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桂林市城镇居民、在校学生基本医疗保险政策宣传资料
桂林市社会医疗保险管理中心印制&&&&&&&&&&&&&&& &&&二O一三年九月
& & 为实现人人享有基本医疗保障，桂林市人民政府于日颁发了《桂林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政发[2008]90号）。城镇居民基本医疗保险是由政府组织实施，家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助，对属于低保对象和重度残疾人员等给予特殊补助，主要保障城镇居民住院、特定门诊大病、门诊大抢救、未成年居民意外伤害门诊医疗待遇及符合计划生育政策生育住院的医疗待遇等，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费后，享受相应的医疗保险待遇。
一、参加城镇居民基本医疗保险的参保对象有哪些？
1、具有桂林市城镇户籍的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民（简称&成年居民&）;
2、在本市就读中学以下的在校学生（包括中小学生、全日制在校职业高中、中专、技校学生、幼儿园儿童等）和具有本市城镇户籍的18周岁以下不在校的未成年人（简称&未成年居民&）;
3、在本市内的高校在校大学生;
4、经政府有关部门确定的困难企业的所属职工，因无力参加或继续参加城镇职工基本医疗保险的人员或在异地退休领取养老金而户籍迁入本市且在异地未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员（简称&特殊参保居民&）。
二、城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准?政府补助标准是多少？
桂林市居民医保2013年度筹资标准和政府补助标准：
筹资标准（每人每年）
低保、低收入家庭60周岁以上老人
低保中三无人员、重度残疾居民
民、在校学生
普通未成年居民
低保家庭成员
低保中三无人员、重度残疾居民
特殊参保居民
经政府有关部门确定的困难企业职工;在异地退休领取养老金户籍迁入本市的退休人员
个人或所在单位全额缴纳
& 注：重度残疾居民指持有《中华人民共和国残疾人证》具有一级、二级残疾等级的残疾人。
三、城镇居民、在校学生如何办理居民医保参保手续？个人如何缴纳居民医保费？
（一）新参保办理的时间：城镇居民办理新参保的时间是每年1至9月，10月1日起不再办理当年度新参保手续。
（二）成年居民和不在校未成年居民以家庭为单位整体参保，持户口本、身份证原件及复印件，一张一寸照片的参保材料到户籍所在地的劳动保障事务所居民医保办理处凭银行卡刷卡办理参保缴费手续，不受理现金缴费。
（三）在校学生以学校为参保单位，通过医保中心提供的专用电子表格，由学校负责收集参保学生信息统一上报参保手续。
（四）特殊参保居民中的困难企业职工由单位统一持相关材料到市医疗保险经办机构办理参保；在异地退休领取养老金而户籍迁入本市未参加异地医保的退休人员个人持有效证件、相关材料到户籍所在地社区劳动保障事务所居民医保办理处办理参保手续。低保重度残疾居民在当年第四季度提交民政部门相关证明上报所在地社区劳动保障事务所居民医保办理处，办理参保登记手续，以享受相关医保待遇。
四、城镇居民医疗保险待遇标准及个人如何负担？
&& 城镇居民基本医疗保险设置年度起付标准和统筹基金实际最高支付限额。参保居民患病在定点医疗机构住院、特定门诊大病规定病种所发生的符合城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费用，起付标准以下的医疗费用由个人自行承担；起付标准以上至实际最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人分别按比例支付，最高支付限额为本市上年度居民可支配收入的6倍。
定点医疗机构等级
住院起付标准
住院支付比例
未成年居民
成年居民&&&& 未成年居民
第二次及以上
第一、二次
一级及一级以下
社区卫生服务机构
未成年居民一个医保年度内三次及三次以上住院不再设起付标准
女性居民参保年度内，分娩时参保时间满6个月且符合国家、自治区和市计划生育政策的，每例补助500元。
门诊统筹待遇
