第七章& 体液检验
通过本章学习，你将能回答关于“体液检验”的下列问题：
1．脑脊液标本采集和处理的要求？
2．病理时脑脊液的颜色变化及临床意义？
3．脑脊液蛋白质检查有哪些方法和各自特点？
4．简述脑脊液主要酶学检查和临床意义？
5．脑脊液细胞计数有哪些方法？
6．脑脊液常规检查项目有哪些临床应用？
7．常见中枢神经系统疾病脑脊液有哪些改变？
8．漏出液和渗出液产生的机制和原因？
9．真性与假性乳糜性积液的鉴别？
10．浆膜腔积液有哪些酶学检查？
11．如何鉴别漏出液和渗出液？
12．有哪些检验项目可鉴别结核性和恶性胸腔积液？
13．关节腔积液有哪些化学检查？
14．关节腔积液有哪些特殊细胞？
15．简述常见关节炎关节腔积液检查的特征？
16．精液一般检查项目有哪些？
17．精液显微镜检查有哪些主要内容和方法？
18．简述异常精子形态的种类和临床意义？
19，简述计算机辅助精液分析的原理？
20．试述前列腺液显微镜检查的主要项目和临床意义？
21．简述阴道清洁度分级的根据？
22．检查阴道毛滴虫有哪些方法？
23．阴道加德纳菌和线索细胞有何关系和临床意义？
24．简述胃酸测定项目和临床意义？
25．简述十二指肠引流液理学检查特点和临床意义？
26．试述羊水胎儿成熟度检查的项目和临床意义？
【方法学评价】血液分析仪作脑脊液细胞计数和分类，精密度高，速度快、报告及时。直接计数和稀释计数法都属于显微镜计数方法，2种方法的区别主要是对标本处理过程的不同，均为脑脊液常规检查中普遍使用的方法。
【质量保证】①脑脊液细胞计数应在标本采集后1h内完成。如放置过久，细胞会破坏或沉淀、纤维蛋白凝集成块，导致计数不准确。标本须充分混匀后方可进行计数，否则影响结果。②穿刺损伤血管导致血性脑脊液，此时细胞总数已无意义，而白细胞计数必须进行校正。③细胞计数时，如发现较多皱缩或肿胀的红细胞，应予以描述，以鉴别陈旧性或新鲜性出血。④注意鉴别红细胞、淋巴细胞与新型隐球菌（新型隐球菌具有“出芽”现象，不溶于乙酸，滴加0.35mol/L的乙酸后，显微镜下仍保持原形，而红细胞则被乙酸溶解消失，淋巴细胞则胞核和胞质更为明显。滴加印度墨汁1滴，加盖玻片，高倍镜下见新型隐球菌有夹膜，不着色，而红细胞或淋巴细胞无此现象）。⑤检查完毕，采用75%乙醇消毒计数板60min。勿用苯酚消毒，以防损伤计数池的刻度。
（3）白细胞分类
【检测原理】①仪器计数法：现代高档血液分析仪可作白细胞分类计数。②直接分类法：在白细胞直接计数后，在高倍镜下依据细胞形状和细胞核的形态进行分类，共计数白细胞和内皮细胞100个，分别计算单个核细胞和中性粒细胞所占的比例，以百分数表示。如白细胞总数不足100个，则直接写出单个核细胞和中性粒细胞的具体数字。如白细胞总数在30以下，可不做直接分类计数或改用染色分类计数。③染色分类法：脑脊液标本离心，取沉淀涂片，制成均匀薄膜，置室温或37℃孵箱中，干燥后以瑞氏染色，油镜下作分类计数，结果以百分率表示。如有内皮细胞，则另作描述报告。
【方法学评价】 现代高档血液分析仪白细胞分类计数精密度高。直接分类法虽便捷，但只能粗略分类，细胞识别率低。染色分类法虽相对操作复杂、费时，但对细胞形态观察较清楚，准确率高，是首选分类方法。
【质量保证】涂片染色分类法：标本离心速度不易过快，时间不易过长，以减少细胞的破坏和变形。细胞涂片要均匀集中，以利于观察。
【参考值】红细胞，无。白细胞：成人（0～0.008）×109/L；儿童（0～0.015）×109/L。细胞分类（图7-1）：多为淋巴细胞及单核细胞（7∶3）。内皮细胞：偶见。
【参考值】漏出液＜0.1×109/L；渗出液＞0.5×109/L。
【临床意义】积液出现少量红细胞多因穿刺损伤所致，故少量红细胞对渗出液和漏出液的鉴别意义不大，但如见大量红细胞提示为出血性渗出液，可来自恶性肿瘤、肺栓塞、结核病等。浆膜腔积液细胞增高的临床意义见表7-19。
表7-19 &浆膜腔积液细胞增高临床意义
数量（×109/L）
恶性肿瘤（最常见）、创伤（包括标本采集穿刺伤）、肺栓塞等
结核性、肿瘤性积液
中性粒细胞
化脓性积液
2．白细胞分类
（1）直接分类法：如白细胞数不超过0.15×109/L，可不分类计数；否则应分类计数。在高倍镜下根据细胞核的形态分别计数单个核细胞（包括淋巴细胞和单核细胞）与多核细胞，计数100个白细胞，以百分比表示。
（2）染色分类法：如直接分类不易区分细胞时，可将浆膜腔液离心沉淀，取沉淀物推片制成均匀薄膜，置室温或37℃温箱内，干后作Wright染色、油镜分类。如见有不能分类的细胞，应另行描述报告。
【质量保证】标本离心速度不能过快，否则影响细胞形态；用玻片离心沉淀或细胞室沉淀法收集细胞效果更好。涂片固定时间不宜过长，固定温度不能过高。
【临床意义】①中性粒细胞增高：常见于化脓性渗出液（细胞总数常超过1.0×109/L）、结核性早期渗出液。②淋巴细胞增高：主要见于是慢性炎症如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出液；如同时见胸腔积液T淋巴细胞增多，外周血T淋巴细胞减少，且两者之比大于1时，则更支持诊断。也见于慢性淋巴细胞白血病乳糜胸腔积液；如见多量浆细胞样淋巴细胞，可能是增殖型骨髓瘤。③嗜酸性粒细胞增高：常见于变态反应和寄生虫病所致渗出液；也见于多次反复穿刺、人工气胸、术后积液、结核性渗出液吸收期、系统性红斑狼疮、充血性心力衰竭、肺梗死、霍奇金病、间皮瘤等（图7-7～图7-9）。
图7-7 间皮细胞（胸腔积液）
图7-8 肺未分化燕麦细胞癌细胞（胸腔积液）
图7-9 分化成熟的胸腺腺癌细胞（胸腔积液）
4．寄生虫&
乳糜样积液离心后沉淀物中可查有无微丝蚴。包虫病患者胸腔积液可查有无棘球蚴头节和小钩。阿米巴积液可查有无阿米巴滋养体。
5．其他：胆固醇结晶（cholesterol crystalline） 可见于陈旧性胸腔积液脂肪变性及胆固醇性胸膜炎积液，含铁血黄素颗粒可见于浆膜腔出血。
三、临床应用
浆膜腔积液检查对判断积液的性质和病因具有重要价值。常规检查项目仅限于简单物理、化学和细胞学检查，鉴别积液性质符合率较低；随着特异性化学、免疫学等检测指标的增加，提高了浆膜腔积液性质诊断的符合率。
1．浆膜腔积液检查指标分级& 20世纪90年代以来，浆膜腔液检查发展到细胞学、生物化学、微生物学、免疫学、遗传学等多项优化组合检查。实验室除了提供鉴别漏出液与渗出液外，还提供鉴别良性和恶性、结核性和化脓性积液的实验室依据。目前，根据诊断需要，将积液检查分为3级：
（1）一级检查：包括颜色、透明度、比重、Rivalta试验、pH、总蛋白、细胞计数及分类、微生物学检查。
（2）二级检查：包括C反应蛋白、纤维蛋白降解产物、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、淀粉酶、糖蛋白等。
（3）三级检查：包括癌胚抗原、甲胎蛋白、肿瘤特异性抗原及人绒毛膜促性腺激素、同工酶、蛋白质组分分析等。
2．渗出液和漏出液鉴别&& 原因不明的浆膜腔积液，经检查大致可分为渗出液或漏出液，但许多检测项目仍有交叉，判断时应综合分析（表7-20）。
表7-20& 漏出液与渗出液鉴别
炎症性、外伤、肿瘤或理化刺激
黄色、红色、乳白色
清晰透明或琥珀色样
浑浊或乳糜样
Rivalta试验
蛋白质含量（g/L）
积液/血清蛋白
葡萄糖（mmol/L）
接近血糖水平
乳酸脱氢酶（U/L）
积液/血清乳酸脱氢酶
细胞总数（×109/L）
有核细胞分类
淋巴细胞为主，可见间皮细胞
急性炎症以中性粒细胞为主，慢性炎症或恶性积液以淋巴细胞为主
3．不同病因渗出液鉴别
（1）脓性渗出液（purulent exudate）：黄色浑浊，含大量脓细胞和细菌。常见致病菌为葡萄球菌、大肠杆菌、脆弱类杆菌属、铜绿假单胞菌等，约10%积液为厌氧菌感染。放线菌性渗出液脓稠恶臭，可见特有菌块；葡萄球菌性渗出液稠厚呈黄色；链球菌性渗出液呈淡黄色，量多而稀薄；绿脓杆菌性渗出液呈绿色。
（2）血性渗出液（sanguineous exudate）：一般呈红色、暗红色或果酱色，常见于创伤、恶性肿瘤和结核性积液及肺梗死等。肿瘤性血性积液抽取后很快凝固，LD增高，肿瘤标志物阳性，铁蛋白、纤维连接蛋白及纤维蛋白降解产物均增高，而腺苷脱氨酶、溶菌酶却不高，涂片可找到肿瘤细胞；结核性血性积液凝固较慢，腺苷脱氨酶、溶菌酶明显增高；果酱色积液提示阿米巴感染，涂片中可找到阿米巴滋养体；积液呈不均匀血性或混有小凝块，提示为创伤所致。
（3）浆液性渗出液（serous exudate）：呈黄色微浑半透明黏稠液体，有核细胞多在（0.20～0.50）×109/L，蛋白质为30～50g/L，常见于结核性积液及化脓性积液早期和浆膜转移癌。无菌积液中葡萄糖与血清葡萄糖相近，而结核性积液葡萄糖减低，可查结核特异性抗体、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶及溶菌酶等确诊。
