免疫微生态营养对结直肠癌病人术后应激和免疫状态的影响
1 材料和方法
一般材料：2003年1月至2010年1月入院的结、直肠癌病人102例，其中男50例，女52例，年龄为35～75岁，随机分为对照组和研究组(加入益生菌和谷氨酰胺的免疫微生态肠内营养)，每组51例。所有病人均为结直肠癌并行右半结肠、左半结肠或直肠切除术。剔除标准:①肿瘤远处转移并导致梗阻者。②术前1周有感染征象，体温≥37．5℃或白细胞计数≥10．0&109/L或≤4．0&109/L。③一般情况差，有严重营养不良的病人。④有肝、肾功能障碍者。
药品：双歧杆菌、乳杆菌和嗜热链球菌组成的三联活菌制剂由丽珠集团生产。金双歧剂量为0．5g/片。复方Gln肠溶胶囊(谷参肠胺)由地奥集团生产，成分为L-Gln、白术、茯苓、甘草。EN混悬液(瑞素)由华瑞制药公司生产，500ml/瓶，4．184kJ(1kcal)/ml。
给药方法：研究组病人手术时均在术中置入鼻肠营养管，营养管置入空肠起始处，术后第1天给予5%葡萄糖200ml+金双歧6片+谷参肠胺4片持续输注(15～20ml/h)，第2天给予瑞素500ml+金双歧6片+谷参肠胺6片持续输注(35～40ml/h)，第3天给予瑞素1000ml+金双歧9片+谷参肠胺8片持续输注(60～80ml/h)，第4和第5天给予瑞素1000ml+金双歧9片+谷参肠胺8片持续输注(80～120ml/h)。第6天改为口服金双歧3片，3次/d，谷参肠胺2片，3次/d。对照组病人术后常规处理。
观察指标：两组病人均在术前和术后第3和第7天清晨抽血，测定C-反应蛋白(CRP)、C3、C4、CD3+、CD4+，CD4+/CD8+，IgG、IgM等指标。
统计学方法：计量数据采用SPSS3．0软件进行统计分析，以x±s表示。组间比较进行完全随机分组方差分析，组内比较进行随机区组方差分析。P≤0．05为差异有显著性统计学意义。
应激反应指标：两组病人血清CRP术后第3:天明显上升，第7天研究组与对照组相比较有明显降低(P＜0．05)，见表1。
免疫功能指标：两组病人术前细胞免疫和体:液免疫功能无显著性差异。术后第3天两组细胞免疫和体液免疫功能均低于术前。研究组病人IgG、IgM在术后第7天回升，与对照组比和术前比均有显著性差异(P＜0．05)。两组病人第7天C3、C4、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均略有回升，但与术前比及两组之间比并无显著性差异。
恶性肿瘤本身会引起机体严重的应激反应，并导致免疫功能下降，结直肠癌病人经过手术及围手术期的处理，又将进一步加重病人的应激反应。术后早期使用益生菌和Gln强化的免疫微生态营养，不仅可明显减轻病人的应激反应，而且能显著地改善病人的免疫功能。
术前3d的肠道准备工作，因限制饮食和导泻，会产生菌群失调，肠黏膜萎缩和屏障功能下降;手术创伤和应激反应以及术后抗生素的应用，可进一步破坏肠道的微生态平衡，并加重菌群失调和细菌易位。结直肠术后，因肠屏障功能受损，可发生细菌易位和内毒素血症。内毒素可刺激肝巨噬细胞，导致IL-1、IL-2和TNF等细胞因子持续过度释放，造成全身性炎症反应综合征(SIRS)，严重者可发生多器官功能障碍综合征(MODS)。Rayes等研究显示，微生态营养可明显改善内毒素休克状态下的肠黏膜功能损伤，有效地降低门静脉血内毒素的水平、肠道细菌易位率和肝移植术后的感染率。
有研究表明，肠道菌群的改变可影响到肠道通透性的改变。肠黏膜的机械屏障主要由肠上皮细胞、细胞间连接、上皮基膜和上皮表面的菌膜组成。益生菌能通过与肠上皮细胞的特异性受体结合，有序地定植在肠上皮细胞表面，构成有层次的厌氧菌膜，并与其他厌氧菌一起构成膜菌群，一方面起占位性保护作用，保护肠黏膜免受其他病原菌的黏附和入侵;另一方面，通过产生有机酸、过氧化氢等其他物质，抑制病原菌的黏附、生长和繁殖，从而发挥屏障效应。另外，益生菌还能以争夺营养和分泌有毒代谢产物的方式，抑制其他有害的细菌在肠道中过度繁殖，并通过竞争性占位抑制其他有害菌结合到黏膜表面。Cano等实验结果显示，乳酸菌能有效地抑制鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、产气荚膜梭菌、艰难梭菌等致病菌的繁殖，而肠内免疫微生态营养可通过减轻肠道内毒素易位，减轻全身性炎症反应。
