访谈主题：
访谈嘉宾：县文广新局局长：朱吉良
原中国人民解放军纪委副书记、总政治部纪检部长段达球讲话
副市长向…
一、项目建设背景
项目所在地――新化县，湖南省旅游强县、旅游十佳县、全省首批文化…
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关于印发新化县新型农村合作医疗意外伤害住院补偿托管经办服务实施方案的通知
新化县政府门户网
发布时间：日
新政办函〔2015〕16号
新化县人民政府办公室
关于印发新化县新型农村合作医疗意外伤害
住院补偿托管经办服务实施方案的通知
各乡、镇人民政府，经济开发区、上渡办事处管委会，国有林场，县直有关单位，各商业保险机构：
《新化县新型农村合作医疗意外伤害住院补偿托管经办服务实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
新化县人民政府办公室
新化县新型农村合作医疗意外伤害住院
补偿托管经办服务实施方案
为进一步健全我县新型农村合作医疗(以下简称新农合)补偿机制，根据卫生部、财政部、保监会、国务院医改办联合下发的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》(卫农卫发〔2012〕27号)等文件精神，结合我县实际情况，制定本方案。
一、总体目标
推行以&政府主导、管办分离、专业操作、便捷服务&的农村合作医疗管理运行模式，充分发挥县合管办、商业保险机构各自的专业优势，提高运行效率和服务质量。
二、基本原则
(一)坚持政府主导。在政府主导下运行，严格遵守国家有关法律、法规，并按照省市及相关部门制定的医疗保险方针政策执行。实行保本微利经营，总额预付与风险共担相结合的形式。
(二)坚持基金安全。坚持有利于基金安全、符合基金安全管理的原则，投入与支付基金全部纳入社会保障基金监督管理范围。
(三)坚持提高效率。在不增加老百姓负担的前提下，通过合作双赢、强化管理来提高新农合基金使用效率，坚持惠民与便民相结合，不断提高服务质量和医疗保障水平，形成可持续的良性运行机制。
(四)坚持执行新农合政策。人寿保险在参与经办过程中，必须无条件执行新化县新农合补偿政策，不得随意调整补偿比例和擅自更改补偿政策。
三、管理机构
从日开始，原则上不少于3年，全县参合农民因意外伤害住院查勘、补偿等工作委托中国人寿保险有限公司新化支公司(以下简称人寿保险)承担，协议实行一年一签制。对协议到期或因人寿保险违反相关规定导致协议终止的，可重新委托其他商业保险机构承办，仍按本方案实施。
四、运行基本条件
(一)账户开设。人寿保险要按照新型农村合作医疗基金管理规定，设立托管基金专用帐户。托管基金只限支付新农合意外伤害无责任方参合人员的医疗补偿费用和服务费用，并于每月10日前向县合管办出具基金使用报表。要建立单独核算制度，加强基金使用管理，接受县合管办的监督和检查。
(二)办公设施。人寿保险成立新化县新型农村合作医疗意外伤害住院补偿托管中心(简称&托管中心&)，地点设人寿保险新化支公司(县人民银行对面)，联系电话：;要提供相应的办公设备、查勘车辆，安装新农合意外伤害补偿系统和信息反馈系统;配齐10&15名专业人员，具体负责意外伤害案查勘、核实、结算、汇总、支付、归档、协调等工作，接受县合管办的业务监督;补偿档案原件由县合管办负责保管，保险公司保留复印件，保险公司需要时有权查看档案原件。
五、基金管理
(一)新农合意外伤害住院补偿委托管理基金(以下简称托管基金)计提标准及金额。根据对新化县2012年至2014年新农合实际支付的意外伤害住院报销费用测算，2015年新化县托管基金2000万元(含经办服务管理费)。
(二)基金来源及支付。每年的托管基金从新农合统筹基金中列支，通过转账的方式分4次拨付至双方认定的账户。第一次从协议生效之日后7个工作日内从县财政基金支出户预拨40%至人寿保险基金专户，第二次在日前划拨20%，第三次在日前划拨20%，第四次在日前划拨15%，余下的5%托管基金在年度协议到期后15个工作日内根据有关要求结算相关费用。
(三)年度经办服务管理费及风险共担。年度经办服务管理费为200万元，分3次拨付，第一次在托管基金到帐后提取100万元，第二次在7月1日后提取50万元，第三次根据年度运行情况考核后结算。
