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湖州市农村医疗保障制度的实践与思考
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健康是民生的要素，医疗保障是社会保障的重要内容。农村医疗保障制度与城镇职工医疗保险，两者一起构成具有中国特色的医疗保障体系。从总体上看，随着改革开放、经济发展和社会的全面进步，建立健全农民的医疗保障制度越来越受到各级政府的高度重视。目前，政府职能部门和学术界正在加强对农村医疗保障制度的调研、方案设计和试点。特别是经济社会的快速发展，城乡统筹观念的进一步确立，建立农民医疗保障制度的重要性已日益凸显出来。中央明确提出了&五个统筹&，并把统筹城乡发展列为&五个统筹&之首，说明中央对加强城乡一体化发展的高度重视，各级政府都把&三农&工作作为各项工作的重中之重，采取措施，努力实现城乡共同发展。在这样的背景下，中国的社会保障体系城乡一体化进程必将快速推进。农民的医疗保障是农村社会保障的重要组成部分，也是中国社会保障体系的重要内容，必须加快建立并不断完善。
浙江省湖州市从上世纪60年代开始，就以村级合作医疗制度为起点，在农村医疗保障方面作了一些探索。40多年来，该市农村合作医疗制度以点带面，逐步推开。90年代中后期，该市率先统一实行了以县（区）为单位、以大病统筹为主的医保管理模式，走在了浙江省乃至全国的前列。全市农村合作医疗参加率连续五年保持在80%以上。湖州市农村医疗保障制度的实施，为农民提供了最初级的医疗卫生保障，大大改善了农民的医疗条件，使农民的身体素质和健康水平得到了很大的提高。近年来湖州市政府为加快推进城乡一体化，统筹城乡发展，在农村实施包括健康工程在内的&五大工程&，建立农村医疗保障制度已摆上政府工作的重要位置，也受到广大农民群众的拥护和欢迎。积极探索建立适合农村经济社会发展的医疗保障制度是解决&三农&问题，促进农村经济和社会发展，构建和谐社会的必要条件。
1.医疗保障制度的理论基础
1.1医疗保障制度的涵义
医疗保障制度，是社会保障体系的重要组成部分，指国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件（如生育、伤残等）造成的收入损失和发生的医疗费用给予经济补偿而实施的各种制度的统称。
1.2福利经济学对医疗保障制度的影响
　　福利主义是社会保障理论的鼻祖和主流思想。他们关注公平、效率和社会福利的实现。福利经济学以社会公平为出发点来论证社会福利最大化的实现问题，认为社会保障的功能是为满足社会公平目标而提供的一种安全稳定机制，以弥补市场分配的缺陷，因此，必须把社会保障作为公民的基本权利和义务由法律加以保证和强制实施。福利经济学所主张的通过累进所得税原则和个人间收入支付制度，形成了富有特色的&劫富济贫&思想，这一思想直到今天仍是许多国家的社会保障制度的理论基础。福利主义强调社会福利的普遍性和人道主义、人权观念，服务对象为全体社会成员。社会保障的普遍性表现在两方面：一是社会保障是一项基本的人权，应做到&人人有份&；二是社会保障制度应具有&可及性&，方便地为社会成员所获得。福利主义认为，社会保障的目标在于对于每个公民，由生到死的一切生活及风险，诸如疾病、灾害、老年、生育、死亡以及鳏、寡、孤、独、残疾人等都应给予安全保障。社会保障的福利性表现在：一是个人不缴纳或低标准缴纳社会保障费，福利开支基本上由企业和政府负担；二是保障项目齐全，一般包括&从摇篮到坟墓&的一切福利保障，标准也比较高；三是保障的目的不完全是预防贫困和消除贫困，而在于维持社会成员一定标准的生活质量，加强个人安全感。福利主义的社会保障理论的基本价值取向公平性、普遍性和福利性，本质上是统一的，统一于公平性这个基石，普遍性和福利性是公平性的合理延伸。时至今日，公平性仍是世界上多数国家社会保障理论制度的核心基础。] ( P2，P3)
1942年，曾任英国劳工介绍所所长和伦敦经济学院院长的贝弗里奇教授发表了《社会保障及有关的服务》报告，即著名的&贝弗里奇报告&，认为&社会保障应旨在维持生存的最低限度的收入&，&社会保障就是对收入达到最低标准的保障&，&国家所组织的社会保险、社会救济的目的在于保证以劳动为条件获得维持生存的基本收入&，至于有些阶层要求保障超出最低生活标准的需要，那可以通过参加私人举办的自愿保险计划去解决。贝弗里奇报告提出了社会保障的三个核心原则：普遍性、政府统一管理、全面保障或公民需要。 (P3)贝弗里奇报告促进了福利国家的建立。二战后，英国政府按照贝弗里奇的设计，实施了一整套社会保障法规，其中国民卫生保健服务法全面贯彻了该报告的基本原则，实施了为全体国民提供的、政府直接举办的、保障项目齐全的医疗保障制度，是比较典型的福利经济学的政策体现。贝弗里奇报告不仅对英国的医疗保障体制建设产生了巨大作用，也对其他国家产生了很大影响。1948年，英国宣告已建成了世界上第一个&福利国家&。之后，大多数发达国家陆续走上了福利国家的道路。
1.3凯恩斯理论对医疗保障制度的影响
凯恩斯主义经济学以需求管理为基础建立了社会保障理论。凯恩斯认为，一个国家的生产和就业状况主要取决于有效需求，资本主义不可避免的存在有效需求不足，而要解决这一问题，政府必须扩大开支来增加需求，而增加社会福利开支是扩大政府支出的主要手段之一。虽然凯恩斯本人没有直接提出社会保障的思想，但其理论体系和分析方法却开拓了一个全新的视角：社会保障制度对市场经济的均衡效应。按照凯恩斯的思想，经济萧条和大规模失业源于有效需求的不足，有效需求不足又是消费过低造成的。由于穷人的消费倾向高于富人，应通过向富人增加税收，然后转移支付给低收入者以后减少储蓄，增加消费支出，从而实现宏观经济的均衡。凯恩斯主义对社会保障理论的最大贡献，就是把&均衡器&这种价值观念输入社会保障。即社会保障是国家干预经济的一种重要手段，也是调节经济运行的&均衡器&或&稳定器&。在经济繁荣时期，政府税收会增加，且由于失业率低社会保障支出会减少，由此会抑制个人消费需求和投资需求的过度增加；在经济萧条时期，政府税收将会减少，而失业率增加，保障支出将会增加，既维护了失业者的基本生活，又会刺激消费需求与投资需求的增加，从而使经济走出萧条的境地。这里，社会保障既充当了经济稳定功能，又发挥着经济调节功能。[1]( P2，P3)
凯恩斯理论从根本上保证了社会保障制度存在的合理性和必要性。西方国家将建立社会保障制度看作是进行经济干预的一种手段。例如，美国在应对20世纪30年代的经济危机时，在实施&新政&刺激经济发展的同时，将建立社会保障体系作为国家干预经济的措施加以实施。这充分反映了凯恩斯理论对社会保障实践的影响和作用。1933年罗斯福当选美国总统以后，立即在社会保障而非福利援助的基础上提出了他的新经济安全法案，社会保障的基本思路是通过职工在职期间缴纳社会保障税，为自己日后退休的消费提供积累，从而永久性地解决老年退休人员的经济安全问题。社会保障计划提供从残疾、死亡、老年和失业等一系列类型的保障措施。由此，现代社会保障制度在美国诞生。
1.4新自由主义的经济学理论对医疗保障制度的影响
二战后，西方发达国家普遍建立了福利国家体系，20世纪70年代后，&滞胀&的出现宣告福利国家体系危机的到来。以弗里德曼为代表的新自由主义以坚持自由市场经济、反对国家干预经济、减轻国家支出负担为理由，对国有企业、社会福利制度发起进攻。他们认为，政府作用的加强是影响经济利益和个人自由的祸根，过分的宏观管理和社会保障制度形成官僚主义，导致非效率性，惟一的办法就是削减社会福利，接受短期高失业。新自由主义的代表如现代货币主义、社会市场经济学派、公共选择学派等都认为社会保障破坏了市场机制的功能，严重影响了自由竞争的市场秩序，因而反对&福利国家&，主张社会保障的市场化、私人化和多元化。
当前的西方社会保障尽管仍以公平与效率为其理论核心，但更关注经济效率。货币主义和供给学派针对凯恩斯主义经济理论的失灵和西方福利型社会保障制度的危机，以经济效率原则为出发点，提出了削减社会保障政策支出的政策建议，并在西方各国社会保障制度的改革实践中得到了广泛采纳和运用。医疗服务中的效率主要体现在两个方面：一是医疗费用的有效控制；二是医疗服务的质量。在过去的20多年内，西方发达国家找到了有效管理医疗费用上涨的方法，医疗服务组织和筹资办法是关键，其中依赖国家预算筹资或者在总额预算下的多样性保险计划，以及医疗费用的分担制是最有效的。现在的问题不仅是如何控制费用，而是如何同时能在确保病人和公众合理的满意度情况下提供成本效果良好的各种医疗服务组合。