Gln是条件必需氨基酸。它一方面为蛋白质和DNA的合成提供氮源，另一方面清除氨等代谢产物，是维护正常机体生理和代谢功能的重要氨基酸之一。在手术、创伤等应激状态下，机体处于负氮平衡，半必需氨基酸的合成远远不足以维持机体需求，而使Gln耗竭，导致肠黏膜上皮细胞损伤，肠道通透性增加，肠黏膜功能受损。Gln能为肠黏膜细胞提供能源物质，补充Gln可以维持肠黏膜的正常通透性，预防肠黏膜通透性升高，保护肠黏膜屏障，能有效地改善肿瘤手术病人或腹部手术病人的免疫功能。Melis等研究发现，Gln对免疫系统以及维护正常的肠黏膜屏障功能起着重要的作用。其不仅可保护机体免疫细胞，补充外源性Gln，促进蛋白质合成，减轻肌肉蛋白分解，改善氮平衡，而且还可减少药物对肝的损伤。
结直肠癌病人的CRP术前即高于正常人群，加上手术及围手术期的处理，可进一步加重病人的应激反应。早期给予EN能促进肠蠕动，维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，维护肠黏膜屏障，减少肠源性感染的发生，减轻肝负担，刺激消化液和胃肠道激素分泌，促进胆囊收缩，增加内脏血流，使代谢更合理，有利于减轻应激反应。陈思曾等认为，上消化道恶性肿瘤病人术后早期EN较PN能更好地改善病人的体液免疫功能。梁秋实等研究也证实，在胃癌术后早期应用含Gln的EN液有利于恢复和改善病人的营养状况和免疫功能，减少感染性并发症。
在EN液中添加益生菌和Gln，两者有一定的协同作用，能更好地保护肠黏膜上皮细胞，并方便易行。我们认为，对于结直肠癌病人，术后早期使用益生菌、Gln强化的免疫微生态营养能有效地降低病人的应激反应，改善病人的免疫状态。
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2015年临床执业医师考试精编试题第十三套
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　　一、单项选择题
　　1.免疫缺陷病是：
　　A. 免疫系统先天发育不全或后天受损所致免疫功能降低或缺失的一组临床综合征
　　B. 应用免疫抑制剂导致的免疫无应答状态
　　C. 由于过度而持久的自身免疫反应导致组织器官损伤的一类疾病
　　D. 机体对某些抗原所产生的非正常生理性免疫应答
　　E. 机体经某种抗原诱导后形成的特异性免疫无应答状态
　　2.按发病原因免疫缺陷病可分为：
　　A. 补体缺陷病、吞噬细胞缺陷病
　　B. 抗体缺陷病、T淋巴细胞缺陷病
　　C. 原发性免疫缺陷病、继发性免疫缺陷病
　　D. T和B淋巴细胞联合免疫缺陷病、吞噬细胞缺陷病
　　E. T淋巴细胞缺陷病、B淋巴细胞缺陷病
　　3.下列哪种疾病属于重症联合免疫缺陷病?★
　　A. DiGeorge综合征 B. XSCID
　　C. 慢性肉芽肿病 D. 艾滋病
　　E 遗传性血管神经性水肿
　　4.以下哪类疾病是由于MHCⅡ类分子表达缺陷引起的? ★
　　A.Bruton综合征
　　B.Ⅱ型裸淋巴细胞综合征
　　C.Wiskott-Aldrich综合征
　　D.毛细血管扩张性共济失调综合征
　　E.网状组织发育不良
　　5.在检查IDD病人体液免疫功能时，主要检测的Ig是：
　　A.IgA 、IgD 、IgG B.IgA、IgE、IgM
　　C.IgA、IgG、IgM D.IgD、IgE 、IgG
　　E.IgA 、 IgD、IgE
　　6.为了解机体的细胞免疫状态，用于评价T淋巴细胞功能的试验是：
　　A. E花环试验 B. 淋巴细胞转化试验
　　C. 血清免疫球蛋白检测 D. 膜表面Ig测定
　　E. 溶血空斑试验
　　7.伴湿疹血小板减少的免疫缺陷病的发病机制是： ★
　　A. γc链基因缺陷 B. Btk基因缺陷
　　C. ADA基因缺陷 D.WASP基因缺陷
　　E. PNP基因缺陷
　　8.艾滋病人会出现哪项反映免疫缺陷的特征指标?