当赔偿资金低于托管基金时，按节余部分的30%追加管理费，但追加的管理费不得超过服务管理费的30%，所有剩余部分归县合管办结转下年;超出理赔专项资金时，则人寿保险承担50%，余下50%归县合管办在下年度托管基金中追加，但亏损超过10%时可适当调整下年度托管基金。但因政策变化增加的补偿资金部分，人寿保险可不承担责任。
六、补偿规定
(一)补偿范围：意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。对本年度参合农民无责任方及责任方不明确的意外伤害造成的住院医疗费用纳入补偿范围。因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、工伤事故、医疗事故等情况以及其它有明确责任方的意外伤害住院医药费用不纳入补偿范围。
(二)补偿标准：意外伤害住院补偿比例按我县新农合住院补偿政策执行，年度补偿限额为20000元。
七、办理程序
(一)报案。参合农民如因发生意外伤害住院治疗，患者或家属原则上应在住院72小时内向人寿保险报案(报案电话：9&3218182)，报案内容包括：患者姓名、家庭地址、联系电话以及受伤时间、地点、经过、住院时间、住院医疗机构等。
(二)查勘。人寿保险在接案后3个工作日内派出人员进行现场查勘或通知异地机构进行异地代勘，并在10个工作日内出具查勘报告，并将查勘报告及时反馈给参合农民或其家属。
(三)补偿。对于无责任方的，患者出院后由患者本人或其家属将理赔资料直接递交至托管中心办理补偿兑付手续。凡事实清楚、责任明确、单证齐全的补偿案，人寿保险在收到报账资料后5个工作日内支付保险金，节假日顺延。特殊情况还需调查取证的补偿案，最长不超过20个工作日;有责任方不得补偿的，则告知理由，退回相关资料。
补偿需提交的资料：1.查勘报告;2.诊断证明原件;3.出院小结原件;4.住院医药费收据原件;5.住院费用汇总清单;6.参合农民身份证、户口簿的原件和复印件及联系电话，如是五保户者还需提供民政部门发放的相关证件原件及复印件;7.合作医疗证原件及复印件;8.如委托办理，需提供代办人身份证原件及复印件。
八、特殊情况处理
(一)疾病诱发的意外伤害和意外伤害夹带其他疾病的以治病为主的由合管办负责，以疗伤为主的由人寿保险负责(以第一诊断为依据)。
(二)责任方是亲属或家属的责任方属于同一户口上的直系亲属的，予以补偿;否则不予补偿。
(三)下列几种有责任方的特殊情况可纳入补偿范围：
1.遭受意外伤害后(报案)，责任方不明确的或找不到责任方的：90天后凭公安部门开出的相关证明可以补偿，但如果补偿后又找到了责任方，则保险方具有追偿权。
2. 人寿保险不能提供拒付证据的。
九、保障措施
(一)搞好宣传发动。各级各有关部门要通过深入细致地搞好宣传发动工作，让参合群众充分知晓相关政策，维护自身权益。
1.印发宣传资料。人寿保险在县合管办的指导下编印新农合意外伤害保险宣传资料，并负责分发到每家每户。宣传资料内容包括意外伤害补偿标准、索赔流程、注意事项、咨询电话等。
2.落实户外宣传。通过横幅标语、张贴宣传画、制作宣传墙报等宣传形式，增强新农合意外伤害保险政策户外宣传的视觉效果。
3.利用媒体造势。利用电视、手机报和村级广播等多种新闻媒体造势，让更多的参合群众，以更多的方式获取新农合政策信息。
4.主动上门宣传。各乡镇(场、办)、村要支持人寿保险通过召开乡镇(场、办)和村(居委会)两级保险专题宣传会，将保险知识、新农合政策等宣传上门、服务到户。
(二)维护基金安全。县直有关部门及人寿保险要采取有效措施，加强现场查勘、医疗救治和结案给付各环节的管理，防控徇私舞弊，杜绝弄虚作假，确保基金安全。
1.严控招聘条件。所聘人员必须具备相应的文化学历、专业背景和品格修养等，要通过完整的职业道德教育和业务技能培训，经考试合格者方能上岗。同时还要完善相关人员的考核和再培训机制，对其日常工作行为进行规范管理，确保事故调查结论的真实、准确、可靠。
2.补偿调查实行双人查勘。要严格实行双人查勘制，充分发挥相互监督作用，提高事故调查的准确性，有效降低调查结论的差错率，排除事故处理过程中人情因素和利益关系的干扰，客观、公正、准确、及时地处理好补偿案件。
