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2011年消化系统笔记(共10讲)88294.doc55页
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消化系统 76分左右
大苗老师1月19日第6讲
第一节 食管、胃、十二指肠疾病
一、胃食管反流病 GERD ―（1分）
1 抗反流防御机制：包括三部分。
1.抗反流屏障：组成由“三食两膈”
食管下括约肌（LES）、食管与胃底间的锐角（His角）、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。
胃食管反流病的主要原因：一过性下食管括约肌松弛（TLESR）
正常人LES静息压（LESP10）：10～30mmHg
2.食管清酸作用。食管的清酸能力下降可以导致胃食管反流病，比如食管裂孔疝。食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力，并使下食管括约肌压力下降，从而消弱了抗返流屏障。
3.食管粘膜屏障。吸烟，饮酒等。
2 食管的粘膜屏障。
LESP下降因素：贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹内压升高及胃内压升高。
正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。
（二）临床表现
主要（典型）症状：剑突后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛等（烧心+反酸）---------考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病。还可出现间歇性吞咽困难。进行性吞咽困难是食管癌。
①剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后1小时出现。
②咽部不适、异物感 可能与食管上段括约肌压力升高有关
（三）辅助检查
1.金标准：内镜检查。内镜是检查的最准确方法（确诊）；
2.银标准：24小时食管pH监测--内镜无效者24小时食管pH监测：答案里没有内镜或者做内镜无效用24小时食管pH监测
3. 滴酸试验：15分钟内阳性---活动性食管炎。
（五）并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管（食管腺癌的癌前病变）
（六）治疗
① 一般治疗
避免睡前2小时进食，减少腹压增高因素，尽
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周一至周五
9：00&22：00
B超检查326例腹水患者的回顾性分析
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　摘 要 目的：探讨超声对腹水的诊断价值。方法：对326例腹水患者进行超声检查并对声像图表现进行分析。结果：经腹水穿刺及临床观察证实，超声检查腹水检出率95.7%。结论：超声是腹水检查和诊断的首先方法，简单易行、无创伤、可重复使用，并能准确定位。 中国论文网 /6/view-3093840.htm　　关键词 腹水 超声 检查 　　 腹水是积聚于腹腔内的游离液体，为临床常见症状之一。可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。临床上一般将腹水分为良性与恶性两大类，前者如失代偿期肝硬化、结核性腹膜炎等，后者则主要指腹膜原发性和转移性肿瘤。腹水形成机制大致可分为肝病腹水和非肝病原因的腹水两类。2009年10月～2011年10月收治腹水患者326例，回顾性声像特征讨论分析，现报告如下。 　　 资料与方法 　　 2009年10月～2011年10月收治腹水患者326例，男128例，女198例；年龄16～79岁，平均47岁。 　　 仪器和方法：使用GE-LOGIQ3超声诊断仪，探头频率3.5～7.5MHZ。患者采取仰卧、左及右侧卧和坐位。注意两侧对照及加压深呼吸等方法，多切面观察。