农村合作医疗制度补偿问题及对策分析
农村合作医疗制度补偿问题及对策分析
【农村研究】 学习啦编辑：宁静
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　　摘要：新农村合作医疗制度自实施以来发挥了积极的作用，但在补偿方面仍存在着很多问题。为了使新农村合作医疗制度发挥出更大作用，保障农民利益，政府要制定符合省情的地方性法规，完善监督管理制度，加大宣传力度。医疗机构要加强信息化建设，完善转诊办法，方便农民就医，提高服务质量。农民要掌握有关政策，明确并维护好自己的权利、义务和利益。
　　关键词：新农村;合作医疗;对策。
　　一、引言新农村合作医疗(简称&新农合&)，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。凡不享受城镇职工基本医疗保险且具有该镇常住农业户口的农民，不论性别、年龄、职业都可以户为单位自愿参加新农合，农业户口的认定以户口簿为准。自2003年实施新农村合作医疗制度以来，至2012年河南省先后6次调整和完善新农村合作医疗补偿方案，补偿封顶线由2011年的10万元提高到15万元，有效缓解了农民群众的看病就医困难，广大农民病有所医的愿望初步实现。但是新农村合作医疗制度在实施过程中也产生了很多问题，应该引起注意并解决。
　　二、新农村合作医疗制度实施过程中存在的问题。
　　新农村合作医疗制度自实施以来，虽然取得很大成绩，使千万农民的看病难问题得到一定程度上的解决，但还存在诸多问题，尤其是在补偿方面，主要体现在以下几个方面。
　　(一)农民实际补偿偏低或不予补偿。
　　虽然河南省对新农村合作医疗制度的投入很大，无论是在资金还是在人力物力等方面都给予强有力的支持，但却远远不够，农民实际享受的补偿比例仍达不到预期。一般而言，农民看病花了上千元，真正拿到手中的补偿却太少，农民自己承担的费用还是偏重。虽然有合理的报销单，但由于赔付机构的原因，出现赔偿金支付不及时、少赔甚至不予赔偿等现象。河南省农村人口众多，信息闭塞，许多农民法律意识缺失，因此很多农民实际赔偿金少于应有水平时，尤其是由于青年和中年人外出务工而留下的老人儿童，利益更是很难得到保障。ll(二)操作违规现象普遍。
　　由于缺乏严格的监管机制，河南省新农村合作医疗制度在一些偏远的乡、县级医疗单位等推行过程 出现不规范操作的现象，主要有以下几方面。
　　1.部分定点医院或医生在对病人诊治时，普遍存在开大药方，过度消费医疗服务的现象，这一现象在乡镇级医院较为普遍。
　　2.部分人员采用非正常手段获得合作医疗补偿。
　　3.个别政府l丁作人员为了个人利益，利用手中职权以权谋私，甚至无视农民递交的合理的报销单，私通非定点医疗机构榨取钱财，或是收受定点医疗机构的贿赂，在监管中不闻不问，无视农民利益。
　　(二)医疗赔付过程和手续繁琐。
　　参加新型农村合作医疗登记程序和新农村合作医疗的补偿程序都很繁琐，这就为农民索赔造成很多不便，特别在一些交通不便或边远的农村地区，有的村庄离报帐中心和信用社很远，来往车费和其他花销给农民带来很大负担。在一些医院就医可以报销的部分，甚至需要到距乡政府几里地的地方进行赔付。如果是外地就医的，则更为麻烦，而在治疗过程中转院的，不但转院需经层层环节，进行赔付时更需要专门的证明和手续，非常不便。
　　三、对新农村合作医疗制度实施的策略性建议。
　　基于新农村合作医疗制度在实施中存在的种种问题，在具体分析后，我们可以分别从政府、医疗机构和农民三方面采取一系列措施，有针对性地进行解决，以确保新农村合作医疗制度的发展，保障农民利益。
　　(一)政府方面。