作为新自由主义理论影响社会保障制度建设的典型案例，在医疗保障方面当推美国的医疗保障制度。美国的医疗保障基本上是按照新自由主义的原则，由市场来运作的，而政府仅仅是承担了有限的责任，对老人和穷人进行医疗照顾和救助。 (P5)换言之，只有无法通过市场解决的政府才介入。新自由主义对医疗保障体系建立的影响表现在越来越多的国家采用多层次的医疗保障制度，如行政手段与市场手段并举；政府与非政府组织、营利与非营利组织密切合作；企业、社区和政府共同分担等。
2.国内外医疗保障制度的基本模式及启示
2.1国外医疗保障制度概况
20世纪20、30年代以来，许多国家在发展经济的同时，深刻认识到健全医疗保障制度，发展卫生事业，保证国民基本卫生需求，不仅可以解决和缓和一些尖锐的社会矛盾，而且作为一种不可缺少的健康投资，还有利于促进本国经济的持续发展和国民素质的不断提高。为此，许多国家根据本国政治、经济、文化和民俗等因素，建立了各具特色的医疗保障制度。从医疗资金筹集、使用和偿付的角度分析，全世界市场经济国家的医疗保障制度主要可划分为四大类：国家卫生服务制、社会医疗保险制、市场医疗保险制和个人储蓄医疗保险制等。6］(P6，P13)
2.1.1国家卫生服务制
国家卫生服务制，也称为国家医疗保险制，其实质是政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款形式给予国立医疗机构；医生及有关人员均接受国家统一规定的工资待遇；国民看病不需交费。国家卫生服务制的卫生费用来源主要是政府筹资，政府筹资主要以总税收、通货膨胀和特别税费等方式筹集，一般情况下，政府在财政预算支出中安排国民健康保障支出。政府卫生投入通常主要用于由中央政府管理的计划免疫、妇幼健康等预防项目，修建公立卫生服务机构，提供免费的基本卫生服务。在这种体制下，卫生服务机构以国有为主，卫生人员是国家工作人员，全民普遍享有免费的综合卫生服务。实践中存在三种组织方式：一是由中央政府统一政策并拥有、举办和管理各类服务机构，如英国。7］(P6)二是中央政府统一筹资，地方政府负责组织实施，如瑞士。8］(P6)三是中央政府和地方政府共同筹资，病人具有较大的选择权，如加拿大。9］(P6，P11))这是一种免费型医疗保险，曾盛行于西方福利国家。经过半个多世纪考验，这个全民免费医疗保障制度出现许多问题，其中最主要的是国家财政负担过重；卫生管理机构臃肿，办事效率低下；高福利引起高额税收，导致医学人才外流，人口老龄化和移民压力增加。10］(P6)实行这种模式的许多国家都在20世纪90年代开始推出了若干改革方案。
2.1.2社会医疗保险制
社会医疗保险制是国家立法强制推行的医疗服务制度，由雇主和雇员依法按一定比例共同缴纳医疗保险金，建立社会保险基金，用于雇员及家属看病就医的一种医疗保险制度。政府通过社会医疗保险为参加者提供基本卫生服务，与国家卫生服务制不同，社会医疗保险不是公民的权利，只有参加者才能获得相应的医疗服务；尽管参加者的医疗保险费是依法收取，但不是国家税收，医疗保险基金独立预算，专户使用，社会公开；医疗保险的缴费和收益均有明确的法律基础，医疗保险提供的服务需要进行成本效益筛选。实践中有两种形式：一是政府举办医疗保险计划，政府不仅要组织进行医疗保险筹资，而且为此需要拥有、举办和管理医院、诊所等机构直接提供医疗服务，如西班牙，11］(P7)这种筹资和提供服务为一体的体制可节约社会卫生资源。二是政府规定医疗保险计划，即政府制定总的医疗保险规划，并以法律的方式强制人们普遍参加，但参加者可以选择不同的保险项目。一般情况下，公立和私立的非营利性组织举办各种医疗保险项目，以供人们选择，如德国、日本、韩国。12］(P7)这种方式避免了政治压力和官僚弊端，由于引入竞争机制，更富有效率。
2.1.3市场医疗保险制
该体制是以美国为代表的。政府仅负担老人和穷人等特殊人群的医疗保障，卫生服务机构以私立为主，大多数公民通过自愿参加商业性医疗保险获得卫生服务。
市场医疗保险同社会医疗保险相对应，它按市场法则自由经营，医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖，雇员自愿保险。卖方是民间团体或私人的非盈利性医疗保险公司以及盈利性商业保险公司，买方是企业、民间团体、政府及个人。13］(P7)美国是实施市场医疗保险模式的典型代表。其医疗保障制度有如下内容：①社会医疗保险。它由美国政府创办，有工伤补偿保险和医疗照顾制度两类。在美国大约80%的职工在一定程度上享有工伤保险，主要是补偿因伤残而损失的一部分工资及医疗服务所需的部分或全部费用。医疗照顾是以老年人（65岁以上）、残疾人、慢性肾炎患者为主要对象而设立的。②医疗资助制度。是由联邦政府和州政府共同资助，州政府组织实施。如&医疗困难补助制度&，&工人补偿制度&以及以一些少数民族为对象的&少数民族免费医疗制度&等。其服务对象主要是一些低收入者（或收入在贫困线以下者）。美国虽然实施了几项公共保障制度，但这些公共保险制度仅容纳少部分人。③私人医疗保险。是美国最主要的医疗保险，种类繁杂，可分为盈利性和非盈利性。④HMO及PPO。HMO（健康维持组织）是集保险与服务提供于一体的组织，它注意预防保健、健康教育及早期发现、早期诊断、早期治疗疾病。HMO是以自有的医院和医生，直接向病人提供医疗服务，将保险筹资者同医疗服务提供者合二为一。PPO（优选提供者组织）是采取与患者和卫生服务提供者间签订合同的方式。美国绝大多数人参加各种私人或社会团体举办的私营性保险组织。
2.1.4个人储蓄医疗保障制度
以新加坡为代表，新加坡是一个经济比较发达的小国家，人口约300万，新加坡医疗保险制度是以个人责任为基础，政府负担部分费用并严格控制医疗费用增长，以保证政府和个人能够负担的基本医疗服务体制。政府对全体国民的医疗服务给予较多的补贴。病人在国立诊所接受医疗服务，享受政府补贴；如果在私立医疗机构接受服务，则不能享受政府补贴。
在政府补贴基础上，全国还推行了三个层次的医疗保障制度。一是医疗保健储蓄计划。这是一项全国性的储蓄计划，其目标在于为未来的医疗费用储蓄。全国每一个有工作的人包括个体业主都必须按法律规定参加医疗储蓄。医疗储蓄可用作支付本人和家庭成员的住院医疗费用和部分昂贵的门诊检查和治疗费用。医疗储蓄金归个人所有，医疗储蓄账户的所有者去世后，可以现金的方式兑现给家属，且不纳遗产税。医疗保健储蓄对只发生一般医疗费用的人们来说是足够的。二是&健保双全&计划。这是一项基本大病保险计划，是为了帮助那些重病或长期患慢性疾病的人支付高额医疗费用，补充上述保健储蓄计划。社会统筹的大病保险计划，作为医疗储蓄计划的补充，不带强制性，个人自愿参加。参加者只需缴纳很少的保费，这一计划由于以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用，保健储蓄和重病保险相互配合，两全其美，故称&双全&计划。三是医疗救助计划。这是1993年由政府设立的捐赠基金，专门为那些无力支付医疗费用的穷人提供的一个安全网，以确保每个公民都能得到基本医疗服务。
2.2海外农村医疗保障的基本情况17］(P8)
目前，大多数国家和地区的医疗保险制度并无城乡差别，农民和城市居民都参加同一个保险组织。但回顾一些国家和地区医疗保障制度的发展历史，全民医疗保险是在20世纪中叶企业工人医疗保险制度的基础上发展起来的。由于农村居民的居住特点是比较分散，农村的医疗服务和医疗社会保险必然受地理因素的影响。如果平等地给每个居民提供卫生服务资源，农村需要更多的开支，这主要是因为规模效应的缺乏、额外交通费用的支出、非生产时间的浪费。各个发达国家都存在不同程度的城市偏向，在英国、法国，农村的卫生保健都不是国民卫生保健体系的敏感部分。正是由于这一居住特点，卫生资源的不均匀在世界上大多数国家都是存在的，发达国家和发展中国家都是如此。但在我国，这种情况则更为明显。与台湾比较，大陆的农村社会保险就相当滞后，更不要说与日本或者其他发达国家比较了。在农村医疗保障上，海外其他国家和地区具有以下特征：
2.2.1农民往往是全体公民中健康保险制度的最后参加者
