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剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南 2014第一版(转载)
剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南 中华医学会计划生育分会1978 年 Larsen 及 Solomon 首次报道提出剖宫产子宫切口瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）的概念【1】 。近 10 余年，其发 病呈上升趋势，较之宫颈妊娠明显增多。CSP 若未能及早诊断或处理 不当，可能发生严重出血及子宫破裂，以致为抢救患者生命而切除子 宫，使患者丧失生育能力，给妇女造成难以估量的健康损害。如果 CSP 继续妊娠，则发生胎盘植入的风险增加 3-5 倍，且有发生腹腔妊 娠的可能【2】 因此认识这种特殊类型的妊娠并给予恰当的治疗十分重要。 为了更好的诊治 CSP，降低其对妇女生殖健康的危害，中华医学会计划生育分会参考国内外相关文献，制定了“剖宫产子宫切口瘢痕 妊娠诊断与治疗指南” （第一版） ，建议城乡各级提供人工流产的医院 和计划生育技术服务机构参照执行。&一、目标提高各级医务人员对 CSP 的认识，做到早期发现、诊断 CSP，及 时治疗，降低 CSP 并发症发生率；做好治疗后计划生育服务，避免再次意外妊娠发生。&为达到上述目标，医务人员在接诊有剖宫产史的孕妇时，需要做到以下四点：&1.具有可能发生 CSP 的风险意识，掌握诊断 CSP 的基本要点；2.一旦诊断 CSP，应急诊到有条件的医院住院治疗；3.根据患者具体病情，选择恰当治疗措施；4. CSP 治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。二、CSP 的定义及风险孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。 目前国内外学者一致认为 CSP 为异位妊娠的一种极为少见的特殊形 式，是一种特殊的肌层妊娠【3】 Vial 等（2000）又提出 CSP 有两种 不同形式， 一种是孕囊向宫腔生长， 有继续妊娠的可能， 但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。另一种是绒毛深深地植入瘢 痕中，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大【4】 。&三、CSP 的临床病理类型1.胚胎早期停止发育 （1）孕囊局部吸收：瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育 不良，孕卵种植于瘢痕处，胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊较小时，可自行退化吸收，不致引起明显临床症状，或仅有少量阴道 出血而已。 （2）孕囊绒毛剥离：①子宫出血：孕囊较大不易吸收时，绒 毛剥离可引起子宫出血，因着床处肌层较薄且为瘢痕组织，肌壁收缩 不良，断裂的血管不易闭合。出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、。②出血局部淤积： 出血与停止发育的孕囊混合形成包块，包块随出血增加而长大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。③出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导 致宫腔积血，容易误诊为胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异常。 ④出血淤积颈管： 出血未及时流出而淤积在宫颈管内， 宫颈膨大， 可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常。&2.胚胎继续发育 （1）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔 扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。 （2）中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔生长，继续发育， 迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期和，如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。