在一个医保年度内发生符合门诊统筹基金支付范围的普通门诊医疗费用，先由个人累计承担门诊起付标准200元；起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊统筹基金支付比例为50%；门诊统筹基金年度最高支付限额为200元。当年度未使用完的额度不结转、不累加到次年度，次年度按新年度重新计算年度最高支付限额。
特定门诊大病
特定门诊大病病种12个，每个病种设置统筹基金年度支付限额。在规定范围内每个病种个人先自负起付标准300元，办理特定门诊大病病种2个或2个以上的每增加一个特定门诊大病病种增加150元的起伏标准；起付标准以上的医疗费用，统筹基金支付60%，个人负担40%。
门诊大抢救
在规定范围内的门诊大抢救，费用在1000元以上5000元以下的部分，凭定点医疗机构诊断证明、病历摘要及发票到医疗保险经办机构报销40%
未成年人意外伤害门诊
符合居民医保规定的医疗费，统筹基金支付比例：三级定点医疗机构60%，二级定点医疗机构70%,，一级及一级以下定点医疗机构（含社区卫生服务机构）80%
五、什么是居民医保的门诊统筹?门诊统筹定点医疗服务机构指哪些？
居民医保门诊统筹是针对参保居民特定门诊大病和未成年居民意外伤害门诊以外的普通门诊，实行统筹管理主要用于支付参保居民在门诊统筹定点医疗机构就诊发生的医保甲类药品（包括国家和广西基本药物），一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的居民门诊医疗费用。
门诊统筹实行定点服务管理。凡属实行国家基本药物制度零差销售试点单位的城市社区卫生服务机构以及市辖各县的乡镇卫生院，且已纳入桂林市基本医疗保险定点医疗机构范围的，由市社会保险行政部门授予门诊统筹定点机构资格，并与市、县医疗保险经办机构签订门诊统筹定点服务协议、与上级医疗机构或专科医疗机构订立双向转诊协议的方可作为门诊统筹定点医疗服务机构，向参保居民提供门诊统筹医疗服务。参保居民可持居民医保证到定点社区卫生服务机构就诊享受相应门诊统筹待遇。
六、城镇居民医保参保患者如何办理《特定门诊大病医疗证》？
第一步：个人申请 由参保患者携带近两年与特定门诊大病病种相关的门诊病历及住院小结、检验、检查报告单等材料到选定的一家三级医保定点医疗机构提出申请。
第二步：定点医疗机构审核 符合条件的，由医师填写《桂林市基本医疗保险特定慢性病门诊治疗审批表》，制订患者治疗方案，送科主任签字确认，报医院医保科（办）审核。
第三步：医保中心（所）审批 &居民参保患者携带上述材料和《居民医疗保险证》、一寸近期证件彩色照片一张，到所在市（县）医保中心（所）审批，经批准的，发给《特定门诊大病医疗证》
七、城镇居民医保特定门诊大病有哪些病种？居民医保统筹支付标准是多少？
特定门诊大病在一个医保年度内设病种12个，统筹基金支付特定门诊大病累计超过该病种限额支付标准以上部分或年度内住院和特定门诊大病医疗费用累计超过统筹基金最高支付限额（即：本市上年度居民可支配收入的6倍）以上部分的医疗费用，统筹基金不再支付。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
特定门诊大病病种及统筹基金年度限额支付标准如下：
统筹基金限额
统筹基金限额
统筹基金限额
慢性肾衰竭的透析
（失代偿期）
再生障碍性贫血
恶性肿瘤的放疗、化疗
系统性红斑狼疮
器官移植术后的抗排异反应治疗
高血压2级以上
（有并发症）
地中海贫血
精神分裂症
八、城镇居民特定门诊大病医疗怎样管理？
1、规定诊疗项目和用药范围。
特定门诊大病门诊检查、治疗按《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》和《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《医保项目目录》)以及由医师根据《医保项目目录》和患者的病情制定并经经办机构核准的患者特慢病治疗方案执行。
2、处方用药限用量。
特定门诊大病患者每次就诊处方用药量不得超过15 天，糖尿病、帕金森氏综合症、精神病、结核病活动期患者可延长到一个月药量，中药方剂一般为3 剂，最多不超过7 剂，每次开注射用药和输液一般情况限3 天量，特殊情况可放宽到5 天量，但医师应当注明理由。
3、门诊就诊实行定点医疗。
特定门诊大病患者限选定一家有条件治疗本人特慢病的一级及一级以上定点医疗机构门诊就诊（同时办有精神病、结核病等专科特慢病患者需另去专科医院门诊就诊者除外），特定门诊大病患者选定的定点医疗机构按自然年度一年一定，经确定后年度内不得更换。
4《居民特定门诊大病医疗证》两年一审。
除&血管内支架置入术后治疗&有效期限15 个月外，其他特慢病病种的《特慢病医疗证》均两年年审一次。
