示局部骨折表现,
包括肋骨、横突、锁骨、上肢骨等部位的单发或多发骨折。脊髓造影可显示脊膜撕裂所导致的神经根袖消失,
损伤所造成的囊腔表现为椭圆形、圆柱形或不规则形袋囊影, 囊袋与脊膜腔之间可见细线影, 囊袋内神经根消失。
2　CT 及CT 脊髓造影(CT 及CTM )
臂丛神经损伤的常规CT 扫描一般选定颈4～ 胸1 范围,扫描层厚为5～ 10mm。CT 脊髓造影时, 应首先经颈椎或腰椎穿刺,
穿刺部位一般选在颈1～ 2或腰4～ 5椎间隙。穿刺成功后将椎管造影剂10m l 注入椎管内,
所选椎管内造影剂一般为欧乃派克(碘浓度为300mg&m l) , 伊索显(碘浓度为300mg&m l)等。注射造影剂后2～ 5
小时后进行CT 扫描。患者取仰卧位,扫描范围为颈4 椎体水平至胸2 椎体水平, 扫描矩阵为512&512, 扫描层厚为5～ 10mm
, 层间距为5～ 10mm , 采用小视野放大扫描。许氏等在椎管穿刺注入造影剂后, 通过螺旋CT
对臂丛所在部位进行高分辨率薄层(2mm ) 扫描, 获得了很好的效果。其选用的参数为120kv, 100mA～ 130mA ,
矩阵512&512, 扫描层厚2mm , 轴位扫描后再进行冠状位、矢状位及斜位的三维表面重建。常规CT 扫描可显示局部骨折情况,
硬膜囊受压变形及椎间孔区低密度影等。在CTM 时由于鞘膜的破裂, 多数患者受损局部呈囊状扩大,
造影剂的进入可表现为局部呈圆形、长条形、鹿角形等高密度影, 有时可见高密度造影剂沿椎间神经根向外延伸,
损伤严重时造影剂可外渗到椎间肌间隙内, 如扩大的囊腔不与蛛网膜下腔相通, 此时囊腔内无高密度造影剂。CTM
还可显示脊髓移位及神经根缺如等征象,“黑线”征在横轴位CTM 上表现为前后走行的黑线影。
3　MR I 及MR 脊髓造影
MR I 检查时, 患者取仰卧位, 静止不动, 双肩后伸, 使颈椎及颈胸交界处曲度尽量变直。常规进行横轴位、冠状位扫描,
序列包括自旋回波T1 加权像(如TR&T E= 560&30m s)、T2 加权像(如TR&T E= m s) ,
快速梯度回波T2 加权像(如TR&T E= 860&27m s, 偏转角20°) , 层厚为5mm , 扫描范围为颈4 至胸2
椎体水平, 前后范围包括椎体前缘至椎管后缘。MR 脊髓造影选用三维重建(M IP) 水成像序列,
利用水成像序列使脑脊液呈高信号的特性, 并经M IP 三维重建显示椎管腔的情况。MR I
能清楚显示脊髓、局部臂丛神经根及周围肌肉血管等结构, 创伤性脊膜膨出和椎管内囊状脑脊液聚集在T1 加权像上表现为低信号, T2
加权像呈高信号, 病变一般呈类圆形或长圆形, 病变周围软组织结构不清。由于MR 脊髓造影可清楚显示神经根袖、神经根等组织结构,
对“黑线”征、脊髓移位和神经根损伤情况均能清楚显示。Gasparo t t i 等研究表明,MR 脊髓造影与CT
脊髓造影对本病检查的阳性率相同。
4　臂丛神经损伤的影像学表现
可有如下表现:
①创伤性脊膜膨出: 即为椎间孔或椎间孔外臂丛处的囊状改变, 其边界清,
可呈类圆形或哑铃形。此征象主要由臂丛神经受到暴力过度牵拉引起神经根鞘囊撕裂,并导致脑脊液外漏所致, 病变周围一般由致密膜包裹,
因而呈囊状改变。
②椎管内囊状脑脊液聚集: 为局限于椎管内的囊状病变。致病机制与创伤性的脊膜膨出相同, 只是病灶主要位于椎管内。
③脊髓移位: 出现率不高,
主要是由于脊髓受侧神经根牵拉和患侧囊状病变推挤导致脊髓向健侧移位。少数患者由于患侧瘢痕组织的牵拉脊髓移向患侧。