（4）乳糜性渗出液（chylous exudate）：呈乳白色浑浊，以脂肪为主，因胸导管阻塞、破裂或受压引起。常见于丝虫感染、纵隔肿瘤、淋巴结结核所致积液。涂片检查淋巴细胞增多，积液三酰甘油大于1.26mmol/L，当积液含大量脂肪变性细胞时，可呈乳糜样，以类脂（磷脂酰胆碱、胆固醇）为主即假性乳糜。
（5）胆固醇性渗出液（cholesterol exudate）：呈黄褐色浑浊，强光下可见许多闪光物，显微镜检查可见胆固醇结晶，与结核杆菌感染有关。
（6）胆汁性渗出液（biliary exudate）：呈黄绿色，胆红素定性检查阳性。多见于胆汁性腹膜炎引起的腹腔积液。
结核性与恶性胸腔积液鉴别见表7-21。
表7-21& 结核性和恶性胸腔积液鉴别
黄色、血性
腺苷脱氨酶
积液/血清腺苷脱氨酶
溶菌酶（mg/L）
积液/血清溶菌酶
癌胚抗原（μg/L）
积液/血清癌胚抗原
铁蛋白（μg/L）
乳酸脱氢酶（U/L）
可见肿瘤细胞
第三节& 关节腔积液检查
正常关节腔分泌很少量滑膜液（synovial fluid，SF），当关节有炎症、损伤等病变时，滑膜液增多，称为关节腔积液
一、标本采集和保存
1．标本采集& 关节腔积液标本由临床医师在无菌操作下行关节腔穿刺采集。标本采集后应分别置入3个无菌试管中，第1管作微生物学及一般性状检查；第2管用肝素抗凝（肝素钠25U/ml）作细胞学及化学检查；第3管不加抗凝剂用于观察有无凝固。同时记录抽出量。不宜选用草酸盐和EDTA粉剂作抗凝，否则可影响关节腔积液结晶检查。
2．标本转运、保存和处理&& ①严格无菌操作。②标本应及时送检，如须保存，必须离心除去细胞。因细胞内酶释放会改变滑膜液成分。2℃～4℃环境下可保存数天；用于检测补体或酶等指标的标本应保存在－70℃。③试验性关节穿刺为阳性时，可将穿刺针内的血液成分或组织做晶体检查、革兰染色及培养等；如疑关节感染而穿刺又阴性时，则取少量关节腔清洗液作细菌培养。
二、一般检查
（一）理学检查
【参考值】约0.1～0.3ml。
【临床意义】在关节发生炎症、创伤和化脓感染时，关节腔液量增多。积液量多少可初步反映关节局部刺激、炎症或感染的严重程度。
【参考值】淡黄色或无色。
【临床意义】病理情况下，关节腔积液可出现不同颜色变化（表7-22）。
表7-22 关节液常见的颜色变化及临床意义
穿刺损伤出血
创伤、全身出血性疾病、恶性肿瘤、关节置换术后及血小板减少症
积液内胆固醇增高
严重细菌感染性关节炎
结核性、慢性类风湿性关节炎、痛风、系统性红斑狼疮、丝虫病、大量结晶等
铜绿假单胞菌性关节炎
【参考值】透明清亮。
【临床意义】关节腔液浑浊主要与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关。多见于炎性积液，炎性病变越重，浑浊越明显，甚至呈脓性液体。当积液内含有结晶、脂肪小滴、纤维蛋白或块状的退化滑膜细胞形成的悬浮组织，也可出现浑浊。
【参考值】高度黏稠。
【临床意义】关节炎症时，因积液中透明质酸被中性粒细胞释放的酶降解以及因积液稀释而使积液黏稠度减低。关节炎症越重，黏稠度越低。重度水肿、外伤性急性关节腔积液，因透明质酸被稀释，即使无炎症，黏稠度也减低。
5．凝块形成
【参考值】无凝块。
【临床意义】正常滑膜液不含纤维蛋白原和其他凝血因子，因此不凝固。当炎症时，血浆凝血因子渗入关节腔可形成凝块，凝块形成的速度、大小与炎症程度成正比。根据凝块占试管中积液体积的多少，一般将凝块形成分为3种类型，凝块程度及临床意义见表7-23。
表7-23关节腔积液凝块形成程度及意义
凝块形成程度
凝块占试管中积液体积的1/4
骨关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症及骨肿瘤
凝块占试管中积液体积的1/2
类风湿性关节炎、晶体性关节炎
凝块占试管中积液体积的2/3
结核性、化脓性、类风湿性关节炎
（二）化学检查
1．黏蛋白凝块形成试验
【参考值】阳性。
【临床意义】正常关节腔液中含有大量黏蛋白，是透明质酸与蛋白质的复合物。在乙酸作用下形成坚实黏蛋白凝块，有助于反映透明质酸、蛋白质含量和聚合作用。正常关节腔液的黏蛋白凝块形成良好。凝块形成不良多见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿性关节炎及痛风。
【参考值】11～30g/L；清蛋白与球蛋白之比为4∶1。
【临床意义】增高主要见于化脓性关节炎，其次是类风湿关节炎和创伤性关节炎。关节腔炎症时，滑膜渗出增多，关节积液中的总蛋白、清蛋白、球蛋白和纤维蛋白原均增高。关节腔积液中蛋白质高低可反映关节感染的程度。
【参考值】3.3～5.3mmol/L。
【质量保证】关节腔积液葡萄糖应与空腹血糖同时测定，尤在进食或低血糖时；因餐后血糖与积液葡萄糖的平衡较慢且不易预测，故以空腹积液葡萄糖浓度为准；标本用含氟化物试管留取，采集后立即检测，避免葡萄糖转化为乳酸。
【临床意义】正常关节腔液葡萄糖较血糖稍低，两者相差小于0.5mmol/L。化脓性关节炎时，因白细胞增多使葡萄糖转化为乳酸、细菌消耗葡萄糖，葡萄糖减低，血糖与关节腔积液葡萄糖差值增大（＞2.2 mmol/L）。结核性关节炎、类风湿性关节炎的积液葡萄糖减低的程度比化脓性关节炎小。
【参考值】1.0～1.8mmol/L。
【临床意义】化脓性关节炎关节腔积液细胞对葡萄糖的利用和需氧量增高，同时局部炎症使血运不足及低氧代谢等导致乳酸含量增高。类风湿性关节炎积液中乳酸轻度增高，而淋病奈瑟菌感染的关节腔积液乳酸含量可正常。虽然，关节腔积液乳酸测定特异性较差，但也可作为关节感染早期诊断的指标之一。
5．类风湿因子（rheumatoid factor，RF）
【参考值】阴性。
【临床意义】约60%类风湿性关节炎患者血清RF阳性，关节腔积液RF阳性率较血清高但不特异。RF阳性可见于感染性（如结核性）和非感染性关节炎。
6．抗核抗体&
【参考值】阴性。
【临床意义】抗核抗体除存在于血清中，也可存在于关节腔液、胸膜腔液和尿液中。70%系统性红斑狼疮和20%类风湿性关节炎关节腔积液中可检出抗核抗体，故可采集系统性红斑狼疮患者关节炎积液标本检查抗核抗体。
【参考值】约为血清补体10%。
【临床意义】风湿性关节炎患者血清补体多正常，而关节腔积液补体可减低30%；活动性系统性红斑狼疮患者血清和关节腔积液补体均减低；感染性关节炎、痛风、Reiter综合征患者关节腔积液补体可增高，与关节腔积液蛋白质呈正相关。
（三）显微镜检查
关节腔积液显微镜检查应注意：积液要充分混匀后检查；用生理盐水或白细胞稀释液稀释积液，不用草酸盐或乙酸稀释，以防黏蛋白凝块形成；立即检查，避免白细胞自发凝集和产生假性晶体。
1．细胞计数& 正常关节腔积液中无红细胞，白细胞极少，约为（0.2～0.7）×109/L。虽然白细胞计数对诊断关节炎病变非特异，但可初步区分炎症性和非炎症性积液。关节炎症时白细胞总数增高，化脓性关节炎的细胞总数往往超过50×109/L。急性痛风、风湿性关节炎时细胞数可达20×109/L。
2．细胞分类计数& 正常关节腔液约65%为单核-吞噬细胞，10%为淋巴细胞，20%为中性粒细胞，偶见软骨细胞和组织细胞。①炎症性积液：中性粒细胞可超过75%，如以75%为诊断界值，中性粒细胞增高对关节炎诊断的灵敏度为75%，特异性为92%。②化脓性关节炎：中性粒细胞可达95%以上。③非感染性疾病：中性粒细胞小于30%，常见于创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等。④中性粒细胞大于50%：常见于风湿性关节炎、痛风、类风湿性关节炎等。⑤淋巴细胞增高：主要见于类风湿性关节炎早期、慢性感染、结缔组织病等。⑤单核细胞增高：见于病毒性关节炎或血清病、系统性红斑狼疮等。⑥嗜酸性粒细胞增高：见于风湿性关节炎、风湿热、寄生虫感染、关节造影术后等。
3．特殊细胞检查& 关节腔积液用Giemsa或Wright染色涂片镜检，可做细胞学检查有无肿瘤细胞等特殊细胞（图7-10，图7-11），其临床意义见表7-24。
图7-10& Reiter细胞
图7-11 狼疮细胞
表7-24 关节腔积液特殊细胞检查的临床意义
类风湿细胞
主要见于类风湿性关节炎，尤其是类风湿因子阳性者预后较差；也可见于化脓性关节炎等
多见于Reiter综合征患者，但也可见于痛风、幼年类风湿性关节炎
不具特异性；可见于系统性红斑狼疮、药物性狼疮关节炎、类风湿性关节炎
4．结晶&& 关节腔积液中常见结晶有尿酸盐结晶、焦磷酸钙结晶、磷灰石结晶、草酸钙结晶等，见于各种痛风。外源性结晶多见于关节手术中手套滑石粉，以及注射皮质类固醇形成的结晶，不同结晶可同时存在。关节腔积液结晶检查主要用于鉴别痛风和假性痛风。几种关节腔积液结晶特性见图7-12～图7-14和表7-25。
图7-12 尿酸钠结晶（有偿偏振光）
图7-13 尿酸钠结晶（偏振光，痛风患者）
图7-14 胆固醇结晶（偏振光）
表7-25&& 关节腔积液各种结晶特性