5、实行一病一处方管理。
对办理两个以上特定门诊大病病种的参保患者，接诊医师要按病种开具处方，即一病一处方。
九、城镇居民医保参保患者如何办理住院手续？
参保居民患病住院凭居民医保证在定点医疗机构办理住院手续，并向医疗机构预交起付标准以上额度的住院预付金（用于支付起付标准、医保内负担比例及不属于居民基本医疗保险报销范围的费用），方可住院。
参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构按规定记账结算；应由参保居民个人自行承担部分，定点医疗机构直接与参保居民个人结算。
十、参保居民患病住院医疗服务和药品使用有什么规定？
（一）在国家、自治区没有出台统一的城镇居民基本医疗保险支付范围政策之前，城镇居民基本医疗保险支付范围，按现行的《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》和国家、自治区增补的医保儿童用药品种及桂林市有关城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围执行。
（二）参保居民使用《药品目录》中的甲类药品，按城镇居民基本医疗保险有关规定支付；使用乙类药品发生的费用，先由患者个人自负10%后，再按城镇居民基本医疗保险有关规定支付。
（三）参保居民使用《医疗服务项目》中的甲类医疗服务项目、医用材料按城镇居民基本医疗保险有关规定支付；使用乙类医疗服务项目和200元以上、500元以下（含500元）的医用材料，先由患者个人自负10%后，再按城镇居民基本医疗保险有关规定支付；使用丙类医疗服务项目和500元以上的医用材料，先由患者个人自负20%后，再按城镇居民基本医疗保险有关规定支付。
十一、参保居民经批准转院或在非定点医疗机构急诊抢救住院时发生的医疗费怎样报销？
在城镇居民基本医疗保险有效期内，经市医疗保险经办机构批准转院的医疗费用，或在外地医疗机构急诊就近住院所发生的医疗费用，个人现金垫支，凭出院证、出院小结、发票、费用清单等相应审核材料到市医疗保险经办机构审核报销。医保待遇如下：1.按本宣传资料第十点审核医疗服务项目和药品使用范围；2.个人先自付10%；3.再按本宣传手册第四点计算起付标准和支付比例。
十二、参保居民首次参保缴费、中断缴费后有没有等待期？
新参保居民享受城镇居民基本医疗保险统筹基金支付待遇的等待期为30天，等待期从首次缴纳城镇居民基本医疗保险费的到账当日开始计算。等待期内发生的医疗费用医保基金不予支付，由个人自行承担。等待期满即可享受城镇居民基本医疗保险统筹基金支付待遇。新参保的在校学生从缴费之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
已参加基本医疗保险的参保居民，中断缴费1年以上续保的，在缴纳当期基本医疗保险费后，实行90天的统筹基金支付待遇等待期。
十三、参保居民续缴费和未按时足额缴纳下一年度保险费的，怎样管理？
城镇居民基本医疗保险的保险年度按自然年度计算，每年1月1日至12月31日为一个医保年度，参保居民基本医疗保险费按年度一次性缴费。连续缴费每满三年，医保统筹基金报销比例提高2个百分点，累计不超过6个百分点；参保居民中断缴费后重新参保，取消提高的报销比例并重新计算连续缴费年数。每年的9月1日至12月20日为参保居民续费日，参保居民未按时足额缴纳下一年度基本医疗保险费的，从下一年1月1日起自动停止享受居民基本医疗保险待遇。年度内续费的设置一个月等待期，待期满后享受居民医保待遇
十四、城镇居民基本医疗保险是否设缴费年限？
城镇居民基本医疗保险不设缴费年限。参加城镇居民基本医疗保险的缴费年数不视同为参加城镇职工基本医疗保险的缴费年数。
桂林市社会医疗保险管理中心地址：
桂林市中山南路86号（雉山路口）工商银行西城支行3-4楼
桂林市社会医疗保险管理中心相关科室电话：
办公室：2863361&&&&&&&& 征管科：05275&&&&&&&& 灵活就业人员参保科：2802315& &&&&&医管科：2803892
结算科：2803880&&&&&&&& 财务科：2863362&&&&&&&&&&&&&&&&& 信息科：2812456&&&&&&&&&&&&&&&&&& 居民医保咨询电话：2581619
桂林劳动保障热线电话：12333&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&桂林劳动保障网www.ɡxɡl.lss.ɡov.cn
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医保报销政策