　　A. CD4+T细胞↓、CD8+T细胞不变、CD4+/CD8+比值↓
　　B. CD4+T细胞↑、CD8+T细胞不变、CD4+/CD8+比值↑
　　C. CD8+T细胞↓ CD4+T细胞不变、 CD4+/CD8+比值↑
　　D. CD8+T细胞↑、 CD4+T细胞不变、CD4+/CD8+比值↓
　　E. CD4+T细胞↑ CD8+T细胞↓ CD4+/CD8+比值↑
　　9.Chediak-Higashi综合征属于： ★★
　　A. B淋巴细胞缺陷病 B. T淋巴细胞缺陷病
　　C. 吞噬细胞缺陷病 D. 补体缺陷病
　　E. 联合免疫缺陷病
　　10.慢性肉芽肿病(CGD)属于哪类免疫缺陷病? ★★
　　A. T淋巴细胞缺陷病 B. B淋巴细胞缺陷病
　　C. 联合免疫缺陷病 D. 补体缺陷病
　　E. 吞噬细胞缺陷病
　　11.CD4+/CD8+T细胞比值可作为检测机体免疫状态的一项指标，其正常比值为：
　　A. &0.5 B. 0.8～1 C. 1～1.5
　　D. 1.5～2 E. 2～2.5
　　12.下列哪种方法可用于检测免疫缺陷病人的细胞免疫功能? ★
　　A. 速发型皮肤过敏试验 B. 混合淋巴细胞培养
　　C. 放射免疫试验 D. 溶血空斑试验
　　E. EAC花环试验
　　13.原发性免疫缺陷病中最常见的是：
　　A. 联合免疫缺陷 B. 吞噬细胞缺陷
　　C. B淋巴细胞缺陷 D. T淋巴细胞缺陷
　　E. 补体缺陷
　　14.诊断体液免疫缺陷的试验宜用： ★
　　A. 血清Ig定量测定 B. OT试验
　　C. 白色念珠菌素试验 D. E花环试验
　　E. EAC花环试验
　　15.AIDS属于哪种免疫缺陷病?
　　A. 原发性免疫缺陷病 B. 体液免疫缺陷病
　　C. 联合免疫缺陷病 D. 获得性免疫缺陷病
　　E. 以上都不是
　　16.免疫缺陷病最主要的临床表现是：
　　A. 对各种感染的易患性增加
　　B. 恶性肿瘤的发病率增高
　　C. 超敏反应的发病率增高
　　D. 自身免疫病的发病率增高
　　E. 营养不良
　　17.DiGeorge综合征属于： ★
　　A. 重症联合免疫缺陷病 B. B淋巴细胞缺陷病
　　C. T淋巴细胞缺陷病 D.补体缺陷病
　　E. 吞噬细胞缺陷病
　　18.最常见的选择性Ig缺陷是： ★★
　　A. 选择性IgM缺陷 B.选择性IgA缺陷
　　C. 选择性IgG缺陷 D.IgM升高和IgG、IgA缺陷
　　E. 选择性IgE的缺陷
　　19.疑为先天性胸腺发育不全的病人宜作哪项检测?★
　　A. EAC花环试验 B. T淋巴细胞数量、亚群及功能检测
　　C. 溶血空斑试验 D. 免疫球蛋白检测
　　E. E花环试验
　　20.AIDS的主要传播途径是：
　　A. 性接触、注射途径、消化道传播
　　B. 性接触、呼吸道传播、注射途径
　　C. 性接触、垂直传播、消化道传播
　　D. 性接触、呼吸道传播、垂直传播
　　E. 性接触、注射途径、垂直传播
　　21.疑为Bruton综合征病人， 应作哪项检查?★
　　A. T淋巴细胞亚群测定 B. E花环试验
　　C. 淋巴细胞转化试验
　　D. 血清免疫球蛋白检测 E. 混合淋巴细胞反应
　　22.遗传性血管神经性水肿是由哪类补体缺陷引起的?
