从麻醉科调入ICU的感受_百度文库
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从麻醉科调入ICU的感受
本​人​一​直​从​事​麻​醉​专​业​,7​年​医​院​成​立​I​C​U​把​我​调​入​该​科​。​一​年​多​的​工​作​让​我​感​受​颇​多​。
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ICU收治该立规矩了
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简单的胆囊切除甚至阑尾炎和几乎没有可能发生术后并发症的病人，被送进了重症监护病房（ICU）；明明病人的癌症已到了晚期，弥留之际也被送进ICU；更有甚者，孕妇生完小孩也要被送进ICU住一天――
&&&&　　近些年，危重病医学在世界范围内得到迅速发展，美国ICU病床的床位数已占医院总床位数的10％左右，危重病房每年的消耗为美国GDP的1％左右。我国的危重病医学也在近年得到很快发展，北京协和医院危重病的床位数20年翻了4倍多。危重病医学的急速发展，也带来很多问题。主要表现在：危重病人缺乏规范的收治标准，不该收治的病人被收进ICU，造成医疗资源浪费，患者负担加重。
&&&&　　究竟是什么原因造成了ICU的过度收治？到底什么样的病人才需要收治到ICU病房？记者就此进行了采访。
&&&&　　ICU的过度医疗成因复杂
&&&&　　北京复兴医院ICU病房的姜利大夫说，由于ICU比普通病房收费高出许多，不可否认，确实有一些医院为了创收把本不该收的病人收进ICU，收取高额的监护费。这些利益驱动造成过度医疗，可以说是恶性的过度医疗。然而有一些现象，却是一种无奈之举。
&&&&　　姜利大夫向我们举了该院的一个病例：一位78岁的女患者，患慢性阻塞性肺病就医。2004年9月因呼吸衰竭，需要上呼吸机，必须进ICU病房。一周后患者症状缓解，9天脱离了呼吸机，住了20多天出院了。12月患者病情再次发作，住进ICU病房。但这次因无法脱离呼吸机。在ICU病房待了143天，先后花费了38万元。
&&&&　　病人为什么在ICU病房住这么长时间？姜利说，是因为ICU的“出口”不畅通。医生们把这种现象称为急性病资源治疗慢性病，把这类统称为慢性危重病人。在不少医院的ICU病房，都有这样“出不去”的病人。在和一些同行沟通时，大家都反映说这样的病人我们没有地方转。
&&&&　　解放军总医院外科重症监护科主任宋青分析说，病人不能及时从ICU病房转出的原因，一是医院的病床非常紧张。由于病人经过ICU病房特别监护后并不是病情彻底好转康复了，只是暂时脱离了生命危险，因此即使从ICU病房转出了也仍然需要特殊的护理，不能直接进入普通病房。而在ICU病房和普通病房之间欠缺一个过渡病房。现在只是用重症病房或者抢救间病房作为过渡，而这些病房的床位十分紧张，这就决定了病人不能在脱离了生命危险期后及时转出ICU病房。二是病人因为经济原因不能结算医疗费用或者不能按时结算医疗费用，其他的专业科室就不想接受这个病人，导致这种病人长期滞留在ICU病房，从而花费了大量的金钱和时间，也浪费了医院的医疗资源。
&&&&　　北京医学会危重病医学专业委员会主任委员、北京复兴医院院长席修明教授说，过度医疗在ICU病房中还有一种情况，就是医生对专业技术掌握不够。比如，如果医生专业技术不足，可能导致长时间使用镇静药，病人不能脱离呼吸机，造成病人在ICU滞留时间过长，费用上涨。因此，医生对专业技能掌握和更新很有必要。
&&&&　　什么样的病人该进ICU
&&&&　　据记者了解，国内部分省市曾制定过危重病人的准入标准。但由于针对性不强，没有相应的监管机制，对医院的约束也不够，造成各个医院收治的病人危重程度和病种都有很大差异，比如有的轻病人被收进ICU，造成资源浪费。
&&&&　　席修明教授阐述了他的观点：ICU收治的应该是那种“有救治机会”的危重病人，如已经发生一个器官或多个器官功能衰竭、休克，或者刚接受完大手术、心脏呼吸等生命体征不稳定的危重病人，并不是越重的病人收治在危重病房越好。比如，癌症晚期的病人，由于没有治愈的希望，并没有住危重病房的价值。
&&&&　　宋青主任介绍了该院病人转入ICU的三条标准：第一，病人手术后存在多个脏器功能不全，这是最基本的标准；第二，ICU医生的亲自诊断，的确需要转入ICU病房；第三，与病人家属商议，根据病人家庭的经济状况、生活状况等决定是否转入ICU。为规范医疗行为，北京的一些医院开始尝试参照国外的指南，治疗程序化、规范化。比如，过去是凭医生决定病人何时脱离呼吸机，现在借鉴国外指南。采用这一方法后，可缩短50％以上的病人脱离呼吸机的时间，降低了费用。
&&&&　　尽快出台ICU收治原则和规范