万州区职工医保市级统筹
报销政策业务培训资料
一、报销政策：
（一）基本医疗保险统筹基金起付标准
将一级医院住院基本医疗保险统筹基金起付标准调整为按上年度统筹区人均缴费基数的5%计算，现执行400元；二级医院住院基本医疗保险统筹基金起付标准调整为按上年度统筹区人均缴费基数的8%计算，现执行640元；三级医院住院基本医疗保险统筹基金起付标准调整为按上年度统筹区人均缴费基数的11%计算，现执行880元。一级社区卫生服务医疗机构的起付线为200元，二级社区卫生服务医疗机构的起付线为440元。一年内多次住院治疗，起付标准在上述标准的基础上逐次降１个百分点（现执行1个百分点为80元）。
（二）医疗保险统筹基金年最高支付限额
符合医疗保险统筹基金支付的医疗费，每人每年最高支付限额53.2万元。其中：基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为3.2万元；城镇职工大额互助医疗保险为50万元。
（三）医疗保险统筹基金报销比例
1.住院报销比例。
参保人员住院医疗费在基本医疗保险统筹基金起付标准以上至年最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付，其余部分自付；符合基本医疗保险统筹基金支付范围并超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额的部分医疗费，由城镇职工大额互助医疗保险按规定支付。
其中：增设医疗保险费缴费基数与医疗费报销挂钩的政策
职工医疗保险缴费基数高于上年度全市职工平均工资的，住院医疗费用统筹基金支付比例在原规定的基础上适当提高。缴费基数达到上年度全市职工平均工资150%不到200%的，支付比例提高1.5%；达到200%不到250%的，支付比例提高3%；达到250%（含250%）以上的，支付比例提高4.5%。退休人员按其单位职工人均缴费基数计算。
2.特殊病种门诊报销比例。
癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、器官移植后的抗排异药物门诊治疗费用按90%支付，其他特殊病种门诊医疗费按80%支付（重度前列腺增生门诊医疗费符合医疗保险支付规定部分实行限额结算，每年统筹基金限额1000元，当年内有效）。
二、异地就医政策
（一）就医管理有关规定
参保人员在全市定点医疗机构门诊就医、在区内各级定点医疗机构和市内其他二级及二级以下定点医疗机构住院，由本人自主选择。在市内非参保区三级定点医疗机构住院，应报经区医疗保险经办机构同意；未经同意的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。
因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的，需由市内三级定点医疗机构出具转诊转院手续，并报区医疗保险经办机构审批同意。
在市外长期居住的参保人员，可报经区医疗保险经办机构同意，在居住地选择当地医疗保险定点医疗机构就医（即长期异地就医）。若突发疾病需要在市外医疗机构就医的，应在入院后5个工作日内向区医疗保险经办机构报告并办理相关手续，就医医院原则上应为当地医疗保险定点医疗机构（急诊、危重病抢救除外）。对办理了上述相关手续的参保人员，其医疗费用按城镇职工医疗保险相关规定报销。未报经区医疗保险经办机构同意的，按我市同级定点医疗机构住院标准，起付线提高5%，同时报销比例下降5%。
注意：若回到统筹区内就医需要取消异地申报
与既往政策的不同：取消参保患者转往区外就医医疗费由基本医疗保险统筹基金报销个人先自付15%，进入补充医疗保险报销个人先自付10%，以及区内同等级医院间转院和出院后15天内因病复发计收起付线的政策。
（二）异地就医疑问解答：
1、哪些人可以到万州区医保中心办理异地就医？
（1）.单位参保缴费地在万州区，或个人参保地在万州区。
（2）.参加重庆市城镇职工基本医疗保险的参保人员。
2、什么叫长期异地就医？
退休人员异地安置者或单位长期派驻外地工作的参保人员，原则上在异地居住半年以上的，才可办理长期异地就医。
办理方式：
（1）.单位长期派驻外地工作的在职参保人员提供《重庆市城镇职工医疗保险异地就医申报表》（附件一）和《重庆市基本医疗保险市级统筹在职职工申报异地就医单位证明》（附件二）到单位办理异地就医。
（2）.退休人员异地安置者提供《重庆市基本医疗保险异地就医申报表》到单位办理异地就医。
（3）单位集体申报的异地就医除以上表格外，还需填报《单位异地人员申报表》（附件三）。
3、参保人怎样办理长期异地就医?