④“黑线”征: 为囊状病变与蛛网膜下腔之间存在的线状影, 此线状影为硬脊膜增厚所致,
在椎管内囊状病变和蛛网膜下腔内脑脊液的衬托下显示出来的线影。
⑤神经根影缺失或瘢痕化: 由于神经根的断裂、回缩、移位等, 致使影像学检查难以观察到正常神经根; 当神经根瘢痕形成时,
常表现为局部软组织影。
上述表现征象对于不同的影像学方法, 其显示率也有所不同, 一般认为CT 及CTM 和MR I 及磁共振脊髓造影显示效果较好, 而常规X
线及脊髓造影则较差。
十一、臂丛神经损伤的治疗（二）
1、神经松解术
　　有神经外松解术与神经内松解术二种方法。前者是解除骨端压迫，游离和切除神经周围瘢痕组织。后者除神经外松解外，尚须切开或切除病变神经外膜，分离神经束之间的瘢痕粘连。
（1）神经外松解术
神经被骨折端压迫或骨折移位较大，神经嵌入骨折断端间时，应手术游离神经，固定骨折。如神经受压过久，周围有瘢痕形成，不仅要解除骨折端压迫，尚须作神经松解术。神经周围创伤或感染，有广泛瘢痕形成时，神经有不同程度的粘连和压迫，也须作神经松解术。该法一般是以神经病变部位为中心，按神经常规显露切口作足够长的切口显露神经。游离神经时，应分别从切口的远近两端神经正常部位开始，逐渐游离至损伤部位，避免一开始就在损伤部位瘢痕中盲目分离切割而误伤神经。在切口的两端正常部位游离出神经后，用橡皮条套住神经轻轻牵引，用尖刀或小剪刀将神经仔细从瘢痕中分离。瘢痕致密不易分离时，可在瘢痕与神经膜之间注射生理盐水，边注射边分离。在分离神经过程中，要注意保护神经分支，慎勿损伤，并尽量保存神经干上的营养血管。神经周围的瘢痕组织要彻底切除，将松解后的神经放置在有健康组织的神经床内，以资保护并改进神经循环。不要再放回瘢痕组织中，以免术后再发生瘢痕粘连和压迫，影响神经修复的效果。神经松解完毕后，放松止血带，彻底止血，用生理盐水反复冲洗，逐层缝合。肢体不需外固定。
（2）神经内松解术
作好神经外松解术后，如发现神经病变部较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫、须进一步作神经内松解术。该法宜在手术显微镜或放大眼镜下进行，用尖刀沿神经纵轴纵行切开病变部神经外膜，予以分离并向两侧牵开，仔细分离神经束间的瘢痕粘连，注意勿损伤神经束间的斜行交叉纤维。在分离神经束时，也可在束间注射生理盐水，边注射边分离。为了准确分离神经束间的瘢痕粘连，可在手术显微镜下操作。行神经束松解后，宜切除病变段的神经外膜。其它各项要求同神经外松解术。
2、神经吻合术
该术式的麻醉、体位、止血带应用、显露及分离神经等项操作同神经松解术。通常是从神经正常部位分离至断裂部位，先切除近端假性神经瘤，至切面露出正常神经束，再切除远端瘢痕组织。要求切除病变组织至正常组织，以便缝合取得良好效果。但也不可切除过多，以免缺损过大不易缝合。为克服缺损，可分别游离神经远端与近端各一段，或屈曲关节，必要时可轻柔牵拉神经使之逐渐延长。也可采用改变神经位置的神经移位法，如将尺神经由肘后移至肘前，缩短距离，使神经两断端得以接近，缝合时无张力。正中神经和尺神经通过游离神经、屈曲关节等方法，可以克服的最大缺损长度为：上臂5～6m，肘部8～9cm，前臂3～4cm，腕部3～4cm。切除假性神经瘤前估计切除后能否缝合，如长度不够，宁可将不健康的组织暂作吻合，甚至缝在假性神经瘤上，固定关节于屈曲位，必须保证吻合处不承受张力。6周后去除石膏，逐渐练习伸直关节，使神经得以延长。再次手术即可切除不健康的神经组织，重新缝合。在断肢再植或骨折不连接时，如神经缺损较大，可考虑缩短骨干以争取神经对端吻合。