或者说，最后的被覆盖者，迟于产业工人、公务员、农业工人等。工业化初期注重的是保护资本，其次是保护工业劳动力，进行到一定阶段，才会产生针对农民的健康保险制度。日本的城乡时差30年，台湾的时差44年，日本、德国、美国、加拿大、丹麦五国的平均时差60年。
2.2.2农民医保的时间与经济发展水平和农会组织的势力有相关性
对一个国家和地区而言，只有经济发展水平到达一定程度时，农村居民的医疗保障体系建设才会摆到政府和社会的议事日程上来，才会日益受到重视。同时，农会组织对农民生产、生活服务的有效性、凝聚力也是决定农民参加医疗保险时间的一个重要因素。如台湾、日本的农会在产生农村医疗保险中发挥了相当重要的作用。在一个没有农会的国家，农民的健康保险和其他权益一样会无限期地延长。18］(P9)
2.2.3农民医疗保险经营需要政府和社会的支持
受城市化影响，农村大量青壮年劳力转移，剩余农村居民的年龄偏大，就诊率高，医疗费用开支大，例如台湾1990年农村医疗保险的平均年龄为54 岁，60岁以上的人口占41.4%；而因为经济状况的影响，实际缴费率6.8%，低于实际费率的10.2%。
2.3各国医疗保障制度的改革趋势
尽管各国医疗保障制度体系都有所不同，但随着社会经济发展以及世界经济一体化的趋势，各国医疗保障制度体系都面临了一些共同问题，如随着社会经济发展，各国政府的卫生健康目标发生了变化，健康概念有了新内容和新要求；人口老龄化加剧了医疗费用支出不断增长和社会医疗资源有限供给之间的矛盾；医疗科技进步和人们健康需求的扩展带来了医疗保障需求的多元化和医疗成本增加。认识这些问题并寻求解决的办法是各国医疗保障制度改革的共同任务。
2.3.1医疗保障范围不断拓宽
随着经济的发展，国民收入的增加，人们对卫生保健提出了更高的要求。人们已经不满足于不生病、身体好，还要求合理的营养、良好的劳动生活条件和生活方式、平衡的心理状态和健康的心态、良好的社会活动能力、提高生活质量、延长寿命。医疗模式从生物医学模式逐步转变为生物-社会-心理医学模式。医学的主导从以疾病为主转变为以健康为主导，从单个患者为中心转变为以各种人群或者全社会为中心，医学的重点从诊断治疗转变为预防保健。医学的任务将以防病治病为主逐步转向以维护和增强健康、提高人的生命质量为主。现代健康观和医学模式的变化，对传统的医疗服务产生了巨大的影响，医疗服务从治疗服务扩大到预防服务，预防保健的思想贯穿在生命的全过程中。
建立医疗保障制度的初期，各国首先把疾病津贴作为医疗保障首选内容，继而把治疗费用纳入保障范围。随着健康观念的转变，人们逐渐认识到将预防保健纳入医疗保障范围中，有利于降低疾病的发生率或在疾病早期发现疾病，从而达到既有利于控制医疗费用，又有利于从根本上提高健康水平的目的。美国在其制定的《2000年人群健康》规划中，把临床预防作为其三项总目标之一。德国法定医疗保险提供的预防服务包括健康咨询、预防接种、每年为20岁以上的妇女和45岁以上的男子普查癌症、每两年为35岁以上的成年人检查一次心血管疾病、糖尿病及肾脏病等。
2.3.2医疗保障内容不断深化
全球人类寿命的延长是社会发展及公共卫生的一项重大成就，然而它也带来医疗费用的高速增长和社会可筹集医疗资源有限的矛盾。据世界银行1993年世界发展报告指出：在对工业化国家和发展中国家的一份大规模抽样调查发现，老年人口比重可以解释医疗卫生费用和公共年金支出变化的92%。
各国采取扩大医疗保险基金收入的办法主要是扩大缴费的收入基数和提高医疗保险缴费率，扩大资金来源。如法国1991年开征的&社会共同救济税&，将许多替代性收入，如养老金、失业保险津贴和遗产性收入（股票所得、房屋租赁收入、银行利息）等都纳入缴费（税）基数。而且为一税种的税率呈上升趋势：1991年、1993年、1996年分别是1.1%、2.4%、3.4%，1987年为7.5%。&社会共同救济税&全部用于医疗保险，同时取消过去的医疗保险缴费办法。此外法国政府还强制药商将收入的4%交给政府，成为医疗保险收入的第二来源。
社区卫生服务着眼于人的基本保健，是充分利用社区资源对社区人群进行基本医疗、健康教育、健康促进、预防保健、康复和必要的社会服务的基层保健系统。在卫生服务利用方面，就诊人次的90%是在社区卫生服务，医院服务占10%。
2.3.3控制医疗费用的不合理增长
高新技术的使用、人口老龄化等造成的医疗费用上涨给许多国家带来了沉重的经济负担。进入20世纪80年代以来，随着发达国家经济陷入长期滞胀、财政赤字居高不下，以福利制的统包全付为特征的医疗保障制度逐渐步入连年超支、难以为继的困境，各国纷纷进行医疗保障制度改革，以协调保障水平与经济发展之间的关系，控制医疗费用不合理增长。
为增加患者的费用意识，控制医疗费用，许多国家实行了费用分担制，常用的办法主要有起付线、共付线、封顶线以及它们的不同组合。24］(P11)在药品使用方面，从1982年至1990年，英国把每种药品的自付标准从1.3英镑逐步提高到3.05英镑。德国在1989年出台的《医疗改革法》规定，对1/3的医疗保险药品实行定额支付，差额由患者负担。［9］(P6，P11)许多国家还对医疗服务的定价方式进行了改革，实行政府定价或由保险机构与医疗机构协商定价，用统一的价格引导医疗行为的规范化。德国1989年出台的《医疗改革法》规定，建立药品价格参考体系，制定药品参考价格的实施细则和药品价格目录。到1997年，大约有339种药物和27种药物化合物（占市场的60%）确定了参考价格。该法还明确规定，所有的疾病基金会都必须按照规定的价格支付药品费用，制药行业从法定医疗保险获得价格补偿。25］(P12)
2.4我国的农村医疗保障制度
我国的医疗保障制度体系呈现板块性特点，主要由城镇医疗保障制度和农村医疗保障制度组成。城镇医疗保障原来包括公费医疗和劳保医疗制度，农村主要是合作医疗制度。这两种制度在内容、形式和管理体制上迥然不同。城镇公费医疗造成了医疗费用膨胀，医疗服务质量低下和医疗资源的大量浪费等问题，同时也造成了国家和企业的沉重负担，随着国有企业改革的深入，原有的医疗保障制度越来越不能适应新的经济形式，因此，从80年代开始，我国对城镇医疗保险制度进行了一系列改革，取得了很大成绩，城镇医疗保险制度逐步向健康保险制度转化，资金的筹集和管理更加科学。
农村合作医疗制度是我国农村医疗保障的主要内容，是一种互助互济式的医疗保障制度，主要由农民个人承担、集体经济扶持来维持，保障水平低，覆盖面窄。采用&合作制&办法解决医疗保健问题最早可追溯到抗日战争时期。在毛泽东的倡导下，当时延安各种形式的合作社（包括生产合作，消费、运输合作等）应运而生，医药合作社（卫生合作社）也正是在各种背景下诞生的。建国初，为解决广大农村缺医少药的问题，东北各省也曾积极提倡采用合作制和群众集资的办法举办基层卫生组织，成为我国农村合作医疗的雏形。1968年，毛泽东批发了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，在全国掀起了大办合作医疗的热潮。1978年，合作医疗被列入了五届人大通过的《中华人民共和国宪法》；1979年，卫生部、农业部、财政部等部委下发了《农村合作医疗章程&试行草案&》，对合作医疗制度进行了规范；1980年全国农村约90%的行政村实行了合作医疗制度。，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级（县、乡、村）卫生服务网络。这个网络，除了51万正规医生外，拥有146万不脱产的生产大队赤脚医生、236万生产队卫生员、还有63万多农村接生员。&合作医疗&制度、合作社的&保健站&和&赤脚医生&队伍，成为解决中国广大农村缺医少药的三件法宝。合作医疗制度对开展农村爱国卫生运动、计划生育、儿童免疫、控制传染病和地方病等公共卫生计划，发挥了积极作用。从20世纪50年代到80年代，农村儿童的死亡率大幅度下降，城乡居民的平均寿命迅速提高。当时,世界卫生组织一份考察报告称合作医疗制度为&发展中国家解决卫生经费的惟一典范&。