大小（μm）
疾病或来源
细针状或短棒状
棒状或菱形
假性痛风，骨性关节炎
六边形，成蔟光亮钱币形
急性或慢性关节炎，骨性关节炎
四方形，哑铃形
慢性肾衰竭，草酸盐代谢障碍
盘状，少数棒状
类风湿性关节炎，骨性关节炎
针状、菱形
注射皮质类固醇
手术残留的滑石粉
5．微生物学检查& 关节腔微生物学检查应列入常规检查项目之一。首先应作涂片革兰染色，大约75%链球感染、50%革兰阴性杆菌感染以及25%的淋病奈瑟菌感染在关节腔积液中可能找到细菌，如怀疑结核性积液时可用ZiehlNeelson染色后寻找抗酸性杆菌，但阳性率仅20%左右，应考虑作结核性杆菌培养或PCR检查，可提高阳性率。约30%细菌性关节炎查不出病原菌，因此，需氧培养阴性时，也不能排除细菌性感染，还应进行厌氧菌和真菌培养。
三、临床应用
不同疾病关节腔积液的变化各不相同，关节腔积液检查主要用于各种类型关节病变的诊断、疗效观察及预后判断。常见关节炎的积液特征见表7-26。
表7-26&&& 常见关节炎关节腔积液检查特征
黏蛋白凝块
损伤性关节炎
黄、血色，常浑浊
增高，淋巴细胞（L）为主
增高，L为主
类风湿关节炎
黄、浅绿色，浑浊
中度增高，中性粒细胞（N）为主
偶见胆固醇结晶
黄，稍浑浊
良好，一般
中度增高，N占 50%
黄、乳白色，浑浊低
增高，N为主
尿酸盐结晶
结核性关节炎
增高，早期N为主，后期L为主
化脓性关节炎
浅灰、白色，浑浊，脓样
明显增高，N为主
关节创伤、出血性疾病、过度治疗
红色，浑浊
增高，N为主
第四节 精液检查
精液（spermatic fluid）由精浆（spermatic
plasma）和精子（sperm）组成。精子产生于睾丸，在附睾内发育成熟，为男性生殖细胞，占精液的5%左右。精浆是由男性附性腺如精囊、附睾、前列腺、尿道旁腺和尿道球腺等分泌的混合液，是输送精子的必需介质，并为精子提供营养物质和能量。
精液中水分约占90%，其余为有形成分，包括精子和生殖管道脱落的少量上皮细胞、白细胞及未成熟生精细胞。精液的化学成分很复杂，主要包括蛋白类（清蛋白、纤维蛋白原、免疫球蛋白、α2巨球蛋白等）、酶类（酸性磷酸酶、蛋白酶、乳酸脱氢酶-X、纤溶酶、柠檬酸酶等）、微量元素（镁、钙、铁、铜、锌等）及激素、果糖等。
精液检查的主要目的：①评价男性生育功能，提供不育症的诊断和疗效观察依据。②辅助男性生殖系统疾病的诊断。③输精管结扎术后的疗效观察。④为体外授精和精子库筛选优质精子。⑤法医学鉴定。
一、标本采集和处理
（一）标本采集
精液标本采集以手淫法为宜。将一次射出的全部精液收入干净的容器内；容器应加盖、标明标本采集日期和时间。采集微生物培养标本须无菌操作。精液收集后应立即保温（20℃～40℃）在1h内送检。
【质量保证】检查前应向患者解释精液标本采集方法、禁欲时间（2～5d）、排尿等。标本采集室最好在实验室附近，室温控制在20℃～35℃。不能用乳胶避孕套作为容器，以免影响精子活力。
（二）标本处理
精液内可能含有乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷性病毒和疱疹病毒等，故精液需按潜在生物危害物质处理。标本用毕后应用火焚烧，或浸入0.1%过氧乙酸12h 或5%甲酚皂溶液中24h后处理。
二、一般检查
（一）理学检查
【参考值】灰白或乳白色，不透明。
【临床意义】精液放置一段时间，自行液化后为半透明乳白色，久未射精者的精液可略显浅黄色。黄色脓性精液，见于精囊炎或前列腺炎。红色或酱油色伴大量红细胞者为血精，见于精囊腺和前列腺炎症、结核、结石或肿瘤。
2．量& 用刻度吸管或小量筒测定全部液化的精液量。
【参考值】一次排精量2～5ml。
【临床意义】 一次排精量与排精间隔时间有关。①精液减少：若5～7d未射精，精液量少于1.5 ml，视为精液减少，称为少精子症（oligospermia），首先要排除人为因素，如收集时部分精液丢失或禁欲时间过短等，病理性减少见于雄激素分泌不足、副性腺感染等。②无精液症（azoospermia）：指3d不排精液，精液量少于0.5
ml。可能由逆行射精和不射精所致。③精液增多症：精液量超过6.0 ml为精液增多症（polyspermia）。精液增多，精子稀释，不利于生育，常见于副性腺功能亢进。
3．凝固及液化& 健康人精液射出后，很快呈胶冻凝块状，即精液凝固。精液由胶冻状转变为流动状所需时间即精液液化时间。
【检测原理】 精液标本采集后立即观察其是否凝固，然后置于37℃水浴中，每5min检查1次，直至液化，记录精液从凝固至完全液化的时间。
【参考值】 射精后精液立即凝固，液化时间＜30min。
【临床意义】 ①精液凝固障碍：见于精囊腺炎或输精管缺陷等，精囊腺炎时，凝固蛋白分泌减少引起精液凝固障碍。②液化不完全：见于前列腺炎，因前列腺分泌纤溶酶减少所致，抑制精子活动力，进而影响生育能力。精液液化缓慢，即超过1h或数小时不液化称精液迟缓液化症。
【检测原理】
1）直接玻棒法：将玻璃棒插入精液标本，提棒时可拉起黏液丝。精液黏稠度分为3级：①Ⅰ级：30min精液基本液化，玻璃棒提拉精液呈丝状黏稠丝。②Ⅱ级：60min精液不液化，玻璃棒提拉可见粗大黏稠丝，涂片有较明显黏稠感。③Ⅲ级：24h精液不液化，难以用玻璃棒提拉起精液，黏稠性很高，涂片困难。
2）滴管法：用Pasteur滴管吸入液化精液，然后让精液靠重力滴落，并观察拉丝长度。
【方法学评价】 常用直接玻璃棒法和滴管法均简单，适合临床应用。
【参考值】拉丝长度＜2cm，呈水样，形成不连续小滴。
【临床意义】 精液黏稠度测定对精浆性质观察提供了一个客观数据。①黏稠度减低：即新排出的精液呈米汤样，可见于先天性无精囊腺及精子浓度太低或无精子症。②黏稠度增加：可干扰精子计数、精子活力和精子表面抗体的测定。多与附属性腺功能异常有关，如附睾炎、前列腺炎；且常伴有不液化，影响精子活力，致使精子穿透障碍而影响生育。
【检测原理】 用精密pH试纸或pH计测定液化精液。
【方法学评价】 pH试纸法简便，pH计法准确。
【质量保证】 测定精液pH值应在射精1h内完成，精液放置时间过长会影响测定结果。细菌污染可以使精液pH呈碱性。
【参考值】 7.2～8.0（平均7.8）。
【临床意义】 ①pH＜7.0并有精液量减少，可能是输精管道阻塞、射精管和精囊腺缺如或发育不良所致。②pH＞8.0，常见于急性前列腺炎、精囊炎或附睾炎，可能是精囊腺分泌过多或前列腺分泌过少所致。
（二）化学检查
精液化学成分和某些酶主要反映了附属性腺分泌功能，对男性不育诊断、治疗及病因分析有重要临床意义（表7-27）。
表7-27 &精液化学检查的临床意义
酸性磷酸酶
磷酸苯二钠法： 48.8～208.6U/m1
β-硝基酚法：≥200U/1次射精
速率法：80～1000 U//m1
减低见于前列腺炎，可使精子活动减弱，受精率下降。增高见于前列腺癌和前列腺肥大
乳酸脱氢酶-X（LD-X）
电泳法：相对活性≥42.6%。绝对活性 U/ L
减低：见于少精或无精
中性α-葡萄糖苷酶
比色法：≥20mU/1次射精
活性与精子密度、精子活力正相关，有助于鉴别输精管阻塞、睾丸生精障碍所致的无精子症
精子顶体酶
速率法：（36.72±21.43）U/L
活性与精子计数、精子顶体完整率呈正相关。活性减低可导致不育
精浆柠檬酸
紫外比色法：50μmol/1次射精
吲哚比色法：≥13μmol/1次射精
含量显著减少见于前列腺炎。与睾酮水平相关，可以评价判断雄激素分泌状态
间苯二酚比色法：9.11～17.67mmol/L
吲哚比色法：≥13μmol/1次射精
减低见于精囊腺炎和雄激素分泌不足；缺如见于先天性精囊腺缺如、逆行射精等
比色法：（1.259±0.313）mmol/L或≥2.4μmol/1次射精；原子吸收光谱法：（2.12
± 0.95）mmol/L或（163.02±45.26）μg/m1；
中子活化法：（2.24 ± 1.45）mmol/L
严重缺锌可致不育症。青春期缺锌，则影响男性生殖器官和第二性征发育。可作为评价男性生育功能和诊治不育症的指标之一
（三）显微镜检查
采用普通光学显微镜观察未染色精液标本的有形成分和染色后的精子形态。推荐使用相差显微镜观察新鲜、未染色或洗涤过的标本。
1．涂片检查& 取1滴液化而混匀的精液置于载玻片上，加盖玻片静置片刻， 在显微镜下观察有无精子。若未见精子，应将标本离心15min（3000r/min）后，取沉淀物重复检查。仍未见精子，则不必继续检查。
直接涂片观察有无精子，可判断结扎术是否成功，一般在术后第6周开始检查，每周1～2次，连续观察3次，查不到精子则表明手术成功。
（1）精子活率（sperm
activity rate）：指显微镜下直接观察活动精子所占精子总数的比例。
【方法学评价】 因误差较大，此法只能作为初筛检查。
【质量保证】检查应在射精后2h内完成。标本应注意保暖，宜在保温镜台上进行观察。直接涂片检查时，若不活动精子过多（75%），应作进一步确证，采用体外精子活体染色技术测定活精子数量。