四、诊断要点（一）临床表现 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床表现因受精卵着床部位、种植深浅、有无出血、出血时间长短及出血量多少等而不同。 1.症状 （1）正常早孕反应：与正常宫内孕无区别。（2）阴道出血：患者就诊时可无任何异常出血。若有出血，常 常是就诊的主要症状， 可以表现为以下几种不同形式： ①自然情况下： 阴道出血淋漓或持续不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，或 表现为突然大量出血，有大血块，血压下降，甚至。②人工流产 手术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间 内出现血压下降甚至。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。③药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排 出。 药流后阴道出血持续不净或突然增加， 行清宫手术时发生大出血。（3）伴随症状：大多为轻微腹痛或无腹痛。如短时间出血较多， 可出现失血症状。 2.体征 大多无特殊体征，发生大出血或子宫破裂时，出现相应体征。（二）辅助检查 1.B 超显像 B 超检查是确定 CSP 诊断的可靠且简便的检查手段，经阴道超声 更利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系；经腹部超声则利 于了解孕囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度【5】 ；两种超声 联合检查可以更全面了解病情【6】 。 超声显像特点主要有以下几方面【7】 ： （1）子宫腔与颈管内未见孕囊，可见内膜线。 （2）子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块。（3）瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。 （4）彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging， CDFI） 显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加。 2. 血 HCG 测定 血 HCG 值与正常妊娠没有差别【8】 ，或因胚胎停育而低于正常。临床上 血 HCG 测定主要用于监测治疗效果。 3. 其他检查：三维超声、MRI 与腹腔镜 一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。（三） 、鉴别诊断1.子宫峡部妊娠 泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠， 因此可以 没有剖宫产史。孕囊向宫腔生长，峡部肌层连续性多无中断，子宫形态正常。2.宫颈妊娠 临床表现与 CSP 相似，易混淆，主要依靠 B 超检查鉴别。宫颈妊娠时，宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状，病变局限于 宫颈，不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大。宫颈管内可见孕囊 样回声，较少见胚芽、胎心，胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低回声团。宫腔内膜线清晰而无孕囊。子宫峡部肌层连续、结构 正常。3.宫腔内妊娠的难免流产 难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，并逐渐加重，很少有严 重大量出血。B 超显像有助于鉴别，孕囊一般在宫腔内，也可移至宫腔下部甚至颈管内，但与宫腔内组织相连。宫腔可有积血，宫颈内口 多开张，但峡部无明显膨大，子宫峡部前壁肌层连续。孕囊排出后出 血即明显减少，腹痛消失，B 超随访子宫很快恢复正常形态。&4.宫腔内妊娠的不全流产 阴道流血伴有组织物排出，此后持续出血，可有轻微腹痛。B 超 显像不全流产时子宫小于停经周数，宫腔内有不均质回声，也可伴有 囊区，峡部不膨大，前壁峡部肌层连续。5.滋养叶细胞疾病 CSP 有出血淤积宫内时，有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可 明显增大，软。B 超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声， 部分性葡萄胎时尚可见孕囊样结构，无峡部扩张和膨大，子宫前壁峡 部肌层连续，。 对于胚胎停育、子宫出血，孕囊已不可见的 CSP 病例有可能误诊 为绒癌肌层侵润。绒癌较易远处转移，血 HCG 水平一般较高，且有上 升的趋势。