20世纪80年代初，农村实行家庭联产承包责任制后，以农村合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面。到90年代，继续实行合作医疗的行政村仅占全国的4.8%，享誉国内外的中国农村合作医疗制度面临解体的危险。90年代以来，农村缺医少药的问题越来越突出，因而国家有关部门加强了合作医疗的重建工作。1994年在全国7个省14个县（市）开展了&中国农村合作医疗制度改革&试点工作。1997年，中共中央、国务院在关于卫生改革与发展的决定中，提出了&积极稳妥地发展和完善合作医疗制度&，全国合作医疗的覆盖率有所上升，1997年达到17%（以行政村为单位）。27］(P13)2002年底，中央、国务院召开全国农村卫生工作会议，做出了加强农村卫生工作的决定，部署了建立和完善新型农村合作医疗制度的工作。我国的农村合作医疗制度发展进入了一个新阶段。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。其目标是满足广大农村人口的基本医疗需求，其性质是一种互助共济的社会医疗保险。合作医疗的最终目标是形成统一规范的社会医疗保险制度。随着农村社会化程度的提高，二元经济模式的解体，农村的医疗保险将会与城镇医疗保险融为一体，逐步建立全国统一的医疗保险制度。但现在的合作医疗制度无论是从管理制度、经费来源还是参加者的自愿程度上都无法与城镇医疗保险相比，离最终目标还有很远的路程。
2.5国内外医疗保障制度的启示
从不同国家医疗保障制度体系构成我们可以看出，不同国家医疗保障制度的结构和制度是不一样的，反映了各国受自身社会、政治、经济等因素的影响所进行的制度安排不同。
2.5.1不同收入人群有不同的医疗保障制度
多数国家在建立医疗保障制度体系时，都要考虑到不同收入人群对医疗保健需求的差异，并根据这种差异设置不同的制度。一般来讲，会按照高收入人群、一般收入人群、低收入人群设置不同的制度，以满足不同收入人群的医疗需求。对高收入人群的医疗保障制度，多数国家都给予比较自由的选择，因为他们比其他人群有较强的抗风险能力和较高的医疗保健需求。对一般收入人群的医疗保障制度往往是一个国家和地区医疗保障体系中的基本或主体的制度，其发展规模的大小主要取决于这个国家的经济发展水平或大多数国民的经济承受能力。对低收入人群的医疗保障制度安排，各国的差异较大，不仅保障的形式不同，保障的水平差异也很大。一般是由政府出资建立单独的医疗救助制度，比较典型的有美国对低收入人群的医疗救助制度和老人的医疗照顾制度；28］(P14)二是通过政府立法免除低收入人群的缴费或纳税义务，统一纳入一般收入人群的医疗保障制度，比如英国、瑞典等实行国家卫生服务制的国家，对低收入和无收入的人群，都纳入保障的范围，而不论他们是否有纳税的义务；三是通过政府代缴费用参加一般收入人群的医疗保障制度，这种方式存在于实行社会保险制度的国家和地区，政府财政作为低收入人群和无收入人群的代表，向医疗保险基金组织缴纳费用；四是采取医疗服务机构的减免医疗服务费用制度和政府对发生的医疗费用给予补贴的制度，这种方式往往是在一些发展中国家实施。我国的城镇医疗保险制度主要针对有工作单位、稳定收入来源的城镇职工，而农村合作医疗制度主要是针对无固定收入、个人承受能力较弱的农村居民。
2.5.2政府在医疗保障制度中负有重要责任
建立和实行医疗保障制度，促进国民健康素质的提高是绝大多数国家的经济社会发展目标之一，政府在建立和实施医疗保障制度中的作用十分明显。从各国医疗保障体系的建立中可以看出，大致可以分为：一是政府直接举办。如英国的国家卫生服务制、美国的对低收入人群的医疗救助制度和老人的医疗照顾制度。政府直接举办的最大特点是带有明显的福利色彩，实现方式主要是通过建立公立医院，向有关人群直接提供免费或基本免费的医疗服务。在这种体制下，政府既是医疗保障之保险人，又是医疗服务之提供者，承担了包括制订政策法规、提供财政资金和具体经办管理服务等一揽子责任。二是政府扶持、社会举办。如德国、法国的法定医疗保险。在这种体制下，政府的责任是在国家法律下，规划、规范和监督医疗保障事业的健康发展，主要是制订社会医疗保险的规章制度，保障参保人和医疗保险机构以及医疗服务机构的合法权益，一般不提供保险资金或给予少量补贴。具体保险业务由非政府部门或医疗保险基金管理机构负责经办。三是政府鼓励、市场运作。如美国的私人医疗保险制度。在这种制度下，政府的责任主要是制订法律法规和市场规则，监管保险市场，保护保险人和被保险人的合法权益，政府不承担保险契约范围内的任何经济责任。医疗保险公司按照市场规则经营管理，并和投保人共担风险。四是政府引导，个人自保。最典型的是个人储蓄医疗保障制度。在这种制度下，政府要求国民要为自己的健康负责，并实施强制性的雇主、雇员缴费的健康储蓄制度。
中国的合作医疗制度是在各级政府支持下，农民群众依靠集体力量，在自愿和互济互助的原则下建立起来的一种医疗互助制度。首先，从我国农村合作医疗的发展情况看，政府支持是其发展壮大的前提条件。从国家的基本目标看，国家为了实现医疗保障的目标，应该承担起对农村人口的健康保险责任，而有限资源的约束，只能实行国家、集体和个人互相结合的合作医疗制度，从而实现农村范围内的初级医疗保障体系。从现实情况看，政府制定的有关合作医疗的各项政策与文件，既是政府职责的具体体现，也是推动农村合作医疗发展的重要因素。第二，从农村合作医疗制度的运作特点看，也具有突出的政府资助特点。政府的职责有：利用其资金积累优势建立以县级医院为龙头的包括三级医疗卫生服务网络的基层卫生网络，并拥有所有的医疗机构；医疗基金一般由村、乡镇政府、县政府及相关机构管理；政府控制药品渠道和药品价格；对地方病预防的资助；培养农村医生。
2.5.3医疗保障制度必备的功能
医疗保障和养老等其他保障是相同的，医疗保障是通过现金给付，使国民不至于因医疗费支出而穷困。医疗保障不仅仅是医疗费的保障，而是健康的保障，必须具备三个功能：一是对由于疾病而暂时或永久丧失劳动力能力造成的收入损失的补偿制度，二是对治疗疾病所发生的医疗费用的补偿制度，三是对治疗、预防、保健服务、护理康复等内容的综合健康保障制度。因疾病的收入损失补偿制度，是早期医疗保障制度主要的功能，目的是为了防止因疾病造成的贫困，在现代医疗保障制度中是为了保证职业人群的基本生活，一般称为疾病津贴。多数国家在建立医疗保障制度时，都建立了疾病津贴制度。从保障因病支出造成的收入损失的疾病津贴制度发展到包括医疗服务费用支出的医疗保障制度，并逐步将医疗服务费用支出作为医疗保障制度的重点，是现代医疗保障制度的重要发展，标志着医疗保障制度已经从单纯济贫的初级阶段发展到抵御疾病风险的较高阶段。随着经济发展和健康观念的转变，预防、保健、疾病治疗、护理康复等项目逐渐纳入医疗保障范围，医疗保障已发展到健康保障，这标志着医疗保障制度已经发展到一个高级阶段。在目前的经济条件下，我国城镇医疗保险的功能主要是对常规疾病及重大疾病实行差额补助，农村合作医疗的功能倾向于对重大疾病实行差额补助。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3.湖州农村医疗保障制度历史回顾及现状分析
3.1湖州农村医疗保障制度实施回顾
浙江省湖州市从20世纪60年代开始，采取合作医疗的形式，为农民提供初级的医疗保障。当时的合作医疗制度是指农民通过互助共济、共同抵御疾病风险的制度，是指在政府组织领导下，按照民办公助、自愿量力和因地制宜的原则，依靠集体组织和农民共同筹集资金，通过多种合作形式补偿参加者医疗、预防、保健费用，使其能获得基本的医疗、预防、保健和康复服务的医疗保障制度，是农村社会保障体系的重要组成部份。1965年，在原吴兴县荻港公社率先进行试点，并在取得成功经验的基础上，在全市进行了推广。到 1970年，原吴兴县93.5%的农民参加了合作医疗，筹集年合作医疗资金近200万元，全县90%以上行政村实行了合作医疗。政府在农村挑选了一批有志青年进行培训，培养了具有时代特色的农村&赤脚医生&，以行政村为单位，广泛建立了村卫生室，全县95%以上行政村建起了村卫生室，为农民初步解决了&看不上病&和&看不起病&两大突出问题。
80年代，农村经济体制发生了重大变化，合作医疗由于缺乏同步改革与完善，以及缺乏集体经济支撑等因素，出现了大面积滑坡。到1989年，湖州市区仅剩下了102个行政村坚持办合作医疗，占行政村总数的5.7%(全国为4.8%)，建有村卫生室的行政村仅有51%，其中85%的村卫生室实属于个体行医。农民又重新回到了传统的自我医疗上，因病致贫、因病返贫的现象屡屡出现。