【参考值】 排精后60min内，精子活动率为80%～90%（至少大于60%）。
【临床意义】 精子活率减低是导致男性不育的重要因素。当精子活率低于70%时，可使生育力下降，如低于40%则可致不育。引起精子活率下降的因素较多，见于：①精索静脉曲张。②生殖系统感染，如淋病、梅毒等。③物理因素，如高温环境（热水浴）、放射线因素等。④化学因素，如某些药物（抗代谢药、抗疟药、雌激素）、乙醇等。
（2）精子活力：精子活力（sperm
activity）指精子前向运动的能力。WHO将精子活力分为a、b、c、d四级：①a级：精子快速前向运动，37℃时速度≥25μm/s，或20℃时速度≥20μm/s；（25μm相当于5个精子头部长度或半个尾部长度）。②b级：慢速或呆滞地前向运动。③c级：非前向运动（＜5μm/s）。④d级：不动。
【方法学评价】除用显微镜检查精子活力外，还有连续摄影法及精子质量分析仪测定。连续摄影法需高精度设备，方法较复杂，尚不能普及。精液质量分析仪操作便捷、准确、客观，是较理想的精子活力分析法。
【质量保证】 精子活力和运动速度依赖于温度，包括显微镜镜台和其他操作器材等表面的温度，故应尽可能在37℃左右的环境下测定精子活力。
【参考值】 射精后60min内，a级和b级精子总和＞50%，或a级精子＞25%。
【临床意义】 精子活力低下常见于：①精索静脉曲张、静脉血回流不畅，睾丸组织缺氧等。②生殖系统非特异性感染以及使用某些药物（抗代谢药、抗疟药、雌激素、氧化氮芥等）。
（3）精子存活率（sperm
motility rate）：用活精子所占比例表示。常用染色法：用伊红Y或台盼蓝等染料对液化精液染色，在高倍镜下观察200个精子，以不着色精子的百分率报告。通常，精子死亡后，细胞膜完整性受损，失去屏障功能，很容易着色。当精子活动率低于50%时，应检查精子存活率。
【方法学评价】湿片法和干片法均简单，适合临床应用。
【参考值】存活率≥75%（伊红染色法）。
【临床意义】 精子存活率减低是导致不育的重要原因之一。死精子超过50%，即可诊断为死精子症（可能与附属性腺炎症和附睾炎有关）。
2．精子密度（sperm density）& 即指计数单位体积内精子数量。精子密度乘以1次精液量，即1次射精的精子总数。
【参考值】精子计数≥20×109
/L；精子总数≥40×106 /1次射精。
【临床意义】精子计数＜20×109/L时为少精子症；精液中无精子时为无精子症。常见于：①睾丸病变：如精索静脉曲张；睾丸畸形、炎症、结核、淋病、肿瘤及隐睾等。②输精管疾病：如输精管阻塞、输精管先天性缺如和免疫性不育（睾丸创伤和感染使睾丸屏障的完整性受到破坏，产生抗精子抗体所致）。③其他：逆行射精、有害金属或放射性损害、环境因素、老年人、应用抗癌药物等。
3．精子形态
【检测原理】
1）湿片法：精子计数后，用高倍镜或相差显微镜（600×）直接检查精子形态。
2）染色法：将液化精液涂成薄片，经干燥、固定后作H-E、吉姆萨、改良巴氏、勃力-利染色（Bryan-Leishman
staining）和肖尔染色（Shorr staining）等。油镜下观察计数200个精子，报告形态正常和异常的精子百分率。
现已有预先固定染料的商品化载玻片，在载玻片上直接滴加5～10μl液化精液，加盖玻片，数分钟后精子着色，可以清楚地显示精子形态结构。
正常精子形态（图7-15，图7-16）：①头部呈椭圆形，长约4.0～5.0μm，宽约2.5～3.5μm，顶体的界限清楚，占头部的40%～70%。②中段细，宽度&1μm，长度是头部的1.5倍，且在轴线上紧贴头部。③尾部均一且直，比中段细，长4.5μm。④胞质小滴小于头部大小的一半。巴氏染色后正常精子头部顶体染成浅蓝色，顶体后区域染成深蓝色，中段染成浅红色，尾部染成蓝色或浅红色。异常精子形态包括精子头部、颈段、中段和尾部的各种异常（表7-28）。
图7-15 正常精子形态
表7-28 精子形态异常
大头、小头、圆头、双头、多头、无头、锥形头、无定形头、有空泡头、顶体过小等
颈段和中段
颈部弯曲、中段不规则、增粗、变细或联合异常等
短尾、双尾、多尾、卷曲尾、断尾、发夹状尾、尾部消失、尾部伴有末端微滴或联合异常
图7-16 正常及异常精子形态模式图
【方法学评价】
1）湿片法：操作便捷，但要求检验人员经验丰富，否则会因识别错误导致结果差异较大，故不推荐使用。目前，相差显微镜检查在临床上应用仍较少。
2）染色法：操作相对费时、复杂，但染色后精子结构清楚，易于辨认，结果更为准确，重复性好，为WHO推荐方法。
【质量保证】 ①当形态学异常的精子有多种缺陷同时存在时，此时只须记录1种，应先记录头部缺陷，其次为尾部缺陷。②脱落或游离的精子头作为异常形态计数，但不计数游离尾（避免重复）。③卷尾与精子衰老有关，但高卷尾率与低渗透压有关，应予注意。④畸形精子指数是指计算各种精子缺陷的平均数量，此指标对预测精子功能有一定意义。
【参考值】正常形态精子≥30%（异常精子应＜20%，若＞20%为不正常）。
【临床意义】 畸形精子增加见于感染、外伤、高温、放射线、乙醇中毒、药物、工业废物、环境污染、激素失调或遗传因素导致睾丸异常和精索静脉曲张。
4．其他细胞
（1）未成熟生殖细胞（spermatogenic
cell）：即生精细胞，指各阶段发育不全的生殖细胞如精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞及发育不全精子细胞。
【质量保证】 各阶段生精细胞的形态、大小及核的形态、大小均不规则，如用未染色精液在显微镜下检查时，易与中性粒细胞相混淆。故WHO推荐用正甲苯胺蓝过氧化酶染色法检查，中性粒细胞为阳性，而生精细胞则为阴性。对不含过氧化物酶的其他白细胞建议用免疫细胞化学法检测。
【参考值】＜1%。
【临床意义】 当睾丸曲细精管生精功能受到药物或其他因素的影响时，精液中可出现较多未成熟生殖细胞。
（2）上皮细胞、红细胞、白细胞：正常生育男性精液中偶见前列腺上皮细胞（呈柱状或立方形、圆形及多边形）、精囊细胞（呈圆形或卵圆形嗜碱性胞质含色素颗粒）、尿道移行上皮细胞（呈多边形）、柱状或鳞状上皮细胞；少量红细胞和白细胞。前列腺增生患者还可见到较多增大的前列腺上皮细胞。
【参考值】 红细胞、白细胞和上皮细胞＜5个/HPF。
【临床意义】 精液中红细胞、白细胞增多见于生殖道炎症、结核、恶性肿瘤等。正常精液白细胞小于1×109/L（正甲苯胺蓝过氧化酶染色）。精液中白细胞数超过1×109/L称为白细胞精子症（leukocytospermia），患者可伴有精子浓度、射精量、精子活力等改变和（或）精子功能丧失。精液中检查到癌细胞，对生殖系统恶性肿瘤的诊断将提供重要依据。
三、计算机辅助精液分析
（一）计算机辅助精子分析系统
传统精液分析带有很大的主观性，不同检验人员分析的结果有时相差很大，对精子运动能力的判断缺少严格的量化指标。计算机辅助精子分析（computer-aided semen analysis，CASA）系统是20世纪80年代新发展的技术。
【检测原理】通过摄像机或录像与显微镜连接，确定和跟踪单个精子细胞的活动，根据设定的精子运动的移位、精子大小和灰度及精子运动的有关参数，对采集到的图像进行动态处理分析并打印结果。CASA对精液既可定量分析精子密度、精子活力、精子活动率外，又可以分析精子运动速度和运动轨迹特征。
CASA系统检测参数有曲线速度（curvilinear
velocity，VCL）、平均路径速度（average path velocity，VAP）、直线运动速度（straight-line
velocity，VSL）、直线性（linearity， LIN）、精子头侧摆幅度（amplitude of lateral
head displacement，ALH）、前向性（straightness，STR）、摆动性（wobble，WOB）、鞭打频率（beat-cross
frequency，BCF）、平均移动角度（mean angle of deviation，MAD）等（表7-29）。
表7-29&& 计算机辅助精子分析检测参数及意义
轨迹速度，即精子头部沿其实际行走曲线的运动速度
精子头部沿其空间轨迹移动的时间平均速度，可因不同型号的仪器而有所改变
前向运动速度，即精子头部在开始检测的位置与最后所处位置之间的直线运动的时间平均速度
线性度，即精子运动曲线轨迹的直线性， 即VSL/VCL
精子头部沿其空间平均轨迹侧摆的幅度，以侧摆的最大值或平均值表示。不同型号的CASA系统用不同的方法计算，因此相互之间不可直接比较
空间平均路径的直线性，即 VSL/VAP
精子头部沿其实际运动轨迹的空间平均路径摆动的尺度，即VAP/VCL
也称摆动频率（鞭打次数/秒），即精子头部曲线轨迹跨越其平均路径轨迹的时间平均速率
精子头部沿其运动轨迹瞬间转折角度的时间平均绝对值
【方法学评价】&
（1）CASA具有高效客观、高精度的特点，但价格较昂贵。