注意其声像特征、部位、范围并测量其最大深度。常规检查腹盆腔各脏器，观察腹水分布范围、腹水量及腹水透声度，腹盆腔有无占位，各脏器有无声像图改变等情况。326例行超声导向穿刺抽液化验检查，成功率95.7%(312/326)。 　　 结 果 　　 本组病例中，肝硬化腹水164例(少量44例，中量52例，大量68例)，结核性腹水38例(少量10例，中量22例，大量6例)，癌性腹水56例(少量34例，中量12例，大量10例)，心源性少量腹水68例。各类腹水超声表现如下。 　　 肝硬化腹水：少量腹水时常在右肝前缘与前腹壁之间出现少量暗区，或肝肾间隙内显示局限性暗区。中等量腹水侧卧时于下方一侧的腹部可测及。大量腹水时在平卧时亦极易测出，整个腹腔可见液性暗区。肠管在腹水中如水底植物，形成根固肠浮。一般透声好。肝肿大56例，缩小108例。肝肿大，肝实质回声增粗、增多。肝缩小，肝实质回声细密、增多、增强，部分病例整个肝实质回声呈龟裂“旱田”样改变。肝包膜不规则，类“锯齿”状108例均为肝缩小病例。门脉主干内径≥1.3cm，分支纤细，有僵直感。胆囊壁呈“双环”或“多环”征。并有脾肿大，脾门静脉增宽。 　　 结核性腹水：腹腔内可见不规则液性暗区。少量局限于肠间隙或盆腔3～5cm，中等量分布于中下腹6～8cm，大量分布于全腹脏器周围9～11cm，大多数病员腹膜明显增粗，增厚4cm以上，并且回声增强，表面不光滑，腹水透声性差，有稀疏点状回声，间有带状回声，液性暗区内正常肠襻消失，肠管呈固状融合在一起，呈团块状或“迷宫状”等肠粘连声像图特征，肠蠕动差。肠腔内阶段性见内容物返流明显，有的可见肠系膜淋巴结呈串珠样实性弱回声团块，随肠管漂浮于暗区之中，肠壁震动试验肠襻活动受限［1］。部分病例肠壁明显增厚，以回盲部升结肠多见，类似“假肾征”。18例肝实质回声增多增粗欠均匀，肝右前叶最大斜径≥13.5cm，胆囊内壁毛糙但增厚不明显，无1例成“双环征”。16例累及子宫及附件表现为不均质肿大，与周围分界不清，宫内膜增厚，回声增强，子宫实质回声不均匀。10例子宫周围可见不规则、不均匀实质性结节和囊实回声。 　　 癌性腹水：以腹腔器官的癌肿多见，本组以弥漫性肝癌，肝癌并门脉癌栓塞发生腹水多，且腹水量大。大量腹水透声好，多分布在腹部、盆腔、肠间，癌性腹水患者的胆囊壁明显增厚≥5mm，内壁明显毛糙或呈“毛刷”状回声，腹腔有转移可查见大小不等弱回声结节。 　　 心源性腹水：主要表现为肝肿大，下腔静脉、三支肝静脉增粗，并可见血管搏动性回声及管腔内血流回声，腹水区透声良好，少数并胸腔积液及脾肿大。 　　 讨 论 　　 各种疾病所致的腹水根据疾病的不同均有相应的不同表现。 　　 各种原因引起肝实质损害后，由假小叶形成，纤维组织增生，收缩，肝实质损害，导致门脉高压，低蛋白症，激素灭活障碍，肝淋巴液漏出，而形成腹水。因此肝硬化腹水，超声检查除发现腹腔积液征象外，肝脏、胆囊、门脉、脾脏等还有相应的声像改变。 　　 结核杆菌侵犯腹膜、肠系膜、肠壁等组织，导致炎性充血、水肿、纤维蛋白渗出，坏死细胞组织脱落混入腹水中，肠管局限性或广泛性粘连，因此，结核所致腹水，超声可见肠蠕动差，腹膜增厚，不光滑，腹水透声性差，有稀疏点状回声，间有带状回声，液性暗区内正常肠襻消失，肠管呈固状融合在一起，呈团块状或“迷宫状”状等肠粘连声像图特征［2］。 　　 腹腔组织器官原发性癌肿或转移性癌肿所致腹水以查到该组织器官恶性肿块图像为主要诊断依据。辅以腹水透声较好，胆囊壁增厚，毛糙即可诊断。 　　 心源性腹水产生于右心功能衰竭导致静脉回流障碍，因此，下腔静脉、肝静脉增粗及搏动回声为心源性腹水的声像图特征，部分病例伴有右胸腔积液。 　　 综上所述，认为B超检查腹水快速、无创伤、可重复，并可观察治疗腹水消长情况及相关组织器官状态，捕捉有价值的阳性发现。无论腹水多少，呈游离性或包裹性，超声导向穿刺抽液的成功率高。B超检查对腹水的诊断、病因鉴别及治疗效果的观察都具有重要的临床实用价值。 　　 参考文献 　　1 李海英.80例腹水的超声诊断及其声像图分析.中国实用医药,):97. 　　2 郭学君.腹水的超声诊断及其声像图分析.中国医药指南,):38. 　　
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