进入90年代以来，农业经济体制不断变革，农村经济政策不断深化，农村经济运行机制和农民生活方式发生了巨大变化，农民的保健意识和医疗需求不断提高，传统的合作医疗赖以生存的集体经济逐渐消失。与此同时，随着新的医疗设施增加，新的诊疗项目的开展和新药的使用，医疗费用迅速上涨，这给农民带来了极高的就医风险，农民看不起病和因病致贫、因病返贫成为农村比较突出的社会问题。传统的合作医疗由于目标定位低、抗风险能力弱，筹资渠道窄、管理层次低，已经不能适应农村经济社会的发展和农村居民医疗保健的需求，农民不再满足于低水平的医疗费补偿，最关心的是大病、重病的医疗保障。根据党的十四届三中全会提出的关于&建立多层次的社会保障体系&以及&发展和完善农村合作医疗&的要求，实施以县为单位的农村大病统筹医疗制度，以形成多形式、多层次、覆盖面广、抗风险能力强的农村医疗保障体系摆上了政府议事日程。从1997年起，随着政府引导资金的介入，农民的医疗保障体系不断巩固完善。从1999年开始，湖州市的农民合作医疗参加率一直在80%以上。
2003年，中央颁布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确指出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，并提出了到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。浙江省作为全国四个试点省份之一，加大了推进力度。在这样的背景下，湖州市的新型农村合作医疗制度在40年缓慢发展的基础上，迅速跃上了一个新的台阶。农民医疗保障体系越来越健全，全面实施了以乡镇为单位门诊小额补助，县区大病统筹和困难群众大病救助&三条医疗保障线&制度。一是提高了大病统筹的筹资额度，人均筹资标准达到30元。政府投入明显增加，2004年湖州市各级财政对新型农村合作医疗的投入达到了人均15元，而且全市6.3万农村低保户、五保户等特困人员参加新型农村合作医疗需个人缴纳的费用81万元，统一由县、区财政给予支付。二是鼓励农民自愿参加大病统筹合作医疗的前提下，按每人每年筹资10元的标准，建立以乡镇为单位统一管理的门诊互助资金。凡参加互助基金的农民，在乡镇卫生机构治病即可享受报销。三是建立农村合作医疗困难群众大病救助制度。2004年市下属两区财政投入400万元，主要用于大病统筹报销后自负费用仍较大，导致因病致贫、因病返贫的农村特困群众的医疗救助。当年，通过层层审核、媒体公示等程序，湖州市下属两区共126户特困家庭获得了163.72万元救助款。到2004年12月底，湖州市共有173.4万农民参加了新型农村合作医疗，参加率达91.7%，为农民提供了有效的医疗保障。
3.2湖州农村医疗保障存在的主要问题
3.2.1农村合作医疗被排除在社会保障体系之外
&&& 社会保障体系是一个内容丰富、多层次的宏观体系，它包括社会保险、社会福利、社会优扶和社会救济四个子系统，其中社会保险是社会保障体系的基本核心，医疗保险是社会保险的重要组成部分，30］(P19)但农村医疗保险被排除在社会保险体系之外。湖州市的农村人口(含失地农民)占74%，但农村居民获得的保障，无论在保障项目、保障内容和保障水平上，都无法和城市居民所获得的&单位保障&相提并论。湖州市的农村医疗保障一直是由卫生行政部门主管，可以说是在社会保障体系之外运转，经不起风吹雨打，制度的实施缺乏稳定性和长期性。
3.2.2基层对农村医疗保障制度的认识存在偏差
一些基层对于推行农村合作医疗制度存在&三怕&思想，即乡镇干部怕麻烦、村干部怕收费、群众怕吃亏。基层干部对推行农村合作医疗制度、健全农民医疗保障体系的重要性、必要性缺乏深刻的认识，停留于就事论事，只为完成上级下达任务而工作。资金收缴低效被动，村干部挨家挨户向农民上门收取，任务重，，效果不尽如人意。个别群众对合作医疗的组织者缺乏信任，对合作医疗的公平性丧失信心。特别是九十年代以来，少数地方的农村由于乱收费、乱集资、乱摊派，干群关系非常紧张，农民对基层干部发生信任危机,从而导致一些农民对合作医疗制度产生错误的认识。有的认为这是政府&乱摊派、乱集资&，不愿参与；有的认为农村合作医疗实惠少，吸引力不大；有的农民心存侥幸，认为自己不会生大病，患小病又达不到起报线，交上去的钱给别人用觉得吃亏，不想参加。2004年新型农村合作医疗制度实施以后，经湖州市抽样调查显示，农民自愿参加新型农村合作医疗的只有40%左右。
3.2.3资金筹集困难
首先，缺乏具体的筹资政策。合作医疗自产生以来，就是我国农村地区的一种医疗保障，它的筹资主体是集体和农民个人。我国政策明确规定：举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则，其筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。政策虽然指出了合作医疗筹资的三个方面，但是并没有明确规定合作医疗在乡、村两级的合法筹资渠道，以及政府的资助情况，这使得合作医疗的集体扶持难以合理、合法地提留，同时支付的比例也缺乏规范。
其次，政府投入不足。卫生医疗事业是公共产品，政府对其的投入是理所当然的事。从全国来看，财政对医疗卫生的投入不足，2000年全国卫生事业费加卫生基建投资仅占财政支出的2. 9%，相当于印度的一半，低于ＷＨＯ (世界卫生组织 )的最低标准。
第三，农民交纳医疗保障经费困难。传统的农村合作医疗资金主要来源于村集体每年提取的公益金。但农村实行家庭联产责任制以后,农村合作医疗赖以支持的农村集体经济被削弱甚至不复存在。32］(P20)在农村,一家一户的生产方式已经形成,原有的提取集体公益金的筹资方式也失去了存在的基础,而现行的合作医疗制度作为农民自愿加入的制度并不具有强制性。在自愿原则下,农民们往往从自身短期利益出发,身体健康状况比较差的农民就会积极主动参加,而身体健康良好的农民往往不愿意参加。这样就给资金的筹集带来比较大的困难。另外一些慢性疾病患者可能消耗掉大部分基金,从而导致那些已经参加合作医疗的农民不愿意继续参加下去。而在一些经济欠发达地区, 有的农民刚刚解决温饱问题,经济比较拮据,尚无力缴纳合作医疗费用。很多重建的合作医疗制度都是在强制的基础上建立起来的。
3.2.4现行农村医疗保障制度效力低下
第一，合作医疗提供的保障程度低。农民的支付意愿取决于预期收益与预期成本的比较。如果用不太多的投入确实能够解决看病费用，对农民应该有很大吸引力。事实上，随着医疗服务价格的迅速增长，合作医疗无法为大多数参加者看病支出提供很高的补偿，这就极大地影响了参加合作医疗的积极性。2001年至2003年，湖州市农民享受到的累计补偿医药费用占实际支出总费用的14.8%。在保障水平低的同时受益面相当小，2003年，湖州市享受合作医疗补偿人数占因病住院人数的67%，但仅占参加总人数的0.8%。2004年实施新型农村合作医疗制度以后，也只有1%的农民享受了大病统筹补偿和大病救助。德清县一位农民2003年的医疗费用为6000元，除去按规定不能报销的门诊费用和医保目录之外的药品费用，该农民实际报到的钱只有10元，为报销他还需花费13元（来回车费8元、刻印章5元）。该事例虽属个别和极端，但报销比例低，农民花了三、四千元医疗费用实际报销时只得一、二百元，却是比较普遍的事实。第二，农村医疗卫生环境的变化。合作医疗是在&缺医少药&的背景下逐渐发展起来的。随着经济的发展，发达地区的居民的医疗卫生需求从&同层次、低需求&转向&多层次、高需求&，这对提供低水平医疗服务的合作医疗提出挑战。
3.2.5缺乏科学有效的管理
目前农村合作医疗由于缺乏比较完善的制度保障,组织上分散,管理方法多种多样。对于收费、报销费用比例、最高限额的制定都没有统一的标准,具有较大的随意性，这样容易造成管理上的混乱。此外,农村合作医疗主要由卫生行政部门管理，管理水平有限, 管理理念落后,对于现代化的管理工具的应用能力较差,无法适应时代的发展要求。农村合作医疗由卫生行政部门主管，基金自然而然由卫生部门主管，卫生系统对于基金的保值增值的能力以及对制度推行过程中出现的问题的协调能力有限。而且管理应该具有持续性,农村合作医疗制度以&自愿&为原则，&人治&现象比较突出,因人而立，因人而废，没有形成一定的规范,主观性较大。
4.湖州市农村医疗保障制度改革的社会背景分析
4.1.1建立和完善农村医疗保障制度是全面建设小康社会的必备因素