　　1.制定使用与河南省实际情形相符合的地方性法规，从法律的高度上确立新农村合作医疗制度的地位，以确保该项制度的顺利实施。同时，及时深入了解和分析各地区农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，吸收合理的要求和建议，根据各地实际，不断补充和完善政策制度。[21必要时可采取一些措施，保护特殊人群，如制定专门政策，保障留守儿童和老人权益。 '
　　2.合理制定和调整农民医疗费用补偿方案。各地要在分析、总结合作医疗制度和基金运行情况的基础上，认真测算，着力解决医疗制度补偿线过高、封顶线较低的问题，科学制定和调整农民医疗费用补偿方案，力争在不影响制度发展的情况下尽量维护农民权益。同时，补偿方案要统筹兼顾，邻县之间差别不宜过大。
　　3.完善监督管理制度，实行定期监察和不定期抽查相结合的检查制度，对不符合要求的医疗机构和个人进行内部批评甚至公开批评，严厉处置医疗机构的不规范服务。同时，针对监管难度大，农民人口多的现状，可以建立特定的举报渠道，专门接受农民的举报和处理农民权益受损问题。必要时，可以实行一定的奖励措施，鼓励农民站出来说话。真正把管理制度落到实处，严厉处置违法违规操作，维护群众利益。
　　4.加大宣传力度，使用多种宣传手段。针对信息闭塞、目前的宣传效果不理想状况，可以在农闲时流动下乡宣传，还可以采取一些特殊手段，如通过豫剧下乡或地方戏表演，趁机宣传;或是以政府名义牵头，在乡下举办一些文& 化娱乐节目，以知识竞赛的方式鼓励农民学习。另外，河南省虽然信息不畅，但手机的普及率较高，政府可以通过发送公益信息，进行新农村合作医疗制度的宣传。这些措施可以使农民真正意识到合作医疗的好处，提高农民参与的积极性。同时，还可以使人们对医疗制度有一个透彻地认识，还能有效防止在赔偿过程中侵害农民利益现象的发生，使这项制度更好地造福人民。
　　(二)医疗机构方面。
　　1.加强信息化建设。各级新农村合作医疗制度管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。乡镇定点医疗机构要建 信息管理系统，并与本省县市级新农合信息管理系统实时联接;[31统一参合就诊卡，实现全省&一卡通&，进一步方便参合人员就诊和补偿。
　　2.完善转诊办法。方便农民就医。建立新农村合作医疗制度信息管理系统后，南于省内信息相连，整个参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续;参合人员到本统筹地区外医疗机构住院的，按照相关规定办理转诊和结算手续，对转往即时结报定点医疗机构的参合人员尽量实行电子转诊，参合人员凭信息系统的转诊信息到转入的定点医疗机构办理入院手续，[41并根据这些信息进行赔付，简化程序。
　　3.加强对医务人员的培训和管理，完善医院的服务。特别是乡镇级的医疗机构要注重医务人员的素质，以提高医疗机构的整体水平，完善医务人员的奖惩制度，杜绝各种侵害农民利益的事件发生，维护农民利益。
　　(三)农民方面。
　　在参与新农村合作医疗的同时，广大农民应提高认识水平，多多学习相关法律法规制度。特别是留守儿童和老人，更应明确自己的权利与义务，运用合法手段，维护自己的利益。农民在享受利益之外，应积极参与并监督政府和医疗机构行使权利，多提合理实用的建议，使合作医疗制度更好更长久地为农民服务。
　　参考文献：
　　【1】昊焕，聂丽。新型农村合作医疗制度下河南省乡镇卫生院发展问题研究IJ1.中国农村医学杂志，2010(1)：70&72.
　　【21 石美玲。论和谐新农村视角下的河南省农村医疗保障制度的建设IJ1.科技信 g-，2008(3)：10一l2.