必要时定期随访 B 超和血 HCG 测定，结合病史以及检查排出的组织协助诊断。五、治疗原则&治疗原则为去除病灶、保障患者的安全。根据患者年龄、病情、 超声显像、血 HCG 水平以及对生育的要求等,提供下列治疗方案。治 疗前必须与患者充分沟通、签署知情同意书。1.期待 主要适用于一般情况好、无症状、孕囊向宫腔生长，患者强烈要 求继续妊娠者。但因继续妊娠可能发生流产、早产、胎盘前置、胎盘 植入、子宫破裂、子宫切除等危险，一般不采用。应建议患者早期终止妊娠。2. 甲氨蝶呤（MTX）治疗 适用于一般情况良好的各种类型的 CSP。最常用的药物为 MTX。 (1）全身给药 剂量按体重 1mg/kg 计算，或按体表面积如 50mg/m2， 单次或多次肌肉注射。 每周重复一次， HCG 下降大于 50%， 血 停药观察。 (2）局部应用 剂量为 5-50mg 不等，以 16-20 号穿刺针行囊内 或包块内注射。 (3）MTX 治疗的注意事项 MTX 治疗有效，但疗期长，并且有治 疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行； 在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监 测孕囊或包块周围血流信号的变化，定期测定血 HCG 水平，以了解治疗效果。 如治疗效果满意， 则包块明显缩小， 血流明显减少甚至消失。 血 HCG 下降不满意或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对治疗反 应差，应增加药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随 时有大出血的可能【11】 ；应用 MTX 保守治疗的 CSP 患者，在血 HCG 下 降至 50IU/L 或正常后可在 B 超监护下行清宫术【12】 以缩短治疗时间， ， 减少大出血的风险；MTX 有致畸作用，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。3. 局部穿刺：适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者【8】 。以 16-18 号穿刺针穿刺孕囊， 可以单纯吸取囊液， 不用其他药物治疗【10】 ； 或直接针刺胎心搏动处，也可注入适量的氯化钾， 促使胚胎停止发育。4.手术 （1）负压吸宫或刮宫术： 对 CSP 行吸宫、刮宫手术常常导致严重的难以控制的子宫出血，因此，一旦确定为 CSP，不可轻易做吸宫或刮宫手术。 对于绒毛种植较浅、孕囊较小并向宫腔生长的病例、或在 MTX 治 疗满意后的病例，可以在 B 超监视下行刮宫。 术前应备有急救方案，如备血、纱布填塞、Foley 氏尿管（18F） 子宫插入局部压迫（注入 30-90ml 生理盐水，保留 12-24h） 、钳夹宫 颈（3、6、9、12 点）90°旋转宫颈及子宫动脉栓塞等，尽可能保留子宫。 （2）腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术： 在直视下取出孕囊，直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。该手术有大出血的危险，因此应有选择性地采取这种治疗方法。对于 已在局部形成较大包块、 血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手 术。 （3）子宫动脉栓塞术【13】 ： 经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。子宫动脉栓塞可以与 MTX 联合应 用，即术前或术后应用适量的 MTX，以加强治疗效果。 子宫动脉栓塞 24 小时后在 B 超监视下行刮宫手术，尽量清除胎 囊绒毛，加快病变的吸收。此时手术安全，出血很少，超声监视下可 减少子宫穿孔的危险。 （4）髂内动脉结扎或子宫动脉上、下行支结扎：髂内动脉结扎 有效，但子宫动脉分支的结扎有时效果不理想。 （5）子宫次全切除或全子宫切除：这种方法仅在因短时间大出 血， 为挽救患者生命， 限于条件， 无其他办法可行而采取的紧急措施。六、随访1.患者出院后应定期随访，行超声和血清 HCG 检查，直至 HCG 正常。 2.有生育要求妇女，告知再次妊娠有发生 CSP、妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入的风险。 3.无生育要求妇女，应立即落实合适的避孕措施。&参考文献 1 Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus –An unusual cause of postabortal haemorrhage. S Afr Med J,-143. 2 Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG,