缝合时大致可分为神经外膜缝合和神经束膜缝合两种。前法只缝合神经外膜，如能准确吻合多可取得较好效果。后法系在手术显微镜下分离出两断端的神经束，将相对应的神经束行神经束膜缝合，此法可增加神经束两端对合的准确性。但术中如何准确鉴别两断端神经束的功能性质，目前尚无快速可靠的方法。因此，束膜缝合有错对的可能，且广泛的束间分离会增加瘢痕形成，甚至损伤束间神经支。一般宜采用外膜缝合，因其简便易行，不需特殊设备，根据长期临床实践，其效果胜于其他方法。对神经束较粗大，易识别相对应的神经束，可采用束膜缝合。对部分神经损伤，在分出正常与损伤的神经束后，宜用束膜缝合法修复损伤的神经束。此外，根据情况还可采用神经束组缝合法。术后用石膏固定保持关节于屈曲位，减少神经缝合部位的张力。一般在６周后去除石膏，逐渐练习伸直关节。切不可操之过急，以免神经缝线崩断。应用临床检查和诱发电位仪估计神经功能恢复的情况。可摄Ｘ线片观察缝在神经膜上的金属标记物距离，判断缝合处有无分离。恢复期间要注意保护患肢，防止外伤、烫伤及冻伤，并采用各种非手术疗法治疗，以达到最好的功能恢复。
3、神经转移及移植术　
神经的弹性有一定限度，如缝合时张力过大或须过度屈曲关节才能缝合，手术后缝合处易发生分离或损伤，或因过度牵拉而引起缺血坏死，致神经束间纤维组织增生，影响神经的恢复。故如缺损过大，用游离神经和屈曲关节等方法仍不能达到无张力吻合时，应考虑神经转移和神经移植术。
（1）.神经转移术　在上肢，如正中神经和尺神经同时在不同平面损伤和缺损，应争取行神经移植修复两条神经；但如缺损过大，无法同时修复两条神经，可转移较长的尺神经近段与正中神经远段缝合，以恢复正中神经的功能。
（2）.神经移植术　上臂损伤时，正中、尺、桡与肌皮神经均有较大缺损，不能作对端吻合时，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经。在前臂，正中神经和尺神经均有较大缺损不能作对端吻合时，可取用尺神经移植修复正中神经。神经移植的方法有以下几种,可根据具体情况选用。
1)单股神经游离移植法　用于移植的神经和待修复的神经应粗细相仿。如利用皮神经或残指的神经修复指神经。可采用神经外膜缝合法，移植神经的长度应稍长于缺损的长度，使神经修复后缝合处无张力。
2)电缆式神经游离移植法　如用于移植的神经较细，须将数股合并起来修复缺损的神经。修复时先将移植神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，然后与待修复的神经缝合。由于显微外科技术的发展和应用，已逐渐被神经束间游离移植法所取代。
3）神经束间游离移植法　在手术显微镜下进行。操作技术与神经束膜缝合术相同，即先将神经两断端外膜切除1～２cm，分离出相对应的神经束，切除神经束断端的瘢痕组织至正常部分，然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合。
4）神经带蒂移植术　较细的神经移植后，一般不致发生神经坏死。取用粗大的神经作移植时，由于神经的游离段缺血，往往发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响效果。
5）神经襟式转移法　如正中神经与尺神经同时断裂，缺损过大，无法修复，可以用尺神经修复正中神经。将正中神经和尺神经近段的假性神经瘤切除并作对端吻合，再切断尺神经近侧段而尽量保留其血管，６周后游离尺神经近段缝合于正中神经远段。
4、神经根回植术