　　【3】 罗 佳。商丘市朱关村新型农村合作医疗保险调查报告fJl_濮阳职业技术学院学报，2009(1)：6&22.
　　【4】王薇。新型农村合作医疗制度运行中的问题与对策【J1.新学术论丛，2010(3)：9&21.
　　【5】王靖元。新型农村合作医疗滚动筹资理论与实践[MI.北京大学医学出版社，4
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2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见
发布时间： 16:12:47&&编辑：宣传教育和规划信息科
阳泉市卫生和计划生育委员会&阳泉市财政局关于2016年新型农村合作医疗统筹
补偿方案的意见
各县（区）卫生计生局、财政局：
为深化医药卫生体制改革，提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障能力，促进新农合制度健康发展，根据山西省卫生和计划生育委员会、山西省财政厅《关于新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》（晋卫基层发〔2015〕18号）和市卫生计生委、财政局、民政局、人力资源和社会保障局、住房和城乡建设局、残联、计生协会联合下发《关于进一步做好计划生育特殊困难家庭扶助关怀工作的通知》（阳卫发〔2015〕4号）精神，结合新农合筹资增长和基金运行情况，现对新农合统筹补偿方案提出以下意见：
一、合理分配基金比例
当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金和大病保险基金。
（一）门诊统筹基金：根据几年来各地门诊统筹基金使用情况，原则上提取比例应不高于当年统筹基金总额的25%，用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用补偿支出。
（二）住院统筹基金：除门诊统筹基金、大病保险基金和按规定提取的风险基金外，其他资金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助和参照住院标准补偿的重大疾病的门诊费用等。
（三）风险基金：按规定比例提取风险基金，达到当年统筹基金筹资总额10％后不再提取。风险基金是指统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时,由统筹地区经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生计生行政部门核准并逐级上报,经省卫生计生委会同省财政厅审定批准后方可动用。
（四）大病保险基金：结合经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学测算，筹资标准原则上不低于基本医保筹资标准的5%、不高于10%。参合人患大病发生高额医疗费用，经基本医保按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。
二、提高新农合保障水平
（一）提高门诊统筹基金保障水平
1、普通门诊实行门诊统筹总额预付制度
按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农〔2011〕13号）要求，认真做好门诊统筹总额预付的测算和执行工作，按规定将一般诊疗费采用总额预付的方式纳入门诊统筹报销范围。加强村卫生室定点管理，确保村级定点医疗机构全覆盖。实行统筹区域内跨乡跨村就诊补偿。
门诊统筹补偿比例不低于60%，封顶线不低于100元。门诊统筹基金结余可结转下年使用，也可按财务制度规定在统筹基金内调剂使用。
2、大额门诊扩大特殊病种范围
各县区列入大额门诊补偿的病种应不少于35种，病种范围在省定的病种名单中选择，补偿比例应不低于60%，封顶线不高于10000元。
（二）提高住院统筹基金保障水平
1.调整住院补偿方案。以医疗机构评审级别分类，确定起付线及补偿比例，不应按医疗机构属地随意调整。优化统筹补偿方案，使统筹区域内新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%以上。严格控制报销目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，进一步缩小政策报销比和实际补偿比之间的差距，使参合农民更大受益。具体比例如下：
乡镇卫生院
三级乙等及以下
县外及市级二级定点
市级三级定点
注：省内县级（含县级）以上新农合民营定点医疗机构实行互认，纳入各县区补偿范围。县外未评审等级的定点医疗机构，非营利性定点医疗机构执行起付线600元、补偿比例60%，营利性定点医疗机构执行起付线800元、补偿比例55%；县内未评审等级的定点医疗机构（包括营利性和非营利性）补偿比例由各县区自行确定，原则上不高于二级医院的补偿标准；省外医院补偿比例由各县区自行确定，原则上不高于三级甲等补偿标准。