参保人需填报《重庆市基本医疗保险异地就医申报表》（一式两份），到异地选定医院（可选三家医院）盖章（注明医院等级），并由异地医保中心盖章确认后将表格交本人所属单位盖章，最后由单位送万州区医保中心申报。本人已经申报特殊疾病的，在异地定点三家医院中选择一家作为其特殊疾病门诊治疗定点医院。
特别注明：如果办理了长期异地就医，其特病也必须在异地就医三家定点医院中选择特病定点医院，不能在市内或其他地方选择特病定点医院。
4、什么叫临时异地就医？
因公出差、探亲或准假外出期间在异地突发疾病住院的，可办理临时异地就医（但异地突发疾病病种原则上应属于渝劳社发〔2001〕60号文中所规定的门（急）诊危重病）。
重庆市城镇职工基本医疗保险门（急）诊危重病范围：猝死、心肺脑复苏、昏迷、休克、晕厥、急性眩晕综合症、急性心肌梗塞、心绞痛、急性心力衰竭、严重心律不齐、高血压危象、急性重症心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症、支气管哮喘急性发作、哮喘持续状态、咯血、肺栓塞、自发性气胸、急性上消化道出血、急性胃扩张、胃肠道穿孔、自发性食管破裂、急性胰腺炎、胆石症急性发作、急性化脓性胆管炎、严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血糖性昏迷、内分泌危相、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭、急性尿潴留、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞、癫痫病发作、颅内高压综合症、重症肌无力危象、急性中毒（包括工业、农业、日常生活化学性毒物、植物性和动物性毒物中毒）、颅脑创伤、开放性骨折、颈椎神经损伤、脊柱外脊髓神经损伤、急性动脉栓塞、肾、输尿管及膀胱损伤、电击伤、重症中暑、宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）破裂、子宫穿孔、子宫破裂、上颌骨、下颌骨、颧骨及颧骨弓骨折、急性化脓性颌骨骨髓炎、眼球穿通伤、化学性眼烧伤、眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞、球后视神经炎、急性闭角性青光眼、眶底骨折、中耳炎颅内并发症、气管及食道异物、喉外伤、急性喉软骨骨折、急性喉阻塞。
办理方式：
参保人在异地突发疾病住院的，必须在自入院起10个工作日内，由参保单位（或参保人）通过电话023-或代理人到万州区医保中心申报登记，区医保中心填报《临时异地就医情况登记表》，所发生的符合医保的费用才能报销。
5、在异地选择的几家定点医院之间可以互相转院吗？
长期异地居住的参保人可在已选定的异地就医医院之间转院，由转出医院出具转院证明，24小时之内办理转院手续，按一次住院结算。
6、申报异地就医期间，能回重庆市市级统筹区就医吗？
长期异地居住的参保人因故要求转回重庆市市级统筹区内就医的，参保人应提供《情况说明》及已选定的异地最高级别医院出具的《转院证明》到万州区医保中心审批暂时取消异地就医信息，治疗完毕后由参保人填报《恢复异地就医申请》（附件四）。若要变更异地指定医院的，须按异地就医申报流程重新申报。
7、不在异地居住了，取消异地就医该怎样办理？
取消异地就医，办理方式：
（1）.单位提交《取消异地就医申请书》（附件五）到万州区医保中心办理。
（2）.参保人携带本人身份证件和社会保障卡到万州区医保中心办理。
8、若参保人申报异地就医后，在异地发生了住院费用，该怎样报销呢？
（1）.单位提交参保人异地住院票据到万州区医保中心住院报销时间为每月1～5日（节假日顺延）。
（2）. 异地就医住院费用报销时，单位需向医保中心提供《重庆市基本医疗保险异地住院费用结算表》一式贰份。（附件六）
（3）.异地住院报销需要提供的材料：
①异地住院所需基本资料：异地就医申报表复印件、医保证及医保卡复印件、财税部门监制的有效住院费收费发票、出院时打印的住院医疗费汇总明细清单、出院证、住院病历复印件。
其中：收费发票、出院证明、住院费用汇总明细清单必须提供原件并加盖医院公章。住院病历复印件必须加盖医院医务科或病案室鲜章。
②临时异地就医的除提供基本资料外，还需提供单位证明和医院等级证明。