从理论上讲，将撕脱的神经根植回脊髓是最合理的治疗方法。但臂丛神经的根性撕脱不仅是周围神经系统(PNS)的损伤，也是部分中枢神经系统(CNS)的损伤。CNS轴突再生不同于PNS，PNS损伤后经修复，轴突通常能成功地进入远端。许多试验表明如果将CNS中再生的轴突生长锥置于适当的环境中，这些轴突就可以进一步再生。1983年,Ris-ling等证明脊髓运动神经元轴突可以再生至脊髓内的损伤区，到达邻近的腹侧神经根。1977年，Bonney对l例全臂丛根性撕脱伤的患者进行了神经根原位回植手术，经过18个月的观察未能见到神经功能恢复的迹象，但证明对人进行该手术在技术上是可行的。1995年，Carlsted报道了2例。l例22岁女性C8和T1神经根被节前撕脱，伤后1周，神经根缺损用腓肠神经移植后植回脊髓。3年后，C8和T1支配的前臂肌肉的功能有了满意的恢复，但无手内在肌功能的恢复，感觉功能也未恢复。
另l例是男性，其神经根从C6到Tl完全撕脱。C6腹侧根被直接植回脊髓原位，C7腹侧根则经腓肠神经移植后植回脊髓。3年后，三角肌、肱二头肌和肱三头出现自主活动，并有一定的协同收缩。用药物阻滞C5后，这些肌肉的功能没有受到影响，从而排除了功能改善是C5所致。此后Carlsted又对5例成年患者进行手术，其中3例获得1－2年的随访，1例未见恢复，另2例均有一定程度的上肢肌力恢复。他还对2例产瘫患儿进行了手术，其中l例C5和C6根性撕脱，在出生后8个月进行手术，1年后肌电图显示有三角肌和肱三头肌功能恢复的迹象，但还未见有临床恢复的表现。尽管已有这些成功的报道，但在将这项技术真正应用于临床之前，还有大量的难题需要解决，其中最基本的是成年哺乳动物CNS中轴突再生失败的机制。目前认为这是神经元内在的特性和轴突所处的外部环境共同作用的结果。CNS的轴突损伤后，神经元的基因表达会发生变化，一些实验表明轴突再生期的特点之一是生长相关蛋白基因，如c-fos、c-fun、KROX24及微管蛋白和肌动蛋白的超量表达，它们可能是轴突再生的内在因素。但也有人认为这些生长相关蛋白基因的表达并不是成熟CNS中轴突再生的必要条件。有人根据多年来的研究提出了不利于CNS的轴突再生的外部因素有：(1)缺乏轴突再生的神经营养因子。考虑到PNS再生时，雪旺氏细胞分泌神经营养因子和其它促进轴突生长的物质，人们将CNS中轴突再生失败的原因归咎于这些生长因子的缺乏。但是Asada等认识到CNS损伤部位也有神经营养因子，如FGF、CNTF的活性增强，因此认为“缺乏营养因子”更确地讲是指营养因子的调节强度太低，而不是真正地缺乏这些因子。(2)出现生长抑制物质。有人认为CNS轴突不能再生主要是因为生长抑制物质占优势的原因。现在已经发现许多这类物质，最受到重视的有髓鞘和轴突神经细胞相关的轴突生长抑制因子(N135/250)、髓鞘相关糖蛋白(MAG)、糖蛋白韧粘素-C(TEN-C)和几个蛋白聚糖，如硫酸软骨素(CSPG)、硫酸乙酰肝素(HSPG)及硫酸角质蛋白聚糖(KSPG)等。(3)神经胶质瘢痕的形成。已发现大多数CNS中，再生的神经纤维须绕过瘢痕，或在瘢痕处发生退变，这表明瘢痕基质的结构及营养因子不适合轴突的生长和/或形成了轴突再生的机械障碍。但也有人认为瘢痕对轴突再生的影响取决于它所在的部位、损伤类型及机体年龄大小等多种因素。总之，对于CNS中轴突不能再生的机制仍有大量不明确之处，需要进一步探索。