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剖宫产术后瘢痕部位妊娠治疗方式的选择
日 16:54:13 Monday&&
作者：张晓兰 金卓杏 黄玲聪 洪晓平&&&&作者单位：323000 浙江丽水，丽水市中心医院妇产科
【关键词】& 剖宫产
术后瘢痕部位
剖宫产术后瘢痕部位妊娠是剖宫产的远期并发症之一。近几年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产术后瘢痕部位妊娠发生率也呈上升趋势。故本次研究12例剖宫产术后瘢痕部位妇娠患者，采用不同的治疗方法均获治愈。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2000年1月至2009年4月丽水市中心医院共收治剖宫产术后瘢痕部位妊娠患者共12例，年龄29～47岁，平均(34.20&6.12)岁，平均孕次2～7次，平均(4.25&1.97)次。既往剖宫产至本次妊娠平均时间10～156个月，平均(31.92&19.83)月。剖宫产方式均为子宫下段横切口，其中1例剖宫产次数2次，其余均为1次。患者均有停经史，停经时间42～73d，平均(46.35&19.62)d。12例均有不规则阴道流血史，其中阴道少量出血2例、阴道中量出血3例、阴道大量出血7例。其中有5例在外院行人工流产术或刮宫术，因阴道大出血转入院。12例中1例患者有下腹隐痛，余均无腹痛。妇科检查：宫颈外口未见明显扩张，子宫下段膨大3例，子宫体饱满感。实验室检查：所有患者均检测血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)，数值在 673～33 859 u/L之间，均明显高于正常值。阴道超声显示：子宫下段剖宫产切口部位有异常改变：7例在原剖宫产切口部位见孕囊，其中2例有胚芽及心管搏动、1例孕囊枯萎;余5例在原剖宫产切口部位见混合性团块。胎盘组织位于子宫下段切口处，与切口肌层无分界，切口处平均厚度2～7 mm，平均(3.91&1.92) mm，其中6例见孕囊或混合性团块向浆膜外突出，有丰富的血流信号。12例患者宫腔内均无明显异常声图像。
　　1.2 方法 根据临床症状、瘢痕妊娠部位具体情况、血HCG数值、患者的年龄及生育要求分别选择： ①地塞米松50 mg子宫动脉介入及栓塞治疗：患者先行子宫动脉造影，双侧子宫动脉各灌注地塞米松25 mg，再予明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉止血。②子宫疤痕病灶切除术：全麻或持续性硬膜外麻醉下行剖腹探查术，切除子宫局部病灶，修补子宫。③超声监护下刮宫术：超声提示患者子宫下段切口部位妊娠，病灶处子宫肌层厚度> 3mm 。在备血、输液、做好剖腹探查准备下行超声监护刮宫术。④甲氨蝶呤+米非司酮保守治疗：甲氨蝶呤 20 mg+0.9%氯化钠注射液20ml，静脉注射, 每天一次,连续5d;米非司酮 50mg口服,每 12 小时一次,连续3d。
　　2 结果
　　2.1 甲氨蝶呤 50 mg子宫动脉介入及栓塞治疗共7例 其中联合疤痕妊娠病灶切除术2例、联合刮宫术5例。1例患者在当地医院清宫术中出现阴道大出血，予输血、阴道纱布填塞等处理后急诊转入院。先急诊行甲氨蝶呤 50 mg子宫动脉介入及栓塞治疗后出血减少，B超显示子宫下段团块向浆膜外突起，1周后再次阴道大出血，急诊行子宫前壁病灶切除术。另1例患者阴道出血1 d，B超显示子宫下段疤痕处见孕囊20 mm&16 mm 大小，向浆膜外突起。先行 甲氨蝶呤 50 mg子宫动脉介入及栓塞治疗，次日再行子宫前壁病灶切除术。病理检查均证实为:剖宫产术后瘢痕部位妊娠。治愈出院。
　　另4例患者超声提示在子宫下段剖宫产切口部位妊娠，且病灶处子宫肌层厚度> 3 mm。先行甲氨蝶呤 50 mg子宫动脉介入治疗及栓塞治疗，24 h后在备血、输液、做好剖腹探查术准备下，再行超声监护下刮宫术，均顺利完成手术，术中出血量20～95 ml，平均(45.35&22.46) ml，手术时间15～32 min，平均(23.0&6.25) min，治愈出院。
　　行子宫切除术1例。患者47岁，B超显示子宫下段与宫颈管交界处见不规则无回声区及不均质低回声区(考虑枯萎孕囊及凝血块)，浆膜层菲薄。无生育愿望，要求直接行子宫切除术。手术经过顺利，术中出血量250 ml，手术时间95 min，治愈出院。
　　2.2 直接行子宫疤痕病灶切除术3例 其中1例见输尿管紧贴在病灶上。手术均顺利完成，术中出血量120~200 ml，平均(160.0&23.74) ml，手术时间65~90 min，平均(76.50&9.48) min。术后病理检查为: 植入性胎盘，符合剖宫产术后瘢痕妊娠。