　　A. C3缺陷 B. C4缺陷 C. C1INH
　　D. C1q缺陷 E C9缺陷
　　23.血清中免疫球蛋白的含量缺乏，一般应考虑哪种疾病? ★
　　A. 轻链病 B. 重链病 C. 免疫缺陷病
　　D. 免疫增殖病 E. 自身免疫病
　　24.HIV攻击的主要靶细胞为：
　　A. CD4+细胞 B. CD4-细胞 C. CD8+细胞
　　D. CD8-细胞 E CD4+CD8+细胞
　　25.AIDS的特征性免疫异常是：
　　A. 补体活性降低 B. 迟发性皮肤超敏反应减弱或缺乏
　　C. 血清IgG、IgA升高
　　D. CD4+T细胞缺乏，CD4+/CD8+T细胞比值下降
　　E. 体液免疫功能正常
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关注百度医学微信公众账号，医界大数据你比别人先知道肝癌患者微波消融前免疫状态对术后复发的影响及联合免疫治疗后机体免疫状态改变的研究--《中国超声医学工程学会第二届全国介入超声医学学术交流大会论文汇编》2013年
肝癌患者微波消融前免疫状态对术后复发的影响及联合免疫治疗后机体免疫状态改变的研究
【摘要】：目的:1、研究肝细胞肝癌患者消融前免疫状态对术后复发的影响;2、研究免疫治疗对复发组和未复发组患者免疫状态的影响,为免疫治疗方案的进一步优化提供依据。方法:本研究回顾性分析自12.3接受微波消融根治性治疗,术后联合免疫治疗(治疗7个疗程,分别为术后1、2、3、6、9、12、18个月各进行一次)的患者共27例,其中男性22例,女性5例,年龄37-80岁,平均53.37±11.72岁。未复发组13例,复发组14例。检测指标包括术前及术后6、12、18、24个月的血细胞计数、肿瘤标志物(甲胎蛋白)、T淋巴细胞亚群等实验室检查。术后随访复发的时间、频次。比较两组术前各免疫相关指标的差异及免疫治疗后各随访时间节点上免疫相关指标的改变情况。结果:1、术前,未复发组患者白细胞计数(WBC)、淋巴细胞计数(LC)高于复发组患者,甲胎蛋白(AFP)测值低于复发组,且均有统计学差异(P_(WBC)=0.006、P_(LC)=0.000、P_(AFP)=0.029);T淋巴细胞亚群中,未复发组患者NKT比例低于复发组患者,且有统计学差异(P_(NKT)=0.035),CD3~+CD8~+、NK、T-reg、CD8~+CD28~+高于复发组患者,总CD3~+、CD3~+CD4~+、CD4~+/CD8~+、CD8~+CD28~-低于复发组患者,但均无统计学差异(P0.05)。2、术后6个月,未复发组患者白细胞计数、淋巴细胞计数高于复发组患者,甲胎蛋白测值低于复发组患者,均有统计学差异(P_(WBC)=0.005、P_(LC)=0.005、P_(AFP)=0.000);T淋巴细胞亚群中,总CD3~+、CD3~+CD8~+、CD3~+CD4~+、CD4~+/CD8~+、T-reg、CD8~+CD28~+均高于复发组患者,NK及NKT、CD8~+CD28~-均低于复发,但无统计学差异(P0.05)。3、术后12个月,未复发组患者淋巴细胞计数高于复发组患者,甲胎蛋白测值低于复发组患者,均有统计学差异(P_(LC)=0.002、P_(AFP)=0.000),而白细胞计数高于复发组患者,但无统计学差异(PWBC=0.120);T淋巴细胞亚群中,NK及CD8~+CD28~-均低于复发组患者,其余亚群均高于复发组,但均无统计学差异(P0.05)。4、术后18个月,未复发组患者白细胞计数高于复发组患者,甲胎蛋白测值低于复发组患者,均有统计学差异(P_(WBC)=0.001、P_(AFP)=0.023),而淋巴细胞计数高于复发组患者,但无统计学差异(P_(LC)=0.064);T淋巴细胞亚群中,总CD3~+、CD3~+CD8~+、CD3~+CD4~+、NK、NKT、CD8~+CD28~+及CD8~+CD28~-均高于复发组患者,CD4~+/CD8~+、T-reg均低于复发组患者,但均无统计学差异(P0.05)。5、术后24个月,未复发组患者白细胞计数高于复发组患者,有统计学差异(PwBc=0.001);而淋巴细胞计数高于复发组患者,但无统计学差异(P_(LC)=0.148);T淋巴细胞亚群中,总CD3~+、CD3~+CD4~+、NK、NKT、CD8~+CD28~+及CD8~+CD28~-均高于复发组患者,CD3`+CD8~+、CD4~+/CD8~+、T-reg均低于复发组患者,但无统计学差异(P0.05)。结论:1.肝细胞肝癌患者术前免疫状态影响术后复发,影响复发的相关指标包括白细胞计数、淋巴细胞计数、甲胎蛋白。2.免疫治疗的疗效受术前免疫状态的影响,术前免疫功能较差患者应进一步优化免疫治疗方案,包括每一疗程回输细胞数及治疗频次等,以期降低转移复发率。
【作者单位】：
【分类号】：R735.7;R730.51【正文快照】：
肝癌患者微波消融前免疫状态对术后复发的影响及联合免疫治疗后机体免疫状态改变的研究@成超$解放军总医院介入超声科$南开大学医学院
@梁萍$解放军总医院介入超声科目的:1、研究肝细胞肝癌患者消融前免疫状态对术后复发的影响;2、研究免疫治疗对复发组和未复发组患者免疫状
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