针对以上促进/抑制CNS的轴突再生的因素，有多种促进其再生的方法：(1)采用基因工程的方法促进轴突生长相关蛋白基因的表达；(2)局部应用神经营养因子；(3)局部移植生长支持物质，如非细胞桥接材料、胎儿CNS组织、外周围神经/雪旺氏细胞、成星形细胞、小神经胶质细胞等；(4)采用各种办法，如抗体中和法等，降低轴突生长抑制因子的浓度；(5)应用各种药物或酶，如胶原酶、胰蛋白等减少神经胶质瘢痕的形成。这些方法还都处于实验室阶段，要应用于临床还有很长的路要走。随着CNS中轴突再生问题的解决，必将对臂丛神经根性撕脱后回植术起巨大的推动作用。在手术方面，需要解决神经根再植的手术时机、风险大小、最佳手术入路、手术是否会加重脊髓功能的损伤以及脑脊液漏等问题。同时要解决肌肉获得神经再支配后的协同收缩问题。如何加速植回的神经再生，使其恢复手部肌肉的时间短于1年也是一个很棘手的问题，值得进行深入的研究。臂丛神经根性撕脱后的回植术前景广阔，随着对脊髓内神经元轴突再生机制的深入研究，将撕脱的神经根再植回脊髓可能成为治疗臂丛损伤的一种方法。
十二、臂丛神经损伤的治疗（三）
神经移位术是目前治疗臂丛神经节前损伤或根性撕脱伤的主要手段, 可供移位的神经有膈神经、肋间神经、副神经、颈丛神经运动支、健侧颈7
神经根及胸前神经。
1　膈神经移位术
膈神经移位是目前神经移位中疗效最佳的方法。膈神经为颈丛神经中最粗大的运动支, 由颈2～ 4神经根组成, 颈5
神经根常有神经纤维参加。膈神经行走在前斜角肌表面, 由外上斜向内下于第一肋平面,
在锁骨上静脉内侧进入纵隔。在锁骨上切口内于前斜角肌表面即可分离出膈神经, 观察膈神经有无疤痕粘连及神经变性,
以血管钳弹拨膈神经可见膈肌活动, 并可用神经刺激器观察膈肌活动情况,
证实膈神经功能良好后,向颈根部充分游离膈神经直达斜角肌肋骨止点处, 用2% 普鲁卡因封闭后直视下切断膈神经,
与受区神经缝接。臂丛神经根性撕脱损伤或近椎孔节后损, 病程在2 年以内, 无法进行神经移植或修补者, 在肌肉萎缩不十分严重,
临床检查时尚可扪及萎缩肌腹, 且膈神经功能健全的情况下,
可行膈神经移位术。膈神经移位与副神经、肋间神经、颈丛神经移位的疗效相比具有较明显的优越性,
其原因与膈神经具有较强的自发性电活动及有较多粗大的运动神经纤维有关。鉴于膈神经是比较理想的移位神经, 因此在臂丛神经根性撕脱伤治疗中,
应将膈神经移位于最重要的受区神经, 如全臂丛根性撕脱伤或上干根性撕脱伤时, 应移位于肌皮神经以恢复屈肘功能。而在下中干根性撕脱伤时,
应移位于正中神经内侧头或胸背神经, 以恢复屈指功能。单根神经损伤, 近断端神经再生条件差(距神经元近或神经近段变性严重) ,
也可将膈神经作为动力神经进行移位可取得理想效果。
　副神经移位术
副神经纤维由脑与脊髓组成, 脑神经纤维来自延髓副神经核, 其纤维于延髓下橄榄体后外测沟出脑。颈脊髓1～ 6
前角细胞发出副神经脊髓神经纤维, 在脊髓前后根之间上行入枕骨大孔后, 与脑部神经纤维合并组成副神经, 经颈静脉孔出颅,
在颈内动静脉之间及在胸锁乳突肌深面下行, 在该肌中点穿出向后外方潜入斜方肌深面, 支配该肌。副神经移位后,
斜方肌尚可由颈丛运动支支配, 而不产生肌肉萎缩及功能障碍。副神经周径与腓肠神经相仿, 含有髓纤维1500 根, 以运动为主,
游离长度可达10～ 12cm。副神经显露有两种方法: ①顺行法显露副神经, 在胸锁乳突肌中点上1～ 2cm , 深层1cm
即可发现副神经, 并可用电刺激该支出现耸肩活动。沿该支向远端游离, 直达斜肌肌腹。②逆行法显露副神经,
在锁骨外侧端斜方肌附着处上2cm , 深层2cm 处可见副神经进入肌肉点, 同样可用电刺激有耸肩活动,
再沿该支向近端游离直达胸锁乳突肌中点。副神经移位总有效率达79% , 是治疗臂丛根性撕脱伤的有效治疗方法之一,