&&&&　　在采访中，有专家介绍了“和缓医疗”的概念，即对生活质量差，合并多器官疾病，即便本次抢救痊愈后，病人生活质量仍很差，也称为接近“生命终末期病人”降低治疗水平，不用特别贵重药物，避免采用高档仪器和治疗措施，但应有伦理学的支持。席修明教授建议，医院应设立低一级的ICU过渡病房，把需要长时间对单一器官，如长时间需要呼吸机的病人，转到这样的病房，提供护理，降低检测仪器档次，这样可降低费用。
&&&&　　宋青主任认为，零收费制对杜绝过度医疗可以起到一定作用。所谓零收费制就是指ICU病房的收入和支出都记录在病人转入ICU病房前的科室，这样ICU科室不直接与病人发生经济关系，只负责救治护理。而ICU科室医护人员的工资等都有医院统一管理和分配。实际的会计收支报表由各个科室完成，ICU科室做的报表只对医护人员的薪资起到参考作用。这样做的主要原因是可以防止因为经济原因而导致ICU科室和病人发生纠纷，及时地将需要转入ICU病房的病人转入ICU病房接受治疗，并及时将需要从ICU病房转出的病人转出ICU病房，大大提高ICU病房资源的利用率，可避免过度医疗的出现。
&&&&　　记者在采访中了解到，中华医学会的重症医学分会已于今年初成立，北京等地也已成立了危重病学会，将致力于逐步建立危重病救治的各种规范，培训ICU专业医师，以及开展资格认证方面的工作。专家们呼吁，应尽快出台危重病人的收治原则和相应规范，并严格加以监督，使危重病学的资源得到有效利用。彻底改变目前不该住而被收进ICU的现状，使ICU的建设和运作更加专业化、规范化，让它真正发挥作用，成为提高救治成功率、降低病人费用的“绿色生命岛”。
&&&&　　链接　　我看过度医疗
&&&&　　设备投资合作诱导过度医疗
&&&&　　关于造成过度医疗的原因，我想从医疗投资合作的角度谈一谈。
&&&&　　所谓的医疗设备投资合作，是投资商投入大型医疗设备，医疗机构提供机房和医护人员支持。投资商一般指设备厂家、投资公司、经销商、企业或个人。投资合作本质上就是以合作医院为“合法”操作平台，利用一切市场化手段吸引患者来治疗。
&&&&　　一般投资合作时间，就大型医疗设备来讲都在10年以上，也就是说这种“非法”医疗合作要在医院免税的“外衣”下，赚取10年以上的医疗收入，而且不纳税。目前市场上常见的投资设备有：伽马刀、中子刀、癫痫刀、热疗、PET/CT、MRI、超声聚焦刀、直线加速器、X刀、诺力刀、激光美容、碎石机等等。
&&&&　　市场操作手段主要指医生网络建设，即招聘市场人员到其他医院找相关科室医生，以经济利益为诱饵，让这些医生推荐患者。给医生的回扣提取比例按照治疗收入的10％～20％。如伽马刀治疗1.5万元，有的地方给推荐医生1500元，有的给3000元。目前这些投资合作的医疗中心，发展十分红火，投资商在国内有上百家，所涉及的合作医院上千家。正是这种不正规的医疗合作，导致医生失去医德，使患者治疗费用大幅度增加。目前仍有一些公司明目张胆在国家级报纸上做广
&&&&告，大谈投资合作。今天，这种投资合作有恃无恐，已经到了无法无天的地步。这种局面，如果国家不出面干预，老百姓真的要遭殃了！建议卫生部严加管理。
&&&&　　重拳治理过度服务已是时候
&&&&　　这几年，由于医疗行为过度市场化，我国的医院和病人也是世界上最自由的“漫天飞翔的鸟儿”。医院只要有钱，不顾地区医疗资源合理分布，想怎样修就怎样修，想引进什么设备就引进什么设备，造成一个地区重复引进CT、MRI、近视眼治疗仪，最终合理使用率不够，造成资源浪费，也为过度服务埋下了祸根。病人也是只要有钱，想到哪个地方、哪家医院就诊，就到哪家，不需要转诊，也不需要预约。
&&&&　　现在关键是政府卫生部门应该理直气壮地管起来，按城市规划办事。在农村恢复三级医疗，在城市建立社区与中心医院的二级医疗服务网络。
&&&&　　加强对医务人员的教育，端正医疗行为，也是最重要的。应明确告诉广大医务人员，在我国这样一个人口众多，资源相对缺乏的社会主义国家，大家的收入仅能略高于城市平均水平，不可能“行医致富”。要学习、发扬老一辈医学家服务社会、服务人类、无私奉献的精神，这方面也应配以医院人事制度改革，人员有进有出。你在公立医院工作几年后，如想获得高收入，你可以到私立医院去，但多数医务人员舍不得公立医院这个环境。
&&&&　　在医院管理中，这么多年的经验证明，经济杠杆、市场化不是万能的。政府应有所作为，应该主动参与管理，重拳治理过度服务已是时候了。
成都市第一人民医院主任医师朱轼（健康报网站供稿）
&&&&　　如果您想就此专题发表意见，请登录健康报网站.cn参与《过度医疗》讨论，或拨打新闻热线010－。
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