党的十六大提出全面建设小康社会的奋斗目标，这表明我国已不再以单纯追求GDP增长率为主要目标，而是在社会全面发展和社会公平的基础上，使人人享有平等、幸福、和谐的生活。完善的社会保障制度是小康社会的重要内容。然而农村医疗保障制度建设依然任重道远，2000年6月，世界卫生组织在对191个成员国进行的医疗卫生公平性评价中，中国排在倒数第四位。［31］(P20，P 22)这一评价表明，我国医疗卫生状况的不平衡性在加剧，与城镇相比，农村医疗卫生事业严重滞后。因此，必须加快农村医疗保障体系的建设，保障农村人口的生存权利，满足小康社会的要求。
当前，湖州一方面作为中国经济最发达地区DD长三角十六城市之一，经济发展迅速；另一方面又处于长三角十六城市中的第三层次，人均GDP还不到3000美元，相比之下，经济总量不大，城市综合竞争力不强。湖州经济要快速发展，早日迈入小康社会，源泉之一就是人力资本，健康的有进取精神的农民是湖州经济发展的促进因素，而大量因病丧失或减弱劳动力的农民会成为湖州发展道路上的沉重包袱。没有大量健康的劳动力，就无法有健康发展的经济。西&舒尔茨指出，传统的经济理论认为 ,经济增长必须依赖于资本和劳动力的增加已不再符合今天的事实，对于现代经济来说，人的知识、能力、健康等人力资本的提高，对经济增长的贡献远比物质资本和劳动力数量的增加重要。
4.1.2建立和完善农村医疗保障制度是促进农村经济和社会健康发展、维护社会稳定的需要
邓小平同志指出：&中国社会是不是安定，中国经济能不能发展，首先要看农村是不是发展，农民生活是不是好起来&。1］随着农村经济的发展，劳动者生产经营活动日趋频繁，他们的生、老、病、死、伤、残等风险大大增加，另外家庭结构不断简化，家庭规模逐渐小型化，单个家庭保障能力下降，由于缺乏有力的社会保障引发社会矛盾，也不利于农村的现代化。邓小平同志在1990年谈论农业时就明确指出：&中国社会主义农业的发展，从长远的观点来看，要有两个飞跃。第一个飞跃，是废除人民公社，实行家庭联产承包责任制。第二个飞跃是科学种田，发展适度规模经营，发展集体经济，实现第二个飞跃要有两个基本前提：一是农业劳动生产力能够顺利进入非农产业，农业家庭收入主要来源于非农产业；二要有可靠的社会保障来帮助他们抵御未来生、老、病、死、伤、残等事故风险免除他们的后顾之忧。&
4.1.3建立和完善农村医疗保障制度是缓解农民因病致贫、因病返贫的有效途径
近年来，随着经济的迅速发展，湖州农民的生活水平、健康状况有了较大提高，一些严重危害农民健康的血吸虫病、丝虫病、疟疾、麻疯病等传染病先后消灭和基本消灭，结核病等重点传染病的控制水平列浙江省前列。但湖州市防病治病的任务仍十分艰巨，一些传染病和地方病依然严重威胁着农民群众的健康。肝炎、结核等传染病发病率呈上升趋势。而且近两年医疗费用飞涨，农民看不起病现象比较普遍。根据有关统计资料（见表4.1）分析，从1990年到1999年，农民平均纯收入增长了3.2倍，但同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用则分别增长了7.3倍和6.1倍，医疗费用的大幅度上升给农民看病问题造成了沉重的经济负担。据湖州市卫生部门调查：农民因病无钱就诊的比例达7%，需住院因经济困难未住院的达24%，因病致贫、因病返贫的贫困农户占贫困户总数的70%。要解决这些问题，必须尽快建立一套行之有效的医疗保障制度，以解决广大农民群众的看病难、吃药难问题，为广大农民提供有效的医疗保障服务。
表4.1&&& 我国医疗费用增加与农民人均年纯收入比较
农民人均纯收入（元）
平均每个人次门诊医疗费（元）
平均每个住院者住院医疗费（元）
资料来源：卫生部统计信息中心
4.2.1具有建立农村医疗保障制度的经济条件，生活水平较高
湖州市位于东部沿海、长三角的中心位置，市辖德清、长兴、安吉三县和吴兴、南浔二区，总面积5817平方公里，总人口257万，其中农村人口(含失地农民)189万。改革开放以来，湖州经济快速发展，综合实力显著增强。2004年地区生产总值达到590亿元，增长15%以上，为1997年以来的最高增幅；财政总收入51.97亿元，地方财政收入29.6亿元，按可比口径分别增长27.4%和32.1%；城镇居民人均可支配收入13487元，农民人均纯收入6380元，实际分别增长8%和9.9%左右。
4.2.2具有建立和完善农村医疗保障制度的客观条件，卫生机构完备和医务人员素质较高
近年来，湖州市农村卫生机构稳定，综合改革不断加快。全市有乡镇卫生院99家，村卫生室1774个。第一，乡镇卫生院基本建设不断加强，危房改造已基本完成，医疗设备基本设施新四件（X光机、B超、心电图、生化仪）已具备。第二，乡镇卫生院改革不断深化。不断适应市场经济条件下乡镇卫生院生存与发展的需要，稳步推进乡镇卫生内部运行机制改革，实行院长公开选拔制、全员聘用制、绩效工资制、末位淘汰制等，增强了卫生院自身活力。稳步推进非乡镇政府所在地卫生院的产权制度改革，积极鼓励城镇医院托管乡镇卫生院或与乡镇卫生院联合办医，合理调整和配置农村卫生资源，既保持了农村卫生队伍的稳定，又调动了广大职工的积极性，还提高了农村医疗卫生服务的水平。第三，全市县、乡、村三级卫生服务网络完善，基层卫生队伍服务水平明显提高。全市有乡村医生2019人，已全部具有国家、省规定的执业资格。加强对在职医务人员的全科医学知识培训，建立了一套农村卫生人员教育培训工作机制。鼓励城市卫生人力资源向农村流动，规定凡市级医疗机构临床医生在晋升中、高级职称前必须到农村从事医疗卫生服务累计6个月以上。
4.2.3具有建立和完善农村医疗保障制度的基础条件，有经验可以借鉴
湖州市在发展经济的同时，牢固树立科学的发展观，坚持以人为本，积极推进社会保障体系建设。第一，城镇社保体系进一步完善。全市企业职工养老保险基金征缴率达到97%，基本实现全覆盖；养老金社会化发放率保持100%，企业退休人员社会化管理服务率达到96%；已实现了大病统筹向基本医保的并轨，城镇职工基本医疗保险覆盖人数达27.46万人，工伤保险覆盖人数达到21万人，同时，基本医疗保险各项管理制度不断完善，服务水平进一步提升，基金和财务管理制度进一步加强，收支情况良好，参保职工的权益得到保障。第二，积极探索和规范农村社会养老保险制度，努力建设以个人缴费为主、集体补助为辅、政府适当补贴和统帐结合方式的新型农保制度。
40多年来，湖州市坚持推行农村合作医疗制度，虽然几经波折，但仍以顽强的生命力坚持下来。近年来，为适应经济社会发展的需求，巩固完善农村医疗保障制度，还不断在合作医疗的筹资、运行机制等方面进行改革，在全国率先实现了以县（区）为单位实行大病统筹的管理模式，已逐步形成规范化管理，步入良性循环。长期的实践，对建立和完善农村医疗保障制度积累了很好的经验和办法。
4.3制约因素
4.3.1国家宏观政策的不稳定性
首先，农村医疗保障缺乏制度保障。农村医疗保障不像城镇职工基本医疗保险制度，以法规的形式强制所有企事业单位的职工参加。我国政府一直坚持，举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。因此，农村医疗保障的发展不是靠有形的规章制度保证的，也没有法律法规和规章制度给予保证，而是靠某些领导个人对它的认识和重视程度来维系，其发展有一定的随意性。湖州市从90年代中期开始恢复和重建合作医疗制度，由于缺少强有力的政策支持，一些乡镇办办停停，几经波折。
其次，有关部门间政策不协调。由于政府各部门之间各自为政，政策上相互冲突，让基层领导无处适从。1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的颁布，充分肯定了合作医疗的作用。但与此同时，农业部等相关部门又把向农民收取合作医疗费用视作是不合理负担。1999年和2000年农业部等五部委先后两次联合发文，指出不得强制推行合作医疗，后又批评&合作医疗集资在一些地方仍未禁止&，
第三，政策的可操作性差。36］(P26)当国家制定的有些政策与各地具体情况发生冲突时，就有可能导致政策在执行过程中认识上发生混乱，出现无法操作的局面，从而使得基层干部进退两难，工作出现不连续性，导致政策在当地无法实施和落实。
4.3.2现行医疗保健服务市场的缺失
首先，医疗部门追求自身利益最大化，医疗卫生事业是一项社会公益事业，但同时具体的医疗机构又是具有独立法人资格的经济实体，有其自身的经济利益，二者之间本身就存在矛盾。由于国家对医疗机构的拨款很少，另外多年来医疗部门的补偿机制不合理，诊疗费收入太低，不能合理地体现医务人员的劳动价值，促使医疗机构和医生个人为了追求自己的利益最大化滥用处方权，从而导致患者过度消费药品和医疗服务，使得医疗费用高昂，因病致贫、因病返贫现象日趋增多。