③异地因外伤住院的除提供基本资料外，还需提供患者或家属记录并签名的受伤经过说明。
④异地转院除提供住院基本资料外，还需提供参保人《情况说明》和《转院证明》。
9、若参保人申报异地就医后，在异地发生了特殊疾病门诊费用，该怎样报销呢？
（1）.单位提交参保人特殊疾病门诊费用票据到万州区医保中心报销，时间为每双月1～5日（节假日顺延）。
（2）. 异地特殊疾病门诊费用报销时，单位需向医保中心提供《重庆市基本医疗保险异地特殊疾病门诊费用结算表》（附件七）一式贰份。
（3）.异地特殊疾病门诊费用报销需要提供的材料：
医保证及医保卡复印件、异地就医申报表复印件、特病证复印件、发票、处方及费用明细清单（需注明药品单价、数量）、门诊病历复印件、检查报告单、治疗明细清单。
10、异地就医费用报销，参保人需要做些什么，怎样领取报销费用呢？
（1）.异地参保人员住院报销原则上应在出院后1个月内办理住院报销事宜。
（2）.参保人应按医保中心制定的异地医疗费用报销相关规定，单位参保人员将报销资料邮寄至所属单位，参保单位将上述相关资料报送万州区医保中心审核报销。审核结算后，万州区医保中心将异地就医报销费用支付给参保单位，再由单位返还给参保人员。以个人身份参保人员、关破单位人员由本人到医保中心报销。
特别注意：当年度异地就医费用须在次年3月31日前送区医保分中心审核结算。若当年异地费用单位送审时间超过此规定时间，将不再报销。
三、特殊病种政策
（一）、特病申报：
A、特病范围：凡属于以下疾病，即可申报特殊疾病：
１．恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；
２．肾功能衰竭病人的透析治疗；
３．肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；
４．糖尿病１型、２型；
５．系统性红斑狼疮；
６．高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；
７．冠心病；
８．风湿性心瓣膜病；
９．脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；
１０．支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；
１１．肝硬化（失代偿期）；
１２．再生障碍性贫血；
１３．精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；
１４．结核病；
15、血友病；
16、重度前列腺增生；
17、类风湿性关节炎；
18、帕金森氏病(PD)；
19、肌萎缩侧索硬化；
20、骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）。
B、申报流程及注意事项：
1、凡参加重庆市市级统筹医疗保险的参保人员申报特殊疾病应如实填写《特殊疾病申报表》（附件八）上的相关内容，经单位签字盖章后由单位或个人将申报表、身份证复印件和2张1寸同底免冠近照交参保所在区医保中心
2、每月申报特病时间为1-20日。
3、查询特病检查时间定在每月的23-24日（节假日顺延）。
4、万州区参保人员通过以下途径查询统一检查的具体时间和医院的地点：拨打医保查询电话，直接到单位，直接到区医保中心，或登录万州区职工医保中心的网站查询。
5、申报人在检查当日须带上与申请特病病种相关、自发病之日起有记录的、时间在含2年以内的原始门诊病历和住院病历复印件（须医院盖章）及相关检验资料的原件和原片（如CT、MRI、胸片等），以及身份证原件、社会保障卡。
6、申报糖尿病、高血压病、冠心病、肝硬化（失代偿）的参保人员需空腹前往医院进行检查（自备早餐）。
请自带检查所需的费用。对检查所发生的费用先由病人垫付，符合特病准入的检查费用纳入特病门诊支付范围，并由区医保中心按政策统一录入医保系统（注：此费用首先用于冲抵特病门槛费）。不符合特病准入标准的检查费用由申报人员自行承担，特病申报人员统一检查所产生的交通费、食宿费等与特病检查无关的费用由申报人员本人承担。
7、申报人于检查当日计数5个工作日后，自行前往特病统一检查之医院医保办公室领取相关检查资料和诊断结果。合格的人员于10个工作日后,凭身份证、医保卡、回执条到参保地所在医保分中心领取特病证.