2.合理扣除起付线。原则上每次住院均需扣除起付线；当年儿童（14周岁以下）住院病人减半扣除起付线；恶性肿瘤病人年内多次住院时，只需扣除一次起付线。
3.扩大住院补偿范围。将错过缴费期新生儿的住院费用随父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线；将恶性肿瘤（放、化疗）、白血病（除慢性粒细胞白血病外）和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围，半年扣除一次起付线。
加强门诊与住院补偿方案的衔接，将日间手术纳入住院补偿范围，具体办法由各县区结合实际确定。
4.规范诊疗项目补偿。严格执行新农合诊疗目录，纳入新农合诊疗目录范围的诊疗项目执行以下补偿规定：大型设备检查、治疗费用按50%纳入新农合可补偿范围；用于疾病治疗的体内植入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围；一次性医用材料按50%纳入可补偿范围；患者病情危急需要输血（包括：全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用按50%纳入可补偿范围。
5.鼓励使用基本药物和中医药。将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。在县级及以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药（只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂），报销比例提高10%。在乡级定点医疗机构住院时使用国家基本药物中的中药饮片和中成药，报销比例提高到90%。将针灸纳入新农合报销范围，引导应用中医药适宜技术。
6.提高补偿封顶线。住院补偿最高支付限额由15万元提高到18万元。列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。
7.做好重大疾病补偿工作。在全市全面推开参合农民患儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症（治疗包括低/无苯丙氨酸配方粉和低/无苯丙氨酸蛋白粉，限国产）、尿道下裂（手术治疗）、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄24种疾病纳入重大疾病保障范围，新农合补偿比例达到70%，切实减轻参合重大疾病患者经济负担。重大疾病参合患者办理重大疾病医疗救治审批，实行定点医院救治、按病种限额付费、即时结报、协议化管理。超过最高限额标准的医药费用由定点救治医疗机构承担。
8.将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围，包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。参合残疾农村居民需进行9项康复治疗时，实行先备案后治疗，未进行备案和限定支付范围以外的不予支付。
9.提高住院正常分娩定额补偿标准。新农合定额补偿标准由500元提高到不低于600元。住院正常分娩费用补偿时，应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿。
10.提高新农合农村计划生育特殊困难家庭成员补偿标准。凡参加新农合的农村计划生育特殊困难家庭成员因病就医的，其在享受户籍所在地统筹县区当年新农合统筹补偿方案规定的相关补偿政策的基础上，同时提供以下优惠政策：门诊治疗的慢性病人，补偿比例在当地规定的补偿比例基础上提高20%给予补偿；在乡镇卫生院住院治疗的，只需缴纳规定的乡镇卫生院住院起付线金额部分，住院期间基本医疗产生的费用全部由新农合基金予以补偿；在县级及以上医疗机构住院治疗的，新农合补偿比例在规定的补偿比例基础上提高10%给予补偿。
11.全面推进新农合大病保险工作，要做好大病保险与新农合住院补偿、重大疾病保障工作的衔接，进一步提高参合农民受益程度，发挥改革叠加效应，使参合农民当年住院补偿最高支付限额由55万元提高到58万元。
三、加强新农合精细化管理
（一）完善支付方式改革。全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病种的覆盖面，以县为单位，县域内医疗机构和病种实现支付方式改革全覆盖。推进省市定点医疗机构支付方式改革工作。市域内市级医疗机构覆盖率不低于80%，次均费用过高或上涨幅度过大的市级医院，必须纳入支付方式改革范围。
探索将乡镇卫生院部分病种的日间治疗以定额付费、床日付费等方式纳入住院补偿，减少门诊转住院行为。