3.追踪已决案件。通过抽查、回访，对服务满意度进行测评，对服务质量进行有效评估，对违法、违规事件进行查处。工作人员有下列行为的：①利用职务之便，向参合农民索、拿、卡、要，以赔谋私;②虚捏事实，编造假赔案，套取赔款;③与参合农民、受益人串通一气，涂改理赔资料，骗取补偿款或扩大补偿额度等。一经发现，一律按相关法律法规从严处理，绝不姑息。触犯刑法的，将移送司法部门处理。
4.公布补偿明细。每月定期张榜公布已决案件补偿明细，接受社会监督。保险公司举报电话：，县合管办举报电话：，并设立举报箱。要制定举报者保密的具体措施，并采取有奖举报等方式，鼓励群众监督，确保所处理的补偿案件客观、公正、阳光。
(三)明确工作职责。县卫生局、县合管办要切实加强对&托管中心&的监督管理，协调处理好相关工作;县财政局要严格加强新农合基金监管，搞好基金的预决算，及时拨付相关资金;县审计要加强新农合基金的收支情况审计，并提出合理化的意见和建议;各乡镇(场、办)、村(社区)要切实做好本辖区内相关工作;人寿保险要切实加强&托管中心&队伍建设，规范工作流程，严格执行新农合政策和管理办法，为农民提供优质便捷服务。
(四)加强考核评估。协议期内由县卫生局、县合管办等单位组织相关人员定期不定期对人寿保险经办业务进行考核评估，评估结果作为下一年度优先续签合同的依据;考核评估过程中发现人寿保险违反相关规定的，要停止其委托经办业务并终止协议，县卫生局、县合管办要办理好交接手续，转交所有相关的业务单证和档案及帐户资金，并做好重新委托其他商业保险机构经办的相关工作。
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关于2015年全市新型农村合作医疗运行情况的通报
各县、区卫生计生委：
根据各县区上报的2015年新型农村合作医疗报表，市卫生计生委对全市新农合运行情况进行了分析，现将有关情况通报如下：
一、基本情况
（一）参合情况。全市2015年实际参合人数为532.3万人，比2014年减少1.75万人。其中：谯城区136.4万人，涡阳县137.4万人，蒙城县116.9万人，利辛县141.6万人。
（二）基金筹集情况。按照参合人口乘以人均筹资额（480元）计算，今年应筹资255503万元，全市实际到位新农合基金253652万元（不含2014年财政预拨金额，中央和省级财政2014年多拨付部分金额）。其中：中央财政到位126745万元、省级财政到位56297万元、县级财政到位14586万元、农民个人缴纳52399万元、利息及其他3625万元。2015年全市结转资金51391万元。
（三）基金支出情况。全市新农合基金支出232290万元（包含大病保险支出），占当年应筹资总额的90.9%，其中：住院补偿支出166157万元（含大病保险支出），占基金支出总额的71.5%；门诊统筹补偿支出28916万元，占基金支出总额的12.4%；慢性病门诊补偿支出14127万元，占基金支出总额的的6.1%；住院分娩补偿支出3966万元，占基金支出总额的1.7%；意外伤害等其他补偿支出19124万元，占基金支出总额的8.3%。
（四）补偿受益情况。2015年全市新农合补偿受益1226.1万人次。其中：住院补偿53.2万人次，门诊统筹补偿1135.6万人次，慢性病门诊补偿27.3万人次，住院分娩补偿5.2万人次，意外伤害等其他补偿4.8万人次。
二、运行质量指标分析
（一）基金使用进度（含大病保险支出、2014年大病保险滞后结算保险补偿款和预拨的一般诊疗费等）。2015年全市新农合基金支出占当年应筹资总额的90.9%，较2014年下降11.1%；占累计基金的74.8%，较2014年下降6.3%。
各县区累计基金使用进度（按照实际拨付金额）从高到低为: 谯城区83.9%、利辛县73.4%、涡阳县72.7%、蒙城县70.2%。
各县区当年基金使用进度（按照实际拨付金额）从高到低为：利辛县95.94%、涡阳县94.56%、谯城区86.7%、蒙城县85.42%。
上述分析，蒙城县累计基金使用进度最慢，因谯城区和蒙城县为医供体试点县区，基金结余不受限制，基金运行较为平稳。利辛县和涡阳县当年基金使用进度较快，但累计基金使用进度均未超过75%，原因可能与两县2014年结余基金较多有关。