8、在万州区居住的，应参加集中检查。
9、对于长期在异地居住的人员申报特殊疾病，如其他区县或重庆市以外的异地人员申报特殊疾病，按原办法（见下）办理。
10、特殊疾病申报者必须是本人前往医院进行检查。
11、恶性肿瘤、结核病、精神病的鉴定流程：重庆市市级统筹参保人员若要申报恶性肿瘤、结核病、精神病，须由申报人或被委托人（带上委托人身份证原件和委托书）携带申报表及与申请特病病种相关的门诊病历原件、医院住院病历复印件（加盖医院公章）、检查资料的原件和原片，以及身份证、医保证的原件，到以下具备相关疾病鉴定资格的医院医保科进行鉴定：
二级及二级以上医院
需二级及二级以上住院病历复印件
三峡中心医院御安分院
需专科医院或三级以上医院住院病历复印件
三峡中心医院平湖分院
需专科医院或三级以上医院住院病历复印件
器官移植后抗排异治疗
重庆三峡中心医院
需三级医院住院病历复印件
诊断医院对符合条件的申报人开具特病诊断证明书并对合格人员相关资料存档以备市医保中心抽查。申报人员将申请表及诊断证明书交区医保中心，经医保中心审核(七个工作日内）后办理特病证。
注：长期异地居住人员检查方式：
对长期居住在市外的参保职工如需申请特殊疾病，需在当地三级医院（如无三级医院需在县级以上人民医院）开具诊断证明书，将诊断证明书和能证明该病的所有检查报告、门诊病历原件和住院病历复印件（加盖鲜章）一同寄回单位，由单位将资料与特病申报表一起交区医保中心，审核合格后办理特病证。
注意：以上申报流程是在正式统筹并正常运行后开始实施。若以后政策调整，以新政策为准。
（二）特病定点
1.参保人员已经办理恶性肿瘤特病的，可选择一家综合性医院（或肿瘤专科医院），一家中医院，即两家医院中其中一家医院必须是中医院，作为恶性肿瘤门诊治疗医院。办理了精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍、结核病、肾脏、肝脏移植术后的抗排异治疗特殊病参保人员，同时又有其他特殊疾病的，除选择一家专科医院治疗外，可由本人申请，另外选择一家定点医院治疗其他特殊疾病。
2.其余特殊疾病患者只能选择一家定点医院就诊。
3.定点医院范围：市内职工医保定点医院。市外异地就医者只能选择三家异地定点医院其中的一家，特殊情况除外，见上第1条。且仍在参保单位申报。
（三）特殊疾病变更就医医院
1、参保人到参保地所在区医保分中心领取个人更改《特殊疾病定点医院医院变更申请表》（附件九）。表格请使用钢笔如实填写,医保卡号应填写社会保障卡卡号。单位集中申报变更特病定点医院的还需填报《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病定点医院变更申请表》（附件十）。还需带上原特病证原件、医保证（或社会保障卡）原件。
2、个人更改特病就医医院申报表单位签章请在本人单位加盖公章,个人参保人员在参保地街道社保所盖章。
3、更改就医医院表格请附一张近期一寸彩色登记照。
4、特病变更请到参保人单位所在区医保中心办理.变更周期为自上次变更定点医疗机构12个月后方能办理变更, 办理特病变更时间为7个工作日.
（四）特殊疾病开通流程
1、特殊疾病开通限以单位身份参保的转为以个人身份参加城镇职工医疗保险二档的参保人员；以单位身份参保的转为以个人身份参加城镇职工医疗保险一档，再由一档转为二档的的参保人员。
2、进行特病开通的人员需领取《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病开通申请表》。
3、开通申请表格之后,参保人需携带身份证、医保卡、特病证,并随表格附上一张近期一寸彩色登记照..到现参保所在地医保中心办理特殊疾病开通。
4、疾病开通应在参保人身份变更生效之后才能办理特殊疾病开通,变更周期为3个工作日。
医保中心联系方式：
费用审核科：023-
万州职工医保中心网址：。
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万州区职工医保中心审核科
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&二0一二年三月二十日
培训材料及表格在万州医保中心网站下载
附件一 《重庆市城镇职工医疗保险异地就医申报表》
附件二 《重庆市基本医疗保险市级统筹在职职工申报异地就医单位证明》
附件三 《单位报异地人员申报表》
附件四 《恢复异地就医申请》
附件五 《取消异地就医申请》
附件六 《重庆市基本医疗保险异地住院医疗费用结算表》
附件七 《重庆市基本医疗保险异地特殊疾病门诊医疗费用结算表》
附件八 《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》
附件九 《市级统筹特殊疾病定点医院变更申请表》
附件十 《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病定点医院变更申请表》
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