（2）CASA系统识别精子的准确性受精液中细胞成分和非细胞颗粒的影响。计算精子活动率时，精子只有发生了一定的移位，CASA系统才认为是活动精子，而对原地摆动的精子则判定为不活动精子，测出的值常低于实际结果。CASA测定的是单个精子的运动参数，缺乏对精子群体的了解。
（3）CASA对测量精子密度有一定局限性，在（20～50）×106/ml的范围内检测结果较理想；精子密度过高，标本应适当稀释，还应在培养基中加入牛血清清蛋白（0.3g/L）和葡萄糖（1g/L），可防止因标本稀释而造成精子运动改变；精子密度过低时应多选几个视野采样。故目前WHO仍推荐使用显微镜直接目测检测精子密度和精子活动率。
（二）精子质量分析仪
20世纪90年代初，美国发明了精子质量分析仪（sperm quality analyzer，SQA）。1997年，以色列生产出SQAⅡ型，通过显示精子密度、精子活力指数、精子形态等来反映精子的质量。
【检测原理】光电检测原理：当光束通过液化的精液时，精液中精子的运动引起的光密度的变化。光密度变化包括光密度频率变化和振幅变化。频率、振幅变化愈大，则精子质量愈好；反之，则精子质量愈差。
SQA检测参数有功能性精子浓度（functional sperm concentration，FCS）、活动精子浓度（motiles
sperm concentration，MSC）、精子活动指数（sperm motility index，SMI）、总功能精子浓度（total
functional sperm concentration，TFSC）、总活动精子浓度（total
motiles sperm concentration，TMSC）（表7-30）。
表7-30& SQA 检测参数及意义
同时具有正常形态及快速前向运动的精子数量
快速前向运动的精子数量
在1s内，毛细管载样池中的精子运动所产生的在光源路径上的偏移振幅与数目，以反映浓度与平均前向运动速度相乘的精液参数
精液中活动精子的总数，以MSC与精液量的乘积来表示
精液中功能性精子的总数，以FCS与精液量的乘积来表示
【方法学评价】SQA具有操作便捷、客观性强、重复性好、精密度较高等优点，能直观、快速、客观地评价精液的质量。比较传统人工精子计数，SQA增加了检测参数。SQA仍有一定的局限性，并不能完全取代传统手工显微镜对精液质量的检查。
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第五节& 前列腺液检查
前列腺液（prostatic fluid）是由前列腺分泌的不透明的淡乳白色液体，是精液的重要组成部分，占精液的30%。主要成分包括酶类、无机离子、免疫物质和一些有形成分等。前列腺液能维持精液适当的pH值、参与精子能量代谢、抑制细菌生长、促使精液液化。
前列腺液检查主要用于前列腺炎、前列腺结核和前列腺癌的辅助诊断和疗效观察及性传播性疾病（sexual transmitted disease，STD）的诊断。
一、标本采集和处理
（一）标本采集和转运
前列腺液标本由临床医师行前列腺按摩术后采集。量少时可直接涂于载玻片上，量多时弃去第1滴前列腺液后，收集于洁净干燥试管中。若标本用于细菌培养，应无菌采集并立即送检。
【质量保证】
检验前应掌握前列腺按摩禁忌证，如疑有前列腺结核、脓肿、肿瘤或急性炎症且有明显压痛者，应禁忌或慎重采集标本。检查前3d患者应禁止性活动，以免白细胞增加。
（二）标本检查后处理
检验后标本、试管、载玻片应浸入5%甲酚皂溶液24h或0.1%过氧乙酸12h，如试管和玻片反复使用，再应煮沸、流水冲洗、晾干或烘干备用。
二、一般检查
（一）理学检查
1．量& 正常前列腺液为数滴至2ml左右。①减少：见于前列腺炎；若前列腺液减少至采集不到，提示前列腺分泌功能严重不足，常见于某些性功能低下者和前列腺炎。②增多：见于前列腺慢性充血、过度兴奋时。
2．颜色和透明度& 正常前列腺液呈乳白色、稀薄、不透明而有光泽的液体。①红色：提示有出血现象，见于精囊炎、前列腺炎、前列腺结核、结石及恶性肿瘤等，也可由按摩过重引起。②黄色浑浊、脓性黏稠：提示化脓性感染，见于化脓性前列腺炎或精囊炎。
3．酸碱度& 正常前列腺液pH 6.3～6.5。75岁以后pH可略增高；若混入较多精囊液，则pH可增高。
（二）显微镜检查
前列腺液通常采用非染色直接涂片法进行显微镜检查，也可采用Wright染色法、苏木素-伊红染色法或巴氏染色法等进行细胞形态学检查。前列腺液还可以直接进行革兰染色或抗酸染色，寻找病原微生物。
1．非染色检查
（1）卵磷脂小体（lecithin bodies）：为磷脂酰胆碱（phosphatidyl choline ）成分，呈圆形或卵圆形，折光性强，大小不均，形似血小板但略大，故观察时应与血小板区分。
（2）前列腺颗粒细胞（prostatic granular cell）：体积较大，可能是吞噬了卵磷脂小体的吞噬细胞。
（3）淀粉样小体（starchy bodies）：呈圆形或卵圆形，形态似淀粉样颗粒。小体中央常含有碳酸钙沉淀物，具有同心圆线纹的层状结构，呈褐色或微黄色。此小体随年龄增长而增多。
【方法学评价】非染色法操作简便快速，临床较常用。
【质量保证】检验人员要掌握前列腺液正常和异常有形成分形态特点、提高阳性检出率。
1）检查中：①涂片：厚薄要适宜。②显微镜检查：首先用低倍镜观察全片，然后用高倍镜检查，至少观察10个以上高倍镜视野并记录观察结果。对有形成分较少或标本量较少的标本，应扩大观察视野。对检查结果有疑问时及时请上级检验医师验证，将检验结果进行复核，达到有效监控目的。湿片下发现较大的、形态异常的细胞应进行染色检查。③统一报告方式：卵磷脂小体数量较多，高倍镜下满视野分布均匀可报告为（4＋）；占视野的3/4为（3＋）；占视野的1/2为（2＋）；数量显著减少，分布不均占视野的1/4为（＋）。其他成分按尿有形成分显微镜检查方法报告。
2）检查后：审核报告，复核无误后，才可发出。
【参考值】①卵磷脂小体：多量，均匀分布满视野。②前列腺颗粒细胞：少于1/HPF。③红细胞：偶见，少于5个/HPF。④白细胞：少于10个/HPF。
【临床意义】
卵磷脂小体：前列腺炎时可见卵磷脂小体减少、成堆或分布不均；炎症较严重时磷脂酰胆碱小体被吞噬细胞吞噬而消失。
前列腺颗粒细胞：增多多见于老年人、前列腺炎（可增10倍伴大量脓细胞）。
淀粉样小体：可与胆固醇结合形成前列腺结石。
红细胞：增多时，在排除按摩出血后，见于前列腺炎、前列腺炎结石、前列腺炎结核或恶性肿瘤。
白细胞：增多并成簇，是慢性前列腺炎的特征之一。
滴虫：发现滴虫，可诊断为滴虫性前列腺炎。&
2．染色检查& 当直接显微镜检查见到畸形、巨大细胞或疑有肿瘤时，应作巴氏染色或H-E染色，有助于前列腺炎和前列腺肿瘤的鉴别；如Wright染色发现嗜酸性粒细胞增多，有助于变态反应性或过敏性前列腺炎的诊断。
前列腺液可直接革兰染色或抗酸染色，寻找病原微生物。直接染色法检查病原微生物的检出率很低，故宜作细菌培养以检查病原微生物。
前列腺液细菌培养时最常见葡萄球菌，其次是链球菌和革兰阴性杆菌。性病患者常可以培养出淋病奈瑟菌；前列腺结核患者可以培养出结核分枝杆菌。如已确诊患者为生殖系统结核，则不应再作前列腺按摩术，以防止细菌扩散。
【方法学评价】涂片染色法可辨别细胞结构，适用于细胞学检查。&&
第六节 阴道分泌物检查
阴道分泌物（vaginal
discharge）是女性生殖系统分泌的液体，主要由阴道黏膜、宫颈腺体、前庭大腺及子宫内膜的分泌物混合而成，俗称白带（leukorrhea）。
阴道分泌物的检查常用于雌激素水平的判断和女性生殖系统炎症、肿瘤的诊断及STD的检查。
一、标本采集和处理
阴道分泌物由妇产科医师采集。根据不同的检查目的可自不同部位取材。一般采用消毒刮板、吸管、棉拭子自阴道深部或穹隆后部、宫颈管口等部位采集分泌物，浸入盛有生理盐水1～2ml的试管内，立即送检。分泌物制成生理盐水涂片，以95%乙醇固定，经吉姆萨、革兰或巴氏染色，进行病原微生物和肿瘤细胞筛查。
【质量保证】 标本采集前，患者应停用干扰检查的药物；月经期间不宜进行阴道分泌物检查；检查前24h内禁止盆浴、性交、局部用药及阴道灌洗等。标本采集容器和器材应清洁干燥，不含任何化学药品或润滑剂。采集用于细菌学检查标本，应无菌操作。标本采集后要防止污染。检查滴虫时，应注意标本保温（37℃），立即送检。
二、一般检查
（一）理学检查
正常阴道分泌物为白色稀糊状、无气味、量多少不等，其性状与生殖器充血情况及雌激素水平高低有关。①临近排卵期，白带清澈透明，稀薄似蛋清，量多。②排卵期2～3d后，混浊黏稠，量减少。③行经前，量又增加。④妊娠期，量较多。⑤绝经期后，阴道分泌物减少，因雌激素减少、生殖器官腺体减少所致。
1．大量无色透明黏性白带& 常见于应用雌激素药物后和卵巢颗粒细胞瘤时。
2．脓性白带& ①黄色或黄绿色，味臭，多见于滴虫或化脓性感染。②泡沫状脓性白带，常见于滴虫性阴道炎。③还见于慢性宫颈炎、老年性阴道炎、幼儿阴道炎、阿米巴性阴道炎、子宫内膜炎、宫腔积脓及阴道异物引发的感染。