（二）住院率及同期上升情况。2015年全市参合农民平均住院率为9.99%，较2014年下降1.1%（详见附件1）。
除谯城区住院率略有上升外，其他三县住院率呈下降趋势，涡阳县下降幅度最大。
（三）住院实际补偿比。2015年全市参合农民住院实际补偿比为59.8%，较2014年下降0.4%。其中县外医疗机构、县级医疗机构、乡镇级医疗机构住院实际补偿比分别为45.8%（较2014年下降2.8%）；77.7%（较2014年上升4.4%）、82.7%（较2014年上升0.1%）(详见附件1)。
2015年全市实际补偿比较2014年略有下降，其中：谯城区和利辛县下降，利辛县降幅最大；蒙城县和涡阳县上升，蒙城县上升幅度最大。
（四）次均住院费用。2015年全市次均住院费用为4775元，较2014年上升13.2%。其中：县外医疗机构、县级医疗机构、乡镇级医疗机构次均住院费用分别是12705元（较2014年上涨1345元）、3930元（较2014年上涨379元）、1380元（较2014年上涨92元）（详见附件2）。
2015年全市各级次均住院费用均在增长。涡阳县县外、县级和乡镇连续两个季度涨幅较大，其中县外次均住院费用涨幅最大，三个季度连续涨幅均超过30%。其他县区各级医院次均费用同比均有所增长。各县区要采取有效措施，加大对各级定点医疗机构的审查和抽查力度，严厉打击骗保套保等违法违规行为。涡阳县要高度重视，加强对各级医疗机构的监管，对增长过快进行分析，严查高比例段报补卷，采用多种措施，控制住院次均费用过快增长。
（五）住院总人次分布及变化情况。2015年全市参合群众住院人次分布县外为21.7%，较2014年上升0.1%；县级为36.7%，较2014年上升3.7%；乡镇级为41.6%，较2014年下降3.8%（详见附件3）。
2015年各县区县级住院人次较2014年均增加，蒙城县增幅最大；谯城区和涡阳县县外住院人次下降，蒙城县和利辛县乡镇级住院人次下降，蒙城县降幅较大。各县区要采取措施，切实提高县域内住院病人比例，引导病人合理流向。蒙城县要分析病人流向与实施医供体试点有无关系，合理设计方案，避免发生乡镇流向大幅下降现象。
（六）新农合住院补偿资金流向。2015年全市新农合住院补偿资金分布：县外为44.2%，较2014年下降2.9%；县级为39.2%，较2014年上升5.4%；乡镇级为16.6%，较2014年下降2.5%（详见附件3）。
2015年各县区新农合住院补偿资金县外减少，县级增加。涡阳县、蒙城县、利辛县补偿资金乡镇级下降，跟住院人次流向有一定关系。各县区要分析原因，确保新农合基金使用效益最大化。
（七）门诊次均费用和实际补偿比。2015年全市参合农民门诊次均费用50元，实际补偿比为43.4%。其中：县级及以上为140元，补偿比30.5%；乡镇级为61元，补偿比45%；村级为27元，补偿比55.1%（详见附件4）。
2015年乡镇级门诊次均费用涡阳县最高、谯城区最低，村级蒙城县最高、谯城区最低，各县区门诊费用同比、环比变化幅度不大。
（八）分段补偿人次分布。2015年我市分段补偿人次（包含全部住院补偿类型，不包括门诊）63.1万，较2014年减少3.8万（详见附件5）。
2015年涡阳县5000元以上比例段人次最高，利辛县其次，各
县区要进一步加强大额发票的审核和鉴定，防止可能存在的套保骗保问题。
三、工作要求
各县区要针对新农合运行质量指标，比对省内其他县（市）指标，查找差距，具体分析，在设计2016年方案政策时规避风险，提升新农合基金监管能力，提高新农合保障水平，确保基金安全运行。
&&&& 1.亳州市2015年新农合住院率与住院实际补偿比情
&&&& 2.亳州市2015年新农合次均住院费用情况
&&&& 3.亳州市2015年住院总人次分布及住院补偿资金的
&&&&&& 流向情况
&&&&&& 4.亳州市2015年门诊次均费用和实际补偿比情况
&&&&&& 5.亳州市各县区2015年分段补偿人次情况
&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&亳州市卫生计生委&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 日