可与其他移位神经(膈神经、颈丛的运动支、肋间神经) 联合应用, 以促进臂丛根性撕脱伤患肢功能的更多肌群恢复。在受区神经中,
以肌皮神经移位术后功能效果最佳, 这与肌皮神经部位较近, 运动纤维含量较多有关。神经端神经束的正常显露及无张力条件下修复神经,
是保证神经再生的基本条件。术前斜方肌状态反映了副神经的机能状态, 斜方肌萎缩在中等程度以上, 表明副神经的损伤程度较严重,
不宜选用副神经为移位神经。
3　颈丛神经移位术
颈丛神经移位有如下优点: ①提供运动、感觉纤维近7500 根, 且两种纤维相互独立; ②运动神经是随意神经; ③与肋间神经相比,
纤维多, 质量好。手术时间短, 出血少。颈丛由颈1～
4神经的前支所组成。颈丛在发出皮支的同时向深面发出运动支。其中最粗大的运动支为膈神经, 行走在前斜角肌表层;
在中、后斜角肌间有斜方肌支, 较细; 在后斜角肌与提肩胛肌间有提肩胛支, 较粗大, 在该支后方为菱形肌支, 较细,
常缺如。胸锁乳突肌支及颈前肌群支很细, 常缺如, 有时随皮支行走后再进入肌腹。颈丛发出的皮支既粗又长, 平均每支有感觉纤维600 根,
长度可达5～ 10cm。颈丛发出的运动支既细又短
(除膈神经外) , 平均每支有运动纤维750 根, 长度仅2～
3cm。因此用颈丛运动支治疗臂丛神经根性撕脱伤常需移植神经与受区神经桥接。在胸锁乳突肌中点后缘先找到颈浅丛,
识别感觉支牵开后在其深层、斜角肌表面及前、中、后斜角肌间隙内即可找到运动支, 一般可同时暴露两根, 偶然有3 根肌支同时
出现。用电刺激或血管钳钳夹作鉴定可见颈部有肌肉收缩。颈丛运动支的多寡是影响疗效的重要因素,
手术中应耐心细致地寻找更多的肌支以提高手术疗效。颈丛感觉支常作为移植材料, 可提供5～ 10cm 长的神经2～ 3 股。
4　肋间神经移位术
肋间神经位于肋骨神经血管沟中, 逐渐下移, 接近前方时, 位于上下两肋之间。所有肋间神经全在肋间内外肌之间。上方6
条肋间神经均到达胸骨缘, 但下方6 条肋间神经在肋骨前方进入腹前壁, 行于腹横肌与腹内斜肌之间进入腹直肌鞘内,
穿腹直肌经腹直肌鞘前壁走出而到皮肤。每根肋间神经于腋中线附近发出外侧皮支, 于胸前发出前皮支。手术时,
在腋中线肋间肌之表面可识别肋间神经外侧皮支, 沿外侧皮支向后游离到肋缘下, 并继续劈开肋间肌游离皮支, 直到皮支与肋间神经主干汇合处,
再沿肋间神经主干向胸骨方向游离, 游离长度根据腋窝部被移接的神经进行无张力缝合而定, 一般需将肋间神经游离到腋前线, 但不宜过前,
因运动纤维越前越少。当肋间神经外侧皮支不易被找到时, 可在肋缘下寻找肋间外肌的健性部分, 沿肋间外肌健性附着部分分离肌肉,
即为肋间内肌, 再劈分肋间内肌, 则位于肋缘下的肋间神经即可找
到。根据需要可游离2～ 6 根肋间神经。肋间神经移位为治疗臂丛根性撕脱伤的治疗常规方法, 其优点为:
①肋间神经同时受损的机会较其他移位神经(膈神经、副神经、颈丛运动支) 为少。②肋间神经供材丰富, 每侧可供神经可达4～ 6
根。③肋间神经虽较细, 但有自主呼吸神经冲动, 对神经再生有促进作用。④切取肋间神经后, 不造成生理机能的破坏。其缺点是操作较复杂,
不慎可致胸膜破损, 需即时处理。
5　健侧颈7 神经移位术
由于颈7 神经根在臂丛中位置居中, 并独立形成中干, 上肢5 根主要神经干(即腋、肌皮、桡、正中、尺) 任何一根都不是由颈7
单一形成, 故切断颈7 神经根或中干将不影响上肢功能。手术适应证: ①臂丛根性撕脱伤患者, 患侧颈部、胸部外伤严重,