3．豆腐渣样白带& 是真菌性阴道炎的特征，患者常伴外阴瘙痒。
&&& 4．血性白带&
白带带血、血量不等、有特殊臭味，可见于宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤、老年性阴道炎、慢性重度宫颈炎、阿米巴性阴道炎、恶性肿瘤及使用宫内节育器的副反应等。中老年女性患者，尤应警惕恶性肿瘤。
&&& 5．黄色水样白带&
系病变组织变性坏死所致。常见于子宫黏膜下肌瘤、宫颈癌、宫体癌、输卵管癌等。
6．灰白色奶油样白带& 黏稠度很低，稀薄均匀，见于阴道加德纳菌感染。
（二）显微镜检查
1．阴道清洁度（cleaning degree of
【检测原理】 根据白细胞、上皮细胞、乳酸杆菌和杂菌的数量分级（表7-31）。
表7-31 阴道分泌物清洁度判断标准
白细胞或脓细胞（个/HPF ）
【方法学评价】临床常用湿片法，便捷易行，但阳性率较低，重复性较差，易漏检。
【质量保证】 检验前：载玻片必须干净，生理盐水要新鲜。标本新鲜，防止污染。检验中：涂片应均匀平铺，不能聚集成滴状；先用低倍镜观察全片，选择薄厚适宜的区域，再用高倍镜检查；观察标准和报告方式应一致，避免漏检。检验后：对可疑或与临床诊断不符的标本应进行复查。
【参考值】Ⅰ～Ⅱ度（无致病菌和特殊细胞）。
【临床意义】育龄期妇女阴道清洁度与女性激素的周期变化特点有关。排卵前期，雌激素逐渐增高，阴道上皮增生，糖原增多，阴道杆菌随之繁殖，pH下降，杂菌消失，阴道趋于清洁。当卵巢功能不足（如经前及绝经期后）或病原体侵袭时，可出现与排卵前期相反的情况，阴道易感染杂菌，导致阴道不清洁，故阴道清洁度的最佳判定时间应为排卵期。
Ⅲ级：提示炎症，如阴道炎、宫颈炎。Ⅳ级：多见于严重阴道炎，如滴虫性阴道炎、淋菌性阴道炎等。但在细菌性阴道炎时，仅为阴道杆菌的减少、杂菌的增多，而白细胞不多，上皮细胞却增多，故不能仅用阴道清洁度作为判断是否存在感染的唯一标准，还应该根据不同疾病的诊断标准和检查结果进行综合分析。
2．阴道毛滴虫& 阴道毛滴虫属鞭毛虫纲，是一种寄生于阴道的致病性厌氧寄生原虫。呈梨形，比白细胞大2倍，顶端有4根鞭毛（图7-17）。其最适pH为5.5～6.0，适宜温度为25℃～42℃。能通过性接触或污染的物品传播，可引起滴虫性阴道炎。多用直接涂片法检查阴道毛滴虫，即用生理盐水悬滴法置于高倍镜下观察；也可以作Wright或革兰染色检查，用油镜观察虫体结构，可提高检出率。也可以采用培养法和免疫学方法检查，如胶乳凝集试验、单克隆抗体检测、酶联免疫吸附法和多克隆抗体乳胶凝集法等。
图7-17 阴道毛滴虫
3．阴道加德纳菌& 正常时阴道内不见或见少许阴道加德纳菌（gardnerella vaginalis，GV）。计算乳酸杆菌和加德纳菌的数量变化，可作为细菌性阴道炎诊断的参考。正常时，乳酸杆菌6～30个/
HPF或大于30个/HPF；细菌性阴道炎时，加德纳菌和厌氧菌增加，而乳酸杆菌减少。非细菌性阴道病时，乳酸杆菌大于5个/HPF，仅见少许加德纳菌；细菌性阴道炎时，乳酸杆菌小于5个/HPF或无乳酸杆菌，但可见到大量加德纳菌以及其他细小的革兰阳性或阴性细菌。
在阴道分泌物中见到线索细胞（clue cells）是诊断加德纳菌性阴道炎重要指标之一。线索细胞主要特征：阴道鳞状上皮细胞黏附了大量加德纳菌及其他短小杆菌而形成巨大的细胞团，上皮细胞表面毛糙，有斑点和大量细小颗粒（图7-18）。
图7-18& 线索细胞
细菌性阴道炎临床诊断标准为：①阴道分泌物稀薄均匀。②分泌物pH大于4.5。③胺试验阳性。④线索细胞。凡有线索细胞再加上述任意2条，诊断即成立。
4．淋病奈瑟菌& 俗称淋球菌（gonococcus），为革兰阴性双球菌，直径0.6～0.8μm。肾形或卵圆形，常成对凹面相对排列，无芽孢、无鞭毛，有荚膜和菌毛。
淋病奈瑟菌检查方法有：①涂片革兰染色法：方法便捷，但病情较轻者，涂片中淋球菌较少，形态不典型，又位于细胞之外时，则往往难以下结论。另外，必须从形态上与其他革兰阴性双球菌鉴别。②培养法：对于涂片检查阴性而可疑患者，可作淋球菌培养。③淋球菌直接协同凝集反应：便捷而特异性高。④多聚酶链式反应（PCR）法：可检测到微量淋球菌
DNA，灵敏度较高，但要防止污染。⑤直接荧光抗体染色法：便捷且死菌也可呈阳性。⑥其他：淋球菌 DNA探针、RNA探针和菌毛探针等。目前，还有各种敏感性强、特异性高、简便快速的非放射性标记的检测系统，已成为淋球菌及其抗药性检查的重要的方法。
5．阴道真菌& 呈卵圆形革兰阳性孢子或与出芽细胞相连接的假菌丝，呈链状及分枝状或菌丝。85%为白色念珠菌，偶见阴道纤毛菌，放线菌等。当阴道抵抗力减低或局部环境改变时，易引起真菌性阴道炎，并可通过性交传染。真菌性阴道炎白带呈凝乳状或呈“豆腐渣”样。诊断真菌性阴道炎以找到真菌为依据。可采用湿片直接作阴道分泌物涂片检查，或染色法、培养法检查。
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&&&&&&&&&&（王& 彩）
第七节 胃液和十二指肠引流液检查
一、胃液检查
胃液（gastric juice）由胃黏膜分泌细胞分泌。胃液检验对于了解胃的分泌功能，胃、十二指肠相关疾病诊断和鉴别诊断有较好的实用价值。胃液检查的结果与胃液标本的采集密切相关，患者应在24～72h内停服影响测定结果的药物；检查前晚只能进食流质食物，检查前12h内不能进食或饮水。
在日常膳食刺激下24h胃液分泌量为2.5～3.0L，其中夜间分泌量为400～500ml。在空腹不受刺激的情况下，24h胃液分泌量为1.2～1.5L，正常空腹12h的胃液残余量约为50ml。理学检查项目的变化及临床意义见表7-32。
表7-32& 胃液理学检查项目及临床意义
基础胃液量为10～100ml
增多（100ml）：十二指肠溃疡、胃泌素瘤、胃排空障碍如幽门梗阻、胃蠕动功能减退、十二指肠液反流等
减少（＜10ml）：萎缩性胃炎、胃蠕动功能亢进等
无色透明液体，不含血液、胆汁，无食物残渣
浑浊灰白色
混有大量黏液所致
多因插胃管时损伤胃黏膜所致
胃内出血与胃酸作用所致，见于胃炎、胃溃疡、胃癌等
胃内有大量陈旧性出血，见于胃癌、胃溃疡及糜烂性胃炎等
黄色、黄绿色
混有胆汁。见于插管时恶心、呕吐及幽门闭锁不全、十二指肠狭窄等胆汁反流
少量、分布均匀，润滑和保护黏膜，中和、缓冲胃酸和抵抗胃蛋白酶消化
胃有炎症，特别是慢性炎症。黏液呈弱碱性，大量增多可影响胃液的酸度
可略带酸味，而无其他臭味
消化不良、胃液潴留、有机酸（乳酸、氨基酸等）增多：幽门梗阻、胃张力高度缺乏
见于尿毒症
见于晚期胃癌
见于小肠低位梗阻、胃大肠瘘等
空腹12h后的无食物残渣
见于胃扩张、胃下垂、幽门溃疡、幽门梗阻及胃蠕动功能减退时，可呈食糜样
无组织碎片
见于胃癌、胃溃疡
pH值0.9～1.8
见于萎缩性胃炎、胃癌、继发性缺铁性贫血、胃扩张、甲状腺功能亢进等
见于十二指肠球部溃疡、胃泌素瘤、幽门梗阻、慢性胆囊炎等
&&& （二）化学检查&
胃液的盐酸以游离酸和结合酸的形式存在，两者结合即为总酸。胃酸主要的功能是为激活胃蛋白酶原（pepsinogen）提供酸化的条件，同时也可以为水解多肽和多糖起到一定的作用，胃酸还可杀死随食物进入的细菌。胃酸测定分为：①基础胃酸排量（basic acid output，BAO）：即采集无食物和药物刺激1h内分泌的全部胃液量。②最大胃酸排量（maximum
acid output，MAO）：即注射五肽胃泌素刺激剂，每隔15min采集1次胃液，连续1h 内4次测定之和为MAO。③高峰胃酸排量（peak
acid output，PAO）：即在测定MAO中取2次最高值之和乘以2即得。胃液化学检查的临床意义见表7-33。
表7-33 &胃液化学检查的临床意义
BAO、MAO、PAO
（mmol/h）
MAO：3～23
PAO：20.60±8.37
①分泌过多：十二指肠球部溃疡、胃泌素瘤及少数早期幽门癌； PAO＞40
mmol/h提示十二指肠溃疡合并出血与穿孔等并发症。②分泌过少：胃溃疡、胃癌、慢性胃炎、慢性萎缩性胃炎、幽门狄窄、恶性贫血、复合维生素B12缺乏症及重症消耗性疾病和某些肝脏、胆道及胰腺疾病等
乳酸（mg/dl）
增高：幽门梗阻、慢性胃扩张、恶性肿瘤等
尿素（mmol/L）
减低：幽门螺旋菌感染。灵敏度90%～95%，特异性98%
阳性：十二指肠张力增高、幽门闭锁不全、十二指肠乳头下梗阻
（三）显微镜检查
1．细胞学检查
（1） 红细胞：正常胃液内无红细胞，插胃管损伤胃黏膜时可出现红细胞。若大量出现则提示胃部有溃疡、糜烂、炎症或肿瘤等。
（2）白细胞：正常胃液内可见白细胞，约为（100～1000）×109/L，中性粒细胞低于25%；当白细胞＞1000×109/L，且中性粒细胞高于50%时，多见于胃黏膜的炎症；若咽下鼻咽部及呼吸道分泌物，则可见成堆白细胞及鳞状上皮细胞。