亳州市2015年新农合住院率与住院实际补偿比情况
参合住院率（%）
住院实际补偿比（%）
与2014年同比增幅
住院实际补偿比
与2014年同比增幅
数据来源：2015年县区上报新农合报表。
亳州市2015年新农合次均住院费用情况
县级以上医院
乡镇级医院
次均住院费用
与2014年同比增幅
次均住院费用
与2014年同比增幅（%）
次均住院费用（元）
与2014年同比增幅
数据来源：2015年县区新农合报表。
亳州市2015年住院总人次分布及住院补偿资金的流向情况
住院总人次分布
住院补偿资金的流向
与2014年同比增幅
与2014年同比增幅
乡镇级（%）
与2014年同比增幅
与2014年同比增幅
与2014年同比增幅
乡镇级（%）
与2014年同比增幅
数据来源：2015年县区上报新农合报表。
亳州市2015年门诊次均费用和实际补偿比情况
总次均费用（元）
补偿比（%）
县级（元）
补偿比（%）
乡镇级（元）
补偿比 （%）
村级（元）
补偿比 （%）
数据来源：2015年县区上报新农合报表。
亳州市各县区2015年分段补偿人次情况
1000元以下
50000元以上
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&
&& 抄送：省农合办，市民生办。
亳州市卫生计生委办公室&&&&&&&&&&&&&& 日印发如果您在本页面发现错误，请先用鼠标选择出错的内容片段，然后同时按下“CTRL”与“ENTER”键，以便将错误及时通知我们，谢谢！
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（建议使用分辨率IE6.0以上版本浏览器）新型农村合作医疗报销是否有规定时间_百度知道
新型农村合作医疗报销是否有规定时间
有时间限制，当年发生的医疗费原则上在次年的1月底前必须结清。报销范围：1、门诊报销：　　（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。　　（2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。　　（3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。　　（4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。　　（5）中药发票附上处方每贴限额1元。　　（6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。2、住院报销范围：　　A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。　　B、60周岁以上老人在镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。3、大病报销：　　（1）镇风险基金补偿：凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即元补偿65%，元补偿70%。　　（2）镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
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　是有时间限制的。　　参合人员在报销未及时结报住院医疗费用，应在出院后3个月内持相关资料到户籍所在地镇（街道）农医办办理报销手续。当年发生的医疗费原则上在次年的1月底前必须结清。如遇特殊情况经村、镇两级证明可延迟到次年的2月底，逾期不再办理报销手续。所以还是尽快办理比较好。　　农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度。即农民每年交一定数额的合作医疗资金，集体与政府也可投入一部分，共同形成专项基金，农民就医时可按一定比例报销医药费。
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