膈神经、副神经、颈丛运动支及肋间神经无法利用者; ②臂丛根性撕脱伤患者, 已进行多组神经移位(膈神经、副神经、肋间神经、颈丛运动支)
, 术后经2 年以上随访无任何功能恢复者; ③臂丛根性撕脱伤患者, 在进行患侧的多组神经移位同时, 加做患侧尺神经带蒂与健侧颈7
的神经根缝接, 一旦上述多组神经移位, 任何一组失败则可利用已有神经再生的尺神
经施行重新移位, 重建患肢功能。作健侧颈部锁骨上臂丛探查切口。充分暴露臂丛神经根。切取部位有三种: ①颈7 神经根合成总干部切断;
②于中干发出后股部切断; ③于中干发出前股部切断。将健侧神经根桥接到患侧臂丛处有4 种方法:
①在健侧神经根与患侧受区神经间作游离排肠神经移植。②健侧神经根与患侧受区神经间作带小隐静脉动脉化游离排肠神经移植。③将患侧尺神经自腕部平面切断(包括主干及手背支)连同尺动脉及伴行静脉一起游离,
在肘部切断尺动静脉近端并结扎, 继续向腋部游离尺神经, 直达尺侧上副动脉进入尺神经主干的远端处, 一般在腋下5～
7cm。带尺动静脉的尺神经
远端, 通过胸前皮下隧道到达健侧颈部切口, 尺神经与颈7 神经断端吻合, 尺动脉与颈横动脉吻合,
尺静脉与颈静脉或颈外静脉分支吻合。④第4 个方法与第3 法相似, 只是不带尺动静脉,
尺神经长段移位后的血供主要依靠尺侧上副动脉。健侧颈神经与患侧尺神经吻合后, 健侧再生神经沿患侧尺神经向患
侧方向生长, 待临床与肌电证实神经再生达到患侧腋部, 则应考虑第二期移位, 按不同需要将患侧尺神经原近侧缝接于相应的受区神经。颈7
神经根通过尺神经桥接到患肢神经均有神经再生的表现, 其再生程度随时间而增加, 对患肢功能重建的疗效是肯定的。
十三、臂丛神经损伤后的功能重建
臂丛神经损伤后, 如早期进行正确的神经修复或神经移位术,
可获得良好的效果。但若神经损伤严重或就诊过晚而失去了神经修复的时机,
就要采用其他方法进行伤肢功能重建。目前周围神经损伤后功能重建的方法很多, 常用的方法如下。
1、肌腱移位替代丧失神经肌肉的功能
肌腱移位可恢复肢体因部分丧失肌肉—肌腱功能单位的运动平衡。成功的肌腱移位,
其主要目的是免除产生进一步不平衡的畸形力,
或者说是以一个简单的动作协助手完成握、捏、伸的功能。外科手术仅将移位肌腱的功能分配到失去功能的部位,
而不是建立新的动力源。由于肌腱移位后动力肌处于游离状态, 根据Lovet t 标准, 其肌力往往降低一级。所以,
所选择的动力肌肉必须强壮, 或至少达&E
级以上。常用的动力肌—肌腱单位有肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕伸肌等。
2、 带血管神经蒂或吻合血管神经蒂的肌(皮)
瓣转移与移植
有些患者神经伤势较重, 或因其他原因不能利用邻近神经支配的肌肉进行替代时,
可利用带血管神经蒂的肌(皮) 瓣转移重建肌肉功能; 或因血管神经蒂长度所限, 采用游离的肌(皮)
瓣移植重建肌肉功能。常用的有背阔肌皮瓣、游离胸大肌移植、游离肌薄肌移植等。需要注意的是, 血供恢复仅为肌肉存活及功能恢复提供基础,
而神经支配和张力平衡则是功能恢复的关键。要获得满意功能, 三者缺一不可。
3、 肩外展与屈肘功能重建
对于臂丛神经不全损伤与治疗后的不全恢复, 肢体尚残留一组或多组功能时,
可以通过手术将功能价值较小的一组肌肉移位或移植,
以替代功能重要的肌肉。临床上常用为肩外展与屈肘功能重建。肩关节功能重建的目的是恢复肩关节外展90°的功能, 但能达到外展45°,