（3）上皮细胞：柱状上皮细胞提示有胃炎等病变。
2．细菌学检查& 胃液细菌检查及临床意义见表7-34。
表7-34& 胃液检查的细菌及临床意义
八叠球菌（sarcina）
十二指肠液细菌培养镜检
消化性溃疡、幽门梗阻
十二指肠液细菌培养镜检
化脓性球菌
十二指肠液细菌培养镜检
胃黏膜、胆管感染化脓性感染
幽门螺旋杆菌
单克隆抗体免疫金标记法
慢性胃炎、消化性溃疡、十二指肠炎、非溃疡性消化不良、胃癌
涂片染色显微镜镜检
增多见于幽门梗阻、胃排空减慢
二、十二指肠引流液检查
十二指肠引流液（duodenal fluid drainage ）分4段采集留取，分别置于标记为D、A、B、C的4支试管内，包括十二指肠液、胰液（pancreatic fluid）、胆汁，也有少量胃液混合物。引流时首先引流出D液（十二指肠液），然后给予330g/L温硫酸镁刺激Oddi括约肌，使之松弛，再依次引流出A液（胆总管液）、B液（胆囊液）和C液（胆管液）。
（一）理学检查
正常十二指肠引流液特性见表7-35。病理性十二指肠引流液临床意义见表7-36。
表7-35 正常人十二指肠引流液的理学特性
随引流时间而异
无色或淡黄色
透明或微混
1.009～1.013
1.026～1.032
1.007～1.010
表7-36& 病理性十二指肠引流液临床意义
无任何胆汁排出
可因刺激强度不够所致，用硫酸镁后可有胆汁流出；如仍无胆汁流出，见于结石、肿瘤所致的胆总管梗阻
无B胆汁流出
胆总管上段、胆囊管梗阻，或胆囊收缩不良、胆囊摘除术后
B胆汁流出增多
特别是在未用刺激剂之前已有大量B胆汁流出，常因Oddi括约肌松弛、胆囊运动过强所致
黏稠度异常
异常黏稠胆汁
胆石症所致的胆囊淤积
慢性胆囊炎而胆汁浓缩不良
透明度异常
加入NaOH后浑浊并有较多团絮状物
因十二指肠炎、胆管炎、胆结石、消化性溃疡、胰头癌等使胆汁含有较多的白细胞、上皮细胞及血液所致
沉淀物和胆砂
B胆汁沉淀物或胆砂
C胆汁沉淀物或胆砂
肝内胆管结石
多因插管损伤所致
急性十二指肠炎症、消化性溃疡、胆囊癌、肝内出血或全身出血性疾病等
污秽、陈旧血块
见于胆囊癌
因胆囊水肿、胆汁酸显著减少、黏液增多所致
化脓性胆囊炎
绿色或黑褐色
胆管扩张伴感染，或胆石症所致的胆汁淤积
（二）化学检查
化学检查主要检查胰腺外分泌功能，即促胰酶素-促胰液素试验（pancreozymin-secretin test）。
&&& 【参考值】①胰液流出量：70～230ml/h。②最高碳酸氢盐浓度：70～125mmol/L。
【临床意义】 促胰酶素-促胰液素试验主要用于检查胰腺囊性纤维性变。
（三） 显微镜检查&
1．白细胞& 正常人十二指肠引流液白细胞小于10个/HPF，硫酸镁刺激后应小于20个/HPF，增多见于十二指肠炎和胆道感染。
2．红细胞& 正常人十二指肠引流液无红细胞。少量可见于插管损伤，大量见于十二指肠、肝、胆、胰等部位炎症以及消化道溃疡、胆结石或肿瘤等。
3．其他& 正常人十二指肠引流液偶见来自胆管或胆囊的柱状上皮细胞及少量胆固醇结晶，但无胆红素结晶、寄生虫虫卵及细菌。
第八节& 羊水检查
羊水（amniotic fluid，AF）是母体妊娠期血浆通过胎膜进入羊膜腔的液体。妊娠早期，羊水成分与组织间漏出液相似；随着胎儿的发育成长，妊娠中后期羊水来源发生改变，成分也随之改变。羊水检查可以了解胎儿生长发育情况，如胎儿成熟度或诊断遗传性疾病等。目前，羊水检查产前诊断正越来越多地受到重视。
一、标本采集和处理
羊水标本多由临床医师穿刺羊膜腔获得。应注意：①一般采集20～30ml标本，并立即送检，以避免细胞及化学成分受影响。否则，应置4℃保存，但不能超过24h。②细胞培养和染色体分析标本应置于37℃保存，离心取沉淀物作染色体核型分析、脂肪细胞及其他有形成分检查。③细胞学检查标本应避免使用玻璃容器，避免细胞黏附于玻璃。④胆红素测定标本，应用棕色容器避光保存。⑤离心羊水标本取上清液做化学分析，且在冷冻下转运。
二、一般检查
（一）理学检查
随着妊娠时间增加，羊水量逐渐增加，以达到保护胎儿的目的。在妊娠早期，羊水量相对较少，羊水可为无色或淡黄色、清晰、透明。妊娠晚期，因上皮细胞、胎脂等的混入，羊水可呈乳白色、清晰或稍浑浊。病理性羊水理学变化见表7-37。
表7-37 羊水理学检查和临床意义
30～37周；＞1700ml，或过期43周
胎儿畸形，胎盘脐带病变，多胎妊娠
胎儿肾或泌尿道发育不良、胎儿尿闭症
胎儿先天肾缺如、过期妊娠、胎盘功能减退、胎儿宫内发育迟缓
黄色，深黄色
胆红素含量增高
胎儿溶血、红细胞缺陷遗传性疾病，胎盘功能减退、过期妊娠等
黄绿，深绿色
羊水中混有胎粪
胎儿窘迫症
金黄色葡萄菌感染
羊膜腔内炎症
胎盘早剥、胎儿出血等
（二）化学检查
早期妊娠羊水成分与母体血浆成分相似，只是蛋白质偏低。其中98% ～99% 为水分，1% ～2% 为溶质。溶质成分中有50%为无机物，少量有机物及胎儿与羊膜的脱落细胞和代谢物。随着妊娠进展，羊水成分不断地改变，在妊娠16周后，胎尿成为羊水的主要来源，此时羊水成分也发生相应变化，肌酐、尿素、尿酸、钾离子等含量逐渐增高，渗透压减低，钠离子减低。羊水化学检查项目较多，对预测和了解胎儿的生长发育、某些遗传性疾病的诊断有重要意义（表7-38）。
表7-38 羊水化学检查及其临床意义
甲胎蛋白（AFP） （mg/L）
妊娠16～20周：40
妊娠32周：25
增高：①开放神经管缺损，羊水 AFP与孕妇血清AFP检测已被作为产前诊断标准。②胎儿脑膨出与消化道畸形胎儿、先天性食管炎。③死胎。④先天性肾病、共济失调毛细血管扩张及胰腺纤维囊性变等。⑤多胎妊娠。减低：葡萄胎、先天愚型
胆碱酯酶（U/L）
化学比色法
同时测定羊水AFP，羊PChE，观察AChE/PChE比值，开放性神经管畸形胎儿，AChE增高为主；脐疝胎儿、流产
睾酮（μg/L）
发光免疫法
男：224±11
结合染色体检查应用于鉴别胎儿性别。减低：妊娠合并糖尿病、母婴Rh血型不合、无脑儿
雌三醇（mg/L）
发光免疫法
减低：胎儿预后不良；多见于母婴Rh血型不合，可能为先兆流产，妊娠并糖尿病、重度妊娠高血压综合征时的宫内死胎。
反三碘甲状腺氨酸（μmol/L）
发光免疫法
2.62～8.31
减低：胎儿甲状腺功能减退症
瘦素（μg/L）
反映胎儿生长发育情况等
三、胎儿成熟度检查
临床上常用胎儿成熟度检查作为决定高危妊娠选择有利的分娩时机和采取措施的参考。判断胎儿成熟度的指标有胎儿肺、肾、肝、皮肤、唾液腺成熟度等。
（一）胎儿肺成熟度
卵磷脂（lecithin，L）与鞘磷脂（sphingomyelin，S）是肺表面活性物质的主要成分，是观察胎儿肺成熟（fetal lung maturity）的重要指标，通常以羊水泡沫试验、薄层色谱法、卵磷脂与鞘磷脂（S/L）比值、磷脂酰甘油（phosphatidyl glycerol，PG）作为评估指标。
【检测原理】
（1）羊水泡沫试验（foam
stability test，shake test）：羊水中如存在肺泡表面活性物质和磷脂，震荡后可在试管液上层形成稳定泡沫层，经过抗泡剂乙醇作用仍可在室温下保持数小时，而其他非肺泡表面活性物质所形成的泡沫即迅速消除。在2支试管中加入羊水与95%乙醇，第1支按1∶1比例和第2支按1∶2比例加入羊水与95%乙醇，经过振荡后20s后静置15min，第2管液面有完整泡沫环，表示L/S≥2；提示胎肺成熟，若仅第l管液面有完整泡沫环，表示L/S＜2；若2试管均无泡沫环，提示胎儿肺未成熟。
（2）卵磷脂与鞘磷脂（L/S）比值：卵磷脂与鞘磷脂在妊娠34周前含量接近。妊娠35周开始卵磷脂的合成明显增加，妊娠37周达到高峰，而鞘磷脂却维持在原来的水平或者下降。据此，采用薄层色谱法，可区分出两者的变化，将标本与标准品对照，测量标本的L和S色谱斑面积或用光密度计扫描并求出L/S的比值，作为判断肺成熟度的参考依据。
（3）磷脂酰甘油测定：妊娠35周后出现PG，并随妊娠时间的延长而增加；可用酶法或用快速胶乳凝集试验测定。
（4）羊水吸光度测定：羊水中磷脂类物质的含量与其浊度之间呈正比，在波长为650nm时，磷脂类物质越多，则吸光度越大。
【方法学评价】胎儿肺成熟度测定的方法学评价见表7-39。
表7-39& 胎儿肺成熟度测定方法学评价
羊水泡沫试验
最常用的床边试验，设备、操作简单，报告迅速，为间接估量羊水磷脂的方法
羊水吸光度测定
间接估量羊水磷脂的方法，易受磷脂类物质以外成分浊度的影响
薄层层析色谱法
为临床评估胎儿肺成熟度准确性高的参考方法；但费力、耗时，需特殊试剂和器材。溶血、胎粪以及薄层层析的精密度均影响准确性
磷脂酰甘油测定
直接检测羊水中磷脂酰胆碱和磷脂酰甘油，不受血液或胎粪影响，灵敏度和特异性高。
【质量保证】
（1）卵磷脂与鞘磷脂比值测定，因在34周前两者基本一致不易比较，应35周后抽取羊水送检进行检查。
（2）卵磷脂易被细菌产生的酶分解，应立即测定，否则应将标本放置于0～4℃内保存。标本离心取上清液做化学分析，且在冷冻下转运。以免磷脂等化学成分在室温下未离心导致磷脂的大量丢失。