其次，医疗费用上涨过快。医疗流通市场操作不规范，缺乏有效管理和监督，流通环节过多，交易成本高，药品批发商为牟取暴利，纷纷采用不正当竞争手段，以虚高定价、高折扣比例等方式搞促销，扰乱了医疗市场，造成医疗费用上涨速度快于同期GDP的上涨速度，药品价格上涨速度大大超过了农民收入的平均增长速度，加重了农民患者负担。
第三，乡镇卫生院的生存和发展形势严峻。乡镇卫生院自身的医疗环境、技术设备及服务态度都会影响农民对参加合作医疗的积极性。当前，乡镇卫生院相对于城市医院而言，基本医疗设施较差，服务水平较低，难以满足农民的多元化的医疗需求。另外，发达便捷的交通网络与城市卫生资源向农村的渗透，在市场机制的作用下使乡镇卫生院陷入困境。随着公路网建设的日趋完善，城市化进程的加快，农民进城看病难的问题正日益得到解决。相比之下，乡镇卫生院提供的量少质次的医疗服务却越来越失去吸引力。
4.3.3制度设计存在一定缺陷37］(P27)
首先,保险领域的经典难题，即供求双方都会出现的&逆向选择&。无论在哪个地方，都是高危人群拥护建立合作医疗基金，健康人群却不愿意参加。一些乡镇通过实行以户为单位参加、按各户人口缴纳的规定暂时解决了这个难题。但一旦出现慢性重病患者时，就可能使集资所得主要用在这些人身上而使其他人不再愿意缴款。
其次，患病人群和低收入人群不相重合。在按人头平均收费和只报销部分医药费用的情况下，即使对低收入人群设定较低的报销起点和较高的补偿封顶线，由于收入较高的人群一般比低收入人群更多地利用卫生资源，还是可能得到低收入人群的补贴。
第三，自愿性原则的缺陷。众所周知，商业医疗保险采取&自愿&投保原则，但几乎所有的商业医疗保险都变相地将60岁以上老人和5岁以下儿童排斥在保险范围外，因为在&自愿&投保原则下，覆盖全年龄人群的结果将是高危人群愿意参加医疗保险，从而达不到风险共担的目的。
5.湖州市农村医疗保障制度改革的思路和设计
多年来，湖州市在保障农民健康方面作了大量有益的探索，为维护社会稳定、促进经济发展做出了重大贡献。现阶段，农村经济和生活水平发生了很大变化，农民对医疗保健的需求越来越强烈，单一的合作医疗模式难以达到农民、社会、政府的期望目标。合理的农村医疗保障方案必须是符合农民意愿、可操作性的方案，必须是符合湖州实际的方案。
5.1湖州市农村医疗保障制度改革的基本思路
5.1.1农村医疗保障制度的建立和发展要以坚实的理论为指导，明确长远发展目标、定位和工作重点
湖州市农村医疗保障制度改革要以社会主义初级阶段的基本理论为指导，从湖州市市情出发，按照全面建设小康社会、提前基本实现现代化的要求，明确提出中期、长期的医疗保障制度体系发展目标和当前的改革任务，坚定改革的信心。对已经实践检验成熟的制度，要通过一定的形式将其基本的制度框架和主要原则确定下来，并在实践中不断发展完善。
5.1.2农村医疗保障制度要与以预防保健为重点的农村公共卫生紧密结合，充分发挥农村有限卫生资源的最大效益
在湖州市城乡医疗卫生发展不平衡的情况下，将农村医疗保障制度和农村公共卫生结合起来，加大对农村预防保健等薄弱环节的投入，使农村医疗卫生资源的社会和经济效益进一步提高。湖州市财力有限，医疗资源不十分充足，但由于湖州市多年来实行积极的预防保健政策和爱国卫生运动，基本保障了广大农民群众的基本医疗和健康。从湖州经验来看，要实施农村医疗保障制度，必须进一步加强农村预防保健和公共卫生建设，走两者紧密结合、互相促进之路。
5.1.3农村医疗保障制度的实施和推进要和湖州市经济社会发展相协调，与居民收入和财政承受能力相适应
经济水平的高低直接影响医疗保障承保的范围大小、承保程度的高低。湖州市处于东部沿海发达地区，经济社会发展水平较高，农村医疗保障制度的建设必须与之相适应，既要有明确的目标，又要坚持量力而行、逐步完善的原则，稳步有序地推进并逐步达到城乡医疗保障一体化。
5.2湖州市农村医疗保障制度基本框架
按照党的十六大提出的全面建设小康社会的要求，当前湖州市必须要尽快建立一个覆盖所有农村居民、保障农村各类不同人群需求的多层次的农村医疗保障制度体系。要不断调整农村医疗保障资金筹集政策，建立农民个人就医帐户，将农村医疗保障制度与以预防保健为主的农村公共卫生服务体系紧密结合，逐步形成适应农村大多数人群、多种形式的农村医疗保障制度，要根据发挥医疗保障功能的要求，按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的农村医疗保障服务网络。
5.2.1纵向上，要建立三级医疗保障网络
建立农民就医个人帐户。借鉴城镇职工个人医疗帐户的形式，建立农民就医个人帐户，将农民个人交纳的参保资金分为统筹基金和个人帐户基金，其中大部分放入农民就医个人帐户，主要用于门诊费用。农民就医个人帐户要以参保家庭为单位，按户参加。个人筹资额度一般控制在当年农民人均纯收入的 1.5%左右。农民在县、乡、村医疗机构就诊时，可享受部分医疗费补偿。建立就医个人帐户满足了广大参保农民的基本医疗服务需求，并且帐户结余可每年积累，解决了农民因不看病怕吃亏的想法。这一政策的实施可以照顾到农民的经济理性，增加农村合作医疗对农民的吸引力，
建立住院大病统筹。由政府提供一部分资金，农民个人交纳的参保资金的小部分（即统筹基金），共同构成一种半商业性质、半社会保障性质的农村合作医疗大病统筹模式，部分解决农民的大病医疗问题。所谓&大病&，即由于患重大疾病而发生大额医疗费用，而不是指疾病的&大&或&小&。目前在农村，因病致贫、因病返贫现象十公突出。建立住院大病统筹针对的是患大病住院的农民，农民按户参加，住院时可享受部分医药费补偿。
建立医疗券制度。如果说建立农民就医个人帐户主要解决的是农民参加的积极性问题，建立住院大病统筹主要解决的是农民大病医疗问题,那么医疗券的设置，解决的是农民因病致贫、因病返贫问题，从根本上切断贫病循环。医疗券主要在政府和社会对发生特大医疗费用的贫困农民实施专项帮助和支持时使用，它是农村医疗保障体系的重要组成部分，医疗券是由教育券这一概念引发而来的。教育券（Education Voucher）是由美国著名的新自由主义经济学家弥尔顿&弗里德曼首先提出的，其目的是通过给予家长选择学校的权利和自由，在教育内部引入竞争机制，从而在整体上提升教育质量。教育券体现了政府公平性原则。医疗券也是从体现政府的公平性、关注弱势群体的角度提出的。这种医疗券针对那些医疗费用特大的病种，如白血病、肾病、艾滋病等，按照一定数额每年向农民发放。享受医疗救助的对象，除了本人申请外，必须经过必要的资产收入情况调查，符合情况并经批准后，由指定的医疗机构提供医疗救助，保障其最低的医疗需求。农民在就医时可以用医疗券支付一定比例的医疗费用。用发放医疗券的办法提供医疗补助，国内外都有先例，如英国曾经对部分居民发放医疗券，以鼓励患者自主择医。上海的一些事业单位近年也将发放医疗券作为医疗制度改革的一项措施。38］(P30)湖州现行的合作医疗困难群众救助体系，在实施中因信息的不畅通和基层干部的素质问题，有可能产生一些随意性和不公平性。采用发放医疗券的办法，一方面可以消除&消费外部性&，避免消费者将医疗救助费用用在住房、食品等别的方面；另一方面也可以通过适当的制度安排,避开将政府投入变成部门利益的陷阱,大大降低运作成本,从而使政府的投入发挥出最大的效益。
5.2.2横向上，构建一个有效的管理系统
建立合理负担的共同缴费机制。农村医疗保障制度必须坚持民办公助的基本原则，由政府、农民两方负担。农民作为筹资主体，应在缴费上占较大比例。鉴于目前农民收入水平和对农村医疗保障制度认识的思想状况，可以采取依法强制措施。为减轻农民负担，则可以从农村&费改税&中规定适当比例，作为农民筹资的载体，划入农村医疗保障帐户。鉴于目前县级财政的支付压力，省级财政应该通过转移支付的手段重点支持农村医疗保障制度的建立，县、乡财政根据收支实际情况进行补助。为了保证补助基金的及时到位，各级财政应把补助基金列入预算。
建立有效制约的医疗保障服务管理机制。农村医疗保障支付范围应该参照城市医保现有政策，仅限于规定的预防保健项目、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用。对提供农村医疗保障服务的机构实行定点管理，遵循经济节约原则，农村医疗保障经办机构与医疗服务机构签订合同，按有利于为农民提供优质、高效、低耗服务的原则，协议规定医疗服务的标准，按有利于费用控制和方便农民就医的原则，协议规定费用的结算方式。