　　2.3 超声监护下刮宫术，再行子宫动脉介入栓塞1例 术后定期监测血HCG，5周降至正常，B超追踪子宫下段与颈管交界处不均质团块逐渐缩小，6个月消失。
　　2.4 甲氨蝶呤+米非司酮保守治疗1例 保守治疗后监测，4周后血HCG恢复正常，8周后B超随访显示子宫前壁峡部见12 mm&10 mm&10 mm大小增强回声。
　　3 讨论
　　随着剖宫产率逐年升高，大多数医院报道约占分娩人数的40%～60%,因此剖宫产切口妊娠比例相应增多。据文献报道剖宫产后瘢痕处妊娠的发生率为0.45&[1]。
　　1997年PA Godin等[2]首次对于剖宫产瘢痕妊娠的B超影像提出了严格的诊断标准：①宫内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊;③妊娠囊生长在子宫峡部前壁;④膀胱与妊娠囊之间的子宫肌层有缺陷。因剖宫产术后瘢痕组织的薄弱不利于孕卵发育,且绒毛易于穿透子宫肌层、甚至穿透浆膜层，故在刮宫时,由于绒毛植入，瘢痕组织收缩差，胎盘血窦开放，导致术中大出血，如处理不当,可危及患者生命。
　　本次研究中最早期处理瘢痕部位妊娠时缺乏经验，其中1例先前行刮宫术出现阴道大出血，再急诊行子宫动脉介入及栓塞治疗治愈。因此在继后的病例中，于刮宫前、子宫病灶挖除前采用子宫动脉介入及栓塞治疗以达到止血目的。当孕囊侵入子宫壁范围较表浅时，经甲氨蝶呤子宫动脉介入及栓塞治疗后,胚胎死亡 ,其周围绒毛组织坏死,刮宫时出血量会明显减少。超声监护下刮宫可及时发现刮宫时子宫切口是否穿孔及是否出现内出血有利于及时处理[3、4]。本次研究中4例患者病灶处子宫肌层厚度>3mm，刮宫手术均顺利完成。由于孕卵着床部位肌层薄弱,刮宫时容易出现大量出血，所以禁忌盲目刮宫，术时应做好备血、输液、开腹手术等准备[5]。
　　本次研究中5例行子宫妊娠病灶切除术，经过顺利，其中1例患者因清宫术时阴道大出血转入院，B超显示子宫下段团块向浆膜外突起。因患者强烈要求保守治疗，故先急诊行甲氨蝶呤子宫动脉介入及栓塞止血治疗，但1周后又阴道大出血，再次急诊行子宫前壁病灶切除术。本次研究提示当患者反复出现阴道大出血,超声显示瘢痕处肿块向浆膜外突出，有穿破浆膜层的危险时，应果断采取手术治疗，术中可采取保留子宫的手术，行局部病灶切除术加子宫修补术。Fylstra DL等[6]认为，行子宫切开修补瘢痕可能为最好的方法。但本次研究中1例见输尿管紧贴在病灶附近，所以手术时要警惕有输尿管损伤的危险。
　　本次研究中1例患者在外院已清除大部分妊娠组织，病情稳定，阴道出血不多，血HCG值较低，采用甲氨蝶呤+米非司酮保守治疗成功。甲氨蝶呤是影响细胞代谢的药物,可以抑制滋养细胞增生 ,使绒毛变性坏死。研究表明滋养叶细胞对甲氨蝶呤高度敏感，应用甲氨蝶呤几分钟后即可使滋养叶细胞内的叶酸在无活性的氧化状态下积储，1～24 h内抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成致使滋养细胞死亡，妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态，对甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感[7]。米非司酮为一受体水平抗孕酮药物，能使绒毛及蜕膜组织发生退变坏死。本次研究提示，对于一部分病情轻的病人，药物保守治疗是一种安全、有效的方法。
　　以往，在无法早期诊断剖宫产术后切口瘢痕部位妊娠时为避免患者因大出血死亡，唯一的办法是紧急子宫切除术[8]。现今，随着医务人员对本病认识的逐步提高，治疗方法不断改进，子宫切除术大为减少。本次研究仅1例患者因无生育愿望，且要求直接切除子宫，才行全子宫切除术。本次研究认为只有对于那些没有生育要求、阴道大出血难以控制、局部病灶切除困难、子宫破裂口大无法修补的患者需要行子宫切除术。
　　本次研究中未单独行介入治疗。甲氨蝶呤子宫动脉介入及栓塞治疗主要是通过子宫动脉灌注甲氨蝶呤杀死胚胎组织,再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉阻断主要血供，减少刮宫术中出血，使手术安全。特别是阴道大出血时急诊行介入栓塞可有效止血，从而增加了药物保守治疗、刮宫术、疤痕妊娠病灶切除术的成功机会，减少了子宫切除的风险。
　　终止瘢痕妊娠的各种方法各有利弊，本次研究强调应针对患者的具体病情，包括孕囊侵入子宫壁的深浅、病灶大小、患者对生育的要求、医院技术水平和设备条件等多方面因素综合考虑，选择适当的治疗方法。由于本次研究病例数有限，对剖宫产术后瘢痕妊娠的认识还需要进一步提高，治疗方法有待进一步完善。
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　　(本文编辑 蔡华波)
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