（3）应定期校准仪器比色的波长。
（4）应设空白、阴性和阳性对照，作质量考核。
【参考值】 ①羊水泡沫试验：2试管液面均有完整泡沫环为阳性，表示L/S≥2胎儿肺已成熟。②薄层层析色谱法：L/S≥2，提示胎儿肺已成熟。③磷脂酰甘油测定：妊娠35周后，能检出磷脂酰甘油。④磷脂酰胆碱与鞘磷脂比值（L/S）测定：L/S比值在1.5～1.9时为临界值。
&&& 【临床意义】胎儿因肺发育不成熟，其产生或释放磷脂等肺表面活性物质不足，可引起广泛性肺泡萎缩和肺顺应性减低，导致肺泡表面张力增加和稳定性减低，产生进行性肺膨胀不全。检查胎儿肺成熟度对预防新生儿特发性呼吸窘迫综合征有重要价值。
（二）肾成熟度
随着妊娠进展胎儿肾逐渐成熟，测定羊水肌酐和葡萄糖的含量可作为评估、观察肾成熟度（fetal kidney maturity）的指标。
【检测原理】在肌酐酶作用下肌酐生成肌酸，在肌酸酶作用下肌酸生成肌氨酸，在肌氨酸氧化酶作用下肌氨酸生成过氧化氢，后者在过氧化氢酶作用下可氧化N，N-双（4-丁磺酸钠基）-3-甲苯成红色醌色素而得以测定（波长548nm）。羊水葡萄糖测定用葡萄糖氧化酶法。
【方法学评价】
（1）羊水肌酐是一项反映胎儿肾成熟度的可靠指标．但其浓度受羊水量和胎儿肌肉发育程度及孕妇血浆肌酐浓度的影响，在解释结果时须加以注意。
（2）羊水葡萄糖个体间存在较大的差异，评价肾成熟度较羊水肌酐差。
【质量保证】 本试验的偶联反应受胆红素和维生素C干扰，可加入亚铁氰化钾和抗坏血酸氧化酶消除。羊水中肌酐浓度接近血液，是尿液的2～3倍。在采集标本时应注意鉴别，避免采集到胎儿尿（羊水有蛋白和葡萄糖，尿液无）。
【参考值】羊水肌酐测定＞176.8μmol/L，提示胎儿肾成熟；132.6～176.7μmol/L为可疑；＜131.7μmol/L提示胎儿肾未成熟。羊水葡萄糖＜0.56mmo1/L，提示胎儿肾发育成熟；＞0.80mmo1/L，提示胎儿肾不成熟。
【临床意义】羊水中的肌酐为胎儿代谢产物，自妊娠中期羊水中肌酐含量开始逐渐增高，随胎儿尿排入羊水，其排泄反应肾小球的成熟度，妊娠37周羊水肌酐含量＞176.8mol/L，提示胎儿肾成熟。
羊水葡萄糖主要来源于母体血浆、部分来自胎尿，妊娠23周羊水中葡萄糖逐渐增加，至24周达峰值约为2.29mmol/L。此后胎儿肾逐渐发育成熟，肾小管对葡萄糖重吸收作用增强，由胎儿尿液排入羊水中葡萄糖减少，由母体血浆进入羊水的葡萄糖也相应减少。因此测定羊水可反映胎儿肾发育情况。
（三）肝成熟度（fetal liver maturity）
胎儿肝脏成熟后处理间接胆红素能力增强，排入羊水的胆红素逐渐减少。检测羊水中胆红素浓度可以反映胎儿肝成熟程度。孕晚期羊水中胆红素光密度A450＜0.02即提示胎肝脏成熟。胎儿患溶血症时羊水中间胆红素可明显增高。
【检测原理】在25℃，波长450μm条件下，将新鲜无浑浊羊水标本在波长700nm与340nm之间测定求羊水本底吸光值，读取A450nm的吸光值，计算出450nm与本底吸光值的差（△A450），△A450与胆红素含量成正比关系。
【方法学评价】红细胞溶解产生的胆红素通过肝脏处理，但胎儿肝脏未成熟时代谢胆红素的能力减低，使羊水中胆红素增高。随着孕龄增加，胎儿肝脏发育逐渐成熟，羊水中胆红素随之下降，故测定羊水中胆红素可反映胎儿肝成熟度。
【质量保证】 标本采集后应立即离心取上清液测定或保存，做化学分析。羊水胆红素测定，应防止标本受光氧化，故应使用棕色容器等。因血氧合血红蛋白和胎粪在波长412～540nm处也有吸收峰值，故应避免混有血液和胎粪的标本。应定期校准分光光度计的波长。
【参考值】A450＜0.02 （＜1.71μm/L），提示胎儿肝成熟；0.02～0.04为胎儿肝成熟可疑；＞0.04为胎儿肝未成熟。
（四）皮肤成熟度
羊水脂肪细胞随胎龄增加而增高，计数羊水脂肪细胞的百分率可作为胎儿皮肤成熟度（fetal skin maturity）的指标。
【检测原理】将羊水沉淀物用硫酸尼罗蓝染色，在镜下观察脂肪细胞，为无核，橘黄色；其他细胞呈蓝色。计数200～500个细胞，计算出脂肪细胞百分率。
【质量保证】羊水细胞会黏附于玻璃，应避免用玻璃容器采集标本。羊水标本一般采集20～30ml，立即离心取沉淀物检查，以保证细胞成分不受影响。
【参考值】脂肪细胞＞20%提示胎儿皮肤成熟；10%～20%为胎儿皮肤成熟可疑；＜l0%为胎儿皮肤未成熟。
（五）唾液腺成熟度
羊水淀粉酶活性随妊娠（36周后）的进展而逐渐增强，而血清淀粉酶则无变化，证明羊水淀粉酶并非来源于母体血液，而来源于胎儿尿（胎儿胰腺P型）和胎儿唾液腺（S型），故测定羊水淀粉酶是评估胎儿唾液腺成熟度（fetal glands，salivary maturit）可靠指标之一。
【检测原理】 Somogyi 法。
【方法学评价】羊水淀粉酶测定方法简单、快速，测定结果与L/S比值有良好的相关性，是判断胎儿唾液腺成熟度的良好指标。羊水淀粉酶测定受母体羊水量的影响。妊娠期间胰腺淀粉酶同工酶（Ap）与妊娠的进展变化不大，而唾液淀粉酶同工酶（As）则随妊娠的进展而迅速增加。因此，可测定Ap和As，计算Ap/As比值，提高判断的可靠性。
【质量保证】 羊水淀粉酶来自胎儿胰腺和唾液腺，妊娠28周前两者变化不大，但28～36周后唾液腺同工酶迅速上升，故羊水淀粉酶测定应于36周后取标本为宜。测定管吸光值小于空白管吸光度一半时，应加大血清的稀释倍数或减少血清标本，测定结果乘稀释倍数，以防止酶与底物水解不完全引起的误差。
【参考值】＞120 U/L为成熟（Somogyi法）。
【临床意义】测定妊娠36周后的羊水淀粉酶活性可作为判断胎儿唾液腺成熟度的指标。
四、临床应用
妊娠期羊水检查是一种宫内诊断的方法，进行产前羊水检查对监测胎儿生长发育情况、诊断各种先天性和遗传性疾病、减低遗传病的发病率、实现优生优育、提高人口素质有重要的意义。
考虑羊水检查的情况有：①高危妊娠有引产指征，需了解胎儿成熟度及测定胎盘功能，以选择分娩有利时机，减低围产儿死亡率。②既往有多次原因不明的流产、早产或死胎史，疑有胎儿遗传性疾病者。③性连锁遗传病携带者需确定胎儿性别时，如X连锁遗传家庭史的孕妇。④疑为母儿血型不合，需检查羊水中血型物质及胆红素，确定治疗措施、判断预后。⑤曾经生育过开放性神经管异常患儿，无脑儿、脊柱裂患儿的孕妇，其下一胎出生同样患儿的机率可能性为5%。随着分子生物学技术不断的发展，羊水检查方法也在不断的进展，如荧光原位杂交和寡核苷酸引物原位DNA合成等，检测羊水细胞DNA技术以及从孕妇外周血中分离胎儿细胞技术，利用母体外周血对胎儿染色体异常进行诊断，用检测基因多态性的分子生物学法作唐氏综合征产前诊断的研究正在临床应用。
（袁汉尧）
脑脊液检查标本分别收集于3个无菌容器中，第1管做细菌学检查，第2管做化学或免疫学检查，第3管做常规检查。 脑脊液理学检查项目和常规化学检查包括蛋白质、葡萄糖、氯化物测定；脑脊液显微镜检查包括细胞计数、白细胞计数、白细胞分类、病原体检查，对于中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断具有重要价值。脑脊液酶学、免疫学等检查也有助于中枢神经系统疾病的诊断和鉴别。
浆膜腔积液分为漏出液和渗出液，其产生的机制和原因不同，前者为非炎性，后者为炎性。浆膜腔积液不但需要鉴别漏出液和渗出液，还需要鉴别良性和恶性积液。因此，除了常规检查项目包括物理、化学和细胞学检查外，还发展了特异性化学、免疫学、肿瘤标志物等检测指标，提高了浆膜腔积液性质诊断的符合率。浆膜腔积液检查指标分为3级：一级检查包括颜色、透明度、比重、Rivalta试验、pH、总蛋白、细胞计数及分类、微生物学检查。二级检查包括C反应蛋白、纤维蛋白降解产物、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、淀粉酶、糖蛋白等。三级检查包括癌胚抗原、甲胎蛋白、肿瘤特异性抗原及人绒毛膜促性腺激素、同工酶、蛋白质组分分析等。
关节腔积液理化检查如黏蛋白凝块形成试验、蛋白质、葡萄糖、乳酸、类风湿因子等检查、显微镜检查如结晶等对于区别不同类型的关节炎具有实用价值。
精液检验是男性学重要实验室检验，传统的精液检验内容已不能完全解释男性不育症的原因。计算机辅助精子分析、精子功能检验、精浆化学和免疫学成分以及遗传基因的检验为男性不育症的诊断提供了新的技术。
前列腺液检验是前列腺炎、前列腺肿瘤的辅助诊断方法，传统的检验项目结合化学、免疫学成分检验，为前列腺疾病诊断提供了良好的指标。
胃酸检查是胃液化学检查中最重要的内容，胃酸分泌测定包括BAO、MAO、PAO。胃酸增高见于十二指肠球部溃疡，胃泌素瘤等；胃酸减低可见于胃癌、胃溃疡、萎缩性胃炎、恶性贫血等。
十二指肠引流液理学检查有助于区分不同引流部位的疾病状态。
羊水检验主要用于判断胎儿肺、肾、肝、皮脂腺成熟度，筛选先天性遗传病和诊断宫内感染等。}