（二）强化新农合基金监管。进一步完善新农合基金管理制度和措施，特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度，严格执行审核、支付流程和标准，加强新农合经办机构内部监督，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度，确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。要会同相关部门加强对新农合基金筹集、使用和管理的督导检查，保障新农合基金安全，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为，如“小病大治”、虚增医疗费、挂床等问题，要依据法律法规及时予以惩处。要加强基金收支预算管理，落实基金运行分析和风险预警制度，严格控制新农合基金超支或结余过大，累计结余低于10%的统筹县区，一定时期内应暂缓提高医保待遇，妥善处理基金收支不平稳问题。
（三）加强定点医疗机构服务监管。根据原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》要求，各级卫生计生行政部门，特别是县级卫生计生行政部门要进一步加强对定点医疗机构服务行为的监管，严格定点医疗机构准入退出机制。严格执行《定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度》，建立严格的考核评估和质量监督体系，并与垫付基金结算比例挂钩，完善新农合经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定协议服务医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，签订医疗服务协议，实行末位淘汰制协议化管理。探索建立定点医疗机构信用登记管理和黑名单管理制度。
（四）完善省级定点医院即时结算工作。统一省级定点医院补偿政策，各县区方案不再对省级医院补偿政策部分进行调整，参合农民在实施即时结算的省级定点医院就医，只需支付个人承担部分，应由新农合基金补偿部分由省级定点医院直接垫付减免。
市、县要按照工作分工，专人负责信息管理工作，提高信息系统数据质量，实现省、市、县各级信息平台联网数据畅通、稳定运行、无缝对接，为即时结算工作提供持续完备的信息化保障。
（五）严格转诊管理。全省统一转诊单格式（见附件），省级定点医院住院就医全部实行纸质转诊单管理，患者应在就医时出具由县级经办机构签署意见的转诊单，不能提供的，医疗机构要履行告知义务，出院前仍未提供或转诊单无参合地经办机构盖章的，省级定点医院不予即时结算，返回参合地补偿，市级及以上定点医院住院就医也要严格转诊管理，纳入分级诊疗范围的病种未提供转诊手续的，补偿比例下浮20%，未纳入分级诊疗范围的病种无转诊手续的，补偿比例下浮10%。
对跨省就医实行指定定点医疗机构转诊。患者未按规定转诊或到非定点医疗机构就诊发生的医疗费用不予报销。&
长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合定点医院就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交所在县级新农合经办机构（特殊情况不应超过3个月），按同级别医疗机构补偿比例报销。具体办法由各县区结合实际制定。
（六）继续做好新农合住院按病种分级诊疗工作。各县区要严格按照山西省卫生和计划生育委员会《关于建立新农合分级诊疗制度的指导意见》（晋卫z2015{46号），采取有效措施，积极稳妥地推进新农合分级诊疗工作。
本意见从下发之日起执行。原有的政策文件与本意见不一致的，以本意见为准。各县区要根据本意见及时制定实施方案，并于2016年1月底前报市卫生和计划生育委员会、市财政局备案。
附件：山西省新农合住院转诊单
阳泉市卫生和计划生育委员会&&&&&&&&&&阳泉市财政局
&2016年1月4日
抄送：省卫生计生委、省财政厅、省新农合管理中心、市政府办公厅，平定县、盂县、郊区新农合管理中心
阳泉市卫生和计划生育委员局办公室&&&日印发
山西省新农合住院转诊单
转出医院（等级）
是否属分级诊疗病种
此病种补偿限额
拟转入医院（等级）
病情摘要、专家会诊意见及统筹区外转诊转院就医理由：
主治医师签名：&&&&&&&&&医院（盖章）：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&年&&&月&&&日
病人（或家属）意见：
年&&&月&&&日
以下内容由县级经办机构填写
患者本年度已补偿额度
本年度补偿封顶线
同种疾病年度内第几次住院
恶性肿瘤病人年内是否多次住院
转诊医疗机构已扣起付线金额
县级经办机构意见：
年&&&月&&&日
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
1.此表一式两份，一份交由经办机构备案，一份患者转诊使用。
2.因病情危急的，须于就医后出院前补办手续，出院前未提供的回参合地补偿。
3.因同一疾病在一年内连续住院的，直接在县级经办机构办理转诊手续。
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