建立统一的社会化管理机制。纵观各国的医疗保险，均在全国范围内实行 ,具有覆盖面广和参保人数多的特点,这符合保险学的基本原理&&基金盘子越大 ,调剂能力越强。按照这一原则，农村医疗保障应实行一定范围内的社会统筹，过小的统筹层次很难抵御大病医疗的冲击。从湖州市的实践来看，起码要以县为单位进行大病统筹，有条件的时候可进一步提高统筹层次。要有专门的农村医疗保障经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。
建立高效负责的行政管理体制。农村医疗保障由谁来管理，这是一个十分敏感的问题。从理论上讲，农村医疗保障既然由农民自己组建，理因由农民自己来管理，体现权利和义务相对等的原则。但目前农村医疗保障实行农民自筹为主、政府支助为辅的办法，农村医疗保障的基金来源其中有一部分在政府公共财政中支出，离开政府的管理和监督也是不现实的，更何况由政府牵头组织，跨越行政区划概念在较大区域内统筹才有可能有效的实施。综上所述，农村医疗统筹应由县级以上人民政府参与管理，成立由劳动与社会保障、卫生、财政、农业、民政、审计等部门组成的农村医疗保障管理委员会，下设专门的农村医疗保障经办机构，从事具体的管理工作。农村医疗保障经办机构的工作经费、人员经费应在财政列支，不得挤占农村医疗保障基金。
建立完善有效的监管机制。农村医疗保障基金是农民的保命钱，必须实行专款专用和专户管理。要成立由相关政府部门、人大代表、政协委员和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村医疗保障监督委员会，定期检查、监督农村医疗保障基金的使用和管理情况。农村医疗保障经办机构要定期向社会公布农村医疗保障基金的具体收支和使用情况，保证参加农民的参与、知情和监督的权利。
5.3建立和完善湖州市农村医疗保障制度的配套措施
5.3.1建立健全完善的政策体系
合作医疗制度作为社会主义初级阶段农村医疗保险的过渡形式,最终将纳入到统一的社会保障体系中,打破城乡二元格局。现阶段新型农村医疗保障制度缺乏完备的政策,筹资存在不稳定因素,在实践中工作难度很大，只有依靠制度保障，才能保证其正常实施和运转。从湖州市农村医疗保障40 年反复曲折的历史来看,如果主要依靠行政手段来推动实施农村医疗保障，效果不甚理想。因此，要抓紧研究制定相应的规章制度，明确农民与城镇居民一样享有医疗保障的权利。湖北省长阳土家族自治县合作医疗为何几十年能坚持下来，重要的原因是有行政保证、组织保证、制度保证，1992 年实施《长阳土家族自治县农村合作医疗条例》，把经过长期实践检验证明有效的政策、规定转化为法律规范，使合作医疗在实践中有章可循。［16］(P8, P32)通过调查研究和民意测验，如当地大多数农民赞成办合作医疗，对农村合作医疗组织、形式特别是要在科学民主的管理体制和与筹资机制相适应的补偿机制等方面进行规范，明确政府方(投保方)、农民方(投保和受益方)、管理方(承保方)、医疗机构(卫生服务提供方) 四方的权利、义务和责任，使农村合作医疗事业走上规范化、制度化的轨迹，有章可循，减少随意性。
5.3.2建立健全农村公共卫生体系
公共卫生体系，包括公共卫生应急指挥体系、疾病预防控制体系、卫生监督执法体系、医疗救治体系、监督预警和报告信息网络体系等五大部分组成，为农民提供最基本的公共卫生保障，减少农村和农民发病的机率，从源头上遏制疾病的发生和发展，从而为脆弱的新型农村合作医疗制度减轻经济负担。要全面实施&五个一&工程，建立一个确有保障的公共卫生投入机制，使公共卫生经费纳入财政预算，保证公共卫生工作的正常运行；构建一个健全的公共卫生服务框架，建立市县、乡镇、村三级互动的公共卫生服务网络，统筹城乡卫生事业发展；培养一支专业素质较强的公共卫生服务队伍，逐步改善现有人员结构，做好公共卫生人才和技术的储备；建立一个反应灵敏的公共卫生信息系统，形成覆盖全社会的公共卫生事件监测、预警和报告网络系统；制定并落实一套完善且符合实际的突发卫生事件应急预案，形成政令畅通、分级负责、责任明确、反应及时、保障有力的工作机制。
5.3.3建立农村社区卫生服务体系
&& 农村社区卫生服务体系是以乡镇社区卫生服务中心为重点、社区卫生服务站为基础，实行&五统一管理&（统一命名和标识、统一人员调配和培训、统一药品采购和价格、统一业务管理和业绩考核、统一信息管理），&六位一体&（预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导）服务的新型农村卫生服务体系。社区卫生服务中心可以由乡镇卫生院通过完善服务功能、调整服务机制、转变服务模式改建而成。社区卫生服务站可以由已实行乡镇一体化管理的村卫生室和卫生院分院或所在村的现有闲置房改建而成，同时也可结合农村&百村示范、千村整治&工作新建。社区卫生服务的功能定位主要放在为农民群众提供基本医疗服务和预防保健上，定期为农民进行健康体检，引导农民进行合理的健康投资和消费。新型农村社区卫生服务体系的健全和完善，可以使农民实现无病早防、有病早治的愿望，有效保障农民的健康，减少大病的发生率，减轻新型农村医疗保障基金的支出压力。
5.3.4加快城乡医药卫生体制改革
农民健康保障的实现,离不开医药卫生体系。配套抓好城乡医药卫生体制改革,对建立和完善新型农村医疗保障制度的意义十分重大。对于建立农村医疗保障制度而言,深化城乡医药卫生体制改革的关键在于控制过快增长的医药费用,以及如何为广大农民群众提供经济、便捷、有效的医疗卫生服务。要加强医疗服务管理,建立健全参保农民基本药品目录、医疗设备检查项目、定点医疗机构管理及逐级转诊等各项规章制度。增加必要投入,逐步改善农村卫生经济状况,防止农村医疗卫生机构因利益驱动而带来的医药费用不合理增长,减轻农村医疗保障基金压力。转变农村医疗卫生机构的服务模式和农村卫生人员的思想观念，要改革农村医疗卫生机构的运行机制,从整体上增强农村医疗卫生机构的服务能力和服务水平, 拓宽农村医疗卫生机构的业务项目，就地就近诊治农村居民的常见病多发病。加强农村医疗保障的宣传发动工作,提高农村医疗保障的吸引力,形成建立农村医疗保障制度与发展农村卫生事业的&双赢&局面。
医疗保障作为社会保障制度的重要组成部分，又和健康卫生政策密切相关，研究医疗保障制度，既要作为一项社会保障政策来看待，又要从医疗保障制度的特殊性深入研究。研究主要经济学理论对社会保障制度的影响，有助于我们了解各国不同的医疗保障制度体系产生和发展的缘由，而且对今后的制度建设也有着重要的指导意义。医疗保障制度是伴随着工业化、城市化的进程发展起来的，因而西方发达国家的医疗保障制度建立早、有较长的发展历史，而且经过几十年或上百年的探索和发展，这些国家的医疗保障体系比较完备，保障项目比较齐全。在中国这样一个世界上人口最多的农业大国建立医疗保障制度，首先要立足于国情，走自己的路，同时还要借鉴发达国家的经验。在社会制度、经济发展和东西方文化差距悬殊的情况下，学习借鉴别国的经验重在制度建立、发展过程的研究。虽然各国的情况不同，但是建立、发展和改革医疗保障制度的目的都是一致的，即有效地发挥医疗卫生资源的作用，保障人民群众的身体健康；虽然各国医疗保障的制度模式不同，但是都经历了或将要经历同样或类似的发展阶段。
浙江省湖州市位于东南沿海发达地区，有40多年举办农村合作医疗的良好基础，且经济社会发展较快，无论从农民个人还是基层政府履行职能来说，农村医疗保障都成为一种强烈的现实需求。在通过对湖州市农村医疗保障的历史沿革、现实社会背景及制约因素分析的基础上，并借鉴国内外医疗保障制度发展模式，可以找到湖州市农村医疗保障体系的发展思路和政策建议。从长远来看，从可持续发展的角度来看，必须建立起城乡一体化的医疗保障制度。但鉴于该市目前社会保障发展的整体水平及综合的经济实力，宜建立一种过渡性的农村医疗保障制度，即以&三级医疗保障网络&为基础，建立一个覆盖所有农村居民、保障农村各类不同人群需求的多层次的农村医疗保障制度模式。当然，这一模式还有待于在实践中接受检验。
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