即基本满足了肩关节的功能。常用方法: ①斜方肌移位术: 斜方肌位于项背部位置表浅,隐蔽。手术时利用斜方肌替代瘫痪的三角肌,
将斜方肌止点剥离, 下移到肱骨上端。通过斜方肌的收缩, 使肩关节外展。②背阔肌移位术: 背阔肌是人体最大的阔肌, 位于背部,
位置隐蔽,血管神经解剖恒定, 易于切取, 向上转移可达头、颈、肩及上肢,
是修复重建外科理想的动力替代肌。背阔肌止点移位于三角肌止点替代三角肌功能, 恢复肩外展。亦可替代肱二头肌、屈指肌,
重建屈肘屈指功能。③胸大肌移位术: 利用胸大肌上半部移位替代三角肌功能, 重建肩外展。屈肘功能重建: ①胸大肌代肱二头肌术:
是目前最常用的代肱二头肌术式, 将胸大肌下半部移位至肱二头肌止点, 恢复屈肘功能。②背阔肌(皮)瓣代肱二头肌术; 由于背阔肌肌腹大,
血管恒定, 因此为屈肘、屈指功能重建中的首选方法。③屈肌群止点上移屈肘功能重建术: 当患侧没有可利用的背阔肌、胸大肌时,
利用前臂屈肌群止点上移重建屈肘功能。
臂丛神经损伤功能重建方法很多, 应根据患者实际情况选用。重建效果往往受到神经支配的影响,
如神经吻合技术、吻合口离神经肌接头的距离、年龄等因素。此外, 还要考虑到肌肉移植后的收缩幅度在生理部位减少25%～
50%。肌肉组织对缺血缺氧非常敏感。临床及实验研究表明, 骨骼肌的温缺血时间小于2 小时,
在施行移植手术时应尽可能缩短缺血时间。
十四、臂丛神经损伤的康复治疗
根据臂丛神经损伤的不同病理阶段及治疗过程,适时地采取有针对性的综合康复治疗,是最大限度地促进患肢功能恢复的有效方案。
早期康复治疗的作用主要是改善受损神经组织的血循环,促进神经修复。延缓肌肉萎缩,保存肌肉收缩功能,为肢体运动功能恢复奠定基础。改善和保持关节活动范围,防止软组织挛缩、粘连,预防继发损伤等
后期康复治疗的作用主要是增强患肢肌力,建立重建肌的协调运动功能,促进感觉功能恢复,建立代偿功能。提高患肢的使用能力。
1、早期康复治疗
神经损伤部位超短波治疗,每次20 min ,每日1 次。失神经肌肉低频电刺激治疗,
每组肌肉10min ,每日1～2
次。患肢各关节被动活动及肢体按摩,已出现关节僵硬和组织挛缩的患者,局部热疗后做手法松动治疗。使用矫形器具以防关节脱位及畸形。指导感觉障碍患者自我保护,防止继发损伤。配合心理治疗使患者树立战胜伤病的信心,坚持治疗。
2、后期康复治疗
对行神经修复术的患者继续上述治疗,直至神经功能开始恢复即肌肉出现收缩和皮肤痛、温觉恢复后可进行。对已有肌肉收缩的患者,可根据肌力恢复的程度进行肌力训练
,肌力1～2 级者做辅助性主动活动,用滑板或悬吊患肢的方法减轻患肢自身重量进行肌力训练,肌力3
级者练习主动活动,肌力4级者采取渐进抗阻练习法进行增强肌力的训练,每次练习以肌肉略感疲劳为度,每日练习2～3
次,同时练习做一些日常生活活动,如洗脸、梳头、穿衣、吃饭等。对实施动力重建术的患者,术前进行增强移位肌肌力的训练,术后4～6
周开始重建肌动作练习,逐步掌握其协调运动,然后再进行增强肌力的训练。对恢复皮肤痛、温觉的患者,根据感觉恢复的程度分期进行手的感觉再训练,早期做定位觉和触觉训练,后期做辨别觉训练和手的使用能力训练。感觉过敏的患者做脱敏训练。神经损伤严重无法恢复功能的患者可以进行健肢代偿功能训练如写字、使用工具等,也可选配矫形器具和适用的自助具,尽可能提高患肢的使用能力。通过心理治疗使患者对神经损伤康复的长期性有一定的心理准备,充分调动患者的主动性,积极配合治疗。
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